A nem alkoholos zsírmáj a lakosság széles körét érintô betegség. Kialakulásában az inzulin rezisztencia és az oxidatív stressz játszik döntô szerepet. Gyakran tünetmentesen zajlik. A betegség diagnosztizálásában igen fontos szerepe van a májbiopsziának. A NASL a betegségek széles skáláját foglalja magában a steatosistól a steatohepatitisen és a májsejtek duzzadásán keresztül a májcirrhosis kialakulásáig.

A nem alkoholos steatohepatitis a NASL egy csoportját képviseli, melynél a zsírfelhalmozódás mellett hepatitises jelek is láthatók. A betegség kezelésében az anyagcsere eltérések kezelése és az ideális testsúly elérése a cél. A gyógyszeres kezelés ma még nem megoldott. Leginkább az ursodeoxycholsav és az antioxidans kezelés javasolt, de a gyógyszerek hatása a betegség lefolyására nem tisztázott.

Bevezetés

A nem alkoholos eredetű zsírmájnak (NASL) nevezzük azokat az eseteket, amelyekben a hisztológiai vizsgálat az alkoholos májbetegséghez hasonló eltéréseket mutat, de a betegek anamnézisében alkoholfogyasztás nem szerepelt^22,30. A NASL a betegségek széles spektrumát foglalja magában az egyszerű steatosistól, a steatohepatitisen keresztül a májfibrosis, májzsugor kialakulásáig. A nem alkoholos steatohepatitis a NASL egy csoportját képviseli, melynél a zsírfelhalmozódás mellett hepatitises jelek is láthatók. A NASL klinikai jelentôségét az adja, hogy elôfordulása számottevô és májcirrhosis, májelégtelenség kialakulásához vezethet⁴. A nem alkoholos eredetű zsírmájat el kell különíteni a másodlagos steatosisoktól, melyek pathogenesisükben és kórlefolyásukban eltérnek a primer betegségtôl. Ez utóbbi kialakulásában az inzulin rezisztencia, a kövérség, a 2. típusú diabetes és a hyperlipidaemia játszik fontos szerepet. A szekunder okok között anyagcsere-betegségek, gyógyszerek, táplálkozási eltérések, fertôzések szerepelhetnek 1.táblázat⁴.

Epidemiológia

A nem-alkoholos zsírmáj (NASL) a lakosság 10-24%-nál , míg a nem alkoholos steatohepatitis (NASH), a lakosság 2-3%-nál fordul elô a világ különbözô területein^4,15. Leggyakrabban középkorú nôkben derül ki. Gyermekek 2,6%-ában észlelhetô³¹. Gyakrabban találkozunk NASL kialakulásával kövéreknél, 2. típusú diabetesben és hyperlipidaemia esetén. A NASH olyan anyagcsere-betegségek hepatikus megjelenése, melyekre az obesitas, hyperinsulinaemia, a perifériás inzulinrezisztencia, a cukorbetegség és a hypertriglyceridaemia jellemzô²⁸. A kövér egyének 30-100%-ban, a 2. típusú diabeteses betegek 10-75%-nál, míg hyperlipidaemia esetén 20-92%-ban fordulhat elô⁴. Túlsúlyos egyénekben jelentôsen nô a NASL prevalenciája, mely 27kg/m² -nél nagyobb test-tömeg indexet jelent²³. A betegség progresszióját fokozhatja a testsúly hirtelen csökkentése, melynek során májelégtelenség alakulhat ki⁸.

