Szabó G. Fehér J. Alkohol okozta málkárosodás

Bevezetés

Évszázadok óta jól ismert, hogy a rendszeres alkoholfogyasztás májkárosodáshoz vezet. Korábban úgy gondolták, hogy nem egyedül az alkoholfogyasztás, hanem az azzal együtt járó nem teljes értékű táplálkozás együttesen vezet a máj megbetegedéséhez¹. Ma már biztos, hogy maga az alkohol is nagyobb mennyiségben fogyasztva májsejteket károsító anyag, és nagyon sokféle módon képes májkárosodást létrehozni azáltal, hogy hatással van a májsejtekben végbemenô anyagcserére².

Magyarországon az elmúlt évtizedek alatt az egy fôre jutó tiszta alkoholfogyasztás fokozatosan emelkedett, éveken át 12 liter körül volt, jelenleg mintegy 11,6 l tiszta alkohol/fô/év (1. ábra). Ugyanezen idô alatt szinte párhuzamosan az alkoholfogyasztás mennyiségével, emelkedett a cirrhosisos mortalitás is (2. ábra).

Lényeges kérdés, mennyi az az alkoholmennyiség, amely még nem okoz cirrhosist rendszeres fogyasztás esetén, továbbá van-e különbség férfiak és nôk alkoholfogyasztását illetôen a nem kívánatos májkárosodás kialakulásában. Az epidemiológiai adatok egyértelműen bizonyítják, hogy a nôi nem fogékonyabb az alkoholos eredetű májbetegségekre. Férfiaknál mintegy napi 60-80 g, nôknél napi 30-40 g tiszta alkoholnak megfelelô szeszes ital rendszeres elfogyasztása, ötven százalékos gyakorisággal vezethet 10-15 év alatt májcirrhosis kialakulásához³. A rendszeres alkoholfogyasztás nagyobb mérvű rizikótényezô, mint az alkalmankénti kilengés, jóllehet az alkoholfogyasztás mértéke esetleg így sem kevesebb. Ennek az az oka, hogy intermittáló abusus esetén a májnak lehetôsége van regenerálódásra. Meg kell azonban azt is említenünk, hogy nem mindenki kap alkoholos májbetegséget, aki rendszeresen nagyobb mennyiségű alkoholt fogyaszt. A betegség kialakulását több tényezô is befolyásolja. Ezek között vannak exogén és endogén okok. Az exogén okok közé tartoznak az ivási és táplálkozási szokások, az endogén okok közé pedig a genetikus tényezôk, a szervezet immunológiai státusza, valamint olyan egyéni adottság, mint például az obesitas. A különbözô tényezôk pozitív vagy negatív irányban befolyásolhatják a májbetegség kialakulásának menetét⁴.

1. ábra Alkoholfogyasztás mennyisége Magyarországon

2. ábra A májcirrhosisos mortalitás alakulása Magyarországon

Pathogenesis

Az alkoholos eredetű májbetegség kialakulásának megértéséhez lényeges, hogy ismerjük az alkohol lebontásának mechanizmusát. A domináló utat, mely mintegy 90%-ban fordul elô, a sejtben oldott állapotban levô alkohol illetve acetaldehid-dehidrogenáz katalizálja. Az elsô lépésben az alkoholból acetaldehid keletkezik. A folyamatot az alkohol-dehidrogenáz, kataláz, és a microsomális enzimrendszer működése segíti elô, miközben NAD-ból NADH keletkezik. Az alkohol lebomlása során a további lépés az acetaldehid oxidációja. Ez a folyamat a májban gyorsan megy végbe az acetaldehid-dehidrogenáz segítségével, miközben acetát és NADH képzôdik. Mint minden aldehid, az acetaldehid is, erôsen reaktív anyag, s ennek képzôdése vezet néhány megfigyelt, de még jól meg nem magyarázható tünethez, a központi idegrendszer, a máj, a szív és egyéb szervek károsodásához^5,6,7.

