A mozgásszervi betegségek vezetô szerepet töltenek be a rokkantságot elôidézô megbetegedések között, melyek egyre növekvô gyakorisága világszerte meghökkentô költségeket és gazdasági következményeket eredményez.

A betegségek korai felismerése, a korszerű terápia beállítása, a krónikus betegek gondozása, és az orvosi rehabilitáció révén a szociális és gazdasági kihatások jelentôsen csökkenthetôk.

E problémák egyik megoldását jelentheti a jövôben az ún. lakóközösségi rehabilitációs szolgáltatás.

A lakóközösségre alapozott modell lényege, hogy az alapellátáshoz csatoltan jól képzett multidiszciplináris team segítségével, a költséges kórházi ellátás helyett a beteg otthonában végzi el a gyógyító és rehabilitációs tevékenységet és így a szociális gondozással együttműködve jelentôs életminôség javításra képes.

A reumatológiai betegségek elôfordulása

A reumatológiai betegségek rendkívül elterjedtek, a lakosság mintegy 20%-át érintik, de alig van olyan ember, akinek ne lett volna valamely _ a mozgásszerveket érintô _, többnyire csupán fájdalommal járó panasza. Így nem meglepô, hogy a háziorvosi gyakorlatban megjelenô minden harmadik-negyedik ember mozgásszervi panaszokkal keresi fel kezelôorvosát.

Hazánkban a mozgásszervi betegségek a rokkantosítás okai között a negyedik helyet foglalják el.  E megbetegedések ritkán jelennek meg közvetlenül a mortalitási statisztikában. Ennek dacára az e csoportba tartozó betegségek mortalitása jelentôs.

A rheumatoid arthritises beteg várható élettartama pl. 10 évvel rövidebb az átlagnépesség várható élettartamánál. Az osteoporosis okozta combnyaktörés mortalitása az Egyesült Királyságban magasabb, mint a méhnyak-, méhtest- és az emlôrákban szenvedôké együttvéve.

A reumatológiai beteg rehabilitációja

A reumatológiai betegségek a porc,- csont,- ín,- izom,- szalagrendszer betegsége által hozzák létre a mozgásszervek KÁROSODÁS-át. A mozgásszervek károsodása a fájdalom, duzzanat, a deformitások, izomelváltozások révén a mozgásfunkciók nagyfokú beszűküléséhez vezet, mely már FOGYATÉKOSSÁG-ot jelent. Amennyiben ez olyan mértékű, hogy a beteg munkaképességét, közlekedô-képességét, önellátását is befolyásolja, ROKKANTSÁG-ról beszélünk. Akut történések, katasztrófaesemények (pl.: posttraumás gerincvelô-sérülések, amputáció)  esetén pontosan elválasztható az egészséges és a megváltozott, a rehabilitációt igénylô állapot. Krónikus folyamatok (pl. mozgásszervi megbetegedések) esetén ez nem tehetô meg ilyen egyszerűen. A reumatológiai megbetegedések legnagyobb része hullámzó lefolyást mutató krónikus folyamat, ahol a fogyatékosság kialakulása nem köthetô egy adott idôponthoz, leginkább a mozgásfunkciók szakaszos romlása révén jön létre.

Szinte nincs is olyan reumatológiai beteg, aki betegségének egy adott szakaszában ne szorulna rehabilitációs kezelésre, tehát a háziorvosnak rendelkeznie kell bizonyos reumatológiai és  rehabilitációs ismeretekkel.

A reumatológiai rehabilitáció célja

A reumatológiai rehabilitáció célja, hogy a mozgásszervi beteg meglévô képességeinek fejlesztésével a hiányzó funkciók pótlásával képes legyen önállóságának részbeni vagy teljes

visszanyerésére, és a családba, a munkahelyére, a társadalomba való visszailleszkedésére.

1. a szekunder prevenció

A szélesebb értelemben vett rehabilitáció elsô fokozata, azaz a gondozás feladatkörébe tartozik.

Cél: a funkcióvesztés megelôzése, és a fizioterápiás kezelések korai stádiumban történô megkezdése. Ide tartozik a beteg felvilágosítása és a beteg oktatása is.

