Dr. Miháltz Kata, Prof. Dr..Salacz György

Semmelweis Egyetem II. Szemészeti Klinika

A száraz szem szindróma vagy keratoconjunctivitis sicca a szemészeti gyakorlatban elôforduló leggyakoribb problémák egyike. Fô jellemzôje a kötôhártya és a szaruhártya felszínének krónikus szárazsága. A száraz szem szindrómában szenvedô betegek tünetei az enyhe irritációtól a kifejezett fájdalomig terjednek. Alapvetô fontosságú a száraz szem probléma megállapítása, amit gyakran félre diagnosztizálnak, és más szemészeti betegségektôl való elkülönítése. A száraz szem jelenlegi terápiája a tünetek enyhítésén alapszik, mivel az alapfolyamat visszafordítására szolgáló gyógymódot egyelôre nem ismerünk.

Kulcsszavak: száraz szem szindróma, keratoconjunctivitis sicca, Sjögren-szindróma

A könnytermelés fiziológiája

A száraz szem szindróma kialakulásának a megértéséhez fontos ismernünk a könnytermelés normális működését. A szaruhártyát és kötôhártyát fedô könnyfilm több funkciót lát el. Segít fenntartani a cornea optikai átlátszóságát azáltal, hogy annak felszínén sima réteget képez, a szemfelszín nedvesítésével segíti a pislogást, valamint barriert képez a fertôzésekkel szemben. A könnyfilm három rétegbôl áll. A legbelsô mucinozus réteget a conjunctiva kehelysejtjei termelik, ez segít megkötni a következô vizes réteget. Ez utóbbit a felsô szemhéj temporális részén elhelyezkedô könnymirigy és a járulékos kis könnymirigyek termelik. A legkülsô réteg a lipid fázis, melyet fôleg a szemhéjszéleken található Meibom mirigyek termelnek, és amely késlelteti a könny elpárolgását. A könny elvezetése a belsô szemzugban lévô könnypontokon keresztül, majd a canaliculi és ductus lacrimalesen át az alsó orrkagylóba történik. A pislogásnak mind a könnyfilm szétterítésében a szemfelszínen, mind a könnypontokon való kipréselésében alapvetô szerepe van^1,9,10,13.

A száraz szem szindróma hátterében a könnytermelés csökkenése, a fokozott elpárolgás vagy a lipid és mucin komponensek megváltozott aránya áll.¹¹

Diagnosztikus módszerek

A száraz szem szindróma klinikai diagnózis, amelynek felállításában a beteg panaszainak és anamnézisének nagy jelentôsége van. A vizsgálómódszerek közül talán legelterjedtebb a Schirmer próba. Egy 5 mm széles próba papírcsík végét behajlítjuk és az alsó áthajlásba akasztjuk. A beteg 5 percig lazán behunyt szemmel ül, majd a papírcsíkot eltávolítjuk és lemérjük a könnyel átitatott rész hoszszát. Amennyiben a papír erôs idegentest érzést vált ki, az reflex könnytermelést okoz, az eredmény nem értékelhetô. Ilyenkor érdemes a próbát helyi érzéstelenítés alkalmazása után elvégezni. Ha a könny által benedvesített terület 5 mm-nél rövidebb, egyértelmű a csökkent könnytermelés, amennyiben 5 és 10 mm között van, csak valószínűsíteni tudjuk. A normál érték 10-15 mm fölött van. A könnyfilm stabilitási próba (break up time, BUT) során fluoreszcein festékkel megfestjük a könnyfilmet és számoljuk, hogy pislogás nélkül hány másodperc után szakad fel. Ennek normálisan 10 másodperc után kell bekövetkeznie. A száraz szem által okozott szaruhártya és kötôhártya károsodást fluoreszcein illetve bengál vörös festéssel lehet kimutatni. Az elôbbi a hámfosztott területeket, az utóbbi az elhalt és mucin által fedetlen hámsejteket festi meg. Ritkán használt eljárások a phenol vörös cérna teszt, a könny osmolaritás mérés, a fluorophotometria és a könnypárolgás mérés^{1,4,7,10,11,12,13} .