Az alkohol oxidáció eddig ismeretes fô útja mellett megtalálható a szervezetben egy, az oxidáció szempontjából kevéssé lényeges, a májsejt károsodás kialakulásában nagyon fontos alternatív út, melyben a metabolizmus során szabad oxigén gyökök (szuperoxid-anion) keletkeznek^8,9. E szabadgyökök károsan befolyásolják a prosztaciklin-prosztaglandin egyensúlyt, fokozzák a gyulladásban aktív szerepet játszó anyagok, a leukotrienek képzôdését, lipid peroxidációt indukálnak, megbontják a plazma-membrán lipoprotein integritását, befolyásolják a subcellularis sejtalkotók működését, az endoplazmás retikulumban levô elektrontranszportot, a mitokondriumok működését (1. táblázat). E biokémiai folyamat során, macrovesicularis steatosis keletkezik, melyhez csatlakozva a rendszeres alkoholfogyasztás hatására kisebb-nagyobb mérvű mesenchymális reakció is kifejlôdik gyulladásos és kötôszöveti sejtek felszaporodásával, rostképzôdéssel, pseudolobuláris átépüléssel, és kialakul a májcirrhosis patológiai képe¹⁰.

Alkohol okozta májbetegségek klinikuma

A krónikus alkoholfogyasztás hatására az ismertetett biokémiai és patofiziológiai elváltozások következtében három jól körülhatárolt klinikai szindróma alakulhat ki. Ezek 1. a zsírmáj; 2. az alkoholos hepatitis; 3. alkohol okozta cirrhosis hepatis klinikai formája. Nem elhanyagolható továbbá a rendszeres alkoholfogyasztás indirekt hatása a hepatocelluláris carcinoma kialakulására sem¹¹.

Alkohol okozta zsírmáj

Ismeretesek olyan humán vonatkozású megfigyelések, amikor normális fehérje- és vitaminbevitel mellett a szénhidrátokból származó összes kalória felét alkohollal helyettesítették, és a májban mérsékelt mennyiségű zsír lerakódását figyelték meg. A triglicerid felszaporodását a májsejtekben az alábbi tényezôk hozhatják létre: 1. csökkent zsírsav oxidáció, 2. fokozott zsírsavszintézis, 3. csökkent triglicerid kiáramlás a májból. Mikroszkóposan macrovesicularis zsírlerakódás figyelhetô meg a hepatocytákban, amely típusos esetben – kisebb mértékű májelzsírosodás esetén – elsôsorban a vena centralisok körül fordul elô. Súlyos formákban azonban a zsírt tartalmazó sejtek a lobulus valamennyi zónájában megfigyelhetôk. A Disse-terekben kis mennyiségű intrasinusoidalis collagen található, elsôsorban a perivenularis területekben. A gyulladásos infiltráció és hyalin necrosis általában hiányzik¹⁰.

Zsírmáj esetén a klinikai tünetek és a laboratóriumi leletek rendkívül változók. A legtöbb beteg, lehet akár a zsírmájas megbetegedésben szenvedôk 90%-a is, általában tünetmentes. Ilyen esetekben is elôfordulhatnak olyan tünetek, mint például a hypoglykaemia, alkoholos ketoacidosis, vagy a hyperuricaemiának megfelelô köszvényes roham, amelyeknek lehet kapcsolatuk a rendszeres alkoholfogyasztással. Sok esetben az alkoholt rendszeresen fogyasztó betegek egyéb panaszok miatt, mint például derilium tremens, pneumonia, pancreatitis és pyelonephritis tünetei esetén keresik fel az orvost és derül ki, hogy jelentôsen megnagyobbodott májuk van. A máj kopogtatással és tapintással vizsgálva megnagyobbodott, feszesebb, mint normális esetben¹².

Alkoholos zsírmáj esetén legtöbb esetben a májműködési próbák általában negatívak, kivételt képez a szérum aszpartát-transzamináz (AST), valamint a gammaglutamil-transzpeptidáz (GGT). A szérum húgysav, laktát, triglicerid szint lehet emelkedett, utalva a májnagyobbodás alkoholos eredetére. Sárgasággal járó zsírmáj esetén mind a direkt, mind az indirekt bilirubin szint emelkedett lehet. Ilyenkor az AST enyhén, vagy mérsékelt módon ugyancsak megemelkedett, az alanin-aminotranszferáz (ALT) normális, vagy közel normális értékű, az alkalikus-foszfatáz mérsékelten, máskor kifejezettebben emelkedett, a gamma-GT magasabb, a szérum albumin szint enyhén, vagy mérsékelten csökkent, a prothrombin normális értékű, vagy mérsékelten kóros¹².