Az orvos feladata a krónikus betegség lényegének, lefolyásának, prognózisának, az életmód-változtatás szükségességének ismertetése, a beteg pszichés vezetése, és nem utolsósorban a beteg megnyerése a rehabilitációs tervben való aktív részvételére.

A betegoktatás különbözô formáiban (gerinciskola, ízületvédelem) a gyógytornász ismerteti a beteggel a funkcionális állapot javítására szolgáló módszereket. Az információátadás igen hasznos módszere lehet betegklubok szervezôdése, ahol szakemberek tartanak rendszeresen elôadásokat (orvos, gyógytornász).

2. a funkcióhelyreállító illetve -pótló tevékenység

Ez történhet konzervatív vagy műtéti úton.

2/a) konzervatív

_ a mindennapi aktivitás biztosítására irányul, az ízületi biomechanika javításával, segédeszközök biztosításával.

2/b) ortopéd-sebészeti

_ a műtét sikeréhez szükség van a megfelelô pre,- és postoperatív rehabilitációra. A műtétet megelôzôen a megfelelô izmok megerôsítése, a kontraktúrák oldása éppen olyan fontos, mint a műtétet követô aktív funkcionális kezelés.

3. fenntartó tevékenység

_ a rehabilitáció harmadik összetevôje azoknál érvényesül, akiknek a betegsége hosszabb ideje tart, és a deformitások állandósultak. E betegeknél ezért a meglévô funkciószint megtartása szükséges adjuváns szerekkel, különbözô segédeszközökkel (ortézis) és az eredeti funkciót gyakoroltató pótló mozgások begyakoroltatásával. A cél az, hogy a betegek ne ekkor, hanem betegségük korábbi fázisaiban találkozzanak a rehabilitációval. Ebben van döntô fontosságú szerepe a beteg állapotát, családi körülményeit jól ismerô családorvosnak. Mindezek a rehabilitációs feladatok történhetnek intézetben (kórházi rehabilitációs osztály), szakrendelô-intézetben vagy lakóközösségi szinten, az alapellátás keretei között.

Rehabilitáció irányítása

A rehabilitációs szakorvos feladatköre:

1. Annak megállapítása, hogy ki szorul rehabilitációra.

2. A rehabilitációs program egyéni szerkesztése és megbeszélése a beteggel, és a programot megvalósító szakemberekkel (gyógytornász). Bentfekvéses, járóbeteg vagy otthoni kezelés feltételeinek mérlegelése.

3. Vizsgálatok elvégzése vagy végeztetése, hogy a beteg alkalmas-e a program végrehajtására. Amennyiben szükséges, pszichológiai vizsgálat.

4. A program hatékonyságának ellenôrzése (lehetôleg objektív paraméterekkel _ funkcionális, illetve életminôség-skálák.

5. A program befejezése kapcsán tanácsadás a további életvitelére, adott esetben a kezelés ismétlésének megbeszélése.

6. A rehabilitációs szemlélet oktatása.

A rehabilitációs szakember feladata annak a szemléletnek a gyakorlati érvényesítése, ami a rehabilitáció lényege, a readaptációra való felkészítés. A rehabilitációs szakember felelôssége annak megállapítása, milyen rehabilitációra van szüksége a betegnek, és a beteg erre való alkalmasságának elbírálása.

A háziorvos feladata, hogy a beteg korát, általános állapotát, egyidejű társbetegségeit, a funkciókárosodás mértékét, mozgásképességét, közlekedési lehetôségeit is figyelembe véve, a rehabilitációs szakorvos véleményét kikérve eldöntse, hogy a beteget kórházba utalja-e, vagy megoldható az ambuláns vagy lakóközösségi rehabilitációs szintű ellátás.

Intézeti rehabilitációra szoruló mozgásszervi betegek köre

1. akut reumatológiai betegségek illetve történések utáni állapotok

• _ discopathiás attack utáni reziduális antalgiás tartás
• _ radiculitist követô gyöki kiesési tünetek (elsôsorban motoros tünetek)
• _ etiológiától függetlenül, akut arthritisek következtében kialakult maradványtünetek (kontraktúra, izomatrophia, funkcióromlás, -kiesés)
• _ akut bursitis, periarthritis humeroscapularis következtében kialakult kontraktúra.

2.  krónikus gyulladásos mozgásszervi betegségek (rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica stb.)