Pathogenesis

A betegség pathomechanizmusa részleteiben még nem tisztázott, de kialakulásában fontos szerepe van a májban zajló lipidperoxidációnak, a Kuppfer sejtek és a mitochondriumok működési zavarának, valamint az ATP-hiánynak²⁵. A betegség kialakulásával kapcsolatos elképzelések közül a „két-csapás" (two-hit) teória a legelfogadottabb. Az elsô lépést a zsír felszaporodása jelenti a máj parenchymában, mely obesitas, 2. típusú diabetes, hyperlipidaemia esetén egyaránt elôfordulhat. A második „csapás" a megnövekedett oxidatív stressz állapot¹⁰. A lipidek elsôsorban trigliceridek formájában rakódnak le a májban. A zsírok felszaporodásának pontos oka nem ismert, de fontos szerepet játszik a lipidek hepatikus metabolizmusának megváltozása, mely az inzulin rezisztencia következménye. Az inzulin rezisztencia a lipolysisen és a hyperinsulinaemián keresztül vezet a májban a zsír lerakódásához⁴. A lipolysis következtében nô a keringô zsírsavak mennyisége, fokozódik ezek felvétele a májba. A mitochondriumokban zajló ß-oxidáció túlterheltsége vezet a zsírsavak felszaporodásához a hepatocytákban. A zsírsavak menynyiségének megnövekedése fokozza az oxidatív stressz kialakulását. A keletkezett szabadgyökök indukálják a

lipidperoxidációt (LPO), melynek hatására a sejtmembrán, a mitochondriumok károsodása, sejthalál jön létre. A jelentôs mennyiségben termelôdô szabadgyökök az antioxidáns védekezô rendszer kimerülését eredményezik.

Diagnosztika

Klinikai kép

A NASL legtöbbször tünetmentes, ritkán gyengeséget, fáradtságot, rossz közérzetet, jobb bordaív alatti fájdalmat, hasi diszkomfort érzést okoz. Fizikális vizsgálattal legtöbbször megnagyobbodott, puha, lekerekített, nem nyomásérzékeny májat tapintunk. Májcirrhosis kialakulásakor a májzsugor jellegzetes klinikai tüneteit figyelhetjük meg.

Laboratóriumi eltérések

A betegség gyakran véletlenül, rutin laboratóriumi vizsgálat során kerül felismerésre. Mérsékelten emelkedett transzamináz értékek jellemzik. Az aszpartát-aminotranszferáz (AST) és az alanin-aminotranszferáz (ALT) értékek hányadosa NASL-ban kisebb egynél, míg az alkoholos májbetegségekben nagyobb. Ezek az eltérések, valamint az emelkedett gamma-glutamil-transzferáz (GGT) és a magas mean corpuscular volumen (MCV) segít az alkohol okozta májkárosodástól történô elkülönítésben. Fontos adat az is, hogy az AST érték fibrosisban is nô, így NASL esetén az AST/ALT arány növekedése a betegség progresszióját mutathatja. Az alkalikus foszfatáz aktivitás ritkán haladja meg a normális szint kétszeresét. A máj kiválasztó és szintetizáló funkciójának zavarát jelzô laboratóriumi értékek csak májcirrhosis kialakulása esetén változnak, így az esetek többségében a szérum bilirubin, a prothrombin, a szérum albumin szintje normális tartományban található. Hypersplenia esetén pancytopenia alakul ki. A betegek közel felében igazolható diabetes mellitus, 20-80%-nál hypertriglyceridaemia²⁸. Fokozott szérum ferritin érték és növekedett transzferrin szaturáció a betegek 25-50%-ban igazolható¹⁴. A jelentôs vas lerakódás a májban fokozza a betegség progresszióját, a fibrosis, cirrhosis kialakulását.

Májbiopszia végzésének indikációja

Májbiopszia végzése indokolt, ha a steatosisra utaló jelek mellett a necro-inflammatorikus enzimek kórosak. A szövettani vizsgálat egyéb májbetegségek kizárásához, a fibrosis súlyosságának megítéléséhez és a betegség prognózisának meghatározásához szükséges. Nem javasolt a májbiopszia olyan esetekben, amikor a fizikális jelek, az ultrahang vizsgálat steatosisra utal, de az enzimértékek nem mutatnak eltérést. Bár normális transzamináz értékek mellett is lehet progresszív betegség, de ez ritka. Ilyen esetekben a májbiopszia végzése ellen szól a betegség jó prognózisa és a szövettani mintavétel rizikója, szövôdményei.

