Nagyszámú epidemiológiai adat szerint összefüggés van a mérsékelt alkoholfogyasztás és az ISZB okozta mortalitás csökkenése között Az alkoholfogyasztás cardioprotectiv hatása azonban populációs szinten nem érvényesül. Napi 90-100 g-ot meghaladó alkoholfogyasztásnál az alkohol szív-károsító hatása nyilvánvaló. Az alkoholos cardiomyopathia az idiopathias dilatativ cardiomyopathiánál rosszabb prognózisú, ha az ivást nem hagyják abba. Az alkoholfogyasztás pozitív összefüggést mutat a hypertoniával. A nagy mennyiségű alkoholfogyasztás megnöveli az haemorrhagiás stroke, a szívritmuszavarok és a hirtelen szívhalál kockázatát. Coronaria szívbetegségben szenvedô betegeken az alkohol fokozza a mortalitást. Mindezek figyelembevételével az alkoholfogyasztásra vonatkozó orvosi tanácsnak óvatosnak kell lennie.

A krónikus alkohol-abúzus számos szív-érrendszeri megbetegedést okoz, úm. alkoholos szívizombetegséget (cardiomyopathiát), arrhythmiát, hirtelen szívhalált, hypertoniát és stroke-ot, valamint dózis-függô összefüggést mutat az ischaemiás szívbetegséggel.

A kórházakba felvett betegek 20-30%-ára alkohol-abúzus jellemzô. Az alkoholfogyasztást általában az elfogyasztott italok számával, illetve egységben fejezzük ki (1 ital vagy 1 egység ˜ 10 g alkohol). Az irodalom korábban < 3 ital/nap, újabban férfiaknál napi 2, nôknél napi 1 ital fogyasztásakor beszél mérsékelt, > 3 ital/nap mennyiségnél jelentôs mértékű ivásról¹. Az Egészségügyi Világszervezet nemtôl függetlenül a napi 20 g-ot meghaladó etanol bevitelt tartja veszélyesnek. Mértéktelen ivásról > 160 g/nap alkohol fogyasztása esetén beszélünk. A laboratóriumi makrerek közül a gamma-glutamyl-transferase (GGT), a vörösvérsejtek átlagos térfogata (MCV) és a szérum-húgysav szint használatosak az alkohol-abúzus diagnosztizálására.

A rendszeresen nagy mennyiségű alkoholt fogyasztó egyének egy részében szívbetegség klinikai manifesztációja nélkül is számolnunk kell a szívműködés zavaraival. A tünetmentes krónikus alkoholisták egyharmadának diasztolés diszfunkciója van, és a diszfunkció mértéke összefüggést mutat az etanol-fogyasztással

Klinikai szempontból alkoholistákban az echocardiographia megfelelô módszer a balkamra diszfunkció, valamint a kamra átmérôk mérésére. A hagyományos szűrôvizsgálatok, az EKG (nyugalmi és terheléses) és a mellkas röntgen elégtelenek a szubklinikai alkoholos szívizombetegség felismerésére. Mivel a tünetmentes formából klinikailag manifesztálódó alkoholos szívizombetegség prognózisa nagyon rossz, és mivel a myocardium funkció károsodása egy bizonyos határig reverzibilis, rendkívül fontos a betegség minél korábbi felismerése.

A tünetmentes cardiomyopathia felismerése: A betegek életkora: 38-44 év, anamnézisükben tartós (> 5 év), nagy mennyiségű (> 90 g/nap) alkoholfogyasztás szerepel. A szív funkció zavara terheléses vizsgálatokkal kimutatható. Echocardiographiával talált eltérések: a balkamra tömegének megnövekedése, dilatatio, majd diasztolés diszfunkció². Azokon, akik folytatják az ivást, tünetekkel járó ACM alakul ki és szívelégtelenség jelentkezik.

A XIX. században ismerték fel a krónikus nagy mennyiségű alkoholfogyasztás és a szívbetegség összefüggését. Bollinger írta le a szív dilatatioval és hypertophiával járó betegséget sörivókon és „müncheni sörszív"-nek nevezte el. Münchenben az évi átlagos sörfogyasztás 432 liter volt, szemben a Németország egyéb helyein becsült 82 literes fogyasztással.