Alkoholos hepatitis

Az alkoholos hepatitis klinikai képe sokrétű. Az esetek feltehetôen jelentôs részében enyhe esetekben orvosi vizsgálatra, így a diagnózis felállítására sem kerül sor, s a panaszokat az alkohol okozta gyomorbántalomnak tulajdonítják. Tünetmentes esetekben is találhatunk azonban mérsékelten megnagyobbodott májat, néhány vascularis spider naevust. Ilyen esetekben a szövettani vizsgálat májbiopszia során enyhe, vagy mérsékelt akut alkoholos hepatitist mutathat.

Legtöbbször a szubakut alkoholos hepatitis képét észleljük. Az egymással változó kombinációban és változó intenzitással jelentkezô tünetek jellemzôk, így az étvágytalanság, adinámia, fokozott meteorizmus, steatorrhea, hányinger, hányás, bizonytalan – fôleg a jobb bordaív alatti – hasi fájdalom, és testsúlycsökkenés, amelyek csaknem minden esetben felismerhetôk. Fizikális vizsgálattal megnagyobbodott, sima felszínű kissé érzékeny májat tapintunk, ritkábban a lép is tapintható. Subicterus, esetleg icterus, hôemelkedés, vagy akár láz, ascites, ritkán enchepalopathia is kísérheti. A csillag-naevusok, erythema palmare és plantare is megjelenhetnek.

Az éveken át tartó rendszeres alkoholfogyasztás során akár a vázolt szubakut alkoholos hepatitis folyamán, akár nagymennyiségű alkoholfogyasztást követôen akut alkoholos hepatitis alakulhat ki. A klinikai kép hasonlóságai miatt e betegek nagy része, mint akut infekciózus hepatitis esetén, fertôzôosztályra kerülhet. Az elôzôekben leírt tünetek heveny és súlyos formában való jelentkezése, a láz, a kifejezett icterus utalhat a súlyosabb kórkép kialakulására. Általánosnak mondható a vascularis spider nevusok megjelenése, a palmaris és a plantaris erythema, májmegnagyobbodás. A máj tömött, feszes. Gyakran szisztolés zörej hallható a máj felett, ha a fonendoszkópot erôsen a máj felszínére helyezzük. Az eseteknek mintegy 15%-ában splenomegalia is észlelhetô. A hepaticus encephalopatia a betegséget nagyon súlyossá teheti¹².

Az akut alkoholos hepatitis tüneteit még változatosabbá teheti a krónikus alkoholos cirrhosis jelenléte. Ilyenkor megtaláljuk a hosszan tartó májmegbetegedés tüneteit és laboratóriumi jeleit, beleértve az oesophagus varixokat, a látható hasi abdominális collateralis vénákat.

Laboratóriumi eltérések a betegség súlyosságával arányosak, és megfelelnek az esetleg jelenlevô cirrhosis laboratóriumi képének. A 2. táblázat azokat a laboratóriumi eltéréseket mutatja be, amelyeket olyan súlyos alkoholos hepatitises betegekben észleltek, akiket egy nagy májcentrumban, valamint saját vizsgálataink során kontrollált klinikai tanulmányba soroltak be. E betegek 40%-ában a májbiopsziás vizsgálat májcirrhosist mutatott.

Anaemia a betegek csaknem mindegyikében kimutatható. Ez macrocytás vagy normocytás, továbbá alacsony reticulocyta számmal járó normochrom anaemia. Ritkán javul fólsav adására. Alkoholos hepatitisben a leukocytosis szinte szabályszerűen megtalálható. A szérum AST kifejezetten emelkedett, sokszor értéke 300 IU/l felett van. Az ALT ritkábban és mérsékelten emelkedett. A szérum cholesterin szint nagyon alacsony, utal a májbetegség súlyosságára. A szérum triojódthyronin szintje általában alacsony, bár a betegek döntô részben euthyreoid állapotban maradnak.

Elektrolit eltérések akkor is láthatók akut alkoholos hepatitisben, ha a betegek diuretikus kezelésben nem részesültek. Hyponatraemia különösen asciteses esetekben található. Hypokalaemia, megelôzô hányás, hasmenés következménye. Ritkán hypomagnesaemia is kialakul. Respiratoricus alkalosis általános, különösen súlyos betegekben. Ritkán renalis tubularis acidosis is elôfordul. Súlyos tejsav felszaporodás is felléphet alkoholos hepatitisben. Ennek pathogenesise azonban tisztázatlan¹².

Endoscopos vizsgálattal sok esetben oesophagus varixok mutathatók ki, különösen akkor, ha a betegnek régóta cirrhosisa van. A hasi ultrahang vizsgálat gyakran tágult vena portae ágakat mutat.

