Dr. Katona Gábor

Heim Pál Gyernekkórház, Orr-Fül-Gégészet

Összefoglalás

A szerzô áttekinti a gyermekkori sinusitis kóroktanát, pathofiziológiáját. Részletesen tárgyalja a fertôzés bakteriológiai vonatkozásait. A diagnosztikában a képalkotó és endoszkópos módszereket ismerteti, a kezelés tárgyalásakor kitér az oki és adjuváns, tüneti kezelési módszerekre. Ismerteti a sebészi kezelés indikációit és a szövôdményeket.

Az orrmelléküregek közül a rostasejtek, a sinus maxillaris már az újszülöttben azonosíthatók, pneumatizációjuk a növekedés során néhány hónap alatt megtörténik.

Az iköböl is jelen van kezdemény formájában az újszülöttben, ennek légtartalma azonban csak a 3-4. életév során alakul ki. Legkésôbb a homloküreg pneumatizációja következik be, ez kb. a 8-10. évre tehetô. Messerklinger és Stammberger munkái alapján ismert, hogy a laterális orrfal bonyolult képe egy funkcionálisan összefüggô, finoman organizált rendszert alkot. Az egyes melléküregek kivezetô nyílásai (ostiumai) egy közös, résszerű térségbe, az ún. infundibulumba nyílnak, amelyet a közös orrjárattól a processus uncinatus határol el. Ez a függôleges állású csontlemez, valamint a mellette-mögötte található legnagyobb rostasejt, a bulla ethmoidalis egy félhold alakú rést formáz (hiatus semilunaris), amely a középsô orrkagyló alatt, attól laterálisan helyezkedik el. Az arcüreg, a homloküreg, valamint az elülsô és középsô rostasejtek nyálkahártyája felszínén található csillók az infundibulum irányába „hajtják", ürítik a felszínükön termelôdött nyákot, ezáltal tisztítják meg az üregeket. A csillómozgás mindig az ostiumok irányába történik, akkor is, ha pl. az arcüreg alján arteficiális nyílást készítünk az orrüreg felé, ahogy a Lothrop-féle műtét során tettük.

Sinusitisrôl akkor beszélünk, ha az orrmelléküregekben gyulladás következik be. Ez a gyulladás legtöbbször bakteriális fertôzés következtében lép fel, de ismertek a virális, allergiás illetve kémiai okok is (pl. uszoda-sinusitis). A gyulladás következtében a nyálkahártya megvastagodik, a hám ideiglenesen átalakul, a nyáktermelôdés jelentôsen fokozódik. A duzzanat és a nagy tömegű váladék elzárhatja a viszonylag szűk kivezetô nyílásokat, a váladék felhalmozódik az üregben, az elszaporodó baktériumok és a gyulladás celluláris elemei hatására gennyessé válik, kialakulnak a helyi és általános tünetek.

A kórokok között a kórokozó mikroorganizmusok mellett jelentôs szerep jut a fent leírt anatómiai szituációnak. Az orr szűk réseinek ventillációs zavarai, a lehűlés, a lokális keringés befolyásolásán keresztül, önmagukban is helyi nyálkahártya-duzzanathoz, a csillómozgás bénításához vezethetnek. Ez elegendô lehet a kivezetô nyílások blokkolódásához, ami viszont megteremti a nyákfelhalmozódás feltételeit, és a gyulladásos folyamat beindul.

A gyermekkor a szűkebb viszonyok miatt különösen predesztinál a sinusitis kialakulására. Mivel általában rhinosinusitisrôl beszélünk, nehéz pontos gyakoriságot meghatározni, hiszen minden gyermek átesik a náthán, gyermekévei alatt többször is. A sinusitis szinte mindig a felsô légúti infekció részeként jelentkezik, azaz egyidejűleg rhinitis, adenoiditis, pharyngitis sôt otitis media is fennáll. Gwaltney és mtsai fiatal felnôttek felsô légúti infekcióinak vizsgálata során 95%-ban találtak (CT-vel) infundibulum obstrukciót. Kisgyermekkorban a felsô légúti fertôzés 5-10%-ban jár együtt acut sinusitissel (Wald és mtsai- 1991)

Tünetek

Felnôtteken és serdülôkön akut sinusitisben megfigyelhetô tünetek a következôk: arcfájdalom, fejfájás, láz. Kisgyermekkorban a tünetek sokkal kevésbé specifikusak. Két fontos jel hívhatja fel a klinikus figyelmét ilyenkor a sinusitisre: az egyik a nátha tüneteinek elhúzódása _ az orrfolyás és a köhögés 10 napon túli fennállása a legfontosabb gyanújel. A köhögés sokszor éjszaka is fennáll, sôt kifejezettebb, mint nappal. Egyaránt lehet száraz vagy nedves, hurutos jellegű. Óvodás és kisiskolás korban a lehelet ilyenkor gyakran rossz szagú. Láz általában nincs, csak hôemelkedés szokott elôfordulni, az sem állandóan. Az arcfájdalom nem jellemzô, sôt a nyomásérzékenység sem.

