Prof. Dr. Kopp Mária

Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézet

A stressz szerepe az egészségromlásban

A stressz kifejezést ma a legáltalánosabb értelemben használjuk: az ember és környezete közötti kölcsönhatás folyamatában az újszerű, magatartási választ igénylô helyzeteket stresszhelyzetnek nevezhetjük. Szűkebb értelemben csak azok a helyzetek minôsülnek stresszhelyzetnek, amelyeket aktivitással kontrollálhatatlannak, megoldhatatlannak minôsítünk.

Selye János nevéhez fűzôdik a stresszkoncepció leírása. (Selye, 1936, 1976) Selye János szerint nemspecifikus károsító hatásokra a szervezet azonos módon, az általános adaptációs szindrómával reagál. Ennek három szakasza:

• - az alarm, vagy vészreakció
• - az ellenállás fázisa
• - majd a kimerülés állapota.

Az elsô fázis nem csupán nem káros önmagában, hanem mind a fizikai, mind a pszichológiai fejlôdés alapvetô feltétele. Mint Selye János mondta, a stressz az élet sója. A mai világ egyik súlyos következményekkel járó jelensége, hogy a fiatalok többségében nem alakul ki eléggé a nehézségekkel való megbirkózás képessége, mert nincsenek kitéve elég kihívásnak, fôleg fizikai értelemben.

A múlt század elsô felében még természetes volt a gyermekek többsége számára, hogy a kútra jártak vízért, kilométereket gyalogoltak az iskolába. Ma ehelyett gyakran „csomagként" szállítják ôket a szülôk egyik helyrôl a másikra, és csak a sport pótolhatja a hiányzó fizikai kihívásokat. Az egykeként felnövô, minden igényüket lesô családba születô gyerekek pszichológiai kihívásokkal sem találkoznak elsô éveikben, így késôbb nagyon könnyen összeroppannak, ha az iskolában, vagy a munkahelyen, párkapcsolatban kríziseket kellene megoldaniuk.

A stressz, a kihívás tehát alapvetô a fejlôdéshez, ha folyamatosan képesek vagyunk megbirkózni a nehézségekkel. Ezért a megbirkózás, „coping" a stressz ikerfogalma, a stresszelmélet egyik legfontosabb összetevôje. A fentiekbôl nyilvánvaló, hogy a stressz akkor válik kórossá, ha nem vagyunk képesek megbirkózni az újszerű, veszélyeztetô helyzettel, illetve a krónikus stressz, a kimerülés fázisa egyértelműen károsító hatású.

A kimerülés állapotának, a krónikus stressznek egyik legnyilvánvalóbb példája a segítô foglalkozásúak ún. kiégettsége, ami annak következtében alakul ki, ha az orvos az orvos_beteg találkozásokat frusztrációként éli át. Nyilvánvaló, hogy az ilyen krónikus stressz állapot nemcsak súlyos pszichológiai, hanem élettani következményekkel is jár.

A stressz három összetevôje:

Mivel a stressz fogalmat a mindennapi életben is igen gyakran és különbözô értelemben használják, fontos meghatároznunk a stressz fogalom három összetevôjét. Ezek:

• _ a stresszorok, a veszélyeztetô környezeti hatások,
• _ az élettani és pszichológiai stressz reakciók,
• _ az egyén pszichológiai, alkati, személyiség adottságai.

A stresszorokat leginkább azokkal az életeseményekkel vizsgálhatjuk, amelyek a legtöbb ember számára negatív következményekkel járnak. A legismertebb életesemény skála a Rahe (1990) által összeállított életesemény kérdôív, amely egyrészt arra kérdez rá, hogy megtörtént-e az adott életesemény az elmúlt évben, majd arra, hogy mennyire volt érzelmileg megterhelô.

A legsúlyosabb életesemény egy közeli hozzátartozó halála, de például a gyermek születése, vagy a házasságkötés különbözô mértékben minôsül stresszornak.

Igen nagy egyéni különbségek mutathatóak ki a pszichológiai és élettani stressz reakciókban, vannak, akik igen intenzív vegetatív válaszmintát mutatnak, közben érzelmileg kevésbé élik át a stressz reakciót, de a fordítottja is gyakori.