A száraz szem szindróma klinikuma

A száraz szem prevalenciája a legújabb tanulmányok szerint az Egyesült Államokban 14% körül van, gyakorisága a kor elôrehaladtával nô⁶. A betegek panaszai széles skálán mozognak, az enyhe diszkomfort érzéstôl a kifejezett fájdalomig terjednek. Leggyakoribb a szúró, viszketô, égô, illetve idegentest érzés. A betegek gyakran panaszkodnak arról, hogy estére elfárad a szemük, vagy olyan, mintha homokot szórtak volna bele. A száraz szem szindróma paradox módon könnyezéssel is járhat, aminek az oka a szaruhártya sérülését követô reflex könnyezés. Súlyosabb esetekben biomikroszkóp alatt a conjunctiva hyperaemiája, erezôdése, a szaruhártyán hámhiány, lesodródott, összecsapzódott elhalt hámsejtek, elvékonyodás, illetve fekély figyelhetôk meg.

A csökkent könnytermelés okozta száraz szem szindrómát két nagy csoportba oszthatjuk. Ezek a Sjögren- szindrómához társuló, vagy Sjögren- szindróma nélküli könnytermelési zavarok.

Sjögren-szindrómáról (1. kép) akkor beszélünk, ha a csökkent könnytermeléshez szájszárazság is társul. Ez egy autoimmun betegség, amely a könny és nyálmirigyek krónikus gyulladásával jár⁹. Primer Sjögren-szindrómáról beszélünk akkor, ha más immunbetegség nem áll a hátterében. Szekunder Sjögren-szindróma gyakran ízületi, kötôszöveti betegségekhez társul, ilyenek a rheumatoid artritis, SLE, polyarteritis, Wegener granulomatosis, scleroderma, polymyositis, dermatomyositis és biliáris cirrhosis. Sjögren -szindróma diagnózisa abban az esetben állítható fel, ha az alábbi négy kritérium közül legalább három teljesül: egyértelműen csökkent Schirmer érték, csökkent nyáltermelés, a nyálmirigyek biopsziával bizonyított sejtes infiltrációja, szérum autoantitestek (ANA, RF, SS-A, SS-B) jelenléte^1,3,10,13.

A Sjögren-szindróma nélküli könynytermelési zavaroknak számos oka létezik. Ide tartoznak a könnymirigyeket érintô gyulladásos, illetve daganatos folyamatok, például: lymphoma, amyloidosis, sarcoidosis, haemochromatosis. A conjunctiva hegesedéséhez vezetô betegségek: trachoma, Stevens-Johnson-szindróma, Lyell-szindróma, okuláris pemphigoid, kémiai és termikus égések. Csökkent szaruhártya érzékenységet okozhat a faciális bénulás, diabetes, herpes, illetve neurotrophikus keratitis, sebészeti beavatkozások, köztük a lézeres úgynevezett látásjavító műtétek. A rendellenes szemhéjállás az elégtelen pislogás és szemhéjzárás miatt vezet fokozott könnypárolgáshoz. Egyes általánosan szedett gyógyszerek is csökkent könnytermeléshez vezethetnek, például: antihisztaminok, béta-blokkolók, antikoncipiensek, hormonpótlók. Az esetek többsége azonban idiopátiás, feltételezhetôen korral járó változások következménye^6,8,10,13.

Differenciál diagnózis

krónikus kötôhártya-gyulladás, szemhéjszéli gyulladás, allergiás conjunctivitis, exophthalmus, thyroid betegség, kontaktlencse viselés, rosacea, egyes szaruhártya gyulladások