Jelentkezhet azonban (ritkán) az akut sinusitis eleve súlyosabb formában is: ilyenkor magas láz, szemhéjduzzanat, fájdalom kíséri. A köhögés is szinte állandó tünet.

Krónikus sinusitis a gyermekkorban általában tünetszegény: elhúzódó, recidiváló orrfolyás, orrdugulás, idônkénti hôemelkedés, étvágytalanság, köhögés jellemzi.

Diagnosztika

A fizikális vizsgálatot ebben az esetben az orrtükrözés és a garat szemrevételezése jelentik. Akut sinusitis esetén a középsô orrjáratban (vagy akár a közös orrjáratban is) mucopurulens váladék figyelhetô meg, a garat hátsó falán is váladékcsorgást látunk. Az orrkagylók duzzadtak, az orr a levegô számára sem egészen átjárható. A szemhéjduzzanat véleményezésekor figyelemmel kell lenni annak helyzetére: az orrgyökhöz közeli, (alsó vagy felsô) szemhéj duzzanat értékelhetô sinusitis jeleként, a laterálisan kialakult duzzanat hátterében dacryoadenitis, conjunctivitis állhat. Az arc fájdalmas duzzanata sem sinusitisre utal, sokkal inkább fog-eredetű.

Akut, hiperakut esetekben a labor-eltérések jelzik a gyulladást: magas süllyedés, emelkedett CRP, fehérvérsejt-szám, a vérképben balratoltság kimutatható. Minél kevésbé acut az eset, annál kevésbé támaszkodhatunk a labor eredményekre.

Régebben nagy súlyt fektettünk a sinusitis hagyományos rtg diagnosztikájára. Ennek jelentôsége manapság háttérbe szorult. Egyszerű esetben a klinikai képre, illetve a fizikális vizsgálat eredményeire támaszkodva eredményesen meggyógyíthatjuk a sinusitist rtg nélkül is, súlyosabb esetben viszont egyértelműen CT javasolt (koronális síkú metszetekkel). Ahol mégis helye lehet a konvencionális rtg (Waters, Caldwell, stb.) felvételeknek: nagyobb gyermek elhúzódó, nem túl súlyos arcüreggyulladása, amikor a punkció szükségessége klinikailag felmerül, valamint a terápia hatásosságának ellenôrzése. Sokszoros vizsgálatok alapján úgy véljük, hogy a negatív rtg-nek van diagnosztikai értéke, a pozitívnak kevésbé. Ilyenkor további vizsgálatok szükségesek. Annyi mindenesetre kimondható, hogy a gyermekkori sinusitis kezelésében a klinikai kép, és nem a rtg lelet, az irányadó.

Az ultrahang (A-mode) vizsgálat, valamint a transillumináció nem ad megbízható eredményt, ezért egyik sem javasolt.

Kézenfekvônek látszik, és a háziorvosi gyakorlatban sokszor alkalmazott eljárás az orrváladék bakteriológiai vizsgálata. Sajnos ez sem megbízható eredményű, mivel az orr nem steril, a váladék kontaminált felszínrôl történô vétele nem a valódi kórokozó kitenyésztésére alkalmas módszer. Megfelelô lenne a steril körülmények között végzett sinus-aspiráció, ez azonban egyéb okok miatt (fájdalmas, szakorvosi felkészültséget igényel stb.) nehezen keresztülvihetô. Fentiek miatt az antibakteriális terápia legtöbbször preszumptív, azaz a valószínű kórokozó-spektrumot lefedô. A szakirodalomban számos vizsgálat olvasható, amely a sinusitis bakteriológiájával foglalkozik. E vizsgálatok eredményei megegyeznek a saját tapasztalatainkkal, miszerint a gyermekkori sinusitis és az otitis media acuta kórokozó spektruma azonos (1. táblázat).

