A felsô húgyúti infekciók (FHI) klinikumában az elmúlt idôszakban több vonatkozásban is jelentôs változások voltak megfigyelhetôk. Ezek részben a kórokozók alaposabb megismerésének, részben újabb diagnosztikai eljárások elterjedésének, illetve a kezelés megújult lehetôségeinek köszönhetôk. A komplikált és a nem komplikált FHI kórlefolyásában alapvetô különbség, hogy míg utóbbiban a kórokozó virulenciája a döntô tényezô, a komplikált FHI esetében a gazdaszervezet állapota az elsôdleges. A nem komplikált gyulladások terápiája annyiban változott, amennyiben antibiotikumok hatékonyabb generációi váltak elérhetôvé. A rosszabb prognózisú komplikált infekciók kezelésében áttörést hozott a nyílt műtétnél jóval kevésbé invazív perkután nephrostomia rutinszerű alkalmazása. A szerzô röviden áttekinti a profilaxis kérdését is.

A gyulladás patomechanizmusának elsô lépcsôje a baktérium megtapadása, amit a kórokozó adhesin nevű struktúrái tesznek lehetôvé¹. Ezek több alcsoportba sorolhatók, közülük az ún. nem fimbriális adhesinek felelôsek elsôsorban az epithelen való megtapadásért.

Az újabban felvetett klón-hipotézis az E. coli (ez a kórokozó mutatható ki az infekciók 85%-ában, így, érthetô módon, a tudományos elemzés fôleg erre a baktériumra irányul) génstruktúrájában izolált, patogenitás-szigeteknek elnevezett DNS-szerkezetet tartja felelôsnek a baktérium virulenciájáért.

Klinikailag utóbbi látszik alapvetôen fontosnak a gazdaszervezet normális védelmi rendszerének legyűrésében: ez a nem komplikált húgyúti infekció lényege.

A komplikált húgyúti gyulladás kialakulásában viszont a kórokozó virulenciája kevésbé játszik szerepet; a gazdaszervezet belsô tényezôinek megváltozása (általában valamilyen alapbetegség jelenléte) az elsôdleges.

Ugyancsak mélyrehatóan tanulmányozták a trimethoprim-sulfamethoxazole kezeléssel szembeni rezisztenciának az utóbbi évtizedben észlelt megduplázódását. Hasonló drámai emelkedést találtak a Vancomycin-rezisztens Enterococcusok vizsgálatakor. Okaként az állati takarmány antibiotikumtartalmát jelölték meg.²

Gram-pozitív baktérium ellen kevés új antibiotikum bevezetése van napirenden. Ezek egyikét, az oxazolidinonok csoportjába tartozó linezolidot már elfogadta az amerikai FDA gyógyszer-hatóság.

Új szerek helyett új módszereket ajánlanak az infektológusok. Ilyen a napi egyetlen adag adása („single dose") vagy a „swith"-terápia, azaz gyors átváltás parenterálisról orális adagolásra.

Komplikált FHI kialakulásához vezetnek a beteg anatómiai, funkcionális elváltozásai, megváltozott állapota³ . Ilyenek például:

• Húgyúti obstrukciók (kövesség, szűkület, tumor, BPH stb.)
• Idegentest (katéter, stent, stoma)
• Megelôzô endourológiai beavatkozás
• Neurogén hólyag
• Terhesség
• Cukorbetegség
• Immunszupresszió
• Krónikusan ápolt fekvôbeteg stb.

Fenti komplikáló tényezôk közül túlnyomó többségben a húgyúti elfolyási akadály következtében fellépô vizeletpangás vezet ascendáló infekcióhoz. Az elmúlt két-három évtized hatalmas változást hozott ezen állapot diagnosztikájában és kezelésében egyaránt. Az ultrahang diagnosztika széleskörűen elérhetôvé válása jelentôsen leegyszerűsítette és ugyanakkor lerövidítette a felsô húgyutak tágulatának felismerését, helyettesítve a sokszor kockázatos és idôigényes radiológiai módszereket, elsôsorban az urográfiát. Sôt, a vese üregrendszerében pangó vizelet echogenitásának változása gennyes zsákvesére (pyonephrosis) hívhatja fel a figyelmet. Amire hagyományos röntgenvizsgálat alkalmatlan: egy másik heveny FHI kórkép, a vesetályog vagy a perirenális abscessus aránylag egyszerű UH-diagnózis. Mivel utóbbiak sürgôs beavatkozást igényelnek, az idôfaktornak életmentô jelentôsége van. Az újabb képalkotó vizsgálatok sorából a CT emelendô még ki, melynek sürgôs hozzáférhetôsége azonban általában meg sem közelíti az ultrahangét.

