Országos Onkológiai Intézet

A fájdalom „gyógyszeres" kezelése a máktej segítségével évezredekre nyúlik vissza, az analgetikus terápia tudományos igényű vizsgálata azonban csak a XX. század második felében kezdôdött. Az empirikus alapokon nyugvó fájdalomcsillapítás jelentôs eredményeket produkált, hiszen két alapvetô gyógyszercsaláddal (opiátok, nem szteroid gyulladáscsökkentôk) a fájdalom a legtöbb esetben valamilyen mértékben enyhíthetô volt. Hiányzott azonban a terápia koncepcionális megalapozása és az eredmények mérésének/összehasonlításának tudományos metodológiája. Végül a fájdalom komplexitását is csak az utóbbi idôkben kezdtük megérteni, nevezetesen, hogy a fájdalom „több", mint egy adott patológiai ingerre történô „reflex-szerű válasz". A fájdalomról szerzett egyre bôvülô ismeretek tették lehetôvé az adjuváns analgetikumok alkalmazását. Mindezek alapján a fájdalomcsillapítás önálló tudományággá nôtte ki magát a medicinán belül. Szerencsére azonban a daganatos betegek fájdalomcsillapítása néhány egyszerű elvre alapozva hatékonyan művelhetô. Mivel a legfontosabb terápiás lehetôség a gyógyszeres kezelés, így mindenki, aki receptírásra jogosult, felvállalhatja a daganatos betegek szenvedésének enyhítését.

Mint említettük, a krónikus fájdalmat elszenvedô betegekre, és így a daganatos betegekre sem jellemzô a panaszkodás, vagy a „látványos" tünetek „produkálása". Ezért az egyik legfontosabb teendô, hogy daganatos beteg esetén minden alkalommal kérdezzünk rá, hogy a betegnek vannak-e fájdalmai. A másik legfontosabb teendô, hogy mindig vegyük komolyan a beteg panaszait. Fájdalomról panaszkodó daganatos beteget mindig kezelni kell!

Ha kiderül, hogy a betegnek fájdalmai vannak, a beteget mindig gondosan ki kell kérdezni, fájdalmának természete, lokalizációja vagy lokalizációi, intenzitása, idôfüggése felôl, ki kell deríteni a provokáló vagy enyhítô faktorokat, a korábbi fájdalomcsillapító kezelések eredményeit, és a beteg pszichés viszonyát saját fájdalmaihoz. A betegek kikérdezéséhez nyújt vezérfonalat az 1. táblázat.

A betegek sokszor egyéb tüneteket is panaszolnak a fájdalommal együtt, melyek oka lehet a daganatos betegségtôl, illetve a terápiától függô vagy mindezektôl független. Mindenesetre ezeket a panaszokat is fel kell térképezni, és kezelni kell, mert a kísérô tünetek figyelmen kívül hagyása sokszor a fájdalomcsillapítás kudarcához vezet. A 2. táblázatban a krónikus fájdalmat gyakran kísérô tüneteket és terápiáját mutatjuk be.

A fájdalom és a kísérô tünetek feltérképezése után a beteggel meg kell beszélni az ezekkel kapcsolatos információkat, azok magyarázatát, a terápiás lehetôségeket. Az információ, a tudati csatornákon keresztül gyógyító hatású lehet. Ez alapvetôen felhívja a figyelmet a beteggel való kommunikáció fontosságára. A mindennapi klinikai gyakorlat bizonyítja, hogy a számára érthetô módon tájékoztatott beteg jobban együttműködik az orvosával, illetve jobban képes kellemetlen tüneteinek elviselésére, mint a magára hagyott, információ hiányban szenvedô beteg. Ahhoz, hogy a beteg saját gyógyításának aktív résztvevôje legyen, mindenekelôtt információkra van szüksége betegségérôl/tüneteirôl, illetve megfelelô tájékoztatásra, hogy ô mit tehet saját maga érdekében!