• _ acut shubját követô reziduális funkciókiesés esetén, vagy fokozatos funkcióromlást elôidézô lefolyása kapcsán, ha van helyreállítandó ízület vagy izomfunkció és/vagy az alapbetegség súlyossága vagy kísérô tünetei miatt a hospitalizáció elengedhetetlen

3.  mozgásszervi betegek műtéti kezelése kapcsán részben elôkészítô, részben megfelelô idôben végzett utókezelô rehabilitációs program

• _ gerincműtétek (discus-hernia műtéti megoldása, spondylodesis, stb.) korai rehabilitációs kezelése, elsôsorban komplikációk esetén a reziduális perifériás parézis és késôi rehabilitációs kezelése tartós gerinc-funkcióromlás, krónikus radiculitis okozta perifériás tünetek esetén.
• _ synovectomia után, azonnal
• _ endoprothesis beültetést követôen, indokolt esetben
• _ osteotomiák, tenotomiák után.

4. végtagtraumák, perifériás idegsérülések következtében kiesett, illetve károsodott végtagfunkciók esetén (pl. szalagsérülést követô kontraktúra, traumás idegsérülés okozta mozgáskiesés és izomatrophia)

5. alagút-szindrómák mozgáskieséssel járó következményei, amennyiben egyéb okok (életkor, közlekedési nehézségek, stb.) miatt ambuláns kezelés nem végezhetô.

6.  porotikus csigolyakompresszió után, a heveny tünetek lezajlását követôen a munkaképesség helyreállítsa érdekében.

7. csípôtáji törések esetén, ahol egyéb mozgásszervi probléma (pl. ellenoldali kontraktúrás térdízület vagy súlyosan mozgáskorlátozott gerinc) a mobilizálást nehezíti.

8.  degeneratív gerinc- és ízületi betegségek kifejezett mozgásbeszűküléssel járó formái, ahol ambulanter fizioterápia nem oldható meg.

9. súlyos fukcióromlással járó gerincdeformitások és fejlôdési rendellenességek ( pl. súlyos izominsuffitientiával járó scoliosis, gyöki tünetekkel járó spondylolisthesis)

Rehabilitációs osztályra csak olyan beteg kerülhet, akinek mozgásfunkció-javításra, pótlásra reális esélye van, kezelésének belgyógyászati kontraindikációja nincs, és aki a rehabilitációs terv végrehajtásában aktívan közreműködik.

A lakóközösségi szintű reumatológiai rehabilitáció

A WHO ajánlása szerint az alapvetô szolgáltatások 70%-ban lakóközösségi szinten megoldhatók, 20%-ban az egészségügyi ellátásban (körzeti szakrendelô-intézetek, kórházak) valósulnak meg és csak 10%-ban szorulnak a rokkantak speciális intézeti ellátásra. ) Magyarországon a Home Care program 1991-ben indult el kísérleti jelleggel, és azóta már számtalan helyen bevezetésre került.

Már az elsô adatok elemzése során kiderült, hogy a szolgáltatást igénybevevôk diagnózis szerinti megoszlásában a krónikus reumatológiai betegek vezetnek 43%-kal, a cerebrovascularis történések (30%), poszttraumás betegek (22%) elôtt. Magyarországon a lakóközösségre alapozott rebabilitáció leginkább a Home Care program keretén belül valósul meg, de a szakmai minimumfeltételek sajnos nem mindenütt adottak. A Home Care program nem azonosítható az otthoni ápolás fogalmával. Lényege, hogy az alapellátáshoz csatoltan, jól képzett, multidiszciplináris team segítségével és a költséges kórházi orvoslás helyett a beteg otthonában tervezi és végzi el a gyógyító és rehabilitációs tevékenységet, a szociális gondozással együttműködve jelentôs életminôség-javításra képes. A rehabilitációs team tagjai a következôk: az orvos, a gyógytornász-fizioterapeuta, ápolónô, foglalkozás, -és ergoterapeuta, szociális munkatárs, ortopéd-műszerész, és a beteg (tágabb értelemben véve: pszichológus, gyógymasszôr).

A rehabilitációs team minden tagjának bizonyos reumatológiai és rehabilitációs ismeretekkel kell rendelkeznie, és jól kell ismerniük egymás kompetenciahatárait.