Szövettani kép

A NASL a szövettani kép alapján nehezen különíthetô el az alkoholos májbetegségektôl. A nem alkoholos zsírmájra a nagycseppes elzsírosodás, a lobuláris kevert sejtes gyulladás, a hepatocyták megduzzadása, necrosisa, Manory-testek jelenléte és perisinusoidális fibrosis jellemzô. A szövettani minta vételekor az esetek 66%-ában találtak valamilyen fokú fibrosist, de cirrhosist csak az esetek 14%-ában igazoltak^{3-5,7,13,18,21-24,26,27,29}.

Képalkotó eljárások

Hasi ultrahang vizsgálat az elzsírosodott májat fokozott echogenitásúnak látja a vese parenchymális részéhez képest. Komputer tomográfia (CT) az elzsírosodott máj parenchymát alacsony denzitásúnak írja le. A steatosis legtöbbször diffúzan jelentkezik, de ritkán fokális formában is elôfordulhat⁹, mely metastasis

képét utánozhatja. Ilyen esetben az MRI képes elkülöníteni a normál májban elôforduló gócos elzsírosodást a „focal sparing"-tól, mely az elzsírosodott májban levô normális májszövet^11,12.

A NASL diagnosztikus kritériumai

A nem alkoholos zsírmájnak három fô diagnosztikus kritériuma van²⁶:

1. steatohepatitis szövettani igazolása

2. minimális vagy kis mennyiségű alkoholfogyasztás (kevesebb, mint 40 g/hét)

3. vírus hepatitisek és egyéb eredetű májbetegségek kizárása

Kórlefolyás, prognózis

Retrospektív tanulmányok eredményeire alapozva a NASL lefolyásának négy stádiumát különböztetjük meg: 1. steatosis; 2. steatohepatitis; 3. steatosis a máj sejtek megduzzadásával; 4. fibrosis, Mallory-testek jelenléte²³.

Vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a betegek 28%-ánál fordult elô progresszió, 59%-nál a betegség nem változott, míg 13%-nál javulás észlelhetô^{17,21,26,27,29}. A fentiek alapján megállapítható, hogy a legtöbb esetben a NASL általában jó prognózisú betegség, de az esetek kisebb részében májzsugor és annak szövôdményei fejlôdhetnek ki. A steatosis együttes elôfordulása egyéb májbetegségekkel, mint például hepatitis C vírus fertôzéssel, fokozza a betegség progresszióját^2,9. A fibrosis, májcirrhosis kialakulásának kockázati tényezôje lehet a 45 évesnél idôsebb életkor, az obesitas, a 2.típusú diabetes mellitus és az AST/ALT> 1.

Kezelés

A NASL kezelése ma még nem megoldott kérdés. A terápia alapja a betegek életmódjának megváltoztatása, mely magába foglalja az egészséges étkezést és a rendszeres testmozgást. A betegeket fel kell világosítani és meg kell gyôzni a változtatás szükségességérôl. Együttműködés hiányában az eredmény nem lesz tartós. A hosszú távú hatás eléréséhez fontos a rendszeres kontroll, a betegek gondozása. A kövérek esetében az ideális testsúly elérése és fenntartása a cél. A hirtelen testsúlycsökkenés azonban a NASL progresszióját, májelégtelenséget eredményezhet. Fogyókúra során a testsúly lassú csökkentése tanácsolt. Diabetes mellitusban és hyperlipidaemiaban az anyagcsere betegség kezelése, a vércukor és vérzsír szintjének normális tartományban tartása ajánlott⁶.

