A gastro-oesophagealis reflux a gyomortartalom nyelôcsôbe történô visszaáramlását jelenti. A jelenség egy bizonyos mértékig fiziológiásnak tekinthetô, jól ismert az étkezéseket követô, panaszt nem okozó ún. posztprandiális reflux tevékenység. Amennyiben a reflux tevékenység egy bizonyos mértéket meghalad, kóros jelenségként tartjuk számon. A kóros mérték a visszaáramlások gyakoriságára illetve a visszajutott gyomortartalom nyelôcsôben való tartózkodásának az idôtartamára vonatkozik. Ez a nyelôcsô nyálkahártya gyomortartalommal történô érintkezésének az ideje, az ún. expozíciós idô. A kóros mértékű gastro-oesophagealis reflux tevékenység a nyelôcsô nyálkahártya tartós irritációja következtében panaszokat okoz, a nyálkahártya integritásának megbontása után mikroszkopikus majd makroszkópos nyálkahártya léziókat eredményez.

A kórkép etiológiája összetett. A retrográd áramlást eredményezô mechanikai és funkcionális eltérések mellett _ incompetens alsónyelôcsô sphinter, károsodott nyelôcsôtest tisztulás, transiens alsósphincter ellazulás, lassult gyomorürülés _ a nyelôcsô szenzitivitásának perifériás és centrális változása is megfigyelhetô.

Összefoglalva azt mondhatjuk, hogy a gastro-oesophageális reflux betegség (GERD) a felsô gastrointestinum összetett motilitási zavara, aminek következtében a gyomorbennék (savas vagy lúgos refluxátum) a nyelôcsôbe visszaáramolva változatos klinikai tüneteket és az esetek egy részében makroszkóposan is észlelhetô nyálkahártya elváltozásokat, reflux oesophagitist okoz.

A betegség felismerése a típusos tünetek _ gyomorégés és a savas regurgitáció _ jelentkezése esetén általában nem okoz nehézséget. Az atípusos tünetek _ rekedtség, krónikus köhögés, mellkasi fájdalom, globus pharyngeus stb. _ képében jelentkezô GERD eseteiben azonban a betegség sokszor egyáltalán nem vagy csak jelentôsen megkésve kerül felismerésre.

Bár a betegség meglehetôsen gyakori, egyes becslések szerint a felnôtt populáció több mint 40%-át érintheti, de az adatok nagy szórást mutatnak. Ennek több oka van. A betegek egy jelentôs hányada diszkrét panaszokkal önmagát kezeli. Egy másik hányadukra jellemzô, hogy felkeresik ugyan kezelôorvosukat, de a panaszok alacsony diszkriminatív értéke miatt tüneti terápiát kapva egyéb diagnózisokkal (pl. fekélybetegség, dyspepsia) tartják ôket számon. A betegség tünetei nem specifikusak és szenzitívek kellô mértékben, és a diagnózis felállítása függ az alkalmazott diagnosztikus módszerektôl és kritériumoktól is. A GERD-re vonatkozó epidemiológiai adatok a klinikai tünetek elemzése alapján kerültek rneghatározásra. A prevalencia adatok változnak attól függôen is, hogy az epidemiológiai adatgyűjtés a típusos vagy az atípusos tünetek alapján történt. A típusos tünetek alapján a lakosság 20%-ának vannak hetente jelentkezô gyomorégéssel járó panaszai, ez a szám meghaladja a 40%-ot, ha a havonta jelentkezô gyomorégés frekvenciával számolunk. Ha az atípusos tünetek alapján vizsgáljuk az epidemiológiai adatokat, a prevalencia szintén elérheti a 20%-ot, a krónikus köhögés hátterében pl. 10-40%-ban, az asthma bronchiale eseteiben 30-80%-ban mutatható ki a GERD-del való kapcsolat.

Az epidemiológiai adatok helyes értékelését tovább nehezítik azok a tények, amelyek szerint az atípusos tünetek gyakran típusos tünetek nélkül jelentkeznek: gyomorégés szempontjából ún. néma reflux betegek. Ez azt jelenti, hogy a típusos tünetek alapján megadott epidemiológiai adatok jelentôsen alulbecsülik a reflux betegség valódi prevalenciáját. Ebbôl az is adódik, hogy a „néma reflux betegekben" az atípusos tünetek és a reflux betegség közötti oki összefüggés gyakran nem kerül felismerésre, amely nehezíti a reflux betegség idôben történô diagnózisát. Ugyanakkor a reflux oesophagitissei járó reflux betegség prevalenciáját a korábbi években jelentôsen túlbecsülték. A legújabb vizsgálatok szerint a reflux betegek csupán mintegy 35%-ában lehet reflux oesophagitist kimutatni. A reflux oesophagitis-szel járó reflux betegekben a típusos tünetek prevalenciája magas, elérheti a 80%-ot. Több tünet együttes alkalmazása a diagnózis kritériumaként a specificitást javítja, de a szenzitivitást csak csekély mértékben befolyásolja. A betegség súlyosabb stádiumában lévô betegek jutnak el a pontos diagnózishoz. Így érthetô. hogy a betegség tényleges elôfordulási gyakoriságára vonatkozó felmérések, becslések nagy szórást mutatnak, továbbá a pontosan észlelt és nyilvántartott betegek a betegpopuláció kisebb, súlyosabb (gyakran szövôdménnyel terhelt) hányadát jelentik, és nem tekinthetôk a betegség reprezentatív mintájának. Ezt szemlélteti D.O. Castell gyakran idézett jéghegy-hasonlata is.

