Az alkoholbetegek sokszervi károsodásai között elôkelô helyet foglalnak el a gasztroenterológiai kórképek. A háziorvosi praxisban elôforduló alkoholbetegekkel az egyik leggyakoribb probléma a rossz együttműködés, a betegségbelátás hiánya. Gasztroenterológiai tünetek jelentkezése intô jel a beteg részére, és gyakran ezen az úton lehet elindítani az elvonás irányába. Máskor a szomatikus betegségek gondozása jelent segítséget az elvonás sikerességében. A cikk összefoglalja a tünetek differenciáldiagnosztikai jelentôségét, és a teendôket a nyelôcsô, gyomor, pancreas betegségek feltárásában, valamint terápiás irányt is mutat. Kitér a Helicobacter pylori fertôzöttség és dyspepsia elôfordulására alkohol betegeknél. Végül felhívja a figyelmet a komplex háziorvosi és gasztroenterológiai gondozás jelentôségére, és a társszakmák konzultatív munkájának szükségességére.

1. A háziorvosi munka nehézségei az alkohol betegek rossz compliance-a miatt

    

   Az alkoholt fogyasztók gasztroenterológiai tünetei sokirányúak. A háziorvosnál többnyire a nagymennyiségű alkoholfogyasztást követô tünetekkel, vagy a krónikus alkoholfogyasztás okozta szervkárosodások következményeivel jelentkeznek a betegek. Egy részük tagadja a masszív alkoholfogyasztást. Ilyenkor az alkoholizmust kísérô jelek: az arcon hajszálér tágulatok, puffadtság, esetleg subicterus, durva hullámú kéztremor, máskor ataxiás járás, nagyobb máj felkeltik a gyanút. Néhány laboratóriumi vizsgálat, mint a májkárosodás kezdetekor már észlelhetô korai jel, az emelkedett gammaGT, MCV növekedés, AST, ALT növekedés alátámaszthatja a diagnózist. A háziorvos értékes kiegészítô információi származhatnak a családtól, szomszédoktól. Gyakran elôfordul, a család kéri a segítséget, hogy a háziorvos a betegség tüneteinek felfedésével vezesse rá a beteget az alkohol abusus káros következményeinek belátására. Ilyenkor a fizikális vizsgálattal, labor, esetleg endoszkópos, vagy ultrahang vizsgálattal igazoljuk az alkoholos szervkárosodás fennállását. Ezzel szembesítve a beteget, próbáljuk meggyôzni az általa bagatellizált alkoholfogyasztás káros hatásairól. Kifejezetten pszichoterápiás értékű az a szomorú esemény, amikor a kórházban fekvô, még nem súlyos alkoholbeteg végigasszisztálja egy-egy májbeteg végállapotát. Az alkoholbetegek rossz compliance-a közismert. Az együttműködés hiánya részben a függôség kialakulása, és sok egyéb psychoszociális okra vezethetô vissza. A felkínált orvosi segítséget többnyire már csak az irreverzibilis szervkárosodások idejében veszik igénybe.

   Folyamatos az együttműködésünk kórházunk Addiktológiai osztályával. Az elvonó kezeléseket segítendô, két évvel ezelôtt egy prospektív vizsgálatot végeztünk, melyben azt kutattuk, milyen szervi panaszaik vannak az elvonáson lévô alkoholistáknak. Kiegészítettük labor, hasi UH vizsgálattal a felmérést. Meglepetésünkre ezek a betegek kevés szomatikus panaszt adtak elô. Az alkoholhatástól megszabadulva, egyes tüneteik javultak, a betegségtudat hiánya miatt pedig gyakori volt a querulantia, a koszt minôsége, az ideális körülmények hiánya volt a fô panaszuk. A vizsgálat során talált szervkárosodások mértéke is igen változó volt, igazolva az alkohol toxikus hatása iránti egyéni fogékonyságot.

    

2. Gasztrointesztinális tünetek differenciáldiagnosztikája, teendôk, betegirányítás

    

   Excesszív akut alkoholt abusust követôen akut alkoholos gastritis, akut pancreatitis, vagy akut májelégtelenség alakulhat ki. E betegségek leggyakoribb tünete a hányinger, hányás, gyomorégés, gyomortáji fájdalom, puffadás, hasmenés. Annak eldöntésére, hogy azonnal kórházi kezelés szükséges-e, iránymutatóak a beteg tünetei: profúz hányás, kifejezett hasi nyomásérzékenység felveti akut pancreatitis lehetôségét. Ennek igazolására sürgôs labor vizsgálat szükséges (elsôsorban se amylaze, sebi, elektrolitok, májfunkció, CN, vércukor). Érdemes kórházi megfigyelést javasolni azonnal, mert a tünetek csillapodása és a laborleletek értékelése közben a szoros obszerváció dönti el a fennálló szervi érintettséget. Akut pancreatitis mindenképpen kórházi kezelést és monitorozást igényel. A beteg toleranciájától függôen azonban gyakori, hogy nem kerülnek szoros orvosi ellenôrzés alá. Természetes igény, a koplalás, orális folyadék bevitel mellett csillapodnak a tünetek, és már csak a gyakori akut fellángolást követôen kialakult krónikus pancreatitis tüneteit észleli a háziorvos.