Az akut sinusitis bakteriológiája

Hasznos diagnosztikai módszer az egyre inkább elterjedô orr-, és sinus endoscopia, amelyet végezhetünk merev endoszkóppal vagy flexibilis fiberoszkóppal. Ez a vizsgálat kis gyakorlat után könnyen elsajátítható, nagyon informatív, jól dokumentálható eredményt ad, mivel a legtöbb eszköz apró videokamerához csatlakoztatható. Az endoszkópiát általában érzéstelenítés nélkül is elvégezhetjük, idegesebb gyermeknél jól alkalmazható a helyi érzéstelenítés. Narkózisra ritkán van szükség. A diagnosztikus módszerek között kell felsorolni a sinus-punkciót is, amelyre a korszerű antibiotikumok és képalkotó eljárások birtokában egyre ritkábban szorulunk. A beavatkozás gondos kivitelezést igényel, mivel könnyen okozhatunk iatrogén károsodást _ a nem megfelelôen kivitelezett punkció, illetve öblítés szemhéjduzzanathoz, szerencsétlen esetben akár orbitális phlegmonehoz is vezethet. A punkciót nagyobb gyermeken helyi érzéstelenítésben, kisebbeken általános anesztéziában végezzük. Elônye, hogy általa nemcsak diagnózishoz juthatunk, de egyúttal terápiás beavatkozást is végzünk az arcüregek kimosásával. Az öblítô folyadékot steril körülmények között felfogva lehetôség van korrekt bakteriológiai vizsgálatra is.

Akut esetekben nem nélkülözhetjük a társszakmák konzíliumait: szemészet, fogászat, neurológia, idegsebészet. MR vizsgálat ritkán indikált _ a CT a legtöbb esetben kellô támpontot biztosít a kezelés megtervezéséhez és követéséhez.

Terápia

A gyermekkori sinusitis „belgyógyászati" betegség, a kezelése alapvetôen konzervatív. Minél kisebb a gyermek, annál inkább igaz ez a kitétel. A kezelés elve abból indul ki, hogy a kór oka bakteriális fertôzés, amelyet a nyálkahártya felszínén található, ott elszaporodott kórokozó baktériumtörzs okoz, és gyulladást vált ki. A tünetekért részben maga a gyulladásos folyamat tehetô felelôssé, így az ellen is küzdeni kell. Meg kell szüntetni továbbá a kiváltó okot, azaz normalizálni kell a melléküregek ventillációját, helyre kell állítani a normális orrlégzést, a bénult csillómozgás és nyáktermelés normalizálása mellett.

Ennek megfelelôen alapos vizsgálat után meg kell ítélni az egyes melléküregek állapotát, hogy a tervezett terápia eredményes lehessen, azaz a gyógyszer kellô koncentrációban eljusson a betegség helyére, a sinus üregekbe a véráram útján, illetve a decongestio után a lokálisan alkalmazott szerek hatni tudjanak.

A terápia fô fegyvere a jól megválasztott megfelelô módon adagolt antibiotikum. Általánosan elfogadott, hogy béta-laktamáz-stabil szerre van szükség, ami a legvalószínűbb kórokozók ellen hatékony. Alkalmas szer az amoxicillin, annak clavulánsavval potencírozott változata, a modern cephalosporinok második-harmadik generációs változatai. Jól használhatók ezen kívül a macrolidok is, amelyek közül egyesek kiemelkedôen jól választódnak ki a sinusokban. Nem ajánlottak ugyanakkor az egyszerű penicillinek, a szulfa-készítmények, valamint az elsô generációs cephalosporinok. Ezek a szerek vagy a baktériumok laktamáz enzimének esnek áldozatul, vagy eleve nem képesek kellô MIC koncentráció elérésére az infekció helyszínén.

Hasznosak a lokálisan alkalmazható antibiotikumok, gyulladáscsökkentôk is, melyek alkalmasint részben vagy egészben kiválthatják a szisztémás antibiotikumokat.

A különféle adjuváns módszerek széles köre van használatban, amelyekrôl azonban nem készültek korrekt, ellenôrzött klinikai tanulmányok. A „legendákon alapuló tapasztalat" azonban arra utal, hogy ezek a módszerek nem károsak, sôt, esetenként elôsegíthetik a gyógyulást. A helyi és általános antihistaminok, decongestansok hatása az orrnyálkahártya lokális depletiojában nyilvánul meg, ami a légcsere fokozásával és a szájadékok megnyílásával elôsegíti a gyógyulást. A különféle oxymethazolin, xylomethazolin stb. tartalmú orrcseppek hasznosak, gondolni kell azonban alkalmazásukkor a tachyphylaxia jelenségére. A nyálkahártya néhány nap után „hozzászokik" az orrcsepphez, és a várt depletios hatás egyre csökken, majd elmarad, sôt a túlzásba vitt orrcseppezés maga is a csillómozgás bénítását idézheti elô. Ezért 4-5 napi kezelés után tanácsos egy-két napos szünet beiktatása, amikor csak fiziológiás sóoldattal vagy kamillatea becseppentésével tartjuk nedvesen az orrüreget. Késôbb újra használhatjuk az orrcseppet vagy sprayt, ha szükséges. Számos kolléga szívesen ad steroid-antibiotikum kombinációt tartalmazó orrcseppet, sprayt sinusitisben. Mi is jó tapasztalatokat szereztünk ezekkel a készítményekkel nemcsak allergiás náthában, de gennyes rhinosinusitisben is. Általában hasznosnak ítélik a helyi meleg alkalmazását, az infralámpa kezelést is. Fontos megjegyezni, hogy ez a módszer csak lázmentes esetben használható, és vigyázni kell arra, hogy a gyermek arca ne kerüljön túl közel a melegítô lámpához (égés veszélye), valamint óvni kell a szemet is a fénytôl. A „gôzölést" nem tartjuk jónak, elsôsorban a nagyfokú forrázásveszély miatt, de a hatás elmúltával kialakuló reaktív hyperaemia, nyálkahártya-duzzanat miatt sem. Jobb az ún. hideg pára, ami úgy érhetô el, hogy a helyiség légterében párologtatunk vizet, kamillát. Krónikus esetekben a klímaterápiának, barlangterápiának is áldásos hatásáról számolnak be _ a tengeri levegôt eredményesen helyettesíthetjük a különbözô fürdôkben elérhetô sós-kamrákkal. Nem szabad persze elfeledkezni a legegyszerűbb, de talán legfontosabb kezelési módról, az orr kitisztításáról. Ez nagyobb gyermeken gyakori orrfúvást, kisebbeken porszívóra szerelhetô orrszívó alkalmazását jelenti. A fertôzött váladék eltávolítása sokszor önmagában megoldja a problémát, semmivel sem helyettesíthetô.

