A baktériumok elleni harcban – Semmelweis és Lister óta – alkalmazott antiszepszis és aszepszis mellett az antibakteriális szerek alkalmazásával feltételeztük, hogy a fertôzésveszély teljesen megszűnik. A remény azonban nem vált valóra, mert a reménykedôk nem számoltak azzal, hogy a patogén mikrobák rezisztenssé válnak a gyógyszerekkel szemben. Így az urológiában is napról napra találkozhatunk olyan fertôzésekkel, amelyeket polirezisztens kórokozók okoznak. E fertôzések kialakulásában az iatrogén infekció is fontos szerepet játszik.

Egyszerűsítve iatrogén infekció alatt mindazokat a fertôzô betegségeket értjük, amelyeket a beteg orvosi vizsgálat vagy beavatkozás következtében szerez. A szó a görög „iatros" (orvos) és „geneszisz" (eredet) szavakból származik. Manapság az iatrogén infekció helyett az irodalom a sokkal összefoglalóbb nozokomiális kifejezést használja. Mi az egyszerűbb érthetôség céljából továbbra is az iatrogén kifejezést alkalmazzuk.

Az iatrogén infekciók okozta betegségeket maga az orvosi beavatkozás idézi elô, pl. a katéterezés, eszközös beavatkozások, műtétek.

Osztályozás

Az iatrogén infekciókat három alapvetô kategóriába soroljuk:

Ambuláns infekciók – pl. posztinjekciós tályog, posztkatéteres cystitis, pyelonephritis.

Fekvô (kórházi) betegellátás során szerzett infekciók – pl. műtét után kialakult tályog, tartós katéter, nefrosztoma, urétersztent viselését következményeként kialakult fertôzés, stb.

Preventív tevékenységekbôl származó infekciók – szűrôvizsgálat nyomán alakulhatnak ki, az urológiai területen ritkán fordulnak elô, húgyúti infekciót nem okoznak – pl. vérvétel (vesefunkció, PSA).

A húgyúti traktus fertôzéseiért, amelyeket katéter vagy más vizsgálóeszköz közvetít, többségében a betegellátó intézmények orvosi vagy ápolási gyakorlata tehetô felelôssé. Az iatrogén infekció leggyakoribb lokalizációja a húgyúti infekció, amely a nozokomiális fertôzések 22-40%-át képezi. Ez 80%-ban katéter viselése mellett alakul ki. Bakteriémia kialakulása 59-szer valószínűbb állandó hólyagkatéter (93%), sztent (4%), transzrenális drén (2,5%) és urológiai protézis (0,5%) viselése esetén.

Az egyszeri katéterezés 2-4%-ban húgyúti fertôzést idézhet elô. Az immunszuprimáltak és a cukorbetegek esetén ez az arány még magasabb. Brumfitt és mtsai szerint normális szülések kapcsán végzett egyszeri katéterezés 9,1%-ban, szekció caesarea esetén 22,8%-ban okozott húgyúti fertôzést.

Az iatrogén fertôzés veszélye tovább nô intermittáló katéterezés, állandó katéter viselése, urogenitális eszközös beavatkozás során. A katéter behelyezése után 24 órán belül megkezdôdik a baktériumok megtelepedése a katéter felszínén (kolonizáció), így ez idôn túl állandó katétert viselô betegeknél 98%-ban keletkezik urogenitalis fertôzés. Durham és mtsai 102 hüvelyműtétes beteg közül, akiknél intermittáló katéterezést alkalmaztak, 80,4%-ban észleltek húgyúti fertôzést.

A katéterezés utáni fertôzésveszély nem csak a kórházakban fordulhat elô, de a szakorvosi rendelôintézetekben és a háziorvosi praxisokban is. Az utóbbiakban történt diagnosztikus katéterezés után 5-10%-ban keletkezhet iatrogén húgyúti infekció.

Rövid ideig tartó (24 órán belül) katéter viselés esetén 25%-ban E.Coli, és 15%-ban polimikrobás fertôzés alakul ki. Ezzel szemben tartós katéter viselés mellett 95%-ban polimikrobás fertôzés jöhet létre, és a polirezisztens Pseudomonas fertôzés aránya is magasabb. A mindennapi praxisban „egészségügyi okok", inkontinencia, vizelet retenció miatt felhelyezett állandó katéter 21%-ban indokolatlan, fenntartása pedig 47%-ban elkerülhetô lenne.