A harmadik összetevô magyarázza azt, hogy ugyanaz az életesemény, stresszor az egyik ember számára elviselhetetlen, kontrollálhatatlan helyzet, míg a másik kifejezetten kellemesnek, kívánatosnak tartja. Például a szélsôséges, veszélyes sportok kedvelôi egy ejtôernyôs ugrást is élvezetesként élnek át, míg mások számára maga a repülés is szinte elviselhetetlen élmény. Ez a különbözôség a stresszelmélet legfontosabb orvosi kihívása, hiszen, miközben a stressz bizonyos esetekben a legsúlyosabb élettani következményekkel járhat, az orvosnak adott esetben, adott betegnél fel kell fedeznie, hogy miért és milyen helyzetek vezettek ezekhez a következményekhez.

A megbirkózás, az adaptív attitűdök és a társas támogatás orvosi jelentôsége

A stressz ikerfogalma a megbirkózás, coping, mivel az, hogy egy nehéz, újszerű élethelyzet milyen reakciókat vált ki, alapvetôen az egyén megbirkózási készségeitôl függ. Fontos hangsúlyozni, hogy az ember esetében nem egyszerűen alkalmazkodásról van szó, hanem arról, hogy céljaink megvalósítása során hogyan tudunk megküzdeni a nehézségekkel, ezt nevezzük allostázisnak. Ha kialakul a sikeres megküzdés, megbirkózás képessége, egyre nehezebb célokat tűzhetünk ki magunk elé, és az eredményesség élménye fokozza énerônket, kompetencia élményünket, hatékonyságunkat.

A stresszel való megbirkózással kapcsolatos legfontosabb tényezôk:

1.  célravezetô (adaptív) megbirkózási, konfliktusmegoldási (ún. coping) stratégiák
2.  célravezetô, adaptív attitűdök, beállítottság
3.  a társas támogatás, szociális háló, kohézió, társadalmi tôke

Ad 1. A megbirkózási módokat egyrészt az adaptív _ nem adaptív dimenzió mentén osztályozhatjuk,

másrészt a megbirkózási készségeknek három fô formája van:

• - a problémamegoldó,
• - az érzelmi
• - és a támogatást keresô formák.

A Folkman Lazarus (1989) Ways of coping, Megbirkózási kérdôív arra kérdez rá, hogy nehéz élethelyzeteket milyen magatartásmódok jellemeznek leginkább,

Problémamegoldó: Próbáltam elemezni a problémát, hogy jobban megértsem

A helyzet valamilyen kreatív, alkotó tevékenységre ösztönzött

Érzelmi: Evéssel, ivással, dohányzással vezettem le a feszültséget,

Másokon vezettem le a feszültséget

Támogatáskeresés: Egy általam nagyra tartott rokontól vagy baráttól kértem tanácsot

Az ember_környezet rendszer alapsémájában, egyensúlyvesztés esetén az egyensúly helyreállítására egyrészt magatartási válaszok segítségével törekedhetünk. Az adaptív konfliktusmegoldás, problémamegoldás egyik formája, ha a nehéz helyzetben magát a szituációt próbáljuk megváltoztatni, tehát magatartási választ adunk. Ilyen válasz például, amikor állást cserélünk, mert rájövünk, hogy nem ez a képességeinknek, érdeklôdésünknek megfelelô munkakör.

A gondolkozási-érzelmi egyensúly helyreállításának másik lehetôsége a kognitív sémák, tehát a helyzet értékelésének, minôsítésének befolyásolása _ ezért váltak a kognitív viselkedésterápiák a pszichés eredetű testi zavarok kezelésének alapvetô módszereivé.

Ha a helyzetet megoldhatatlannak minôsítjük, az adaptív módszer a helyzet újraértékelése, az ún. kognitív átstrukturálás.

Ilyen például, ha a fokozott vizsgaszorongás miatt rosszabbul szereplô hallgató vizsga elôtt végig tudja gondolni, hogy eddig is általában jól sikerültek a vizsgái, most is biztos sikerülni fog. Az ilyen pozitív önszuggesztió kioltja a negatív önszuggesztiókat, a kudarc elôrevetítését. Ha valaki nagyon fontosnak érzi azt, hogy mindenáron jó jegyet kapjon, és emiatt szorong, végiggondolhatja azt, hogy amikor a diplomát kiosztják, mindenki egyformán doktor címet fog kapni, a legrosszabb és a legjobb tanuló is _ így a fokozott teljesítmény vagy külsô elismerés igényét lehet a realitásokhoz közelíteni.