Klasszifikáció

A. GERD klasszifikációjában az alapvetô változást az erozív és a non-erozív GERD fogalmának a meghatározása hozta. Korábban az osztályozás alapját az endoszkópia kapcsán kimutatott oesophagitis mértéke jelentette. Az erozív reflux betegségen (ERD) belül meghatározta az egyes szövôdményeket is, mint a fekély, a strictura, a Barrett oesophagus és az adenocarcinoma. Ismertté vált azonban, hogy az oesophagitis-szel nem járó formák képezik a reflux betegség nagyobb hányadát. Az endoszkópos megközelítés ezt a betegcsoportot kissé erôltetve „0" stádiumú reflux oesophagitises csoportnak nevezte. Az endoszkópos osztályozás kizárólagos alkalmazása ellen szólt az az ismert tény is, hogy atípusos klinikai tünetek és az anatómiai lézió súlyossága közötti korreláció meglehetôsen szegényes. Epidemiológiai adatok alátámasztják ezt a tényt, sôt igazolták azt is, hogy az endoszkóposan negatív GERD eseteiben is hasonló gyakorisággal és súlyossággal lehetnek jelen a klinikai tünetek. Értelmetlen tehát az a diagnosztikus megközelítés, amely a típusos klinikai tünetek gyakorisága és súlyossága alapján próbálja elkülöníteni a reflux betegség endoszkóposan pozitív és endoszkóposan negatív formáit.

A nyilvánvaló szemantikai ellentmondást is kiküszöbölve a legújabb klasszifikáció szerint a makroszkópos elváltozással nem járó csoportot non-erozív reflux betegségnek (NERD), vagy endoszkóposan negatív reflux betegségnek, a reflux oesophagitis-szel járó formákat erozív reflux betegségnek (ERD), a szövôdményekkel járó formákat pedig _ fekély, strictura, Barrett oesophagus, adenocarcinoma _ szövôdményes erozív reflux betegségnek (szövôdményes ERD) nevezzük. Az epidemiológiai felmérések szerint a reflux betegek 60%-a tartozik a NERD, 35%-a az ERD és csupán 5%-a a szövôdményes ERD csoportba. (1. táblázat)

A reflux oesophagitis (ERD) endoszkópos osztályozása

Az erozív reflux betegség, azaz a reflux oesophagitis súlyossági fokának meghatározása endoszkópos úton történik, a makroszkópos kép alapján. A többféle endoszkópos osztályozási séma közül a klinikai gyakorlatban a Savary_Miller és a Los Angeles klasszifikáció terjedt el. Egy több szempontot is figyelembe vevô ún. MUSE (Metaplasia Ulcer Stricture Erosions) osztályozás megpróbálta a nyálkahártya elváltozások. komplex leírását, integrálását, de feltehetôen összetettsége és nehézkessége miatt nem terjedt el a gyakorlatban. A Savary_Miller klasszifikáció alapját fôleg a gyulladásos folyamatok kiterjedése képezi, míg a Los Angeles-i klasszifikáció a nyálkahártya folytonosság megszakadásának (mucosal brake) alapján osztályoz.

Savary_Miller klasszifikáció

I. stádium: nem összefüggô, foltokban elhelyezkedô léziók erythemával

II. stádium: összefüggô eróziók exsudációval, amelyek azonban nem terjednek ki körkörösen a nyelôcsô lumenére

III. stádium: a nyelôcsô lumenét körkörösen magában foglaló öszszefüggô eróziók, nekrózis és erythema

IV. stádium: idült nyálkahártya léziók, a reflux oesophagitis szövôdményei (ulcusok, strictura, Barrett-nyálkahártya)

Los Angeles-i klasszifikáció

A. fokozat: a nyálkahártya folytonosságának megszakadása kevesebb mint 5 mm kiterjedésben

B. fokozat: a nyálkahártya folytonosságának egy vagy több megszakadása, amely meghaladja az 5 mm kiterjedést

C. fokozat: a nyálkahártya folytonosságának megszakadása, amelyik a nyelôcsô körfogatának kevesebb, mint 75%-át érinti és kiterjedése több nyálkahártya-redôt érint