Graham Steell 1893-ban közölte, hogy az alkoholizmus a szívelégtelenség egyik oka. 1900-ban Angliában egy epidémiás szívbetegség történt, amelyet az arzénnal szennyezett sör okozott, majd MacKenzie (1902) az alkohol által okozott szívelégtelenséget „alcoholic heart disease"-nak nevezte. A XX. század elején nem volt kétséges, hogy az alkohol közvetlenül szerepet játszik a szívizom betegség kiváltásában.

A cardiovascularis beri-beri leírása után néhány évtizedig a „beri-beri szívbetegség" koncepciója dominált. Az utóbbi 50 évben bizonyítottá vált az alkohol közvetlen myocardiumot károsító hatása^2,3.

Az ACM az összes cardiomyopathia 3,8%-a, prevalenciája 23-40% között változik. Az ivás a dilatativ cardiomyopathia második fô oka. A dilatativ cardiomyopathia incidenciája alkoholistákban sokkal nagyobb, mint a sorsszerű dilatativ cardiomyopathia a lakosságban. A betegek között a férfiak többségben vannak, a nôk aránya 14%.

Nem lehet pontosan megmondani, hogy milyen hosszan tartó és milyen mennyiségű alkoholfogyasztás okoz praeklinikai (tünetmentes) és tünetekkel járó ACM-t. Nincs dózis-válasz összefüggés, egyedül Urbano-Márquez és mtsai⁴ közölték, hogy a teljes élettartam alatt elfogyasztott alkohol dózis korrelál a balkamra tömeg növekedésével és az ejectios frakció csökkenésével.

Nagyszámú betegen végzett esettanulmányok eredményei alapján néhány általános következtetés megállapítható⁴:

a/ praeklinikai (tünetmentes) alkoholista betegek alkoholfogyasztása, akiknek a szív struktúrája és funkciója már károsodott: > 90 g/nap alkohol (néhány tanulmány szerint > 200 g/nap) > 5 év (átlagosan 15 év)

b/ tünetekkel járó ACM esetében 100-200 g/nap alkohol, > 10 év (átlagosan 25 év)

Tekintettel arra, hogy az alkoholfogyasztás mennyisége nem különbözik lényegesen a két csoportban, a szívelégtelenség kialakulása a nagy mennyiségű alkoholfogyasztás idôtartamával függhet össze. Mások⁵ hasonló eredményre jutottak; az ivás idôtartama tünetmentes ACM-nél 6 év, szívelégtelenséget okozó ACM-nél 10 év volt, míg a naponta elfogyasztott alkoholmennyiség a két csoportban azonos volt.

Hasonlóan más dilatativ cardiomyopathiákhoz, (idiopathiás, vírus/immun) az ACM-t a megnôtt balkamra tömeg, a kamrák dilatatioja, a falvastagság növekedése, kamrai diszfunkció, arteria coronaria betegség és nutricionális deficiencia hiánya jellemzi.

Az ACM-t 1980 óta alkoholos szívizombetegségnek nevezzük, mióta az Egészségügyi Világszervezet javaslatára a cardiomyopathia diagnózist csak az ismeretlen etiológiájú szívbetegség esetében alkalmazzuk.

A betegek életkora 30-55 év között van. A kezdeti panaszok palpitatio, fáradékonyság, dyspnoe, éjszakai köhögés. Késôbb alacsony perctérfogattal járó, NYHA III-IV. stádiumú pangásos szívelégtelenség tünetei jelentkeznek. A tünetek nem specifikusak, megegyeznek az idiopathias dilatativ cardiomyopathia tüneteivel. Echocardiographiával a balkamra tömegének növekedése, mind a négy szívüregre kiterjedô dilatáció, majd szisztolés diszfunkció (EF < 40%) mutatható ki. A betegségnek nincs specifikus immunhisztokémiai, immunológiai vagy más kritériuma; a diagnózis gyakran kizárásos. A kulcstényezô a tartós ivás az anamnézisben.

A balkamra diszfunkció jelenléte alkoholista férfiakban általánosan elismert, de nôkben ennek létét sokáig tagadták. Újabban nem találnak különbséget a két nem között. Panasz- és tünetmentes alkoholista nô és férfi vizsgálatával megállapították, hogy bár a teljes élettartam alatt elfogyasztott alkohol össz-mennyisége nôkben a férfiakénak csak 60%-a, a szubklinikailag jelenlévô cardiomyopathia gyakorisága mindkét csoportban azonos (30% körüli). Mindezek arra engednek következtetni, hogy az alkohol szívműködést károsító hatása iránt a nôk érzékenysége nagyobb a férfiakénál². Nôkben, a férfiakhoz hasonlóan, relatíve fiatal korban (45-50 év), > 5 éven át napi > 90 g alkoholfogyasztást követôen alakul ki az ACM⁶. Az American Heart Association ajánlása szerint nôk egyéb okból se fogyasszanak napi egy italnál többet, mivel 30-60 g/nap alkoholfogyasztás növeli az emlôrák kockázatát.