A kognitív átstrukturálás, mint konfliktusmegoldási stratégia azt jelenti, hogy nehéz élethelyzetbôl más emberként kerülünk ki, pozitív értelemben véve, azaz hogy a krízishelyzetekbôl a személyiségfejlôdés magasabb fázisába képes jutni az ember. A kognitív átstrukturálás képessége fontos szerepet játszik az érzelmi funkciózavarok megelôzésében.

Folkman a konfliktuskezelés döntési folyamatát elemezve megállapítja, hogy a döntés meghozatalához az érzelmi feszültség csökkentésére kell törekednünk, megteremtve ezzel a döntéshozatal belsô, pszichológiai feltételeit. Alkalmassá kell válnunk a probléma elemzésére és a probléma okának befolyásolására, a kontroll megszerzésére.

Az érzelmi konfliktusmegoldási módok akkor adaptívak, ha nem ismerjük eléggé a problémát, nem érezzük magunkat alkalmasnak a helyzet feletti kontrollra. Tehát például egy nagyon súlyos, érzelmileg elviselhetetlennek érzett helyzetben, mint egy hozzátartozó halála, igen nagy szükségünk van az érzelmek elengedésére, a sírásra, akár jajgatásra. Falvakban még ma is él a „sirató" szokása, és ezzel a gyász feldolgozását jelentôsen megkönnyítik.

A legveszélyesebb nem adaptív konfliktusmegoldási kísérlet az, ha valaki nehéz élethelyzetben eszik, iszik, gyógyszert szed, és így próbálja elviselni a helyzetet. A konfliktushelyzetek válhatnak ilyen nem adaptív stratégiák következtében az önfeladó, önkárosító magatartás kiindulópontjaivá, ugyanakkor a krízisek, konfliktusok a személyiségfejlôdés legfontosabb hajtóerôi, ha képesek vagyunk azok adaptív megoldására.

A támogatáskérés szintén fontos konfliktuskezelési mód, a nôk hajlamosabbak általában ezt a megoldást választani. Részben ezzel magyarázzák a férfiak és nôk egészségi állapotának, halálozási arányainak jelentôs különbségét. Betegség, panaszok esetén a nôk általában hamarabb fordulnak orvoshoz is. Különösen a tradicionális kultúrákban nem tekintik „férfias" magatartásnak a segítségkérést, még súlyos problémák esetében sem. Az orvosokra, egészségügyi dolgozókra szintén jellemzô, hogy egészségi problémáik esetében nehezen kérnek segítséget.

ad 2. Aaron T. Beck kognitív depresszió elmélete szerint a szorongás, depresszió szempontjából veszélyeztetett személyeket magas diszfunkcionális attitűdértékek jellemzik. Az általuk összeállított kérdôív segítségével hét értékrendszert, beállítódást vizsgálhatunk:

_ Külsô elismerés igénye, azaz az az önmagunkkal szembeni elvárás, hogy teljes mértékben megfeleljünk a környezetünk elvárásainak. Ha valaki helyteleníti magatartásunkat, kicsinylô megjegyzést tesz, ezt igen negatívan értékeljük. Az attitűddel nagymértékben jellemezhetô ember hosszan rágódik, ha úgy véli, valaki rosszallóan néz rá, ha megkritizálják.

• _ Szeretettség igénye _ fokozott szeretettség-igény, mindenki által elfogadottnak szeretné tudni magát, ha ez nem történik meg, negatívan minôsíti sajátmagát.
• _ Teljesítményigény _ önmagától és másoktól is igen nagy teljesítményt követel, szenved, ha nem tud ennek megfelelni.
• _ Perfekcionizmus-igény _ mindent minden részletében tökéletesen szeretne megoldani. Ha ez nem sikerül, elégedetlen önmagával vagy környezetével.
• _ Jogos elvárások a környezettel szemben _ környezetétôl ideális, elvárható, de nem reális magatartást vár el, ha ezt nem kapja meg, szenved.
• _ Omnipotencia-igény _ mindenért felelôsnek érzi magát, akkor is, ha nem képes a helyzetek megoldására. Orvosokra, pszichoterapeutákra gyakran jellemzô.
• _ Külsô kontroll, külsô meghatározottság attitűd _ úgy érzi, a helyzetek történnek vele, nem saját maga irányítja sorsát. Ellentéte az autonómia, önállóságra való beállítottság.