    

   A fenti tünetek enyhébb formában akut alkoholos gastritist jeleznek. Otthoni „öngyógyítással", az alkohol kihagyásával, szigorú diéta, bô folyadék bevitel mellett javulnak, orvoshoz nem is fordulnak. Alarmírozó tünet, amikor a profúz hányás közben megjelenik a hányadékban kevés vércsík, vagy vér. Ennek oka lehet a nyálkahártya sérülése erôlködés következtében, azonban a pontos tisztázás csak endoszkópiával lehetséges. A rosszul együttműködô beteg meggyôzéséhez sokféle fortély szükséges. Míg az orvos feladata általában a beteg megnyugtatása, ezeknél az önsorsrontó, betegség belátással dacoló embereknél a tünetek dramatizálásával érhetjük el, hogy a szükséges vizsgálatra rábeszéljük ôket. Így a gastroscopia feltárhatja a haematemesis pontos okát: nyálkahártya eróziók, Mallory- Weiss syndroma, esetleg fekély fennállása, nyelôcsôgyulladás, varicositás derülhet ki. Egyes esetekben az endoszkópia során vérzéscsillapítással a terápiát is elindítjuk, máskor a felfedezett egyéb gyomor-nyelôcsô betegségek adekvát kezelése megkezdôdhet (savszekréció gátlás, prokinetikumok adása, portális nyomáscsökkentés, haemostipticumok).

   Az alkohol többnyire sokszervi károsodást okoz. Így a fent jelzett tünetek gyakran a nyelôcsô, gyomor, pancreas és máj együttes károsodására vezethetôek vissza.

    

3. Nyelôcsô tünetek

    

   Az alkohol direkt nyelôcsô irritáló hatásán kívül reflux kialakulásával vezet súlyos oesophagitishez. Az alkoholbetegek immunkárosodása, rossz higiénés körülményeik, a kialakult gyomor-duodenum-pancreas betegségek következtében létrejött motilitási zavarok súlyos, gyakran gombás oesophagitishez vezethetnek. A nyelési nehezítettség, fájdalom elindítója az inanitiónak. Emellett a társuló májcirrhosisban kialakuló varicositásban a reflux események életveszélyes vérzés elindítói lehetnek. Annak eldöntésére, hogy a dysphagia hátterében csak gyulladás vagy az egészen hasonló tünetekkel járó nyelôcsô tumor áll-e, szükséges az endoszkópia elvégzése¹. A reflux oesophagitis kezelése tehát ezekben az esetekben csak ezután következhet: nagy adagú PPI, prokinetikumokkal, ahogy azt a kezelési elvek elôírják, stepdown formában, szoros ellenôrzéssel.²

    

4. Alkoholos gastritis, fekélybetegség

    

   A krónikus alkoholfogyasztás a gyomor nyálkahártya károsodását idézi elô, a fekélyképzôdésében egy agresszív faktor, mely predisponál akut recidiváló fekély kialakulására. Az alkoholos gastritis talaján kialakult fekély gyakran tünetszegény, mely az alkohol anesztetikus hatásának lehet következménye. A fekély gyógyításában ugyanazok az irányelvek, mint az egyéb okból keletkezô fekélyek esetében: H₂RA, vagy PPI típusú gyógyszerek, szükség szerint kiegészítve prokinetikus szerekkel.² Ezekben az esetekben még fontosabb hangsúlyozni a diéta jelentôségét, tekintettel arra, hogy az alkoholisták táplálkozása gyakran rendszertelen, és összetételében sem felel meg a beteg gyomor működési zavarának. Az excesszív alkoholfogyasztás tiltandó. Irodalmi adatok szólnak amellett, hogy a mértéktartó alkoholfogyasztás nem késlelteti a fekély gyógyulását.³ Nagy jelentôsége lenne a pszichés stressz-faktorok csökkentésének, a dohányzás elhagyásának. Gyakran minden pszichoterápiás képességünket be kell vetni, hogy a beteget meggyôzzük betegségének pszichoszomatikus eredetérôl. Életkörülményeit megváltoztatni nem tudjuk, de egy szanatóriumi rehabilitációs kezeléssel gyakran átsegítjük a fekélybetegség okozta szomatikus krízis helyzeten, s ez új lendületet adhat a kisiklott életpálya mederbe tereléséhez. Kórházi bentfekvésének addig van létjogosultsága, amíg a hányások, fájdalmak, vagy súlyosabb esetben a vérzés parenterális kezelést igényel. A tünetek megszűnése után a fekélybeteget ott kell gyógyítani, ahol az alkohol elhagyása, nyugalma, diétája, gyógyszerhez jutása biztosítva van.