A beteggel való megbeszélés után terápiás tervet kell készíteni. A kezelést alapvetôen a farmakológiai lehetôségekkel kell indítani, mivel a betegek 70-80%-a pusztán gyógyszeres terápiával kellôen beállítható. Az adekvát gyógyszeres kezelés kudarca azonban figyelemfelhívó jel lehet arra, hogy egyéb terápiás modalitás lehetôségét mérlegeljük.

A gyógyszeres terápia az alkalmazott gyógyszercsaládok farmakokinetikai és farmakodinamiás tulajdonságain alapul. Koncepcionálisan a kezelést a WHO ajánlások alapozzák meg. Az ajánlások szerint a fájdalomcsillapítást az alkalmazott gyógyszerek hatáserôssége alapján három lépcsôben kell végezni. A három lépcsô gyógyszereinek általános jellemzôit a 3. táblázatban mutatjuk be.

A három lépcsôn alkalmazott gyógyszerek tulajdonságaiból következik alkalmazásuk módja is. Az elsô két lépcsôn szereplô gyógyszerek dózis-hatás görbéje plafon effektust mutat, azaz egy bizonyos dózis felett a hatás már nem fokozódik (a hatástartam esetleg nôhet). Ahhoz, hogy az ilyen gyógyszerek kellô hatékonyságát minél rövidebb idô alatt ki lehessen deríteni, ezeket a szereket az ajánlott maximális dózisban kell rögtön adni a betegeknek (ha kombináljuk ezeket, akkor mindkettôt). Adekvát dózisban adott fájdalomcsillapító hatékonysága 24-48 óra alatt megítélhetô. Ha ezek a szerek az ajánlott maximális dózisban nem hatékonyak, legkésôbb két nap múlva a következô lépcsôre kell lépni. Mivel a daganatokhoz majdnem mindig gyulladás is társul, a nem szteroid gyulladáscsökkentôket mindhárom lépcsôn adhatjuk, azaz a második és harmadik lépcsôn együtt adhatjuk a gyenge, illetve erôs opioidokkal. Más a helyzet a harmadik lépcsôn! A major analgetikumok dózis-hatás görbéje lineáris, azaz a dózis emelésével nô a hatékonyság is. Ebbôl adódik a harmadik lépcsôs gyógyszerek alkalmazásának nagyon egyszerű stratégiája is. Egy meghatározott kezdô dózisról indulva a dózist fokozatosan addig kell emelni, ameddig megszűnik a fájdalom, vagy olyan mellékhatás jelentkezik, amely a további dózisemelést lehetetlenné teszi. Mivel ez a dózis egyénenként változó lehet, ezért kell a major analgetikumok dózisát egyénileg beállítani, illetve ezért nincs elméleti felsô határa a dózisemelésnek.

Ezek az egyszerű szabályok meglepôen hatékony fájdalomcsillapítást tesznek lehetôvé. Napi kétszáz milligramm szájon át adott morfinnal, vagy azzal ekvianalgetikus egyéb major analgetikummal a csak gyógyszerrel beállítható betegek (az összes beteg 70%-a) 70%-a (azaz a 70% 70%-a) beállítható, csak el kell jutni a dózisemeléssel idáig! (Csak emlékeztetôül, 100 mg os retard morfin tabletta és kapszula is rendelkezésre áll, azaz a betegnek mindössze 2X1 kapszulát/tablettát kellene szedni, vagy el kellene jutni a 75 mg/ó vagy 100 mg/ó fentanyl tapasz alkalmazásáig!) Ez pedig a beteget kezelô orvos felelôssége.