Fentiekbôl következik, hogy a kezelés sarokköve a teljes alkoholmegvonás. A pangásos szívelégtelenséget, az arrhythmiákat és a thromboemboliás szövôdményeket a szokásos módon kezeljük.

Prognózis. A betegség kimenetele a diagnózis felállításának idején fennálló stádiumtól és a kezelés mellett az alkoholizálás folytatásától vagy abbahagyásától függ. Az alkoholos szívizombetegségben szenvedô betegek 4 éves mortalitása az alkoholizálás folytatása esetében 50%, míg annak abbahagyása esetén csak 9%. A betegség progressziója (szemben az egyéb nem ischaemiás cardiomyopathiákkal) alkoholmegvonással megakadályozható, sôt tartós absztinenciával a balkamra funkció jelentôs javulása következhet be.

A nyugati országokban a hirtelen szívhalál a leggyakoribb halálok a 65 év alatti felnôttekben, az USA-ban 250 000 halált okoz évente. Általánosan elfogadott, hogy a jelentôs mennyiségű (> 5 ital/nap) alkoholfogyasztás növeli a ritmuszavarok kockázatát. Mivel a praehospitális kamrafibrillatio által okozott szívmegállásokat elszenvedô betegeknek csak 25%-a marad életben, a hirtelen szívhalál prevenciójára minden lehetôséget számba kell venni³.

Alkoholos cardiomyopathiás betegeken pitvari és kamrai tachyarrhythmiák egyaránt elôfordulnak, de alkoholfogyasztás hatására szívbetegség fennállása nélkül is felléphetnek ritmuszavarok. Supraventricularis arrhythmiák (elsôsorban pitvarfibrillatio) gyakrabban fordulnak elô hétfôn és ünnepnapokon, nagy ivásokat követôen olyan betegeken is, akiknek nincs cardiomegaliájuk, vagy ismert cardiomyopathiájuk. A jelenséget „holiday heart" szindrómának nevezték el⁷. Az újonnan fellépô pitvarfibrillatios esetek 35%-ában, a 65 évesnél fiatalabb betegek kétharmadában az alkohol a kiváltó ok. Nagy beteganyagon tanulmányozva az akut arrhythmiákat leírták, hogy a napi hatnál több italt fogyasztók között a pitvarfibrillatio, pitvar-lebegés, supraventricularis tachycardia és a pitvari extrasystolék kockázata kétszerese volt azokénak, akik ritkán fogyasztottak alkoholt⁸. Napjainkban az ischaemiás és hypertenzív szívbetegség mellett az alkoholfogyasztás gyakoribb oka a pitvarfibrillationak, mint a reumás szívbetegség és a thyreotoxicosis.

Lian már 1916-ban felismerte az összefüggést a nagyivás és a hypertonia között. Az 1970-s évektôl számos epidemiológiai vizsgálat bizonyítja a kapcsolatot napi > 3 ital/ és a hypertonia között¹. Heti >/= 210 g alkoholfogyasztás a hypertonia elhízástól, sóbeviteltôl, dohányzástól és az italféleségtôl független rizikótényezôje.

A vérnyomás absztinencia hatására csökken, az ivás folytatásakor ismét emelkedik. Rendszeresen alkoholizáló essentialis hypertoniás betegek vérnyomása kevésbé reagál az antihypertenzív gyógyszerekre. Az alkoholfogyasztás csökkentése szerepet játszik a hypertonia kezelésében és megelôzésében.

