A szerzôk a mellékhere, here és a hímvesszô gyulladásos folyamatainak tárgyalásával foglalkoznak. A fenti felsorolás megfelel az érintett szervek gyulladásos betegségeinek gyakoriságával és a tárgyalás sorrendjével. Megbeszélésre kerülnek a kiváltó okok, pathológiai tényezôk, a kórképek tünettana, diagnosztikája és terápiája.

Authors address the management of inflammatory processes of male genitalia, epididymis, testis, and penis. Incidence rate of inflammation in certain organs can be observed in the sequence as mentioned above. Predisposing factors, pathogenesis, symptoms, diagnosis and therapy are discussed.

A heveny mellékhere-gyulladást okozó kórokozók az esetek döntô többségében kanalikuláris úton, a húgycsô felôl kerülnek a mellékherébe, de elôfordul a haematogén és a lymphogén eredet is¹. A fiatal 35 év alatti férfiaknál a leggyakrabban a szexuálisan átvihetô betegségek kórokozói a felelôsek a mellékhere-gyulladásért, egyéb urológiai hajlamosító tényezôt nem lehet találni². Az idôsebb betegeknél bakteriuria, prostatitis, benignus prostata hyperplasia vagy húgycsôszűkület következményeként alakulhat ki epididymitis³. Gyakori a mellékhere-gyulladás elôfordulása, a prosztata műtéten vagy urológiai eszközös beavatkozáson átesett betegek körében és az állandó katétert viselôkön. Ezen randomizált vizsgálatokon megalapozott megfigyelésekbôl kiindulva, fontos a preoperatív antibiotikum profilaxis, a suprapubikus behatolásból végzett prosztataműtét esetén az egy ülésben végzett vasectomia. Javasolt az állandó katéter kerülése, szükség esetén az intermittáló katéterezés betanítása^4,5,6. Veleszületett rendellenességek esetén az acut epididymitis ismétlôdhet⁷.

A kórokozó ágensek szerint is különbség mutatkozik a két csoport között. A 35 év alatti betegeknél a Chlamydia trachomatis és a Neisseria gonorrhoeae a leggyakoribb, az elôzô túlsúlyával. Berger és munkatársainak adatai szerint a fenti két kórokozó volt felelôs a 35 év alatti csoport mellékhere-gyulladásainak kétharmadáért⁸. Az Ureoplasma urealyticum és a Mycoplasma genitalium bizonyosan okozhat epididymitist, de szerepüket még nem vizsgálták.

A 35 év feletti férfiak csoportjában a húgyúti fertôzések baktériumai váltják ki a gyulladást⁹. Elsôsorban Escherichia coli a fertôzô ágens, de Klebsiella, Proteus és Pseumodonas fajokat is lehet izolálni. Az utóbbiak felelôsek gyakran az iatrogén fertôzésekért.

A specifikus gyulladások közül a tuberkulózis támadhatja meg a mellékherét, de napjainkban hazánkban ilyen esettel csak elvétve találkozhatunk. Megjelenése a mellékherében és a ductus deferensben tapintható kemény, rózsafüzérszerű göbök miatt jellegzetes.

A mellékhere-gyulladás tünetei nagyon jellemzôek. A betegség általában egyoldali és a tünetek néhány nap alatt alakulnak ki. A mellékhere megnagyobbodik, igen érzékennyé válik, a beteg kifejezett heretáji fájdalmat jelez. A folyamat elôrehaladásával a gyulladás a herére is ráterjed, a scrotumot is érintô vizenyô alakul ki. A herezacskó bôre feszes lesz, ráncai elsimulnak és fénylôvé, vörössé válik¹⁰. Ilyenkor már orchidoepididymitis acuta-ról beszélünk és tapintással igen nehéz elkülöníteni a mellékherét és a herét. A heveny heregyulladás a késôbbiekben tárgyalt mumpszvírus okozta haematogén fertôzést leszámítva, mindig epididymitis acuta talaján alakul ki. A gyulladást magas láz, hidegrázás és az ezekhez társuló általános rossz közérzet kíséri. A laborparaméterek közül a leucocytosis és a gyorsult vörösvértest süllyedés a leggyakoribb eltérés. Elôrehaladt, kezelésre nem reagáló esetekben szeptikus állapot alakulhat ki, tapintható scrotális fluktuáló terimével, vagy látható beolvadással, tályogos áttöréssel¹.

Az igen jellemzô kórlefolyás és tapintási lelet mellett nélkülözhetetlen a lehetôleg Doppler üzemmóddal is kiegészített, ultrahangos vizsgálat. Ritkábban használt diagnosztikai lehetôség az izotópvizsgálat. A célzott antimikróbás terápia miatt a vizelettenyésztés eredménye nagyon fontos segítség lehet¹⁰.