A fenti diszfunkcionális attitűdök, értékrendszerek, a külsô kontroll kivételével csak az egyén számára károsak, ha nem képes megfelelni a saját maga, vagy környezete felé támasztott fokozott elvárásoknak. A társadalom fejlôdése szempontjából ezek az attitűdök valódi értékek, ezért a nevelôk nagy súlyt fektetnek ezeknek az értékeknek az elsajátítására.

A szorongó betegek egy hányadának egyik alapvetô jellemzôje, hogy egyszerre jellemzi ôket nagyfokú teljesítmény- és perfekcionizmus-igény, amelynek nem képesek megfelelni. Így tehát, amikor aktuális énjüket énideáljukkal összevetik, állandóan negatívan értékelik saját magukat. A terápia célja nem az attitűdök megszüntetése, csupán a reális helyzethez való közelítése. A szorongás és depressziós tünetek kognitív viselkedésterápiájának egyik alapvetô célja a káros beállítottság korrigálása. A magatartásorvoslás egyik fontos célja az egyén képességeinek megfelelô értékek, attitűdök kialakítása.

Egészségi kockázati szerepe miatt különösen nagy jelentôségű az ellenségesség (hostilitás) attitűdje, amely fokozza a kontrollvesztés valószínűségét. Az ellenséges beállítottság azt jelenti, hogy az embereket általában aljasnak, önzônek minôsítjük, akik csak ki akarják használni a többieket, és úgy gondoljuk, hogy legbiztosabb nem bízni senkiben.

Ilyen lelkiállapotban a nehéz helyzetekben sokkal inkább érezzük magára hagyottnak sajátmagunkat, így érthetô, hogy a stresszhelyzetekre nagyobb valószínűséggel reagálunk kontrollvesztéssel. Az ellenséges beállítottság ellentéte a bizalom, ami az ún. társadalmi tôke legfontosabb jellemzôje.

Az ellenséges beállítottság valamennyi önkárosító magatartásformával _ dohányzás, kóros alkoholfogyasztás _ igen szoros kapcsolatban van, és jelentôs kardiovaszkuláris rizikófaktor.

Az ellenségesség legfontosabb és legkárosabb összetevôje a cinizmus attitűdje.

Barefoot (1983) vizsgálatai a Harvard egyetemen végzett orvostanhallgatók között mutatták ki, hogy a végzéskor átlagnál magasabb ellenségességgel jellemezhetô hallgatók közül 25 év után 13% halt meg, míg az átlagnál kevésbé ellenséges hallgatók közül csak 3%. A többi veszélyeztetô tényezô szerint kontrollálták az adatokat, tehát ez a különbség egyértelműen az ellenségességgel volt kapcsolatban.

Nem véletlen, hogy az ellenségesség hatását elsôsorban orvostanhallgatók, orvosok között vizsgálták _ hiszen az orvosok, orvostanhallgatók között különösen gyakori, hogy szorongásukat, bizonytalanságukat cinizmussal próbálják ellensúlyozni. Ez is megbirkózási stratégia, azonban igen kevéssé hatékony, hiszen mind az orvos_beteg kapcsolatot, mind az orvos saját egészségét károsítja.

ad 3. Ugyanaz a helyzet, amelyet magunktól nem tudunk megoldani, külsô segítséggel, valódi kapcsolatok segítségével elviselhetôvé vagy megoldhatóvá válik. A legsúlyosabb élethelyzetet is könnyebb elviselni szeretô, odaforduló környezetben, ezt nevezi az orvosi pszichológia társas támogatásnak, szociális hálónak. A társas támogatás egészségvédô szerepe igen szoros kapcsolatban áll a korai kötôdés és a kötôdéselmélet pszicho-biológiai elméletével.

A társas támogatás légkörének kialakítása a nagy orvosegyéniségek egyik alapvetô „titka". A társas támogatás, az odaforduló, elfogadó magatartás az orvos vagy környezet részérôl a beteg fizikai állapotát sokszor nagyobb mértékben befolyásolja, mint a terápia többi komponense. A pszichoterápia egyik legfôbb ún. nemspecifikus, módszertôl független hatótényezôje az ún. feltétel nélküli elfogadás, odafordulás.