D. fokozat: a nyálkahártya folytonosságának megszakadása, amely a nyelôcsô körfogatának 75%-át eléri vagy meghaladja)

A betegség erozív (ERD) és a non-erozív (NERD) formáinak elkülönítése alapvetô jelentôséggel bírt. A két forma között különbségek figyelhetôk meg a tünetképzésben, a diagnosztika stratégiájában és a kezelés megtervezésében, illetve hatékonyságában is. Az általános patogenetikai hasonlóságokon túl az ERD és a NERD patogenezisében lényeges különbségek is felfedezhetôk. Az ERD patogenezisében a döntô etiológiai faktor az excesszív sósav és pepsin expozíció, a patológiás savas reflux az esetek 75%-ában igazolható 24 órás nyelôcsô PH monitorozással. A NERD esetében csak a betegek mintegy 50%-ában igazolható patológiás reflux, ami azt jelenti, hogy a klinikai tünetek a betegek felében fiziológiás reflux tevékenység mellett jelentkeznek. A klinikai tünetek létrejöttében ezekben az esetekben az érzôidegek perifériás és centrális szenzitizációja játszik szerepet, amelynek következtében a NERD-es betegben a fiziológiás reflux tevékenység során fellépô sósav stimulus típusos reflux tüneteket, gyomorégést vált ki. Oesophagus ballon disztenziós vizsgálatokkal igazolták, hogy a NERD-es betegek oesophagusa szignifikánsan szenzitívebb a kontroll csoporténál, míg a patológiás refluxos ERD betegek oesophagus szenzitivitása nem különbözött a kontroll csoporttól. További patogenetikai különbségekre utalnak azok a tanulmányok, amelyekben kimutatták, hogy a NERD nem progrediál ERD-be, a NERD-hen valamivel kisebb a relapsus ráta a szekréciógátló kezelés felfüggesztését követôen, viszont szignifikánsan gyakoribb az atípusos tünetek megjelenési frekvenciája.

A reflux betegség természetes lefolyására jellemzô, hogy a GERD stabil betegség, az alcsoportok jellemzôen nem alakulnak át egymásba, azaz a NERD formák nem progrediálnak ERD-be. A szövôdményes ERD esetek az erozív reflux betegség talaján alakulnak ki. Az erozív reflux betegségre különösen jellemzô a kezelés abbahagyását követô magas, 90%-ot meghaladó relapsus ráta, amely miatt ez a forma az esetek döntô többségében életre szóló fenntartó kezelésre vagy műtéti megoldásra szorul. A NERD esetében a relapsus ráta alacsonyabb, 70% alatti, érthetô tehát, hogy ebben a csoportban kezd elterjedni a folyamatos fenntartó kezelés mellett az ún. on demand kezelési stratégia is.

A gastro-oesophagealis reflux betegség ezen új klasszifikációja segítségével ez a polyetiológiájú klinikai tünetképzésében is változatos inhomogén betegség differenciáltabban, pontosabban értelmezhetô és diagnosztizálható, és ez az új osztályozás az eredményes kezelési stratégia megtervezésében is segítséget nyújt.

Ajánlott irodalom:

- Orlando RC: Reflux esophagitis. In: Textbook of Gastroenterology (Eds: Yamada T. Alpers DH, Laine L et al.) Uppincot Williams and Wilkins, Philadelphia, 1999; pp. 1235-1262.

_ Dent j. Brun J, Fendrick AM et al.: An evidence-based appraisal of reflux disease management _ the Genval workshop report. Gut 1999; 44 (Suppl 2): 51-516.

_ Locke GR, Talley NJ, Fett SL et al.: Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmstead County. Minnesota. Castroenterology 1 997;112:1448-1456.

_ Heartburn across America: A Gallup Organization National Survey. Gallup Organization, Princeton, Nj, 1988.

_ Richter JE: Extraesophageal presernations of gastroesophageal reflux disease: an overview. Am j Gastroent 2000; 95 (No. 8, Suppl): 51-53.

_ Quigley E: Non-erosive reflux disease: part of the spectrum of gastro-oesophageal reflux disease, a component of functional dyspepsia, or both? Eur J Castroenterol HepQtol 2001; 13 (suppl 1): 513-518.

_ Armstrong D, Bennett
JR, Blum AL et al.: The endoscopic assessment of oesophagitis: a progress report on observer agreement. Castroenterology 1996;111:85-92. _ Lundell LR, Dent J, Bennett JR et al.: Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45: 172-180.

