Természetesen, nem a jó prognózisú betegségek közé sorolják az „alkoholizmust" – jóllehet ez a betegség (a túlzott alkoholfogyasztás okozta szomatikus- pszichés- és pszichoszociális kórállapotok) – ma jobban kezelhetô, és jobb prognózist mutat, mint akár csak néhány évvel ezelôtt.

A kezelésben figyelembe kell vennünk az ivás jellegét, azt a kérdést, hogy dependens, függô típusú, vagy abuzív – epizódikus típusú ivásról van-e szó? El kell döntenünk azt is, hogy absztinencia alapján kezelünk, vagy az absztinenciához tulajdonképpen nem is ragaszkodunk.

(Az utóbbi idôk szemléletváltozása ugyanis megengedi – illetve talán el is várja – hogy betegünk ebben a kérdésben szuverén módon döntsön, mi pedig döntésének megfelelô módon nyújtunk segítséget gyógyulásához. A betegek megfelelô döntést hoznak, ha ehhez megfelelô felvilágosítást – segítséget – kapnak).

Summary:

The „alcoholism" used to be a bad-prognosis-sickness.

It is better now. If we would like to treat an alcohol-drinker patient, we should consider all the conditions of the drinking habit: is it a dependent, or an abusive type ? We have to decide about the question of abstinency as well.

Maybe we’d better to take the patient’s choose!

Author briefly describes his picture about the chronic alcohol illness – alcoholism – and its therapy. And the coming possibilities of new therapies in our present situation.

There we have statistical evidence on the great many number of the victims of the disease. The efforts of doctors and health-services, gained big results but breakthrough.

The new researches show the GABA- and Glutamate-systems have basic role in the effect of the chronic ethanol exposition.

The new drugs effective on the GABA-, NMDA-, and endogen opiate-receptors possibly can give us new ways in the field of relapse-prevention

1. Egy fôre esô alkoholfogyasztás Magyarországon:

• 1960: 6,1
• 1970: 9,1
• 1980: 11,7
• 1990: 11,1
• 1997: 10,1

(Az utóbbi idôk csökkenô tendenciája valószínűleg csak látszólagos!)

2.

Az alkoholisták becsült száma a Jellinek képlet segítségével, a La?nnec-cirrhosisban meghalt betegek száma alapján számítható ki:

• 1970: 180 cirrhosis hepatis eset – alkoholisták becsült száma ekkor: 26 000;
• 1995: 7304 – 1 052 000
• 1997: 5612 – 808 000

Az alkohol túlzásba vitt fogyasztása miatt hazánkban és másutt is, rendkívül nagy problémát jelent: a fogyasztás egészségügyi, pszichés, szociális és anyagi káros következményei igen nagy kiszámolható és nem kiszámolható veszteséget jelentenek. Igen magas pl. a függô és abuzív-kontrollvesztô ivók száma, és a mindkét csoportból kikerülô (alkohol) betegek száma. Kezelésük az egészségügyi apparátust nagymértékben megterheli.

Az aethylalkohol hatásai az ember idegrendszerére a mai napig nem teljesen tisztázottak. Az alkohol hatása igen bonyolult, komplex, több neurotranszmitter-rendszer szerepe merült fel közvetlen és közvetett módon.

Az alkohol fokozza pl. a szerotonin hatását az 5HT-3 receptorokra. Igazolták, hogy az alkohol az 5HT-3 receptorokon keresztül potenciálja a dopaminfelszabadulást a mezolimbikus és mezokortikális pályarendszerben. Ugyanakkor a mezolimbikus dopaminerg pályának fontos szerepe van a függôséget okozó szerek jutalmazó (rewarding) és megerôsítô (reinforcing) hatásának kialakulásában, (Grant, K.A.: ill. ld. lentebb!)