Feladata a reumatológiai beteg mozgásszervi állapotának ismeretében (a reumatológus illetve rehabilitációs szakorvossal történt konzultáció alapján) a gyógytornásszal együtt a rehabilitációs terv felállítása a beteg terhelhetôségét, egyéb betegségeit, mentális állapotát, szükségleteit és az elvárásokat is figyelembe véve. Döntô szerepe van a beteg aktív közreműködésének megnyerésében, az elôírt gyógyszerelés követésében, a szövôdmények felismerésében. Tisztában kell lennie saját kompetenciahatáraival is, hogy a kellô idôben kérjen segítséget a szakorvostól, és döntsön a kórházba utalás szükségességérôl. Koordinálja és ellenôrzi a beteggel önállóan foglalkozó szakemberek munkáját.

2. A gyógytornász-fizioterapeuta

Szerepe nélkülözhetetlen a reumatológiai rehabilitációban. A beteg funkcionális állapotának felmérése után egyedi kezelési tervet készít a rehabilitációs cél megvalósítására, célzott mozgásterápia alkalmazásával. A gyógytornász célja a mozgásterápia segítségével az ízületi mozgáspálya, izomerô, állóképesség, aerob kapacitás növelése, kontraktúrák oldása.

Fontos szerepe a mindennapi élettevékenységekhez szükséges helyes mozgásminták begyakoroltatása, (amennyiben ergoterapeuta nincs a team-ben) pl. a gerinciskola elemeinek betanítása, a kéz kisízületek védelme a rheumatoid arthritises betegek számára.

A mozgásterápia egyik eleme az ízületvédelem. Az ízületvédelem olyan mozgásfunkciók összessége, melyek során az ízületekre ható károsító erôk minimalizálhatók vagy megszüntethetôk, valamint az izmok gazdaságos működésével csökkenthetô a túlterhelés és a sérülésveszély. Az ízületeket kímélô és a balesetmentes mozgások kivitelezéséhez hasznos segítséget nyújt a lakókörnyezet illetve a munkahely praktikus kialakítása (pl. balesetmentes környezet, küszöbmentesítés, a fürdôszobában csúszásmentesítés, stb.).

Javaslatot tesz rehabilitációs segédeszközök rendelésére, és a felírt eszközök betanításában is részt vesz. Lehetôsége van mini-gépparkkal elektroterápiás kezelések szolgáltatására (pl. szelektív ingeráram-kezelés adása bénult izom kezeléskor, ultrahang-kezelés kontraktúra oldására, TENS /transcutan elektrostimuláció/ használata fájdalomcsillapításra stb.).

A mozgásterápia adjuváns kezelésekor alkalmazhatja a krioterápiás beavatkozásokat (kriogel, krioterápia), ha fizikoterápiás asszisztens is van a teamben, akkor az elektroterápiás kezeléseket természetesen ô végzi. Szoros kapcsolatot tart fent a team többi tagjával, hogy az elért eredmény tartósítható vagy éppen a kudarc oka kideríthetô legyen.

3. Ápolónô

A teamben a kapcsolattartás biztos pontja. Ügyel a rehabilitációs terv betartására, feladata az önellátási feladatok begyakoroltatása segédeszköz-használat segítése. Hasznos tanácsokkal látja el a beteget a reumatológiában alkalmazott lokális pakolásokat illetôen (Ritex, antiphlogistin pakolás, ischiás pakolás), amelyek a beteg aktív mozgásterápiáját segítik.

4. Foglalkozás- és ergoterapeuta

Ma még kevés foglalkozási rehabilitációs szakember működik hazánkban, pedig az ô feladata lenne, hogy a fogyatékos vagy rokkant ember részére segítséget nyújtson ahhoz, hogy megfelelô átképzéssel vagy munkakörülményeinek adaptálásával ismét munkaképessé váljon és ismét a társadalom teljes értékű tagja legyen. A foglalkozás- és ergoterápiás szakember feladata a mindennapi élettevékenységhez szükséges helyes mozgásminták begyakoroltatása is.

5. Szociális munkatárs

Tájékoztatást és tanácsot nyújt a beteg számára elérhetô szociális és anyagi támogatások ügyében. Segítséget nyújt a beteg otthoni ápolásával, esetleg intézeti elhelyezésével kapcsolatban.