Portalis hypertensio valószínűleg valamennyi akut alkoholos hepatitises betegben elôfordul. Jelentôs mértékben kifejlett oesophagus varixok nem szokványosak alkoholos hepatitisben, kivéve az elôrehaladott cirrhosis esetét. A gyomor nyálkahártya laesioból származó vérzés gyakori, varix vérzés ritkábban van jelen. Ascites a betegek nagy részében kialakul. Spontán bakteriális peritonitis relatíve gyakran fejlôdik ki akut alkoholos hepatitisben, ha a betegeknél ascites van jelen. Ennek gyanúja esetében diagnosztikus punkció indokolt. Hepaticus encephalopathia súlyos szövôdménye az akut alkoholos hepatitisnek. Ha kifejlôdött, rossz prognosztikus jel, mivel a betegek fele progresszív májelégtelenség következtében meghal. Hepatorenalis szindróma csaknem minden olyan betegben megtalálható, akik az alkoholos hepatitis következtében meghalnak.

Diagnosztikai problémát okozva, külön kiemelendô az alkoholos hepatitis két megjelenési formája. Mind a szubakut, mind az akut lefolyás során az icterus a cholestasis minden jelével léphet fel. A láz, hasi görcsök, az inkomplett obstrukció laboratóriumi jelei nem egy esetben explorativ laparotomiát indikálnak, a beteg amúgy sem jó kilátásait ezzel a nagy megterheléssel tovább rontva. Másik különleges és ritka tünetegyüttes az 1958-óta ismert Zieve-szindróma, melyet a haemolyticus anaemia, recidiváló icterus és a hyperlipidaemia hármasa alkot. Férfiakon gyakoribb.

Alkoholos eredetű májcirrhosis

Amennyiben az alkoholos eredetű zsírmáj tartósan fennáll, és a rendszeres alkoholfogyasztást a beteg nem hagyja abba, a máj állományában a gyulladásos infiltráció fokozódik, steatohepatitis alakul ki, egyes esetekben akut alkoholos hepatitis klinikai epizódjaival, más esetekben pedig annak szubklinikus formáival. Ezzel együtt jár a progresszív hepatocellularis károsodás és a krónikus fibrosis kialakulása. Ez az átalakulás együtt járhat fokozott, vagy kevésbé regeneratív aktivitással. Amennyiben a regeneratív aktivitása a májnak csökken, akkor az úgynevezett krónikus sclerotizáló forma alakul ki gyakran interstitialis fibrosissal. Ha a regeneratív aktivitás kifejezett, göbképzôdés jöhet létre, amely a cirrhosis képét eredményezi. Mindkét esetnek a portalis hypertensio kialakulása a következménye.

A krónikus alkoholos megbetegedés (cirrhosis) különbözô klinikai kép formájában jelenhet meg. Legtöbbször a beteg már nagyon súlyos elôrehaladott megbetegedés állapotában kerül kórházi, klinikai felvételre, ilyenkor sárgaság, ascites, nagymértékű gyengeség kísérik a súlyos klinikai kórformát. Az anamnesis felvételekor kiderül azonban, hogy a jelenlegi állapotot megelôzte tartós alkoholfogyasztás, kisebb, vagy nagyobb mérvű panaszokkal. Máskor a betegség klinikai képe nem ilyen súlyos, azonban jelentôs izomgyengeség és sorvadás figyelhetô meg. Szabályszerű, hogy ilyen esetekben férfiaknál impotencia, vagy csökkent nemi aktivitás, nôknél amenorrhoea és a fertilitás elvesztése jelen van. Tanulmányozva a betegek kórtörténetét, felfedezhetô, hogy a hepatomegalia kisebb vagy nagyobb mértékű formáját már a korábbi orvosi vizsgálatok feltárták, és javasolták a betegnek, hogy ne fogyasszon alkoholt. Azokban az esetekben, amikor a cirrhotikus betegekben jelentôs mérvű sárgaság alakult ki, feltételezhetô, hogy akut alkoholos hepatitis is zajlik. Az esetek egy részében az alkoholos cirrhosisos beteg ascitessel, vagy éppenséggel oesophagus varixból származó vérzéssel kerül orvoshoz, s ezek az elsô tünetek, amelyek májbetegségre utalnak¹².