Vizsgálatok igazolták, hogy az alkohol endogén opiát-rendszerre kifejtett hatása befolyásolja az alkoholfogyasztás iránti vágyat. Állatkísérletek igazolták, hogy az alkohol a központi idegrendszerben fokozta a béta-endorfin felszabadulást (Seizinger B.R., Bovermann K., Höllt). Feltételezhetô tehát, hogy az endorfin-rendszer fokozott érzékenysége alkoholra genetikai hajlamot jelenthet a problémát okozó alkoholfogyasztásra (Grant, K.A.)

A dopaminerg rendszer és az alkohol jutalmazó (rewarding) és megerôsítô (reinforcing) hatása kapcsolatának tárgyalása az utóbbi évek jelentôs kutatási területévé lépett elô. Igazolódott, hogy az addikciót okozó szerek – pl. az alkohol – közös sajátsága, hogy emeli az extracelluláris dopamin szintet a nucleus accumbens és a ventrális tegmentalis area területén (az alkohol alacsony dózisban) (Brodie M.S., Shefer S.A., Dunwiddie T.V., Gessa G.L., Muntoni F., Collu M.)

Az alkoholmegvonásos tünetek kialakulásában a GABA (Gamma-aminovajsav) szerepét hangsúlyozzák. A GABA-erg neuronok a központi idegrendszer fô gátló rendszerét képviselik. Számos kutatás foglalkozott az alkohol GABA-rendszerre kifejtett hatásával (Di Chiara G., Imperato A.) Az alkohol hatásmódját illetôen, a feltételezés szerint (Gessa G.L., Muntoni F., Collu M), a krónikus alkoholfogyasztás tartósan növeli a GABA hatását, amely jelenség kompenzatorikusan a GABA-receptorok számbeli csökkenéséhez (downregulation) vezet. Ennek alapján, a csökkent GABA-erg gátlás – fokozott adrenerg és dopaminerg aktivitást eredményezve – fontos tényezô az alkoholmegvonásos tünetek kialakulásában (Ticku M.K., Burch T.P., Davis W.C ).

Egyre több vizsgálat támogatja az alkohol neurofiziológiai és neuropatológiai hatásában a glutamát rendszer, elsôsorban az NMDA (N–metyl-D-Aszpartát) receptorok szerepét (Ticku M.K., Burch T.P., Davis W.C, Gessa G.L., Muntoni F., Collu M.). A központi idegrendszer fô excitátoros anyaga a glutaminsav, a glutamát receptorok igen elterjedtek. Az alkohol szempontjából a legjelentôsebb az NMDA receptor (J.C. Garbutt, S. L. West, T.S. Carey et). Az alkohol NMDA-receptor antagonistaként hat. Állatkísérletekben hosszan tartó alkoholbevitelt követôen a glutaminerg receptor kötôhelyek számának kompenzatorikus emelkedését figyelték meg a synaptikus membránon (Vizi E. Szilveszter). Ebbôl az következik, hogy az alkoholmegvonás során fokozott glutaminerg neurotranszmisszióra kell számítani. A hippocampusban és a locus coeruleusban egyaránt megfigyelhetô a glutamát receptorok számbeli növekedése (upregulation) krónikus alkoholhatás kapcsán. Ezért ésszerű az a feltételezés, hogy az alkoholnak a katekolamin rendszerekre való indirekt hatása áll az alkoholmegvonásos állapotban és a delírium tremens esetén megjelenô tünetek: az autonóm idegrendszer instabilitása, az agitált viselkedés és a pszihózis – hátterében ( Dar M.S., Wooles W.K).

Az alkoholbeteg szeretne meggyógyulni, de nem feltétlenül olyan módon, hogy nem iszik. Ha pedig netán mégis beleegyezik ebbe, azt többnyire azért teszi, mert környezete nyomást gyakorol rá. Az így hozott döntés pedig nem ér sokat. Legtöbbször persze a beteg megérti, hogy a „problémák" – testi- és lelki betegség, a családi- és munkahelyi nehézségek – az alkoholfogyasztással vannak sajátos oki kapcsolatban, de többnyire önmaga szabta „mértékének" idôleges túllépését nevezi meg, mint bajának okát.