Mind az akut alkohol-intoxikáció, mind a rendszeres, nagy mennyiségű (> 60 g/nap) alkoholfogyasztás növeli a haemorrhagiás stroke kockázatát. Az alkoholfogyasztás és a haemorrhagiás stroke között direkt, dózisfüggô összefüggés van. Az alkoholfogyasztás és a cerebralis infarctus következtében kialakult ischaemiás stroke (mely az összes stroke eseteknek kb. 80%-a) összefüggését illetôen ellentmondásos az irodalom. Leírták, hogy kis mennyiségű (< 20 g/nap alkohol) bizonyos populációban védô hatású az ischaemiás stroke-kal szemben, míg mások nem találtak ilyen kedvezô hatást. Az eltérô eredményeket etnikai különbségekkel magyarázták; kaukázusiakban és feketéken kimutatható, ázsiaiakban nem jelentkezik az alkohol védô hatása. A védô hatás mechanizmusa: az alkohol csökkenti a thrombocyta aggregatiót és a fibrinogén szintet, valamint növeli a prostacyclin/thromboxan arányt⁹.

Heberden 1786-ban írta le, hogy az alkohol megszünteti az angina pectorist, ezért feltételezték, hogy az alkohol vasodilatator. A terheléses EKG azonban nem javul alkohol hatására, tehát nem javítja a myocardium oxigén ellátását¹⁰. Valószínűleg sedativ/analgetikus hatása kedvezô anginában. Így az alkohol tüneti hatékonysága még veszélyes is lehet, félrevezetve a beteget, aki terhelés elôtt iszik. Az alkohol azonban nem hat a coronaria véráramlásra¹.

Az elmúlt három évtized során számos tanulmány jelent meg arról, hogy a mérsékelt alkoholfogyasztás csökkenti az (ISZB) kialakulásának kockázatát, valamint az ISZB-vel összefüggô halálozást¹¹. Nagyszámú epidemiológiai vizsgálat alapján az alkoholfogyasztás és az ISZB-okozta mortalitás közötti összefüggést egy U vagy J alakú görbével jellemezték; az absztinenciával összehasonlítva a mortalitás kis mennyiségű (5-30 g/nap) alkoholfogyasztásnál csökkent, napi 40-60 grammot meghaladó alkoholfogyasztásnál nôtt. Kevésbé protektív, inkább veszélyes hatásokat találtak nôknél, és a mediterrán régión kívül élô férfiaknál.

Az alkohol cardioprotektív hatása a szérum HDL-cholesterin és az apolipoprotein A-I és A-II, a fibrinolitikus aktivitás és az endogén szöveti plazminogén aktivátor (tPA) szint növekedésének, valamint a thrombocyta aggregáció gátlásának tulajdonítható. A vörösbor esetében ehhez hozzájárul annak fenol (transresveratol) tartalma, mely szerepet játszik a thrombocyták aggregációjának csökkenésében, továbbá a vörösborban lévô antioxidánsok (alfa-tokoferol) csökkentik az LDL-cholesterin oxidációját; a rendszeres borfogyasztással magyarázták a „francia paradoxon"-t, mely szerint Franciaország egyes területein a táplálékkal kiemelkedôen nagy mennyiségű telített zsírsavat fogyasztanak, ugyanakkor alacsony az ISZB morbiditása, mortalitása.

A J alakú összefüggést mutató tanulmányoknak lehet egy szisztematikus hibája, amely abból származik, hogy nem vesz figyelembe minden befolyásoló tényezôt, pl.: i/ az absztinencia oka betegség is lehet; ii/ a bort ivók kevesebbet dohányoznak, jobb szociális helyzetűek (korszerűbb táplálkozás, több fizikai aktivitás); iii/ a vörösbor antioxidáns összetevôi jobban védenek a cardiovascularis betegségektôl, mint az etanol önmagában.

Norström és Skog¹² 14 EU országban végzett vizsgálataik során az alkohol cardioprotektiv hatását nem tudták megerôsíteni populációs szinten. Ezért nagy óvatosság indokolt a cardioprotectiv célú alkalmazás megfogalmazásakor.

Amíg a mérsékelt alkoholfogyasztás kedvezô hatású a lipidekre (HDL-choleszterin szint növelése) és a véralvadási faktorokra (véralvadás gátlás), a nagy mennyiségű esti ivás reggelig gátolja a fibrinolysist¹³. Továbbá a legtöbb alvadási tényezô változik a korral, dohányzással és ezek ellene hathatnak az etanol hatásainak. Más cardiovascularis kockázati tényezôket ugyancsak megnövel az etanol, pl. hypertoniát okoz, amely ugyancsak elôrejelzôje a nem ISZB eredetű szívelégtelenségnek.