    

5. Helicobacter pylori infekció és alkoholizmus

    

   A fekély képzôdés egyik gyakori oka a Helicobacter pylori okozta gastritis. Irodalmi adatok szólnak amellett, hogy a különbözô típusú és mennyiségű alkohol fajtáknak más-más a hatása a H.pylori infekcióra. Mérsékelt alkoholfogyasztás a nyálkahártya védekezô mechanizmusait fokozhatja. A bornak antimikrobás hatását is kimutatták, más tanulmányok ugyanezt a sörrôl is igazolták. Ez lehet az oka annak, hogy alkoholisták között kevesebb a H. pylori pozitivtás.⁴ A H. pylori eradikációban alkalmazott imidazolnak alkohol abusus elleni hatása is van. Ez lenne az elônye, azonban gyakran éppen ez az oka a sikertelen kezelésnek is, mert a betegek nem szedik be a megfelelô adagot. Érdemes erre figyelni, amikor az eradikációs kezeléshez szükséges gyógyszereket kiválasztjuk.

    

6. Dyspepsia

    

   Funkcionális dyspepsia fogalom körében is vizsgálták az alkoholfogyasztást, mint kiváltó okot. Az alkohol csökkenti a nyelôcsô alsó záróizmának tónusát, így szerepe lehet a reflux-szerű dyspepsia kiváltásában. Ugyanakkor a funkcionális dyspepsia egyéb csoportjaiban nincs bizonyítható szerepe az alkoholnak. Alkoholisták körében gyakoriak a dyspepsiás tünetek, azonban a háttérben mindig indokolt az organikus okot keresni.

    

7. Pancreatitis

    

   Az alkohol pathogenetikai hatása ismert akut és krónikus pancreatitisben. Alkoholistáknál azonban ritkábban károsodik a pancreas, mint a máj. Az alkohol abusus hatására acut pancreatitisek recidiválnak, de ezekben az esetekben a teljes restitució a leggyakoribb. Krónikus pancreatitis kialakulásában egyéb tényezôk is szerepelnek, így neuropathia, anyagcsere eltérések, máskor a postnecroticus fibrosis a gyakori recidiv pancreatitis révén. Férfiaknál napi kb. 80 g, nôknél napi kb. 40-50 g alkohol l0-l5 éven át történô rendszeres fogyasztása vezethet idült hasnyálmirigy-gyulladáshoz. Az alkohol abusus mellett a magas fehérje- és zsírtartalmú, máskor éppen az alacsony zsírtartalmú táplálkozás szerepel rizikófaktorként a pancreatitis kialakulásában.⁵

   A háziorvos feladata pancreatitises alkoholbetegei esetében a folyamatos gondozás. Vonatkozik ez elsôsorban a krónikus pancreatitis esetére, ahol a gasztroenterológus irányításával megfelelô enzim szubsztitúció biztosítása, diétás tanácsadás, az esetleges diabetes kialakulásának követése a feladat. Tünetek fokozódása, panaszok esetén labor és hasi UH ellenôrzés szükséges a betegség progressziójának, a szövôdmények kialakulásának észlelésére. Akut fellángolás mindenképpen kórházi kezelést igényel.

   A krónikus pancreatitis a pancreas carcinoma rizikófaktora, az egészséges populációhoz képest nyolcszoros a kialakulás esélye.⁶

   A hasi UH diagnosztika megfelelô hozzáférhetôségével a pancreas betegségek feltárásában is az elsô választandó képalkotó vizsgálat. A láthatóvá váló pancreas morfológiája sokatmondó: mérete szerkezete, a Wirsung vezeték ábrázolása, a pancreas kapcsolata a környezô szervekkel sok értékes információt nyújt. Tudni kell azonban, hogy a vizsgálat értékeléséhez megfelelô tapasztalatú UH vizsgáló szükséges. Pancreas vonatkozásában a negatív lelet nem jelenti, hogy funkciójában is ép a szerv. Az akut és krónikus pancreatitis szövôdményeinek monitorozásában értékes információkat ad az UH: így a szerv ödémássá válása, peripancreaticus folyadékgyülem kialakulása, ciszták, vezetéktágulat, állományi meszesedés egyaránt jól látható. A szövôdmények jelzésében is változó a vizsgálat szenzitivitása (45-90%) Ezért a háziorvos és gasztroenterológus közös konzultációja szükséges a további vizsgálatok eldöntésére: hasi CT, ERCP, újabban MRCP, endoszkópos UH, vagy éppen funkciós vizsgálatok elvégzése szükséges az adekvát terápia kijelöléséhez.