Biztosítja a kapcsolatot az egészségügyi alapellátással és az önkormányzat szakembereivel.

6. Ortopéd-műszerész

A rehabilitációs teamben egyre nagyobb szerepet kap az ortopéd-műszerész, aki a megfelelô segédeszköz-ellátást biztosítja. Fontos a funkcionális szemlélet a segédeszköz kiválasztásánál, azaz a beteg igényeinek és képességeinek megfelelô felmérése. A beteg számára több célból rendelünk segédeszközt: a fájdalom enyhítése az ízület túlterhelésének csökkentésével (pl. támbot) a fájdalmas ízület mozgásának csökkentése (pl. csuklószorító), instabil ízület stabilizálása  (pl. térdtok), bizonyos funkció növelése vagy az elveszett funkció pótlása (pl. peroneus-emelô) az ízület optimális helyzetben való rögzítése (pl. éjszakai műanyagsín rheumatoid arthritises kéz ulnaris deviatiójának meggátlására). Fontos, hogy a beteg helyes segédeszköz-használatát az orvos mindig ellenôrizze (a támbotot a tehermentesítendô alsó végtaggal ellentétes kézben kell tartani és az ideálisan beállított támaszkodási magasság a combcsont nagytomporával essen egybe). A jó segédeszköztôl elvárható, hogy az optimális funkció minimális kényelmetlenség árán legyen elérthetô, tartós, esztétikus, egyszerűen kezelhetô, karbantartható, és lehetôleg olcsó is legyen. A reumatológiai beteg betegsége során sok különféle segédeszközre szorulhat, és ha a kezelôorvos ezekkel kapcsolatosan hiányos ismeretekkel rendelkezik, komoly segítségtôl fosztja meg betegét. Ilyenkor tanácsos rehabilitációs vagy reumatológus szakember segítségét kikérni.

7.  Pszichológus (pszichiáter)

Közreműködik a betegség tényének elfogadtatásában és a vele együttéléshez és a rehabilitációhoz szükséges motiváció erôsítésében. Tekintettel arra, hogy a krónikus mozgásszervi betegségekhez gyakran tárul pszichés károsodás (pl. SLE-ben gyakori a depresszió), szükség lehet pszichiáter segítségére is, a gyógyszeres kezelés bevezetésére. Adott esetben fontos lehet a hozzátartozó bevonása is a kezelés során.

8.  Gyógymasszôr

A különbözô masszázstechnikák révén a gyógytornász és az ergoterapeuta munkájának eredményessége növelhetô. Valódi rehabilitációról csak akkor beszélhetünk, ha ez a beteg aktív közreműködésével történt.

• _ a rehabilitáció a beteg saját, megszokott mikrokörnyezetében történik
• _ a beteg egyénre, aktuális problémájára kialakított ellátási formában történik
• _ a beteg környezetében alakul meg a rehabilitációs team
• _ a beteg pszichés gondozása jól megoldható
• _ az egészségügyi és szociális hálózat szoros együttműködését lehet kialakítani.
• _ költségmegtakarítással jár.

A társadalom számára világszerte egyre nagyobb kihívást jelent a mozgásszervi megbetegedések egyre növekvô száma. A kérdés fontosságát támasztja az is alá, hogy 2000-2010-et a Csont és Ízület Évtizedének nyilvánították. A reumatológiai betegek korszerű rehabilitációs ellátása jól képzett szakemberek összehangolt, lelkiismeretes munkájával jöhet létre. Ehhez elengedhetetlen, hogy az alapellátás orvosa is birtokában legyen bizonyos alapvetô reumatológiai és rehabilitációs ismereteknek. A szemléletváltozást jelzi, hogy az új háziorvosi rezidensképzési tervnek már ezek is részét képezik.

Irodalomjegyzék:

1. Fischer E.S., Baron J.A., Malenka D.J. és mtsai: Hip fracture incidence and mortality in New England Epidemiology.  1991.2.116-122.

2. Bálint G.: A reumatológiai betegek rehabilitációja.  Rehabilitáció. 1992.2.4-6.

3. Kôrösfalvi M., Bukosza M.: A Reumatológiai Szakmai Kollégium és a Rehabilitáció és Szakmai Kollégium közös ajánlása a reumatológiai rehabilitáció feltételrendszerének és minôségének fejlesztésére.  1996.6/4.33-38.