A húgyúti obstrukció okozta komplikált FHI kezelésében tehát alapvetô fontosságú a pangás sürgôs megoldása, ennek ma már szuverén módszere a percutan nephrostomia (PCN). Egy 1984-ben megjelent közlemény⁴ a korábbi, még nagyobbrészt nyílt vesefeltárásos éra statisztikájában 2/3-ra teszi a nephrectomia arányát hasonló esetekben. A súlyosan szeptikus állapotra, a beteg jelentôsen leromlott ellenálló-képességére jellemzô, hogy a kórkép mortalitása még a PCN rutinszerű alkalmazása mellett is 6%, szemben persze a korábbi, nephrostomia nélküli idôszak 40%-ával⁵. Az intervenció kíméletes, helyi érzéstelenítésben végezhetô – ezáltal is kevésbé megterhelô –, és lehetôséget nyújt arra, hogy a definitív sebészeti beavatkozásra egy késôbbi idôpontban, a már nem szeptikus beteg lényegesen jobb állapotában kerüljön sor, elektív műtétként.⁶

A perkután drenázs, vagyis az ultrahang- (ritkán CT-) célzás mellett végzett punkció és drénbehelyezés ma már a választandó eljárás a vesetályog és a para- illetve perirenális abscessus kezelésében⁷. Átmeneti lázas állapot után napokon belül látványos javulás követi. Deyoe és mtsai 30 esetének 2/3-ában a drenázs egyedül is kuratív volt (antibiotikum mellett), a többiben további sebészeti beavatkozás volt szükséges (tumor, kô eltávolítása stb.).⁸

Nem komplikált pyelonephritis enyhe esetei ambulanter kezelhetôk 14 napos quinolon-szedéssel (p.os). Közepes vagy súlyos gyulladás ún. switch-terápiával gyógyítandó. Ez néhány napos parenterális antibiotikum bevezetést jelent harmadik generációs cefalosporin vagy aminoglikozid adásával fekvôbeteg intézetben, egyidejű parenterális folyadékpótlással, szükség szerinti tüneti kezeléssel. Ezt orális antibiotikumra váltás követi. Otthonra további quinolon-szedés elôírása ajánlatos, bô folyadékfogyasztás mellett.

A természetes anyagok ma a népszerű sajtó figyelmének homlokterében állnak. Sok közlés jelenik meg áfonyaitalok fogyasztásával elért jótékony hatásról, legalábbis alsó húgyúti infekciók megelôzésében. Ezeket az eredményeket tudományos bizonyíték egyelôre nem támasztja alá.

Az antibakteriális beavatkozást ellenzô koncepció aszimptomatikus baktériumtelepek esetén nem javasol kezelést. A „jó" baktérium megvéd a „rossz" baktérium okozta szimptomás infekciótól. 3 populációban a kezelés kifejezetten nem indikált: iskolás lányok, idôsek és gerincvelô-sérültek esetében.¹

Immunizálással több tanulmány foglalkozik. Uropatogén kórokozók liofilizált kivonatát adva alsó húgyúti gyulladásokban csökkent gyakoriságot tapasztaltak. FHI megelôzésében hasonló eredmény idáig nem igazolódott.

1. Krieger JN: Urinary tract infections: what’s new? J Urol 2002; 168. 2351-8
2. Murray BE: Vancomycin-resistant enterococci: mechanisms and clinical observations N Engl J Med 2000; 342. 710
3. Böszörményi-Nagy G, Szabó K: Akut és krónikus pyelonephritis Hippocrates 2000; 2. 155-7
4. Yoder IC et al: Diagnosis and treatment of pyonephrosis Radiol Clin Nth Am 1984; 22. 407-14
5. Watson RA et al: Percutaneous nephrostomy in advanced upper urinary tract infection Urology 1999; 54. 234-9
6. Barbaric ZL et al: Percutaneous nephropyelostomy in the management of acute pyohydronephrosis Radiology 1976; 118. 567-73
7. Lang EK: Renal, perirenal and pararenal abscesses: percutaneous drainage Radiology 1990; 174. 109-13
8. Deyoe LA et al: Percutaneous drainage of renal and perirenal abscesses: results in 30 patients Am J Roentgenol 1990; 155. 81-3