A betegvizsgálat során alkoholos megbetegedés gyanúja merülhet fel az orvosban akkor, amikor a klinikai vagy a laboratóriumi tünetek olyan jellegű betegségre utalnak, melyek kapcsolatba hozhatók alkoholos életmóddal. Ilyen lehet például delirium tremens, pancreatitis, polyneuropathia, vagy gyomor erózióból származó vérzés. További tünetek is jelentkezhetnek dekompenzált alkoholos megbetegedés esetén, ilyen például a diarrhoea, felszívódási zavar, irritáló köhögés.

Fizikális vizsgálattal az anamnesis felvétele során már feltételezhetô krónikus májbetegség diagnózisa megerôsíthetô. A máj legtöbbször jelentôsen megnagyobbodott – kivéve a jelentôs mérvű májzsugorodással járó cirrhotikus végállapotot – a máj tapintással tömött, felszínén finom szemcsézettség észlelhetô. Az esetek 30-40%-ában a lép is nagyobb. Megtekintéskor sorvadt izomzat, vasculáris eredetű csillag-naevusok, palmaris, és plantaris erythema, a mellkas szôrzet hiánya, kicsiny sorvadt herék, ascites, a has felszínén kiterjedt collateralis vénás rajzolat (melyek alkalmasint folyamatos hallgatózással megfigyelhetô zörejt, tapintáskor surranást mutatnak) látható. A bokaoedema gyakran megelôzheti a cirrhosis felléptét. Pajzsmirigy általában megnagyobbodott, bár ez inkább a krónikus alkoholizmus következménye és nem a májbetegségé. Perifériás neuropathia, különösen az alsó végtagokon általános. Ritkán, férfiak esetén gynecomastia található, amely gyakrabban féloldali. Esetlegesen kialakuló Dupuytren-kontraktúra és a körmök opálos elszínezôdése kevés diagnosztikai jelentôséggel bír. A fenti tünetek jelentôs része nemcsak alkohol eredetű idült májbetegségben észlelhetôk, hanem más okból bekövetkezet cirrhosis során is¹².

A laboratóriumi, biokémiai eltérések teljesen hasonlóak, mint akut alkoholos hepatitisben, kivételt csak a leukocytosis hiánya okoz. Ha a betegséget nem kíséri akut alkoholos hepatitis, akkor a bilirubin koncentráció lehet normális, vagy mérsékelten emelkedett. Az AST érték magasabb, az ALT általában normális szintű. Jelentôsen emelkedett a GGT aktivitás. Magas a szérum IgA koncentráció. Az AST, ?GT és az IgA szintjének emelkedése együttesen leggyakrabban alkohol okozta idült májkárosodásban fordul elô. Elôfordulhat diagnosztizált alkoholos eredetű cirrhosisos megbetegedésben – elsôsorban akkor, ha a beteg az alkohol fogyasztását abbahagyta –, hogy valamennyi laboratóriumi teszt normális értéket mutat. Ilyen esetekben is azonban az étkezés után vizsgált szérum epesav koncentráció általában emelkedett.

A krónikus alkoholos májbetegség elkülönítése egyéb cirrhotikus formáktól leggyakrabban májbiopsziával lehetséges. Hepatitis B vagy C vírus okozta krónikus fertôzés esetén általában a transzamináz értékek magasabbak, és jelen vannak a szérumban a krónikus vírusfertôzés szerológiai markerei is. Míg alkoholos eredetű krónikus májfolyamatra az AST, vírus eredetű krónikus májfolyamatra inkább az ALT érték megnövekedése a jellemzô. Az utóbbiban a ?GT értéke normális lehet. A rendszeres alkoholfogyasztás és az intravénás drogabusus együttes elôfordulása, mely az utóbbi években az egész világon elterjedôben van, a májbetegség kialakulására kettôs kóroki tényezô. Ilyen esetekben a patogenetikai faktor megállapítása akár még májbiopsziával is nehéz, de a betegség szempontjából rendkívül fontos. A haemochromatosis mindig olyan fontos kórkép, amelyet el kell különíteni alkoholos eredetű cirrhosistól. A szérum vaskötô kapacitásának normális értéke és a szérum ferritin szint elegendô, hogy kizárja ezt a betegséget. Icterus esetén azonban ez a két teszt nem elegendô a pontos diagnózis megállapításához. Ilyenkor a máj állományában levô vas pontos mennyiségének a meghatározása ad végleges diagnózist. Az autoimmun májbetegség általában nôkben lép fel gyakrabban, ilyenkor a transzaminázok kifejezettebben emelkedettek, magas a gammaglobulin szint, és pozitív eredményt ad a mitochondrium ellenes antitest vizsgálat, vagy az antinukleáris antitest kimutatása. Wilson-betegség kizárása céljából meg kell határozni a szérum coeruloplazmin szintet, különösen fiatal betegek esetében, akiknél feltételezett diagnózis az alkohol okozta májbetegség. Az alfa1-antitripszin hiányos megbetegedés ritka formája a felnôttekben elôforduló cirrhosisos megbetegedésnek, és könnyen kizárható, ha a szérum alfa-1-antitripszin szint normális¹².