Alapelvként szögezhetjük le, hogy a fájdalomcsillapítás szempontjából az azonos gyógyszer-kategóriába tartozó gyógyszerek lényegében azonos hatékonyságúak. Ez azt jelenti, hogy a gyógyszercsalád valamennyi tagja alkalmas arra, hogy az adott gyógyszercsaládtól várható hatékonyságot elérjük vele. Az elsô két lépcsôn tehát egyik gyógyszerrôl a másikra váltani hiba, hiszen ha adekvát dózisban alkalmazva az egyik gyógyszer nem bizonyult elég hatékonynak, a többitôl sem várható hatás. Ilyenkor a következô lépcsôre kell lépni! Más a helyzet a harmadik lépcsôn, ahol hatásvesztés esetén a major analgetikumokat váltogatni lehet. Klinikai tapasztalatok azt bizonyítják, hogy ha az egyik major analgetikummal elértük azt a dózisszintet, ahol a mellékhatások akadályozzák a dózisemelést, és a betegnek még vannak fájdalmai, akkor egy másik típusú major analgetikumra váltva, az az ekvianalgetikus dózis töredékében adva is, hatékony lehet. Ezt a jelenséget opioid rotációnak nevezik.

A 4. táblázatban a nem-szteroid gyulladáscsökkentôket, illetve az 5. táblázatban az opioidokat foglaljuk össze.

Mint minden gyógyszernek, a fájdalomcsillapítóknak is lehetnek mellékhatásai. Ezért a mellékhatások ellátása, megelôzése alapvetôen fontos, különösen a harmadik lépcsôn, ahol a dózist adott esetben a lehetô legmagasabbra kell emelni. Sokszor a mellékhatások megelôzésén/elhárításán múlik a hatékony fájdalomcsillapítás! A nem szteroid gyulladáscsökkentôk leggyakoribb mellékhatása a gyomor-bélrendszeri irritáció. Ez többnyire enyhe, és antacidok adásával jól kezelhetô. Fontos azonban tudni, hogy az esetleges súlyos gasztrointesztinális mellékhatások kialakulását (perforáció, vérzés, ulcus) nem szükségszerűen elôzik meg enyhébb mellékhatások (dyspepsia, gyomorégés, anorexia, hányás/hányinger, diarrhoea/obstipáció). A másik gond a nem-szteroid nephropathia lehet, bár ennek frekvenciája jóval kisebb, mint azt régebben gondolták. Mindenesetre tartósan napi maximális dózissal kezelt betegeknek érdemes a veseműködését rendszeresen ellenôrizni, különösen, ha a veseműködés más okból történô zavara ismert. Az opioidok mellékhatásai leginkább a gasztrointesztinális rendszer működésén (obstipáció, hányás/hányinger) érhetôk tetten. Ha adekvát antiemetikus terápia mellett (haloperidol, metoclopramid, dyphenhidramin, 5-HT3 receptor antagonisták) valamelyik szer emetogen hatása nem szűnik, másik major analgetikumra kell váltani. Az obstipáció elôre várható mellékhatás, hiszen valamilyen mértékben a betegek 100%-át érinti. Ez azt jelenti, hogy az ozmotikus laxativumok adását a major analgetikummal egyidejűleg el kell kezdeni. Fontos még kihangsúlyozni, hogy a major analgetikumok a központi idegrendszerre hatnak, így centrális hatásaik összeadódhatnak egyéb központi idegrendszerre ható szerek (pl. altatók, nyugtatók, antidepreszszánsok, antiepileptikumok stb.) hasonló hatásaival. Ezért a major analgetikumok indításakor célszerű revízió alá venni a beteg egyéb gyógyszereit, és elhagyni, amit lehet. Végül, valamennyi major analgetikum fokozhatja a koponyaűri nyomást. Ezért ismerten agyi áttétes beteg esetén a major analgetikum indítása elôtt célszerű a szteroiddal, orális/intravénás glycerinnel dehydrálni.