Az ursodeoxycholsav (UDCA) membránstabilizáló, citoprotektív és immunológiai hatással bíró nem toxikus epesav. Három tanulmány vizsgálta hatását a NASL kezelésében. 24 beteg esetében napi 13-15mg/kg dózis mellett a májenzimek szignifikáns javulását, a steatosis mértékének csökkenését tapasztalták¹⁹. Próbálkozások történtek betainnel, mely a methionin metabolikus ciklusának komponense, növeli az S-adenosylmethionin szintjét. 20 g napi dózisban egy év után javította a transzamináz értékeket, csökkentette a steatosis fokát, a necroinflammatio mértékét¹.

Az N..acetylcystein a glutathion elôanyaga, amely emeli a glutathion szintjét és ezáltal csökkenti az oxidatív stressz állapotát a májban. Napi 1 g dózisban három hónapos kezelés kedvezô hatású a NASL kezelésében¹⁶.

Az E vitamin antioxidáns hatása révén védi a membránokat a lipidperoxidációval szemben¹⁷. Egy kisebb betegszámot magában foglaló vizsgálat során gyermekek kezelésében eredményesen alkalmazták²⁰.

A fent említett gyógyszerek kedvezô hatásúnak bizonyultak a NASL kezelésében, csökkentették a májenzim értékeket és a steatosis mértékét, de a betegség lefolyására kifejtett hosszú távú hatásuk megítélése további vizsgálatokat igényel.

Irodalomjegyzék:

1. Abdelmalek M, Angulo P, Jorgensen RA et al: Betaine for patients with nonalcoholic steatohepatitis a promising new agent. Gasteroenterology 2000;118:A973.

2. Adinolfi LE, Gambardella M, Andreana A, Tripodi MF, Vtm R, Ruggiero G: Steatosis accelerates the progression of liver damage of chronic hepatitis C patients and correlates with specific HCV genotype and visceral obesity. Hepatology 2001; 33:1358-64.

3. Adler M, Schaffner F: Fatty liver hepatitis and cirrhosis in obese patients. Am JMed 1979;67:811-6.

4. Angulo P: Nonalcoholic fatty líver disease. N Engl J Med 2002;346: 1221-1231.

5. Angulo P, KeachJC, Hatts KP, Lindor KD: Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 1999;30:1356-62.

6. Angulo PA, Lindor KP: Treatment of nonalcoholic fatty liver present and emerging therapy. Semin Liver Dis 2001,21:81-88.

7. Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, Neuschwander-Tetri BA: Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity. Gastroenterology 1994;107:1103-9.

8. Cello IP, Grendell IH: The liver in systemic conditions. Philadelphia, W.B. Saunders, In: Zakim D, Boyer T.D.eds. Hepatology: A Textbook of Liver Disease. 1990:1428-1429.

9. Charlton M, Kasparova
P, Weston S et al: Frequency of nonalcoholic steatohepatitis as a cause of advanced liver disease.
Liver Transpl. 2001;7:608-14.

10. Day CP, James OF: Steatohepatitis a tale of „two hits"?. Gastroenterology 1998;114:842-845.

11. Debacre C, Rigant' s H, Laukens P: Transient focal fatty liver infiltration mimicking liver metastasis. J Belge Radiol 1998,81,174-5.

12. Diehl AM: Nonalcoholic steatohepatitis. Semin Liver Dis 1999; 19(2):221-229.

13. Diehl. AM, Goodman 2, Ishak KG: Alcoholic liver disease in nonalcoholics: a clinical and histologic comparison with alcohol-induced liver disease. Gastroenterology 1988;95:1056-62.

14. Eriksson S, Eriksson KF, Bondesson L: Nonacoholic steatohepatitis in obesity: A reversible condition.
Acta Med Scand 1986;220:83-88.

15. Falck-Ytter Y, Younossi ZM,
Marchesini G, McCullough AJ:
Clinical features and natural history of nonalcoholic steatosis syndromes.
Semin Liver Dis 2001;21:17-26.

16. Gulbahar O, Karasu ZA,
Ersoz G, et al: Treatment of nonalcoholic steatohepatitis with N-acetylcysteine (Abstract) Gastroenterology 2000; l18:A1444.