Alkohol-abúzusban szenvedôkön egy jelentôs fehér köpeny effektus van a vérnyomásra és pozitív összefüggés az alkoholfogyasztás és a szívfrekvencia között; ezeken a betegeken beta-blockoló kezelés rendszerint eredményes. Mindent egybevetve, az etanol csökkentheti és növelheti a cardiovascularis rizikót, és egy adott egyénen a hatás lehetséges, hogy egyáltalán nem kedvezô³. Akut alkoholfogyasztás ischaemiás szívbetegség jelenlétében fokozza a terhelés okozta myocardialis ischaemiát és károsítja vagy nem változtatja meg a balkamra funkciót. Újabban leírták, hogy klinikailag nyilvánvaló coronaria szívbetegség esetén a krónikus mérsékelt vagy nagymennyiségű alkoholfogyasztás növeli a kóros cardialis események kockázatát, ami ellentétes a coronaria szívbetegség nélküli egyéneken kifejtett hatásaival. 7169, 45-64 éves férfi 12 évig tartó prospektív tanulmányozásakor 655-nek (9%)-nak volt ischaemiás szívbetegsége (455 myocardialis infarctus, 200 angina pectoris). Ebbôl a 655-bôl 294 halt meg, a halálok 175 esetben ISZB-vel összefüggô halál volt. Az alkalmi ivást összehasonlítva a rendszeres kis mennyiségű ivással (1-4 egység hetente) ISZB-s férfiakban nem volt szignifikáns különbség az ISZB, cardiovascularis betegség, vagy az össz-mortalitás terén. Nagyobb mennyiségű ivás (>= 3 ital/nap) korábban infarktuson átesett férfiak mortalitását növelte. Ezzel szemben a dohányzás abbahagyása ISZB-s betegeken lényegesen csökkentette a mortalitás kockázatát. A nem-ivó csoportban hasonló volt a dohányzási szokás hatása. Ex-ivókban, akik a dohányzás után sóvárogtak, nagyobb volt a ISZB kockázata, míg az absztinensek kockázata az alkalmi ivókéhoz hasonló volt^3,14.

A rendszeres alkoholfogyasztás 40 év alatti férfiakon és 50 év alatti nôkön más okból (hypertonia, haemorrhagiás stroke, szívizombetegség, arrhythmia) növeli a mortalitást, ezért profilaxisra nem ajánlható. Ahol az ISZB mortalitás magas (pl. USA), a kis mennyiségű alkoholfogyasztás beépült a táplálkozási útmutatóba, mely férfiaknak 45 éves kor felett 2 ital/nap, nôknek 55 éves kor felett 1 ital/nap mennyiséget javasol, és nem javasolja a fogyasztást absztinenseknek.

A skandináv országokban és sok kelet-európai országban, az ún. „vodka-övben" a mediterrán vidéktôl eltérôek az alkoholfogyasztási szokások; jellemzô a rendszertelen, hatalmas mennyiségű italfogyasztás, és fôleg égetett szeszes italokat isznak. Finnországban más országokkal ellentétben az abstinenseknél nagyobbnak találták a hirtelen szívhalál kockázatát azokban, akik bármilyen mennyiségű alkoholt fogyasztanak, és úgy találták, hogy az alkoholfogyasztás és az ISZB közötti inverz összefüggés nem áll fenn a „vodka-öv" országaiban. Svédországi közlések szerint az alkohol már kis mennyiségben is mindkét nemben cardiovascularis mortalitás növekedést és nôkben cardiovascularis morbiditás növekedést okoz¹⁵.

Az alkohol egészségkárosító hatásai miatt az egészség-politika országonként eltérô célokat fogalmaz meg a nemzeti egészség javítására. Ezek a célok: a szívbetegségek, a stroke, a daganatos megbetegedések és a balesetek gyakoriságának csökkentése. Az Egészségügyi Világszervezet célkitűzése szerint 2005-re 30%-kal kell csökkenteni azok számát, akik sokat (férfiak: > 21 egység alkohol/hét, nôk: > 14 egység alkohol/hét) isznak.

Amikor a megelôzés feladatait megfogalmazzuk, hangsúlyozni kell, hogy Magyarországon az alkoholizmus népbetegség; az alkoholfogyasztás évtizedek óta meghaladja a 10 l abszolút alkohol/év/fô szintet; az alkoholos máj-cirrhosisban elhunytak száma: ~ 6-8000/év; az alkohol-betegek száma: ~ 1 millió (ez a szám a 20 évvel ezelôtti négyszerese!); az italfogyasztás szerkezete: az elfogyasztott italok 30-40%-a égetett szeszes ital.