A szorongó állapot segítségkérô, önfeladó pszicho-fiziológiai állapotnak tekinthetô. A magyar származású Franz Alexander, a pszichoszomatikus orvoslás megalapozója szerint a hasmenés, székrekedés, fekély, asthma bronchiale, fáradtság szindrómák bizonyos formái közös jellemzôje a segítségkérô, társas támogatást igénylô magatartás.

Milyen mechanizmusokon keresztül vezet a stressz, illetve a nem megfelelô megbirkózási készség a megbetegedések és halálozás emelkedéséhez?

Az eredeti, Selye-féle stresszkoncepcióhoz képest a legjelentôsebb fejlôdés, változás, hogy ma a helyzetek feletti kontroll képessége, illetve ennek hiánya került az érdeklôdés középpontjába.

Ha egy adott helyzetet újszerűnek vagy várhatóan veszélyesnek minôsítünk, kétféle magatartási válasz következhet. Ha az érzelmileg negatív helyzetet aktivitással megoldhatónak, kontrollálhatónak minôsítjük, aktív elkerülô magatartással reagálunk. Ez a klasszikus, Cannon-féle vészreakció, alarmreakció, a „flight or fight" válasz, tehát vagy elmenekülünk vagy támadunk _ a környezeti feltételeket igyekszünk módosítani. Ilyen helyzetben, a szervezet felkészül a támadásra vagy védekezésre, fokozódik az oxigénfelvétel, az anyagcsere, és ezt fel is használjuk a szükséges fizikai aktivitásra.

Tanult tehetetlenség, depresszió

Amennyiben az érzelmileg negatív helyzetet aktivitással kontrollálhatatlannak, megoldhatatlannak minôsítjük, vagy azért, mert nem ismerjük a helyes megoldást, vagy mert az ehhez szükséges cselekvésre nem érezzük képesnek magunkat, ún. passzív, elkerülô magatartással reagálunk. Mivel a szorongáscsökkentô szerek e rendszerre hatnak elsôsorban, J.A. Gray ezt az állapotot a szorongással azonosította. Állatkísérletben a tartós kontrollvesztés következményei a gyomor-bélrendszeri fekélyképzôdés, szívműködési és ritmuszavarok és végül a „tanult tehetetlenség" (Seligman, 1975) állapota, amelyet a depresszió legjobb modelljének tekintenek.

A tanult tehetetlenség állapota akkor alakul ki, ha egy állatot negatív ingerek érnek úgy, hogy nincs lehetôsége a menekülésre, például folyamatosan áramütések érik, vagy jeges vízben kell úsznia. Egy ideig mindent megtesz, hogy elmenekülhessen, azonban egy idô múlva feladja, a „holttá tettetési reflexnek" megfelelôen passzívvá válik. Amennyiben az állat többször éli át ezt az élményt, már a veszélyhelyzet elôjeleire is tehetetlenséggel, passzivitással reagál. Az ember esetében hasonló szerepe lehet egy tartósan rossz, megoldhatatlannak érzett kapcsolatnak, fenyegetô munkanélküliségnek, munkahelyi rossz légkörnek.

A tartós, hosszan tartó kontrollvesztés élménye elkerülhetetlen, érzelmileg negatív helyzetekben, a reménytelenség, magárahagyottság érzése a késôbbi helyzetekre is áttevôdik, és kimutatható élettani változásokkal is jár. Elsôsorban tanulási deficit mutatható ki, és ezzel összefüggésben a hippocampus CA 3,4 piramissejtek károsodása.

Igen érdekes, hogy egyes állatoknál igen könnyen alakul ki a tanult tehetetlenség állapota, míg másoknál alig váltható ki. A veszélyeztetettséget fokozza a kora gyermekkori szeparáció az anyától. A korai szülôvesztés, negatív családi légkör, gyermekkori bántalmazás fokozza a „tanult tehetetlenség", a depressziónak megfelelô lelkiállapot kialakulását. A depresszió ún. szociális stressz modellje szerint a korai anya_gyermek kapcsolat zavara három fázison keresztül vezet a depresszió iránti fokozott sérülékenységhez, ezek a fázisok a tiltakozás, reménytelenség, majd a kötôdési zavar. Ez a sérülékenység valamennyi gerincesnél mintegy „huzalozva" kimutatható az agyban. A kötôdés elmélet ezen a modellen keresztül bizonyítja a biológiai és pszichológiai tényezôk igen szoros összefüggéseit.