17. Hasegawa T, Yoneda M,
Nakamura K, et al: Long- and short-term d-alpha-tocopherol supplementation inhibits liver collagen alpha-1 /I/ gene expression. Hepatology 1997;26:250A.

18. Knobler H, 8chattner A,
Zhomicki T et al:
Fatty liver _ an additional and treatable feature of the insulin resistance syndrome. QJM 1999;92:73-9.

19. Laurin J, Lindor KD,
Crippin JS. et al: Ursodeoxycholic acid or clofibrat in the trea.tment of nonalcoholic induced steatohepatitis: a pilot study. Hepatology 1996;23:1464-1467.

20. Lavine JE:
Vitamin E treatment of nonalcoholic steatohepatitis in children: a pilot study. J Pediatrics 2000;136:734-738.

21. Lee RG: Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients. Hum Patho! 1989;20:594-8.

22. Ludwig J, Viggiano TR,
McGill DB, Oh BJ: Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clinic Proc 1980;55:434.438.

23. Matteoni CA, Younossi ZM, Gramlich T, Boparai N, Lin YC, McCullough AJ: Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathologicai severity. Gastroenterology 1999;116:1413-9.

24. Pinto HC, Baptista A, Camilo ME, Valente A, Saragoca A, de Moura MC: Nonalcoholic steatohepatitis: clinico.pathological comparison with alcoholic hepatitis in ambulantory and hospitalized patients. Dig Dis Sci 1996;41:172-9.

25. Pinto HC, Chatham J,
Chacko VP, Arnold C, Rashid A, Diehl AM: Alterations in liver ATP homeostasis in human nonalcoholic steatohepatitis a pilot study.
JAMA 1999;282:1659-1664.

26. Powell EE, Cooksley WG. Hanson R, Searle J, Halliday JW, Powell LV: The natural history of nonalcoholic steatohepatitis: a follow-up study of fourty-two patients for up to 21 years. Hepatology 1990;11:74-80.

27. Ratzin V, Giral P, Charlotte F et al: Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology 2000;118: 1117-23.

28. Sanyal AJ: Nonalcoholic steatohepatitis. Clinical Perspectives in
Gastroenterology
2002 May/June 129-139.

29. Teli MR, James OFW,
Burt AD, Beunett MK, Day CP:
The natural history of nonalcoholic fatty liver: a follow-up study.
Hepatology 1995;22:1714-9.

30. Tilg H: Nicht alkoholische Steatohepatitis: Epidemiologie, Diagnose und Therapy.
Dtsch Med Wschr 2001;126:467-471.

31. Torminaga K, Kurata IH,
Chen YK et al:
Prevalence of fatty liver in Japanese children and relationship to obesity: an epidemiological ultrasonographic survey.
Dig Dis Sci 1995;40:2002-9.

1. táblázat

Táplálkozási tényezôk:

• malnutrició
• éhezés
• teljes parenteralis táplálás
• gyors testsúly csökkenés
• obesitas miatti sebészeti beavatkozások, bélresekciók

Gyógyszerek:

• kortikoszteroidok
• szintetikus ösztrogének
• aszpirin
• Ca-csatorna blokkolók
• amiodaron
• tamoxifen
• tetraciklin
• metothrexat
• perhexilen
• valproát sav
• kokain
• antivirális szerek: zidovudin, didanosin, fialuridin

Anyagcsere-betegségek, genetikai okok:

• lipodystrophia
• diszbétalipoproteinaemia
• Weber -Christian betegség
• Wolman betegség
• Koleszterin-észter lerakódás
• terhességi akut zsírmáj

Egyéb okok

• gyulladásos bélbetegségek
• vékonybél diverticulosis bakteriális fertôzéssel
• humán immundeficiens vírus fertôzés
• környezeti hepatotoxinok: foszfor, petrokémiai szerek, toxikus gombák, szerves oldószerek
• Bacillus cereus toxinok

Angulo P. nyomán⁴

1088 Budapest, Szentkirályi u. 46.