Az orvosi gyakorlatban fôleg a következô jellegzetes képekkel/ivási pattern-ekkel találkozhatunk:

illetve mindkét változat, amikor is már alkoholfogyasztással kapcsolatos betegsége alakult ki, és/vagy környezete számára elviselhetetlenné vált a viselkedése. Mindezen esetekben, így vagy úgy, de túlzott mennyiséget iszik a beteg, annak korlátozására segítség nélkül nem képes. Az aethylalkohol fogyasztásával kapcsolatban lehetséges az absztinencia és a mértéktartó ivás is: ezek az esetek nem vezetnek egészségkárosodáshoz. Ellenben az említett abszolút illetve relatív (függô) nagyivás, illetve a kontrollvesztô (abuzív) ivás károsodáshoz vezethet, betegség alakulhat ki, amelyet kezelnünk kell.

Az alkohol kóros fogyasztásának okai pedig – a különbözô modellek szerint – a következôk:

• korai traumatizáció,
• orális fixáció (Freud) – vagyis a személyiség fejlôdésének megrekedése korai szakaszban,
• domináns anya, (apa) stb.
• feszültség, szorongás, kellemetlen színezetű pszichés állapot,
• párkapcsolati konfliktus
• anomia – azt jelenti, hogy a társadalomban elfogadott célok társadalmilag elfogadott eszközökkel nem érhetôk el,
• infantilis, éretlen személyiség – a személyiség zavarai többnyire hajlamosítanak alkoholfogyasztási kontroll-hibára,
• szociokulturális minta: a családi és a népcsoport-közösségben jelen lévô ivási szokások együttese, amit „szociális átöröklés" folytán a következô nemzedék mintegy megtanul, ugyanazon szokásokat adaptálja, amit szülei. Ezek késôbb tradícióvá válnak, ami igen jól tanulmányozható a jelenkori társadalmakban is.
• az alkoholizmus kialakulásának biológiai-genetikai tényezôi: jelenleg már számos olyan kutatási eredményt is ismerünk, amelyek ezen genetikai faktorok kóroki szerepét valószínűsítik: családi halmozódás, molekuláris genetikai vizsgálatok, családfa-, iker- és adoptációs vizsgálatok szólnak emellett – de meghatározott recesszív vagy domináns öröklésmenet jelenleg nem bizonyítható. Ez viszont azt jelenti, hogy az alkoholizmust nem lehet „örökölni". (Ugyanakkor az agyi „jutalmazó rendszer" felfedezése, illetve anatómiai, fiziológiai, biokémiai és farmakológiai jellegei meghatározása az ivási késztetés biológiailag megalapozott értelmezését is lehetôvé tette).

A gyakorlatban általában a következô alkoholfogyasztás okozta kórállapotokkal találkozunk:

- szokványos részegség (I.-IV. súlyossági fokozat)

- pathologiás részegség

- abuzív és

- függô ivó betegek, illetve

- függô ivók, következményes:

A klinikai gyakorlatban ez a felosztás megfelelôen használható.

Betegünk gyakorlatilag mindig valamilyen „krízist" okozó esemény, vagy krízisszerű kórállapot kapcsán kéri orvosa(i) segítségét. Lehet ez az esemény egy szövôdménnyel járó részegség pl., de bármilyen, alkoholfogyasztással kapcsolatos trauma, betegség, vagy szociális – munkahelyi, családi – probléma.

Az akut alkoholmérgezést veszélyeztetô állapotnak tartjuk, mert igen nagymértékben hajlamosít szövôdményre, és hatásos kezelés tulajdonképpen nincs, illetve ma használatos gyógyszereink nagy része alkohollal nem is kombinálható. Ha az alkoholmérgezett tudatzavara enyhe fokú, légutak szabadok, illetve keringése rendben van, akkor felügyeletet igényel – toxikológiai osztályon, vagy detoxikálóban. Ha neuro illetve egyéb traumára vagy légzési-keringési zavarra utaló jeleket tapasztalunk, haladéktalanul biztosítanunk kell a beteg további vizsgálatát, illetve ellátását. Ha az agitált beteg sedativumra szorul, óvatosan Haloperidolt adhatunk, benzodiazepint ez idô szerint nem javasol a szakirodalom.