Sárgaság és ascites megjelenése idült alkoholos májbetegségben mint szövôdmény, általános. Hepaticus encephalopathia különösen gyakori dekompenzált egyénekben. Ha ennek nincs más kimutatható oka, akkor a hepaticus encephalopathia májelégtelenségre utal és fenyegetô halálveszélyt jelenthet. A felsô gastrointestinalis vérzés cirrhosisban gyakori komplikáció; endoscopos vizsgálatokkal végzett klinikai tanulmányok arra utalnak, hogy e vérzések harmada-fele oesophagus varix ruptura következménye, a többi pedig nyálkahártya laesioból származik (gyomor nyálkahártya erózió, gyomor-, nyombélfekély, portalis hypertensiv gastropathia, Mallory-Weiss szindróma, stb.). Spontán bakteriális peritonitis olyan cirrhotikus betegekben fordul elô elsôsorban, akiknek ascitesük is van, különösen, ha az ascitesnek a fehérje koncentrációja kisebb mint 10g/l.

A hypersplenia változó fokban valamennyi alkoholos cirrhotikus betegben megtalálható. Az irodalmi adatok szerint az idült májbetegségben szenvedô betegek 20-75%-a vérszegény. A krónikus májbetegségekhez társuló anaemia számos egymástól részben független etiológiai folyamat eredménye: az erythropoesis csökkenése és a vörösvértestvesztés fokozódása.

Alkoholfogyasztás és primer hepatocelluláris carcinoma

A primer hepatocelluláris carcinoma és az alkoholfogyasztás közötti összefüggés indirekt adatok alapján tételezhetô fel. A kémiai anyagok praecarcinogen hatását már több mint 200 éve ismerik. Az alkohol carcinogen vagy syncarcinogen hatására már a múlt században rámutattak. A legújabb adatok szerint az alkohol szerepet játszik a száj, pharynx és oesophagus rákok kialakulásában is. A rendszeresen alkoholt fogyasztók esetében a szájüreg rosszindulatú daganatainak elôfordulása mintegy négyszerese az alkoholt nem fogyasztó esetekben találtnak. Ugyancsak négyszeresnek találták a szájüregi daganatok elôfordulásának gyakoriságát a rendszeresen dohányzó egyének körében, a nem dohányzókéhoz viszonyítva. A rendszeres alkoholfogyasztás és dohányzás együttesen mintegy 15-16 szorosára emeli meg e betegség gyakoriságát az alkoholt nem fogyasztó és nem dohányzó populáció adataihoz képest¹³.

Az alkohol szerepét a carcinogenesisben többféle módon is tárgyalják: 1. az alkohol maga kromoszóma elváltozásokat, DNS abnormalitásokat hoz létre, így carcinogen illetve syncarcinogen; teratogen tulajdonságait is bizonyították. 2. egyes alkoholos italokban kis mennyiségben ismert carcinogenek, mint contaminans anyagok is jelen vannak (nitrozaminok, magasabb molekulasúlyú alkoholok, továbbá methylcholantren, benzantracid). 3. az alkohol a rosszindulatú daganatok kialakulása esetén adjuváló tényezôként is szerepelhet (pl. nikotin esetén). 4. a carcinogen hatás fokozódásában az alkoholistáknál elôforduló hiányos táplálkozás ugyancsak szerepet játszhat¹⁴.

Az alkoholos májbetegség kezelése

Alkoholos zsírmáj esetén más kezelés nem szükséges, mint az alkoholfogyasztás abbahagyása és a mennyiségben és minôségben megfelelô diéta. Vitamin kiegészítô terápiát, fólsavat bár általánosan alkalmaznak, oki hatásuk egyértelműen nem bizonyított. Lipotrop anyagok, mint például a kolin alkalmazása gyorsabb zsírmobilizáció céljából ugyancsak elterjedt, a bizonyítékok azonban e tekintetben is hiányosak. Azon teoretikus meggondolásból, hogy az alkoholfogyasztás hatására a májsejtekben aktív szabadgyökök keletkeznek, szabadgyökfogó hatású gyógyszerek alkalmazása (silymarin készítmények, E vitamin, metadoxin) számításba jöhet. Az alkoholos zsírmáj prognózisa kiváló, ha a beteg az alkoholfogyasztást teljesen abbahagyja.