Elkülönítô kórismézésében a legnehezebb feladat a herekocsány-csavarodástól való elválasztása. Ebben segít a kialakulásának sebessége, a kórképet kísérô láz, a here magasságának megfigyelése, műfogások, de elsôsorban a Doppler UH vizsgálat során észlelt keringési jelek. Minden kérdôjeles esetben a here műtéti feltárása az indokolt eljárás. Differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet az appendix testis torziója és ritkán a here daganatos betegségei.

A heveny mellékhere-gyulladás kezelése általános tüneti és célzott terápiából áll. A beteg fektetése, a here felpolcolása, alátámasztása és hideg vizes borogatása hatásos. Lázcsillapítók, fájdalomcsillapítók és nem-steroid gyulladásgátlók mellett, az antibiotikumos kezelés mielôbbi elkezdése szükséges. A célzott kezeléshez szükséges tenyésztési eredmények megérkezéséig nincs idô várakozni^1,11. Jelenleg az elsôként választandó antibiotikumok a fluorokinolonok, a cephalosporinok. Szövôdménymentes esetben 10-14 napos kezelés ajánlott. Ismert chlamydia kórokozó esetén a doxyxyclin vagy az ofloxacin a választandó. Súlyos esetekben a kezelést aminoglikoziddal, metronidazollal lehet kiegészíteni. A tenyésztési eredmények ismeretében a kezelést célzott terápiára lehet változtatni. Konzervatív kezelésre nem javuló, gennyes beolvadást mutató epididymitis esetén sebészi feltárást, drenálást, vagy a here és függelékei eltávolítását kell végezni¹.

A heveny mellékhere-gyulladás a nem megfelelô terápia esetén kiújulhat, vagy krónikus formába mehet át. Késôi szövôdménye a fertilitás romlása, megszűnése lehet. A férfisterilitás leggyakoribb oka az anamnézisben megtalálható epididymitis, orchidoepididymitis.

A mellékhere krónikus gyulladása az esetek legnagyobb részében a heveny formából alakul ki, a nem megfelelô kezelés, vagy a recidívák miatt. A tünetek kevésbé jellegzetesek. Enyhe, bizonytalan, tompa heretáji fájdalmakról számol be a beteg. Az esetek egy részében panaszmentes a páciens, csak a tömött tapintatú, megvastagodott mellékhere utal a krónikus gyulladásra¹.

A fizikális vizsgálat mellett, az ultrahangvizsgálatot és a vizelet-, és spermatenyésztési vizsgálatot kell elvégezni. Elkülöníteni a ritkán elôforduló epididymitis tuberculosa-tól okozhat nehézséget.

A kezelést a mikrobiológiai vizsgálatok eredményének megfelelôen, tartós, 6-8 hétig tartó antibiotikum kúrával kell végezni. A nem-szteroid gyulladásgátlók együttes adása elônyös lehet.

A panaszokat okozó, kezelésre nem javuló esetekben a mellékhere eltávolítása jöhet szóba, vagy végsô esetben castratio.

A here heveny gyulladása ritkán fordul elô önálló kórképként. A leggyakrabban mumpszvírus felnôttkori szövôdménye lehet. A kórokozó a Myxovirus parotidis a felnôttkori esetek 20-35%-ában okoz heveny heregyulladást. 10%-ban a gyulladás kétoldali is lehet, és ez a fertilitás elvesztésével járhat. Kórokként elôfordulhat influenza vírus, syphilis, autoimmun betegségek is¹.

A tünetek lázzal, fájdalmas here-megnagyobbodással járnak, melyek a parotitis megjelenése után 3-7 nappal jelentkeznek. A scrotum feszes, ödémás, vörös, sima felszínűvé, a here kifejezetten érzékennyé válik.

A diagnózisban az anamnézisen kívül a tapintásnak és az ultrahangvizsgálatnak van szerepe. Ez utóbbi segít az elkülöníteni a heretorziót és a heredaganatot. Az ultrahangos vizsgálatot érdemes használni a betegség követésére, a javulás, vagy a progresszió megítélésére is.

A kezelése megegyezik a heveny mellékhere-gyulladás terápiájával, de a vírusfertôzés talaján kialakult heregyulladás esetén az antibiotikumok kevesebb sikerrel kecsegtetnek.

Az idült heregyulladás a heveny here-, vagy mellékhere-gyulladás következménye, bizonyos esetekben helytelen kezelése miatt alakul ki.

Tompa heretáji fájdalom, és a tömött, kissé érzékeny heretapintási lelet a vezetô tünetek.

Diagnózisa és differenciáldiagnosztikája megegyezik a krónikus mellékhere-gyulladáséval.

Kezelése a hosszantartó, lehetôség szerint célzott antibiotikum terápia. Javulást nem mutató esetekben a castratio.