Pathologiás részegség esetén – amikor az ivás kapcsán a szokásos mértéket nagymértékben meghaladó súlyosságú tudatzavar illetve pszichózis lép fel – minden esetben pszichiátriai osztályon történô kivizsgálás szükséges.

Abuzív ivással többnyire fiatal vagy középkorú férfiak esetében találkozunk. Ennek az ivás-féleségnek három jellemzôje van:

1. váratlan, kiszámíthatatlan és szabálytalan idôközönként,
2. kontrollvesztô módon jelentkezik,
3. nagymértékben hajlamosít súlyos mértékű tudatzavarra, agresszivitásra, traumatizációra, stb.

Ez azt jelenti, hogy sajnos viszonylag gyakran jár súlyos következményekkel ez az állapot. Az abuzív ivó, ha csak nem érte súlyos sérülés, testileg általában jó állapotban van, szociálpszichológiailag azonban nem mindig. Ilyenkor egyébként a kooperációs hajlandóság kivételesen egészen jó, és a rövidtávú prognózis is jó. Megvonási panaszok, illetve tünetcsoport ilyenkor nincs.

Kezelését mindenképpen vállalni kell, absztinencia alapján. A Disulfiram (Antaethyl) felírása általában nem mellôzhetô, (sose mulasszuk el a beteg ígéretét venni, hogy nem fogyaszt alkoholt a szer hatása alatt, egy-két hétig még a szer elhagyása után sem!). Az absztinencia a következô abúzusig tart – akár évekig, ha a beteget megfelelôen kontrollálják, és családja megtanulja a felügyelet módját.

Ha a beteg nem vállalja, nem tudja, vagy nem akarja az absztinenciát vállalni – ennek többnyire szociálpszichiátriai okai vannak –, akkor Acamprosate (Campral) adható (ld. lentebb!). Ez olyan szer, amire alkohol fogyasztható, mérsékeli az alkohol iránti vágyat, és abúzus esetén valószínűen csökkenti a fogyasztott mennyiséget.

Visszaesés esetén addiktológiai osztályos kezelés jön szóba, de bármikor ismét folytathatjuk a beteg kezelését, új „szerzôdés" kötésével.

A függô ivó általában alkohol okozta belgyógyászati jellegű panaszokkal – hányás, hasmenés, icterus, fogyás, felhasi fájdalmak – jelentkezik, az alkoholt pedig talán meg sem említi, vagy ha mégis, akkor annak szerepét bagatellizálja.

Az alkoholfüggôség ismérvei:

A beteg kórházba utalása szükséges, még akkor is, ha esetleges következményes betegsége, jelen állapota nem is súlyos – ugyanis a megvonási tünetcsoport súlyosbodhat, akár praedelírium vagy delírium tremens fejlôdhet ki.

Következményes belszervi- vagy neuropszichiátriai megbetegedés gyanúja esetén sem mellôzhetô a kórházi kezelés. Ilyenkor az alkoholfüggôség mellett következményes belbetegség, neurológiai vagy pszichiátriai megbetegedés mutatható ki: gastritis, cirrhosis, alkoholos polyneuropathia, cardiovascularis problémák – mint pl. arrhythmiák, hypertonia, kamrai malfunkciók. Az alkoholos eredetű neuropszichiátriai megbetegedések pedig a következôképpen sorolhatók:

Krónikus alkoholhatás, illetve az ezt követô abszolút vagy relatív megvonás következtében állhat elô:

Krónikus alkoholhatás révén a következô kórállapotok alakulhatnak ki:

– Nem pszichotikus állapotok:

1. személyiségváltozás – egocentricitás, akaratnélküliség, hazudozás, megbízhatatlanság, gondolkodás, észrevevés, ítéletalkotás organikus zavara
2. b. paranoid szindrómák, túlértékelések,

akusztikus hallucinatiok – szorongás, félelem, pánik,

b. Féltékenységi pszichózis: hosszú latencia – hirtelen robbanásszerű megjelenés – abszurd téveseszmék, doxasmák, bizarr cselekedetek fordulhatnak elô

c. Paranoia: a „féltékenységihez" hasonló jellegű, de más tartalommal,

a. Kognitív zavarok: teljesítménycsökkenés

amnesticus szindróma

dementia

Wernicke – Korsakow szindróma

alkoholos személyiségváltozás,

dezorientáció,

pellagrás encephalopathia,

zavartság,

aluszékonyság,

agitáltság,

apátia

(Klasszikus Wernicke-triász: ophthalmoplégia, ataxia, konfúzió)

abducens paresis,

nystagmus,

ptosis,

- Belszervi tünetek: bôr-, gasztrointesztinális, vérképzôszervi tünetek; fáradékonyság, alvászavar, izomspasticitás, hepatikus encephalopathia (akut tudatzavar, aluszékonyság, hallucinatoros állapot, stupor, coma, dysarthria, choreoathetosis, flapping-tremor)

Akár kórházi, akár gondozói kezelést követôen, mind abuzív ivó, mind függô ivó betegünket gyógyszerelni kell. A hosszú távú kezelésben továbbra is kivételes fontosságú az Antaethyl, ha betegünk vállalja az absztinenciát – és fontos lehet az Acamprosate (Ca-aethyl-homotaurine, Campral- ld. fentebb!) – szintetikus vegyület, ami átlép a vér-agy gáton, és kémiai struktúrája hasonlít a természetes aminosav-mediátorokhoz, mint pl. a Homotaurin és a GABA.

Úgy látszik, az Acamprosate azáltal hat, hogy primer módon helyreállítja a normális NMDA-receptor tónust a glutamát-rendszerben, és dózisfüggô hatása van állatkísérletekben az alkoholfogyasztásra, anélkül, hogy csökkentené a víz- és a táplálékbevitelt ( Tsai G., Gastfriend D.R., Coyle J.T.). Dachcourt (Mason B.J., Ownby R.) szerint azonban a hatásmechanizmus ismeretlen, mert az Acamprosate:

• nem változtatja meg az ethanol-metabolizmust,
• nincs sedativ- vagy anxiolytikus hatású, és
• nem idéz elô dependenciát,
• GABA-erg hatása pedig sokkal enyhébb, mint a benzodiazepinek, vagy a barbiturátok hasonló hatása.

Relapsus-megelôzô effektusa azonban (valószínűleg): a glutamát-erg és GABA-erg rendszerek révén érvényesül: a n. accumbensben.

Javasolt az antidepresszív kezelés, és továbbra is adjunk nagy mennyiségű B-vitamint, kiváltképpen polyneuropathia és neuritis n. optici eseteiben. A következményes belgyógyászati állapotokat: gastroenteritis, cirrhosis hepatis, pancreatitis – természetesen kezelnünk kell, ezekben az esetekben az absztinenciához ragaszkodunk. Általában, hosszabb távon, a krónikus gyógyszerszedésre szoruló betegek tartják az absztinenciát, esetleges visszaeséseik várhatóan epizódszerűek, ezért a gyógyszerelést nem kell megszakítanunk.

Ebben a betegségben a jó orvos–beteg kapcsolat kiemelt fontosságú.