E kezelések mellett még számos „népi" gyógymód ismert, alkalmazásuk, kipróbálásuk az orvos tapasztalatán, kissé a hitén is múlik. Mindenesetre, ha a panaszok nem szűnnek, vagy gyorsan visszatérnek, felmerülnek a sebészi lehetôségek, invazív módszerek is. Ezek közös sajátossága, hogy a drenázs biztosítására, a genny eltávolítására irányulnak. Legegyszerűbb módszer a Proetz eljárás, amelynek során az egyik orrfélbe juttatott folyadékot a másik orrfélre alkalmazott vákuum segítségével szívjuk ki, így mintegy átmossuk a sinusokat.

A sinus punkció, öblítés során az alsó orrkagyló alatt szúrunk be az arcüregbe, és farkas fecskendôvel mossuk át az üreget a természetes kivezetô nyíláson keresztül. Ezt az eljárást többször megismételhetjük, sôt a folyadékba antibiotikumot téve, lokális kezelés is megvalósítható általa (Bluestone et al. _ 1996).

A gyermekkori sinusitisek hátterében lévô ventillációs zavar oka sokszor a megnagyobbodott, krónikusan gyulladt adenoid. Ha valóban fennáll az orrmandula-túltengés, eltávolítása indokolt. Nagyobbakon az orrsövény ferdülése lehet az ok _ ennek plasztikai korrekcióját 5-6 éves kortól elvégezhetjük.

Stammberger, Kennedy és mások hívták fel a figyelmet már évtizedekkel ezelôtt az ostio-meatalis egység pathogenetikai szerepére. Ha a gyermek sinusitise nem gyógyul, esetleg már polyposus degeneráció is fennáll, szóba jöhet a funkcionális endoszkópos sinus sebészet (FESS) alkalmazása. Gyermeken ez minimálisan invazív beavatkozás lehet csak, minél kisebb a gyermek, annál szigorúbb az indikáció. Fontos elv, hogy nem a CT-eltérés a beavatkozás javallata, a CT csak a már eldöntött műtét kivitelezésében nyújt segítséget. A műtét lényege az orr és melléküregei képleteinek maximális kímélete melletti drenázs biztosítása azáltal, hogy az infundibulomot kitágítjuk, a kóros nyálkahártya-részeket óvatosan eltávolítjuk (Bhatt). Erre csak krónikus, konzervatív kezelésre nem reagáló esetben, kifejezett panaszok mellett kerülhet sor. A műtét után gondos utókezelés szükséges.

A gyermekkori sinusitisek kezelése egyik fô célja, hogy megelôzzük a szövôdmények kialakulását. Ezek lehetnek pulmonológiaiak, rhinológiaiak, de terjedhet a folyamat az orbita és az intracranium felé is. Amennyiben bekövetkezett a szövôdmény, erélyes kezelés, több szakma együttműködése a megoldás.

Irodalomjegyzék:

Gwaltney, J.M. Jr., Phillips, C.D., Miller, R.D. et al.: Computer tomographic study of the common cold N Eng.J.
Med. 330: 25-30, 1994.

Wald E.R., Milmoe, G.J., Bowen, A. et al.: Upper respiratory tract infection in young children: duration of and frequency of complications Pediatrics, 87:129, 1991.

Bluestone, C.D., Stool, S.E., Kenna, M.A.: Pediatric Otolaryngology 3rd. Ed. W.B.Saunders, Philadelphia-New York-Tokyo, 1996

Bhatt, N.J.: Endoscopic Sinus Surgery Singular Publ. Group Inc. San Diego _ London, 1997