   A krónikus pancreatitis kezelése is team munkát igénylô komplex feladat. A beteg leggyakrabban a fájdalom, hasmenés, dyspepsia, inanitio miatt fordul orvosához.

   A fájdalom kezelésének megkezdése elôtt az ok felderítése lényeges. Pseudociszták, epeúti obstrukció, vagy duodenum stenosis, fekélyek a gyomorban, nyombélben egyaránt más-más kezelést igényelnek. Sebész és gasztroenterológus együttműködésével születik meg a döntés műtétrôl, endoszkópos terápiás beavatkozásról, vagy éppen gyógyszeres kezelésrôl. Nem ritka, hogy a betegek major analgeticumok szedésére kényszerülnek. Néha triciklikus antidepresszánsok és szerotonin uptake gátlók segítenek a fájdalom csökkentésében. Önmagában az enzim szubsztitúció fájdalomcsillapító hatása nem egyértelmű, de megkísérelhetô. A hatást fokozhatja a szekréciógátló szerekkel (H₂RA, PPI) történô együttadás.⁷

    

   Alkoholos krónikus pancreatitisben a zsírfelszívódás zavar viszonylag korán jelentkezik, a zsírszéklet elôfordulása kb. 30%-os. Hatékony enzim szubsztitúció magas lipaze tartalmú (kb. 30000 NE) készítménnyel érhetô el, mely lehetôleg bélben oldódó legyen.

   Krónikus pancreatitisben a diabetes kialakulásának esélye 30-50%. A kezelést ezekben az esetekben nehezíti a malabszorpció, a labilis kalória bevitel, az ellenôrizhetetlen diéta és az alkoholfogyasztás. Gyakran szorulnak inzulinkezelésre, ami még nagyobb önfegyelmet és együttműködést igényelne a beteg részérôl, ami ebben a betegcsoportban nem jellemzô tulajdonság.

8. Multiorganos károsodás vegyes tüneteit okozza az alkoholizmus, mely miatt komplex gondozás szükséges

Ennek a cikknek nem témája az alkohol okozta egyéb szervi elváltozás: az alkoholos májbetegség különbözô formái, kardiális szövôdmények ismertetése, neuro-pszichiátriai kórformák. Amikor azonban refluxos tünetek vannak, igen lényeges annak ismerete, hogy van-e májkárosodás portális pangással, oesophagus varixokkal, mert ennek kezelése, a beteg gondozása más megítélés alá esik. A portális pangás mellett fennálló gastropathia is különbözik az alkoholos gastritistôl. A gastricus antralis ectasias forma (watermelon stomach), vagy a fundusban, corpusban elôforduló mozaikszerűen pöttyözött nyálkahártya egyaránt a portális pangást jelzi, ennek kezelésére hívja fel figyelmünket. Pancreatitis és cirrhosis együttes elôfordulása sem ritka, és ezekkel gyomorkárosodás, működési zavarok társulnak. A krónikus alkoholfogyasztóknál tehát komplex gasztroenterológiai kivizsgálás szükséges a többszervi károsodás kimutatására és a gondozás, kezelés megtervezésére. Gyakran tapasztaljuk, hogy a szomatikus tünetek jelentkezésekor elfogadja a beteg az elvonó kezelés szükségességét. Elvonó kezelés közben pedig annak eredményességét javíthatja, ha a szomatikus betegségek gondozásával, kezelésével a gyógyulás reményét segítjük.

Az alkoholbetegek gondozása, kezelése interdiszciplináris feladat. A háziorvos és a család, a környezet a legfontosabb láncszem, az ô együttműködésük irányíthatja kezdetben a beteget pszichésen, ekkor a szervi károsodások még reverzibilisek. Késôbb ehhez addiktológus segítsége szükséges, de a gyakori visszaesések, az elvonás sikertelensége elôbb-utóbb szomatikus orvoshoz irányítja a beteget. Így áll össze a team munka, amelyben neurológus, pszichiáter, kardiológus, gasztroenterológus konzíliumokkal a körültekintô, a beteget legjobban ismerô háziorvos irányítja a beteg gondozását.