A barlangos testek gyulladásos elváltozása az iatrogén húgycsôsérülést okozó eszközös beavatkozások, az intrakavernózus injekciók szövôdményeként, vagy szellemi aberrációk során a húgycsôbe dugott idegentestek által jön létre.

A különbözô, többnyire bakteriális ágens által létrejött gyulladás a penis fájdalmas duzzanatával, eritémájával jár. A súlyos kórképet lényegében a húgycsôsérülés miatt kialakult vizelet-infiltráció, urinphlegmone okozza, mely magas lázzal és hidegrázással jár. A folyamat továbbterjedhet a penis bôr alatti kötôszövetében a herezacskóra és az alhasra¹.

A diagnózis felállítása a látható tünetek és az elôzmények ismeretében nem nehéz.

A beteg feltétlenül fekvôbeteg intézeti elhelyezést igényel. Széles spektrumú, majd a vizelettenyésztés birtokában célzott antibiotikum kezelést kell végezni, a vizelet elvezetésérôl szuprapubikus katéterrel kell gondoskodni. A hímvesszô hideg vizes borogatása és a nem-szteroid gyulladáscsökkentôk adása hatásos lehet. A terápia ellenére progrediáló folyamat esetén műtéti feltárás indokolt.

A betegség lezajlása után a merevedés maradandó károsodása igen gyakori.

A glans és a preputium belsô lemezének gyulladása fôként azoknál fordul elô, akik a hímvesszô tisztántartását elhanyagolják. Az esetek döntô többségében fitymaszűkülethez társulva jön létre².

Rendszerint bakteriális és gombafertôzések okozzák. Diabetes mellitusban szenvedô betegeknél gyakoribb.

A betegséget a vizsgáló rendszerint megtekintéssel felismeri. A balanoposthitis kezelése után, a kiújulását megfelelô higiéniával meg kell elôzni, mert az a külsô húgycsônyílás szűkületéhez, fitymaszűkülethez, paraphimosishoz, péniszrákhoz vezethet.

A gyógyulást a hímvesszô fokozott tisztántartásával, gombaellenes szerek, vagy antibiotikumos oldatok használatával lehet elérni. Fitymaszűkület, vagy lezajlott paraphimosis után circumcisio javasolt.

A külsô nemi szervek akut gyulladásainak felismerése az anamnézis és a tünetek alapján általában nem okoz gondot. A differenciáldiagnosztikát problémát jelentô esetekben, különösen felhívva a figyelmet a herekocsány csavarodásra és a heretumorra, illetve a kezelésre nem javuló esetekben feltétlenül szükséges az urológiai szakvizsgálat.

A krónikus gyulladások kimutatása az esetek döntô többségében nehezebb. A tenyésztéses vizsgálatok és a célzott hosszantartó kezelések hozhatják meg a kívánt eredményt. A feltáratlan, panaszmentes esetek a férfiak fertilitási képességének csökkenését és erektilis diszfunkcióját okozzák.

1. Frang D: Az urológia tankönyve, Semmelweis Kiadó Budapest, 1997.
2. Beers MH, Berkow M: MSD orvosi kézikönyv, Melania Kiadó Budapest, 1999.
3. Hoeppner W, Strohmeyer T, Hartmann Lopez-Gamarra D, Dreikorn K: Surgical treatment of acute epididymitis and its underlying diseases. Eur Urol 1992; 22: 218-21
4. Mittemeyer BT, Lennox KW, Borski AA: Epididymitis: review of 610 cases. J Urol 1966; 95: 390-2
5. Herwig KR, Lapides J, MacLean TA: Response of acute epididymitis to oxyphenbutazone. J Urol 1971; 106: 890-1
6. Beck DA, Taylor DE: Post-prostectomy epididymitis: a bacteriological and clinical survay. J Urol 1970; 104: 143-5
7. Weingartner K, Gerharz EW, Gillich M, Riedmiller H: Ectopic trifid ureter causing recurrent acute epididymitis. Br J Urol 1998; 81: 164-5
8. Berger RE, Alexander ER, Harnisch Paulsen CA, et al: Etiology, manifestations and therapy of acute epididymitis: prospective study of 50 cases. J Urol 1979; 121: 750-4
9. Mulcahy FM, Bignell CJ, Rajakumar R, et al: Prevalence of chlamydial infection in acute epididymo-orchitis. Genitourin Med 1987; 63: 16-8
10. Kaver I, Matzkin H: Epididymo-orchitis: a retrospective study of 121 patients. J Fam Pract 1990; 30: 548-52
11. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidlines. MMWR 1998; 47: 1-118

Semmelweis Egyetem Budapest

Urológiai Klinika

1082 Budapest, Üllôi út 78/b.