Az alkoholfogyasztásra vonatkozó orvosi tanácsnak mindig individuálisnak kell lennie (életkor, nem, egyéni kockázatok és elônyök alapján); mérlegeljük a családban elôforduló cardiovascularis (hypertonia, stroke, stb.) és daganatos megbetegedéseket. A nagy mennyiségű szeszesital-fogyasztóknál törekedjünk a mennyiség csökkentésére (férfiaknál < 20 g/nap, nôknél < 10 g/nap-ra), továbbá tanácsadással törekedjünk a tömény szeszes italok arányának csökkentésére, ezeknek alacsonyabb szesztartalmú italokkal történô helyettesítésére, és a kultúrált, az étkezéshez kapcsolódó fogyasztás elfogadtatására. Preventív céllal absztinenseknek ne javasoljuk az alkoholfogyasztást és terhesség idején absztinenciát javasoljunk.

Abstract. There are numerous epidemiological studies showing that moderate alcohol consumption is associated with a reduced coronary heart disease mortality. However, the cardioprotective effect of alcohol consumption is absent at the population level. Ethanol damage to heart is evident if alcohol consumption exceeds 90 to100 g/d. Alcoholic cardiomyopathy has a worse outcome compared with idiopathic dilalative cardiomyopathy if drinking was not stopped. Alcohol consumption is positively correlated with a greater prevalence of hypertension. Heavy drinking leads to increased risk for hemorrhagic stroke, cardiac arrhythmias and sudden cardiac death. In patiens with coronary heart disease, alcohol use is associated with increased mortality. Any medical advice should be caution in framing guidelines for alcohol.

1. Klatsky AL: Alcohol and cardiovascular diseases. Ann. N. Y. Acd. Sci. 2002; 957. 7-15
2. Piano MR: Alcoholic cardiomyopathy. Chest. 2002; 121. 1638-1650
3. Spies C, Sander M, Stangl, K, et al: Effects of alcohol on the heart. Curr. Opin. Crit. Care 2001; 7. 337-343
4. Urbano-Marquez A, Estrich R, Navarro-Lopez F, et al: The effects of alcoholism on skeletal and cardiac muscle. N. Engl. J. Med. 1989; 320. 409-415
5. Mathews EC, Gradin JM, Henry WL, et al: Echocardiographic abnormalities in chronic alcoholics with and without overt congestive heart failure. Am. J. Cardiol. 1981; 47. 570-578
6. Fernandez-Sola J, Estruch R, Nicolás J-M, et al: Comparison of alcoholic cardiomyopathy in women versus men. Am. J. Cardiol. 1997; 80. 481-485
7. Ettinger, PO, Wu CF, De La Cruz C, et al: Arrhythmias and the „holiday heart": alcohol-associated cardiac rhythm disorders. Am. Heart J. 1978; 95. 555-562
8. Cohen EJ, Klatsky AL, Armstrong MA: Alcohol use and supraventricular arrhythmia. Am. J. Cardiol. 1988; 62. 971-973
9. Van Gign J, Stampfer MJ, Wolfe C, et al: The association between alcohol consumption and stroke. In Health Issues Related to Alcohol Consumption: P.M. Verschuren, Ed.: 43-80. ILSI Press: Washingto, DC.
10. Orlando, J, Aronow WS, Cassidy J, et al: Effect of ethanol on angina pectoris. Ann. Intern. Med. 1976; 84. 652-655
11. Hines LM, Rimm EB: Moderate alcohol consumption and coronary heart disease: a review. Postgrad. Med. J. 2001; 77. 747-752
12. Norström T, Skog OJ: Alcohol and mortality: methodological and analytical issues in aggregate analyses. Addiction 2001; 96 (suppl): S5-S17
13. van de Wiel A, van Golde PM, Kraaljenhagen RJ, et al: Acute inhibitory effect of alcohol on fibrinolysis. Eur. J. Clin. Invest. 2001; 31. 164-170
14. Shaper AG, Wannamethee SG: Alcohol intake and mortality in middle aged men with diagnosed coronary heart disease. Heart 2000; 83. 394-399
15. Heobald, Johansson SE, Bygren LO, et al: The effects of alcohol consumption on mortality and morbidity: a 26 year follow-up study. J. Stud Alcohol 2001; 62. 783-789