Az urológiában nem csak a hólyagkatéterezés után, de a húgyutakba behelyezett különbözô sztentek (mono J, dupla J uréter katéter), perkután nefrosztomás katéterek mellett is kialakulhat iatrogén fertôzés. A protézis behelyezése esetén (penis, here protézis, arteficiális sfinkter) ritkábban fordul ugyan elô, ennek ellenére jelentôs kockázatot képez.

A fertôzést gyakran a kórházakban, járóbeteg-ellátó intézményekben használt eszközök, tárgyak közvetítik. Még gyakrabban jönnek szóba fertôzô forrásként a gyógyító személyzet (orvos, nôvér, asszisztensnô, műtôsnô) bôrén lévô baktériumok. A beteg autoinfekció útján saját baktérium-flórájával fertôzheti húgyúti traktusát. Mindkét nembeli egészséges uretra tartalmazhat baktériumokat (E.coli, Stapylococcus aureus és albus, Streptococcus faecalis). Ezeket a baktériumokat katéterrel vagy más eszközzel könnyedén felvihetjük a húgyhólyagba. Valószínűtlen, hogy az eszközös beavatkozás nyomán jelentkezô Pseudomonas aeruginosa fertôzés autoinfekcióból származna, ugyanis a Pseudomonas kevésbé tartozik a bél közönséges baktérium flórájához, és egyáltalán nem fordul elô a férfi húgycsô normális baktérium-flórájában.

Az iatrogén fertôzés másik lehetôsége az, hogy a használt eszközöket nem megfelelôen sterilizálták (cisztoszkópok, urodinámiás készülék és tartozékai, katéter, drén, sztent stb.), vagy a hatásos csírátlanítást követôen, tárolásuk alatt, vagy alkalmazásukkor fertôzôdnek. Egy másik jelentôs ok az, hogy a kezelôszemélyzet megfeledkezik az urogenitalis beavatkozásokra elôírt antiszeptikus és aszeptikus rendszabályokról. Így pl. gyakran elmarad a fertôtlenítô kézmosás, és szinte sohasem húznak fel steril gumikesztyűt. Az ureterkatétert és a hólyagkatétert nem ritkán kesztyű nélkül, az egész katétert végigtapogatva vezetik be.

Az iatrogén fertôzések túlnyomó többsége kellô odafigyeléssel, és a szakmai szabályok betartásával elkerülhetô.

• Csak elkerülhetetlen esetekben szabad katéterezni. Elavult és korszerűtlen módszer a reziduum katéteres mérése, inkább alkalmazandó a noninvazív hasi UH vizsgálat. Vizeletet csak igen indokolt esetben javasolt katéterrel nyerni. A középsugarú vizeletminta mind a férfiak, mind a nôk esetében megfelelô bakteriológiai vizsgálatra.
• Ügyelni kell az eszközök sterilitására és az urogenitalis beavatkozás aszeptikus végrehajtására. Mindig steril, egyszer használatos katétert vegyünk igénybe. Fertôtlenítô kézmosás után steril kesztyűben a húgycsô és környezetének gondos lemosása (elôször szappanos, majd povidone jodinos) következzen. Steril körülmények között (steril izolálás) a súrlódás csökkentése és a mechanikus sérülések elkerülése céljából „csúsztatót" (1%-os chlorhexidin parafinos lidocainos gél) fecskendezzünk a húgycsôbe 3 perccel a katéterezés elôtt. Így a posztkatéteres uretritis lehetôsége jelentôsen csökkenthetô, illetve a húgycsôben levô baktérium csíraszáma is jelentôsen csökken a chlorhexidin antibakteriális hatására.
• Endoszkópos vagy urodinámiás vizsgálatok esetén csak steril folyadékot használjunk, rendszeresen cseréljük a műanyag tartozékokat, a vizsgálat befejezése után többször öblítsük át a hólyagot és megfelelô hígításban povidone jodint fecskendezzünk be. A beteget p.os antibakteriális kezelésben részesítsük (elsôsorban fluorokinolon csoporthoz tartozó antibiotikumot válasszunk).
• A baktériumok kolonizációjának elkerülése céljából állandó katéternek szilikonos katétert alkalmazzunk, rendszeresen lokális antibakteriális szerrel öblítsük a hólyagot, savanyítsuk a vizeletet, tartsuk tisztán a húgycsô külsô meatusát, és zárt, steril katéter rendszereket alkalmazzunk. A katétert az elôírásoknak megfelelôen rendszeresen cseréljük ki. Javasoljuk betegünknek, hogy bôségesen igyon, így a rendszeres hólyag önöblítés jelentôsen gátolja a baktérium kolonizációját, illetve a kôképzôdést.
• Inkontinenciában szenvedô betegeknél ne alkalmazzunk állandó katétert, hanem betéteket, pelenkanadrágokat, penis klipszeket, kondom inkontinencia rendszert, megfelelô indikáció esetén inkontinenciát gátló műtét elvégzését, műszfinkter beültetését javasoljuk.
• A vizelet retenció kezelésére – természetesen ahol kivitelezhetô – alkalmazzuk az önkatéterezést, a műtétre alkalmas betegeket urológiai szakrendelésre irányítsuk át.