A tanult tehetetlenség mellett egy másik fogalom az ún. tanult sikeresség, eredményesség vált a mai, pozitív pszichológia egyik központi fogalmává. Ennek a készségnek az elsajátítása szintén a nevelés, az önnevelés eredménye, de az orvos hatékonyságának egyik legfontosabb mutatója lehet, ha a betegeiben a krónikus betegséggel kapcsolatos „tanult sikerességet" alakítja ki. A pozitív pszichológia nemzetközileg elismert képviselôje a Chicagói Egyetem professzora, Csikszentmihályi Mihály, akinek Flow című magyarul is megjelent kitűnô könyve gyakorlati eszközöket nyújt a tanult sikeresség, eredményesség eléréséhez.

Az utóbbi idôben egyre több tanulmány emeli ki a krónikus stressz és depresszió közötti párhuzamot. A depresszió kialakulásában a gyermekkori, családi háttér, az egyén megbirkózási, coping képességei, szociális kompetenciája és az életesemények meghatározó szerepet játszanak. Mivel az önértékelés attól függ, hogy az ember milyen célokat tűz ki maga elé, mikor érzi magát sikeresnek, az énideál, a célok, értékek szerepe a depresszió megelôzése szempontjából alapvetô.

A kontrollvesztés élettani következményei: a szív_légzôrendszeri (kardiorespiratorikus) és anyagcsere (metabolikus) rendszer egyensúlyának felborulása

Az ember és környezete közötti folyamatos energiaegyensúly fenntartásában a vérkeringési rendszer közvetítô szerepet játszik. A légzés segítségével a légkörbôl oxigént veszünk fel, ezzel folyamatosan energiát szolgáltatva a szervezet számára, hogy a motoros és szervi (anyagcsere) működést fenntartsa. Így a magatartás szabályozásában a keringési rendszer a légzéssel és az anyagcsere-izomműködés (szomatomotoros) funkciókkal szerves egységet alkot. A keringési rendszer alapvetô feladata, hogy a sejtek, a szövetek részére optimális gázcserét biztosítson, és ezzel megteremtse a cselekvés, aktív magatartás feltételeit. A magatartás, a környezethez való alkalmazkodás, illetve az élethelyzetekkel való megbirkózás tehát a légzési, keringési és anyagcsere_izomműködési koordináció igen összetett válaszmintáit hozza létre, ezek szerepe egymástól függetlenül nem értelmezhetô.

A központi idegrendszer irányítja a három fenti automatikusan szabályozott energia-átalakító rendszer működését, amely a fejlôdés során igen összetett együttműködésben az élettani egyensúly (homeosztázis) fenntartását biztosítja.

Az emberi vegetatív zavarok, tünetek kialakulásának egyik leggyakoribb háttértényezôje éppen az, hogy nincs összhang, megfelelés a pszichológiai és élettani optimalizálás szintjei között. Ilyen esetekben az élettani egyensúly (homeosztázis) felborulhat a nem megfelelô központi idegrendszeri irányítás következtében.

A flight vagy fight válasz fizikai kihívások esetében szükséges, és az alkalmazkodást, megbirkózást szolgálja _ a megbirkózás ebben az esetben a fizikai megküzdést jelenti, vagy harcolunk, vagy elmenekülünk a veszély elôl. A modern világ életfeltételei között azonban igen gyakran nem vezet eredményre a fizikai megküzdés, és ebben az esetben az ôsi reakciómódok önmaguk ellen fordulnak, veszélyeztetik az egyensúlyt.

A Hess által leírt két, a központi idegrendszer által szabályozott működési állapot:

_ az ergotrop (energiát felhasználó ún. szimpatikus túlsúly), amely támogatja a vegetatív idegrendszert abban, hogy képes legyen intenzív testi erôfeszítésre, valamint

_ a trofotrop (energiát raktározó ún. paraszimpatikus túlsúly), amely támogatja a vegetatív idegrendszert a sejtek energiakészleteinek feltöltésében.