Terápiás lehetôségek

Mivel a száraz szem szindróma oki terápiája egyelôre nem ismert, a terápiás eljárások a panaszok enyhítését szolgálják. A különbözô műkönnyek széles választéka kapható a hazai patikákban is, ezeknek jó része vény nélkül is hozzáférhetô. Az egyszerűbb sós oldatok csak rövid ideig hatásosak. A nagyobb molekulasúlyú polymereket tartalmazó cseppek hosszabb ideig maradnak a szemfelszínen. A gél formájú cellulose észterek hatása még elhúzódóbb, ezeket fôleg éjszakára ajánljuk. A tartósítószerekre allergiás betegek részére léteznek tartósítószer-mentes készítmények is. A csöpögtetés gyakoriságát és hogy melyik terméket válasszuk, mindig a panaszok súlyossága határozza meg, általában napi 3-5 alkalommal történô csepegtetés javasolt. Súlyosabb esetekben alkalmazható a könnypontok elzárása, illetve a szemrés műtéti úton való szűkítése. Azoknál az elôrehaladott folyamatoknál, ahol immunmediált pathogenesis feltételezhetô, alkalmazunk non-szteroid, szteroid, illetve immunszupresszív szereket. Sajnos, ezek az esetek gyakran nehezen befolyásolhatóak és nemegyszer a szaruhártya teljes hegesedéséhez és erezôdéséhez vezetnek. Végül érdemes megjegyezni, hogy a beteg önmagában az életmód változtatásával is enyhítheti panaszait. Ide tartozik a dohányzás és a dohányfüst kerülése, az otthoni levegôpárásítók használata, valamint nem ajánlatos a magas klórtartalom miatt a nyilvános uszodák látogatása^2,5,13,14.

Irodalomjegyzék:

1. Augustin AJ: Augenheilkunde Springer Berlin, 2001

2. Avisar R, Robinson A, Appel I, Yassur Y, Weinberger D: Diclofenac Sodium,0,1 % (Voltaren Ophtha), versus Sodium Chloride, 5%, in the treatment of filamentary keratitis Cornea 2000; 19(2). 145-147

3. Bacman S, Leiros CP, Sterin BL, Hubscher O, Arana R, Borda E: Autoantibodies against lacrimal gland M-3 muscarinic acetylcholine receptors in patients with primary Sjögren's syndrome Invest-Ophthalmol-Vis-Sci 1998; 39(1). 151-156

4. Korb DR: Survey of preferred tests for diagnosis of the tear film and dry eye Cornea 2000; 19(4). 483-486

5. Kunert KS, Tisdale AS,
Gipson IK: Goblet cell numbers and epithelial proliferation in the conjunctiva of patients with dry eye syndrome treated with cyclosporine
Arch Ophthalmol 2002; 120(3). 330-337

6. Moss SE, Klein R, Klein BEK:
Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome Arch Ophthalmol 2000; 118(9). 1264-1268

7. Sakamoto R, Bennett ES, Henry VA, Paragina S, Narumi T, Izumi Y, Kamei Y, Nagatomi E, Miyanaga Y, Hamano H, Mitsunaga S: The phenol red tear test: a cross-cultural study Invest-Ophthalmol-Vis-Sci 1993; 34. 3510-3514

8. Schaumberg DA, Buring JE, Sullivan DA, Dana MR: Hormone replacement therapy and dry eye syndrome JAMA 2001; 286(17). 114-2119

9. Shimazaki J, Goto E, Ono M, Shimmura S, Tsubota K: Meibomian gland dysfunction in patients with Sjögren syndrome Ophthalmology 1998; 105. 1485-1488

10. Süveges I: Szemészet Medicina Budapest, 1998

11. Tsubota K, Yamada M: Tear evaporation from the ocular surface Invest-Ophthalmol-Vis-Sci 1992; 33. 2942-2950

12. Xu KP, Yagi Y, Toda I, Tsubota K: Tear function index: a new measure of dry eye Arch Ophthalmol 1995; 113. 84-88

13. Yanoff M, Duker JS: Ophthalmology, CD-ROM Mosby St. Luis, 1998

14. Wilkinson BR: Dry eye syndrome Ophthalmology 1999; 106. 10443.

Dr. Miháltz Kata, Prof. Dr. Salacz György

1085 Budapest, Mária utca 39.

1. kép Súlyos Sjögren-szindrómában szenvedô beteg szeme.

Látható az erôs kötôhártya erezettség és belövelltség,

valamint a szaruhártya hegesedése és erezôdése