A fájdalomcsillapító gyógyszerek beállítása után a beteg reagálásától és tüneteitôl függôen mérlegelni kell az úgynevezett adjuváns analgetikumok esetleges alkalmazását. Adjuváns analgeticumnak tekintünk egy gyógyszert, ha elsôdleges indikációja nem a fájdalomcsillapítás, de bizonyos fájdalom típusokban hatékonyságot mutat. Az adjuváns analgetikumok a WHO ajánlások bármely lépcsôjén alkalmazhatók. Az adjuváns analgetikumok adása azonban nem rutinszerű, hiszen az esetek egy részében nincs is szükség ezeknek a szereknek az alkalmazására. Mikor kell tehát adjuváns terápiát mérlegelni? Elsôsorban neurogen fájdalom esetén. Ennek oka az, hogy ez a fájdalom típus, mely pathophysiologiai természetét tekintve külön entitás, nem jól, vagy egyáltalán nem reagál a fájdalomcsillapítókra. A gyógyszerválasztás a beteg fájdalmának jellegzetességeitôl, illetve a fájdalmat aggraváló és adjuváns analgetikumokra reagáló panaszainak meglététôl függ. Elôször az alkalmazandó hatástani csoportot kell kiválasztani, majd ezen belül a gyógyszerek egyedi tulajdonságait és a beteg klinikai állapotát figyelembe véve kell dönteni a megfelelô készítményrôl. Ha folyamatos égô jellegű fájdalom okozza a beteg fô panaszát, akkor elsôdlegesen antidepresszánsok választandók. Ha a fájdalom paroxizmusokban jelentkezô lancináló jellegű, akkor antikonvulzív szerrel kell a kezelést megkezdeni. Ha a beteg mindkét komponenst „elszenvedi", akkor az antidepresszánst az antikonvulzív szerrel kombinálni lehet. Az adjuváns analgetikumok farmakokinetikájának, illetve idô-hatás összefüggésének ismerete fontos a megfelelô terápia beállításához. Adjuváns analgetikumként a gyógyszerek rendszerint az eredeti indikációban használatos dózisoknál jóval kisebb adagban hatnak. Mivel a dózis-hatás összefüggés az adjuváns analgetikumokra vonatkozóan nem teljesen felderített, az eredeti indikációban használatos dózisokig mennyiségüket fel lehet titrálni.

Valamennyi adjuváns analgetikumra adott válasz nagy egyéni eltéréseket mutat. Egyazon hatóanyagcsoporton belül az egyes gyógyszerekre adott válasz is nagymértékben különbözô lehet. Ezért sikertelenség esetén, az azonos csoporton belüli gyógyszerek szekvenciális kipróbálása indokolt.

A választható antidepresszánsokat, illetve antikonvulzív szereket mutatja a 6. és 7. táblázat.

Az esetleges adjuváns kezelés beállítása után a beteget a terápia hatékonysága, a mellékhatások, illetve új fájdalom esetleges megjelenése miatt rendszeresen ellenôrizni kell. Fontos, hogy a fájdalmat elszenvedô beteg a fájdalommentesség elérése után is érezze a kezelôorvos szakmai és emberi érdeklôdését sorsa iránt.

Irodalomjegyzék:

1. Telekes, A. (1991): A daganatos betegek fájdalomcsillapítása OMIKK, Budapest.

2. Telekes, A. (1996): Gondolatok a morfinról. A racionális morfin terápia.
Medicus Universalis, XVIII/11: 501-507

3. Horváth, Zs and Telekes, A (1996): Morfin kiskáté EGIS Rt.

4. Telekes, A. (2000): A daganatos eredetű fájdalmak kezelése. Magyar Egészségpiac, 3. évfolyam 8. szám 188-198

5. Telekes A, Horváth Zs (2002):
A daganatos fájdalom csillapítása Magyar Rákellenes Liga

6. Telekes A (2002): A daganatos eredetű fájdalom gyógyszeres kezelésének alapjai Családorvosi Fórum, 3: 26-36.

* = Aszpirin plazmafelezési ideje a dózis emelkedésével fokozódik

** = A maximális dózis alkalmazása esetén széklet-vértartalom, a májfunkció, a karbamid nitrogén, a kreatinin, illetve a vizelet idôszakos periodikus ellenôrzése szükséges

Gyenge és erôs opioidok, és azok ekvieffektív dózisai

Adjuváns analgetikumként használható antidepresszáns szerek   

1= Triciklikus tercier amin, 2= Triciklikus secunder amin, 3= Tetraciklikus, 4= Triazolopyridin, R= Retard kiszerelés is van.

R= Retard kiszerelés is van

Dr. Telekes András, Dr. Hegedűs Márta

1122 Budapest, Ráth György u. 7-9.