Az alkoholos hepatitis terápiájában szokás megkülönböztetni életvitelre vonatkozó ajánlást és specifikus terápiát. Az elôbbi vonatkozásában általános az egyetértés, az utóbbiak esetében az adatok ellentmondásosak. Az életmódra vonatkozóan az úgynevezett abc életvitel ajánlatos: Absztinencia (a) teljes mértékben elôírandó. Még súlyos esetekben is van reverzibilitás. Ágynyugalom (bedrest-b) csak a klinikailag súlyos esetekre vonatkozik. Kalória (c) biztosítása magas fehérje tartalmú diétával ajánlatos. A specifikus terápiát a kortikoszteroidok¹⁵, insulin-glukagon terápia¹⁶, aminosav túltáplálás, természetes és mesterséges antioxidánsok (E vitamin, silymarin készítmények) képezik.

A súlyos alkoholos hepatitises betegek prognózisa rossz, a halálozási arány magas (19-35%). A prognózisnak jó indikátora a protrombin, szérum bilirubin és kreatinin szint. Ha már az idült alkoholos májbetegség a cirrhosis stádiumába került, sajnos minden tekintetben eredményesnek mondható terápia nincsen. Lényeges, hogy segítsük a beteget, hogy a további alkoholfogyasztást elkerülje, és szövôdmények jelentkezése esetén a megfelelô terápiát bevezessük. Ilyen esetekben a betegek tartós kórházi kezelése a betegség dekompenzációja miatt jó hatású. A kezelés elsôsorban supportiv terápia, antibiotikumok alkalmazása amennyiben ez szükséges, továbbá minôségileg és mennyiségileg helyes diéta beállítása, az elektrolit egyensúlyzavar megszüntetése, fokozott odafigyelés arra, hogy a beteg alkoholos italt ne fogyasszon. A kortikoszteroid terápia egy randomizált csoportban csak encephalopathiával együtt járó esetekben hozott szignifikáns eredményt. A propil-tiouracil terápia nem tűnik hatásosnak, a kolchicin hatása egyes adatok szerint nem egyértelmű¹⁷.

Tekintettel arra, hogy az idült alkoholos májbetegség kialakulásában a májsejtekben levô kóros szabadgyökös reakciók szerepet játszanak a pathogenesisben, szabadgyökfogó készítmények, antioxidáns kezelés ajánlatosnak látszik. Ez lehetséges egyrészrôl a táplálék helyes összeállításával, másrészrôl pedig szabadgyökfogó készítmények adásával. Ilyenek például az E vitamin, silymarin készítmények. Saját klinikofarmakológiai vizsgálatainkban prospektív multicentrikus kontrollált tanulmányban kimutattuk, hogy silymarin kezelés hatására mikronoduláris májcirrhosis esetén 6 hónap alatt jelentôs mértékben javultak a májbetegekben az ALT, AST, ?GT és a szérum bilirubin koncentráció értékei, a kezelés elônyösen befolyásolta a szervezet immunválaszát, valamint az antioxidáns védekezô mechanizmus paraméterei. Nyílt vizsgálataink szerint, megegyezôen Ferenci és munkatársainak adataival¹⁸, a silymarin tartós alkalmazása az alkoholos eredetű májcirrhosisban szenvedô betegek túlélési idejét jelentôs mértékben növelte. A silymarin és E vitamin együttes alkalmazását kísérletes adataink alapján javasolhatjuk. Alkoholos eredetű idült májbetegség esetén, amennyiben különbözô komplikációk lépnek fel, intézeti kezelés szükséges. Májtranszplantáció válogatott esetekben eredményes lehet.