4. Bálint G.: A reumatológiai betegségek orvosi és társadalmi jelentôsége.  Háziorvos Továbbképzô Szemle. 1997.2.80-82.

5. Zahumenszky Z., Tringer L-né.: A reumatológiai beteg lakóközösségi rehabilitációja. Háziorvosi Továbbképzô Szemle. 1997.2.151-153.

6. Zahumenszky Z.: Rehabilitáció a reumatológiában. (in Reumatológia, szerk.: Gömör B.) Medicina, Budapest 2001.

7. Gömör B.: Reumatológia Medicina, Budapest 2001.

8.   Kullmann L.: A tevékenykedés, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása.

      Orvosi Hetilap 2002.23.1403-1410.

9.  Katona F.: Rehabilitáció és életminôség. MOTESZ Magazin 2002.4.55-60.

Rehabilitációval interdisciplináris jellegébôl adódóan több szakma képviselôi foglalkoznak. Így van ez akkor is, ha napjainkban már önálló szakterületté vált.

A társadalom erkölcsi fejlettségét jelzi, hogy milyen módon segíti a hátrányos helyzetbe került tagjait.

A rehabilitáció folyamatát bár a szakorvos koordinálja, mégis meghatározó szerep hárul a háziorvos kollégákra is.

A rehabilitáció rendkívül széles palettájáról jelen számunkban két szakterületet szeretnénk kiemelni. Elsôként a mozgásszervi rehabilitációt tárgyaljuk. Örömmel konstatálhatjuk, hogy számos intézetben működik újonnan szervezett mozgásszervi rehabilitációs osztály.

Háziorvosi rendelôben a betegek 20-25%-a mozgásszervi eredetű panasszal jelentkezik. Jelentôs a száma azoknak is, akik más betegség miatt jelentkeznek és rákérdezésre, vagy a részletes fizikális vizsgálat során derül fény mozgásszervi elváltozásra.

A gyulladásos eredetű reumatológiai betegségek, mint pl. a rheumatoid arthritis és seronegatív spondarthritis /SNSA/ fogalomkörhöz sorolható kórképek kezelésében az aktív reumatológiai kezelés és a rehabilitáció együttesen jelenik meg.

A degeneratív jellegű gerinc és perifériás ízületi elváltozások, a posttraumás esetek, a műtét elôtti, utáni rehabilitációs kezelések mellett egyre nagyobb szerepet kap a mozgásszervi rehabilitációban az osteoporosis is, különös tekintettel a porotikus törések (csigolya vagy perifériás csont) megelôzésére és kezelésére. A téma szép összefoglalását láthatjuk Eiben fôorvos asszony írásában.

Másik választott témánk a pulmonológiai rehabilitáció /PR/.

A rehabilitáció többi szakterülete mellett a PR viszonylag kisebb súllyal jelenik meg. Mégis fontos, mert a felnôtt lakosság 4-7%-ában fordul elô hörgi obstrukcióval járó bronchitis és emphysema /COPD/. 1999-ben az OEP 367, 2001-ben 459 pulmonológiai ágyat működtetett rehabilitációs feladatokkal. Ez a számadat is hangsúlyozza, hogy a döntéshozók felismerték PR jelentôségét.

A krónikus légzôszervi megbetegedések jelentôsen csökkentik a fizikai terhelhetôséget, gyakran szorulnak steroid terápiára, sokszor kontinuális formában is, ezáltal generálva az osteoporosist, valamint az inaktivitás okozta izomatrophiát és arthrosist.

Így kapcsolódik ez a dolgozat is szakterületünkhöz. Szerzôje reumatológus, pulmonológiai rehabilitációs osztályvezetô fôorvos, a szakmai igényességgel megírt dolgozat szépen példázza a téma multidisciplináris jellegét.

A rehabilitáció nem szakmai divat, bár el kell ismernünk, hogy jelentôsége napjainkban egyre nô, inkább szemlélet, melynek során operatív eljárásokkal, komplex módon a fizioterápia, pszichológia esetleg pszichiátria eszközeivel, meghatározott szakmai csoport, megtervezett, egyénre szabott protokoll szerint próbál a beteg életminôségén javítani.

2120 Dunakeszi, Fô út 75-78.