A légzés központi szerepe
a vegetatív szabályozásban

A légzés szerepe azért rendkívüli, mivel egyrészt része az autonóm idegrendszernek, másrész azonban akaratlagosan szabályozható. Az utóbbi években vált nyilvánvalóvá, hogy a légzésnek irányító szerepe van más vegetatív és anyagcsere_izom (szomatomotoros) működések szabályozásában. Így részben az akaratlagos vagy pszichés eredetű légzési változásokon keresztül érvényesül a központi idegrendszer keringést és anyagcserét szabályozó hatása. Belégzés alatt szimpatikus, kilégzés alatt paraszimpatikus központi idegrendszeri aktivitásfokozódás mutatható ki.

A központi idegrendszeri szabályozást dinamikus egység jellemzi, az agyban, a formáció reticulárisban ugyanaz a neuron hálózat szabályozza a légzési és anyagcsere_izom működést szabályozó neuronokat. A retikuláris idegi aktivitás, a feszítô (extenzor) izomtónus és az EEG szinkronizált oszcillációkat mutatnak. A feszítô (extenzor) izmok tónusa belégzés alatt fokozódik (Langhorst és mtsai, 1983).

A légzésnek a keringésre gyakorolt hatása leginkább az ún. légzési szinusz aritmia segítségével vizsgálható. Ennek a paraméternek azért igen nagy a jelentôsége, mert noninvazív módszerrel teszi lehetôvé a szív paraszimpatikus tónusának elemzését. A szívfrekvencia a légzéssel szinkron gyorsul, illetve lassul. Nyugodt légzés alatt a szívfrekvencia belégzés alatt gyorsul, kilégzés alatt lassul, azaz a légzési szinusz aritmia a szívfrekvencia légzési ütemben történô ciklikus fluktuációja. A szapora és felületes légzés a légzési aritmia csökkenéséhez vezet. A kifejezett légzési aritmia jellegzetes, érzelmileg stabil személyiségvonásokkal jár együtt, míg a szorongó betegek többségére, így elsôsorban pánikbetegekre a gyors, felületes légzés jellemzô és így a légzési szinusz aritmia hiánya vagy kisebb foka. Mindez a fokozott szimpatikus tónus jele.

A fokozott kardialis vagustónust szívet védô faktorként írta le számos vizsgálat. A paraszimpatikus tónus csökkenése veszélyeztetô tényezô szívbetegségben, hipertóniában, a kardiális eredetű hirtelen halál bekövetkezése szempontjából és újszülötteknél egyaránt. A megfelelô légzési aritmiával jellemezhetô újszülöttek 8 és 12 hónapos korukban jó fejlôdési indexet mutattak, míg az alacsony légzési aritmiával jellemezhetô újszülötteket 40 hetes korukban lényegesen rosszabb fejlôdési indexek jellemzik.

Nyilvánvaló tehát, hogy minden olyan terápiás beavatkozás, amely paraszimpatikus irányba hangolja át a szabályozást, védi a szívet és egyben szorongáscsökkentô hatású. Igen sok tanulmány írja le a lassú, elnyújtott kilégzésű légzés szorongáscsökkentô, paraszimpatikus irányba áthangoló hatását, amelyet a terápiában igen jól tudunk alkalmazni.

A pszichológiai és fizikai igénybevétel hatása

• Az ember_környezet rendszer működésének alapvetô jellemzôi a különbözô típusú környezeti igényekre adott reakcióminták. A igények két igen jellegzetes típusa:
• _ egyrészt a fizikai igénybevételre adott szervezeti választ,
• _ másrészt az ún. pszichológiai vagy magatartási stresszhelyzetekben kialakuló reakciókat.

Az evolúció során a túlélés egyik legfôbb feltétele, hogy képesek legyünk a szükséges fizikai teljesítményre. Az intenzív testmozgás tehát egyrészt az adaptáció egyik legfôbb jellemzôje, másrészt lényegesen csökkenti a szív-érrendszeri megbetegedések és halálozás valószínűségét (Langer és mtsai,1983).

A testmozgás, rendszeres sportolás az egyik legjelentôsebb egészségpszichológiai védôfaktor.