Iatrogén fertôzés szövôdményeként leggyakrabban a mellékhere-, prosztata-, hólyag- és a vesemedence-gyulladások fordulnak elô, de súlyosabb esetben az iatrogén fertôzés után bakteriémia és következményes uroszepszis alakulhat ki. Állandó katétert viselôk esetén a bakteriuria állapotuk természetes velejárója. Antibakteriális kezelés csak lázzal, hidegrázással járó pielonefritis, bakteriémia esetén jöhet szóba, ekkor viszont kórházi ellátást igényel. Állandó katéter mellett indokolatlanul alkalmazott antibakteriális kezelés még rezisztensebb baktériumtörzsek kifejlôdéséhez vezet.

Teljesen megszüntetni az urológiában elôforduló iatrogén infekciókat nem lehet. Közös munkával, odafigyeléssel, a beteggel való törôdéssel, betartva az aszepszis és antiszepszis szabályait azonban képesek lehetünk ezen fertôzések számát jelentôsen csökkenteni. Kerüljük a felesleges invazív katéterezéseket, tanítsuk meg betegeinket és hozzátartozóikat kezelni és karbantartani katéterüket, transzrenális drénjüket, és ezeket rendszeresen cseréljük. Amennyiben lehetséges, javasoljuk az állandó katéter viselése helyett a prosztatektomia elvégzését, inkontinencia esetén ne alkalmazzunk állandó katétert, próbálkozzunk inkább pelenkával, inkontinenciás (kondomos) rendszerekkel, vagy javasoljuk itt is az inkontinencia gátló műtétet.

1. Dési I.: Népegészségtan Semmelweis Kiadó Budapest 1998

2. Rozgonyi F.: Bakteriális fertôzések diagnosztikája HOM-IR Háziorvosi Mikrobiológiai Rendszer, Kereskedelmi és Szolgáltató Kft Debrecen 1994

3. Steere AC, Mallison GF.: Handwashing practices for the prevention of nosocomial infections. Ann Intern Med 1975; 83:683-90.

4. Haley RW, Hooton TM, Culver DH, Stanley RC, Emori TG, Hardison CD, et al.: Nosocomial infections in U.S. hospitals, 1975-1976: estimated frequency by selected caracteristics of patients. Am J Med 1981;70:947-959.

5. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG.: The nationwide nosocomial infection rate. A new need for vital statistics. Am J Epidemiol 1985;121:159-167.

6.Spencer RC.: Epidemiology of infection in ICUs Intensive Care Med 1994 Nov;20 Suppl 4:S2-6. .

7 Tambyah PA, Maki DG.: Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med 2000;160:678-682.

8. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B.: Mortality associated with nosocomial urinary-tract infection. N Engl J Med 1982;307:637-642.

9. Stark RP, Maki DG.: Bacteriuria in the catheterized patient. What quantitative level of bacteriuria is relevant? N Engl J Med 1984;311:560-564.

10. Brumfitt W, Davies BL, Rosser E.: The urethral catheter as a cause of urinary tract infection in pregnancy and puerperium. Lancet 1961;2:1059-61

11. Turck M, Goffe B, Petersdorf RG.: The urethral catheters and urinary tract infection. J Urol 1962;88:834-7.

12. Kass EH, Schneiderman LJ.: Entry of bacteria into the urinary tract of patients with inlying catheters. N Engl J Med 1957;256:556-7.
13. Garibaldi RA, Burke JP, Britt MR, Miller WA, Smith CB.: Meatal colonization and catheter-associated bacteriuria. N Engl J Med 1980;303:316-8.

Dr. Mavrogenis Stelios, Dr. Szendrôi Attila

Semmelweis Egyetem Budapest

Urológiai Klinika

109? Budapest, Üllôi út 78/b