Az idült alkoholos eredetű májcirrhosis prognózisát döntôen két tényezô befolyásolja: 1. a már kialakult májbetegség súlyossága, 2. az a körülmény, hogy a beteg az alkoholfogyasztást abbahagyja-e, vagy sem. Alkoholos eredetű májcirrhosisban szenvedô betegek 50%-a a diagnózis felállítása után átlagban 5 év alatt meghal. Ha a beteg az alkoholfogyasztással továbbra sem hagy fel, a túlélési idô 5 évet figyelembe véve 35% körüli. Kialakult mikronoduláris cirrhosis esetén is az alkoholfogyasztás abbahagyása a túlélési idôt jelentôsen növelheti, s ez az egyes irodalmi megfigyelések szerint 75% is lehet. Saját vizsgálatainkban az alkalmazott silymarin készítmény a vizsgált betegcsoportban még tovább javította a túlélési idôk arányát. Szövôdmények fellépése (varixruptura, hepaticus encephalopathia, hepatocellularis carcinoma kialakulása), természetesen rontja a betegek életkilátását.

Irodalomjegyzék:

Scherlock S: Nutrition and alcoholics. Lancet 1984; I. 436-438

Menon KV, Gores GJ, Shah VH: Pathogenesis, diagnosis and treatment of alcoholic liver disease. Mayo Clin Proc 2001; 76. 1021-1029

Becker U, Deis A, Sorensen TI, et al: Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex, and age: a prospective population study. Hepatology 1996; 23. 1025-1029

Day CP: Who gets alcoholic liver disease: nature or nurture? J R Col Phys London 2000; 34. 557-562

Selmair H, Thaler H: Klinik und Morphologie der Alkohol-Schädigung der Leber. Fortschr Med 1980; 24. 924-927

Thaler H: Leber-Krankheiten. Springer Verlag Berlin, Heidelberg, New York, 1980

Lieber CS: Alcohol and the liver: metabolism of alcohol and its role in hepatic and extrahepatic diseases. Mount Sinai J Med 2000; 67. 84-94

Fehér J, Csomós G, Vereckei A: Free Radical Reactions in Medicine. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1987

Fehér J, Blázovics A, Lengyel G: Oxidative stress and its prevention in toxic liver lesions. Immunopharmacology 1996; 4. 1-13.

Lonardo A, Loria P, Carulli N: Insulin resistance in non-alcoholic fatty liver disease. in: Leuschner U, James O, Danzygier H: Steatohepatitis (NASH and ASH) (pp 104-113) Dordrecht, Boston, London, Kluvier Academic Publishers, 2001.

Bassendine MF: Alcohol – A Major Risk Factor for Hepatocellular Carcinoma? Hepatology 1986; 2. 513-519

Fehér J: Alkohol okozta májbetegségek in: Fehér J., Lengyel G: Hepatológia (pp 474-491) Medicina, Budapest 2001.

Yu MC, Mack T, Hanisch R, et al: Hepatitis, alcohol consumption, cigarette smoking and hepatocellular carcinoma in Los Angeles Cancer Res 1983; 43. 6077-6079

Johnson PJ, Williams R: Cirrhosis and the aetiology of hepatocellular carcinoma. Hepatology 1987; 4. 140-147

Mathusin P, Mendenhall CL, Carithers Jr RL, et al: Corticosteroids improve short term survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): individual data analysis of last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. J Hepatol 2002, 36. 480-487

Fehér J, Cornides Á, Romány A, et al: A prospective multicenter study of insulin and glucagon infusion therapy in acute alcoholic hepatitis. J Hepatology 1987; 5. 224-231

Cortez-Pinto H, Alexandrino P, Camilo ME et al: Lack of effect of colchicine in alcoholic cirrhosis: final results of a double blind randomized trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14. 377-381

Ferenci P, Dragosics B, Dittrich H, et al: Randomized controlled trial of silymarin treatment in patients with cirrhosis of the liver. Hepatology 1989; 9. 105-113

1. táblázat

2. táblázat

3. táblázat

Összefoglalás

A krónikus alkoholfogyasztás hatására kóros biokémiai és pathofiziológiai elváltozások következtében három jól körülhatárolt klinikai szindróma alakulhat ki. Ezek 1. a zsírmáj; 2. az alkoholos hepatitis; 3. alkohol okozta cirrhosis hepatis klinikai formája. Nem elhanyagolható továbbá a rendszeres alkoholfogyasztás indirekt hatása a hepatocelluláris carcinoma kialakulására sem. Szerzôk ismertetik az alkohol okozta klinikai kórképek diagnosztikáját és klinikumát, valamint röviden összefoglalják e betegség terápiás lehetôségeit.

Dr. Lengyel Gabriella, Prof. Dr. Fehér János

Semmelweis Egyetem Budapest

II. Belgyógyászati Klinika

1088 Budapest, Szentkirályi u. 46.