Nyírô Gyula Kórház

Addiktológiai Osztály

1135 Budapest, Lehel út 59.

1. Fekete János: „A fôbb addikciók (alkoholizmus, dohányzás, drogabúzus) szerepe Magyarországon a morbiditásban-mortalitásban és a népesség fogyatkozásában – statisztikai elemzés az Országgyűlés tájékoztatására" – Mentálhigiénés Programiroda és a Józan Élet Szövetség közös kiadványa, IV. kiadás, 1997
2. E. Tempesta, L. Janiri, a. Bignamini et al.: „Acamprosate and relapse prevention in the treatment of alcohol dependence: a placebo-kontrolled study"

   Alcohol & Alcoholism Vol. 35. No. 2. Pp. 1-7, 2000

3. Melchior J.A.J.M. Hoes:

   „Relapse Prevention in Alcoholics" – A review of acamprosate versus Naltrexone – Clin. Drug Invest. 1999 Mar; 17 (3) 211-216

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington D.C. American Psychiatric Association; 1994
5. J.C. Garbutt, S. L. West, T.S. Carey et al.: „Pharmacological Treatment of alcohol Dependence" – A Review of the Evidence, JAMA, april 14 1999, Vol. 281. No.14., 1318-25
6. Morse R.M., Flavin D.K.: „Definition of alcoholism" JAMA 1992; 268: 1012-4
7. C.P. O’Brien, A.T. McLellan „Myths about the treatment of addiction" – Lancet 1996: 347: 237-40
8. Vandlik E.: „Az alkoholizmus neurobiológiai vonatkozásai" „Addikciók" c. könyvben, szerkesztette: Németh Attila, Gerevich József, Medicina, Budapest, 2000
9. Grant, K.A.: „The role of 5HT-3 receptors in drug dependence" Drug and Alcohol Dependence 1995; 38: 155-171
10. Seizinger B.R., Bovermann K., Höllt.V. et al.: „Enhanced activity of the betaendorphinergic system in the anterior and neurointermediate lobe of the rat pituitary after chronic treatment with ethanol liquid diet" J. Pharmacol. Exp. Ther. 1984; 230: 455-461
11. Froelich J.C. „Genetic factors in alcohol self-administration" J. Clin. Psychiatry 1995; 56 (suppl.7) 15-23
12. Brodie M.S., Shefer S.A., Dunwiddie T.V., „Ethanol increases the firing rate of dopamine neurons of the rat ventral tegmental ares in vitro" Brain Res. 1990; 508; 65-69
13. Di Chiara G., Imperato A.: „Ethanol preferentially stimulates dopamine release in the nucleus accumbens of freely moving rats" Eur. J. Pharmacol. 1985; 115: 131-132
14. Gessa G.L., Muntoni F., Collu M.: „Low doses of ethanol activate dopaminergic neurons in the ventral tegmental area." Brain Res.,1985; 348: 229-246
15. Ticku M.K., Burch T.P., Davis W.C.. „The interactions of ethanol with benzodiazepine-GABA receptor ionophore complex" Pharmacology Biochemistry and Behaviour 1983; 18: 15-18
16. Vizi E. Szilveszter (szerk.) Humán Farmakológia, Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1997
17. Dar M.S., Wooles W.K.: „GABA mediation of the central effectsof acute and chronic ethanol in mice." Pharmacol. Biochem Behav. 1985 22: 77-84
18. Tsai G., Gastfriend D.R., Coyle J.T. „The glutamergic basis of human alcoholism." Am J. Psychiatry 1995; 152: 332-340
19. Mason B.J., Ownby R.L.: „Acamprosate for the Treatment of Alcohol Dependence: A Review of Double-Blind, Placebo-Controlled Trials" CNS Spectrums 2000;5(2):58-69
20. Dachcourt A., De Witte P.: „Ethanol and amino acids in the central nervous system: assessment of the pharmacological actions of acamprosate" Progress in Neurobiology 60 (2000) 343-362
21. Foster R.H., McClellan K.J.: „Acamprosate – Pharmacoeconomic Implications of Therapy" Pharmacoeconomics 1999 Dec.16 (6) 743-755)
22. Környey Edith – Kassai Farkas Ákos: „Az alkoholbetegség és neuropszichiátriai szövôdményei"
23. Levendel László: „Alkoholbetegek gyógykezelése és gondozása" Akadémiai Kiadó, Budapest 1987