Fizikai igénybevétel esetén a fokozott energiaigény (oxigénfogyasztás) közvetlen kapcsolatban van az artériás-vénás oxigén-különbséggel és a testmozgás kiváltotta pulzusszám-növekedéssel, tehát az oxigénellátás megfelel a szöveti igényeknek. Ilyen helyzetben a szabályozás célja a fiziológiai egyensúly (homeosztázis) fenntartása, amely tökéletesen működik is, ha nincs valamilyen szervi megbetegedés, ami ezt a választ korlátozza. (Mint szívbetegeknél a terhelési próba során).

Ezzel szemben a pszichés igénybevétel, stresszhelyzetek kardiovaszkuláris kockázati tényezôk, amennyiben a fenti egyensúlyzavart nem tudjuk megelôzni.

A pszichológiai igénybevételt az különbözteti meg a fizikaitól, hogy míg a szervezet ebben az esetben is felkészül az akcióra, a menekülésre vagy támadásra és fokozza a pulzusszámot, a kibocsátott vérmennyiséget, a legtöbb esetben nincs szükség fokozott izommozgásra, fizikai aktivitásra. Már Cannon (1942) leírta ezt a jelenséget: „a szervezet felkészül az akcióra, és ha a fokozott készenléti állapot fennmarad, anélkül, hogy az aktivitás kialakulhatna, ez katasztrofális következményekkel járhat", a bennszülöttek között elôforduló ún. voodoo hirtelen halált ezzel az állapottal magyarázta. A szorongás lényege, mint korábban elemeztük, éppen az, hogy a veszélyeztetô helyzetet aktivitással kontrollálhatatlannak minôsítjük.

A modern életforma számtalan ilyen disszociációs helyzetet teremt. A korábbi századokban, de vidéken sokszor ma is verekedéssel oldják meg a férfiak nézeteltéréseiket. Ezzel szemben a hatalmaskodó fônököt nem ajánlatos megpofozni, az igazságtalanul megalázott iskolás gyerek nem rohanhat ki a tanterembôl.

Pszichológiai stresszhelyzetekben fokozott szöveti átáramlás alakul ki. Ez az állapot rövidtávon nagyobb mértékű energiafelhasználást tenne lehetôvé, de tartós fennállása szív-érrendszeri (kardiovaszkuláris) veszélyeztetô tényezô. A szabályozási zavar kialakulását feedforward kontrolljelenségként értelmezik, azaz a kardiális válaszok mintegy megelôlegezik a várható anyagcsere (metabolikus), az izomzat működtetéséhez szükséges igényeket abban az esetben is, ha az izomaktivitás nem következik be. Mind állatkísérletek, mind ember vizsgálatok sora bizonyítja, hogy a fizikai és pszichikai igénybevételre adott szív (kardiális) és anyagcsere (metabolikus) válasz jellege alapvetôen különbözik.

Pszichológiai stressz hatására a szív (kardiális) és az anyagcsere (metabolikus) válasz összehangolatlan lehet (disszociálhat). Az állatkísérletek egyértelműen bizonyították, hogy az elôre jelzett áramütés hatására, azonos szívfrekvencia fokozódás mellett nagyobb mértékű volt az artériás-vénás oxigén-különbség, azaz szisztémás túláramlás alakult ki, amely jelentôs vérnyomás-emelkedést eredményezett.

A stresszhatásra adott szöveti túláramlás elsôsorban fokozott szimpatikus aktivitás eredménye, mivel az így kialakuló, az anyagcsere igényekhez képest fokozott pulzusszám növekedést gyógyszeres beavatkozással _ béta adrenerg blokkolókkal _ jelentôsen csökkenteni lehet.

Amennyiben a zsírszövetekbôl (lipidraktárakból) a szimpatikus aktivitás hatására felszabaduló szabad zsírsavak nem használódnak fel az izomműködés energiaforrásaként, a felesleges zsírsavak trigliceridekké alakulnak a májban, majd a koronária megbetegedésekben oly fontos szerepet játszó lipoproteinekké alakulhatnak. A krónikus stresszállapot többek között ezért is súlyos szív-érrendszeri rizikófaktor.

1088 Budapest, Nagyvárad tér 4.

255 magas, illetve alacsony ellenségesség attitűddel jellemezhetô orvos halálozási aránya 25 éves követés alapján

(Független a dohányzástól, Se cholesteroltól, vérnyomástól, alkoholfogyasztástól

- függ a szociális támogatástól)

%