_ Wienbeck M. Barnert J:
Epidemiology of reflux disease and reflux esophagitis. Scand J Gastroenterol 1989; 156 (Suppl): 24-29.

_ Isolauri J, Luostarinen M, Isoulari E et al.: Natural course of gastroesophageal reflux disease: 17-22 year follow up of 60 patients. Am J Gastroenterol 1997; 92: 37-41.

_ McDougall NI, Johnston BT, Kee F et al.: Natural history of reflux esophagitis: a 10 year follow up of its effect on patients symptomatology and quality of life. Gut 1996; 38: 481-486.

_ Lind T, Havelund T,
Lundell L et al.: On demand therapy with omeprazole for the long-term management of patients with heartbum without oesophagitis _ a placebo-controlled randomized trial.
Aliment Pharmacol
Ther 1999; 13: 907-914.

_ Dodds WJ, Dent J. Hogan WJ:
Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis. N Engl J Med 1982; 307: 1547-.

_ Mittal RK, Holloway RH, Penagini R et al.: Transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology 1995; 109: 601-610.

_ Hirschowitz BI: A critical analysis, with appropriate controls of gastric acid and pepsin secretion in clinical esophagitis. Gastroenterology l991; 101: 1149-1158.

_ Vaezi MF, Richter JE:
Role of acid and duodenogastroesophageal reflux in gastroesophageal reflux disease. Gastroentero!ogy
1996: 111: 1192-1199.

_ Labenz J, Blum AL,
Bayendoffer E et al.: Curing Helicobacter pylori infection in patients
with duodenal ulcer disease may provoke reflux esophagitis. Gastroenrerology
1997; 112: 50-57.

_ Fallone CA, Barkun AN,
Friedman G et al.: Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroesophageal reflux disease? Am J Gastroenterol 2000;95:914-920.

_ Trimble KC, Pryde A,
Heading RC: Lowered oesophageal sensory tresholds in patients with symptomatic reflux but not excess gastro-oesophageal reflux.: evidence for a spectrum
of visceral sensitivity in GORD.
Gut 1995; 37: 7-12.

_ Carlsson R, Dent J,
Watts R et al. (and the International GORD Study Group): Gastro-oesophageal reflux disease in primary care: an international study of different treatment strategies with omeprazole.
Eur J Gastroenterol Hepatol
1998; 10: 119-124.

_ Bagnato GF, Gulli S,
Giacobbe O et al.: Bronchial hyperresponsiveness in subjects with gastroesophageal reflux.
Respiration 2000; 67: 507-509

_ Avidan B, Sonnenberg A,
Schnell TG, Sontag SJ: Temporal associations between coughing or wheezing and acid reflux in asthmatics.
Gut 2001;49:767-772

1. táblázat

A GERD modern klasszifikációja

Mentálhigiéné-roadshow

A magyar lakosság körében a legutóbbi statisztikák szerint ismételten növekszik az öngyilkosságot elkövetôk száma. A nehéz megélhetési körülményeken kívül nagyban hozzájárul, hogy egyre többen küzdenek hangulatzavarral, szorongással, depresszióval. Szoros összefüggést lehet felfedezni a depresszió és az öngyilkossági kísérletek között.

A betegek tudatosan, másrészt akaratukon kívül, ismereteik hiánya miatt nem keresik fel háziorvosukat; attól félnek, hogy ha egyszer pszichés problémáikról beszélnek, akkor annak pszichiátriai gondozás lesz a vége, és örök életre megkapják az „elmebeteg" megbélyegzést. Sajnos a társadalom is hibás ezen elôítéletek miatt, de a témával való foglalkozás segíthet megváltoztatni a hozzáállást.

A háziorvos az, aki elvileg minden „beteget" elôször észlel. Képesnek kell lennie arra, hogy észrevegye a beteg kezdôdô problémáját, a negatív szemléletmódot. A feladat nem egyszerű, mert ezek az emberek inkább visszahúzódóak, könnyen észrevétlenekké válnak az orvos számára. A betegségmegelôzésben az iskolai oktatás és a média mellett hatalmas szerepe van az alapellátásnak.

Az OALI segítséget szeretne nyújtani mind az alapellátásban dolgozó kollégáknak, mind pedig a lakosságnak abban, hogy sikeresen fel lehessen venni a küzdelmet a lassan népbetegséggé váló depresszióval.

A háziorvosok munkáját elôsegítô oktatási füzetek szerkesztése folyamatban van, és a közeljövôben várható, hogy ingyenesen eljutnak a praxisokba. Az Intézet módszertani ajánlással segíteni kívánja a területen dolgozó kollégák depressziós betegekkel kapcsolatos tevékenységét, annak érdekében, hogy a háziorvosi team a jövôben a közösségi mentálhigiénés programok egyik kulcsszereplôjévé váljon.