 Elözö
cikk |
Az elhízás diétás és gyógyszeres kezelése
|
Szeretné Orvosi Angol kiejtését gyakorolni?
Jelentkezzen ingyenes bemutató Orvosi Angol tanfolyamunkra.
Részletes információ itt található: www.medlist.hu/OrvosiAngol
.
|
Elözö
cikk |
Az elhízás diétás és gyógyszeres kezelése
|
Dr. Pados Gyula, Dr. Audikovszky Mária
|
|
Az elhízás diétás és gyógyszeres kezelése Az elhízás kezelésében alapvető a diéta, a viselkedés terápia, a fizikai aktivitás és szükség szerinti a gyógyszeres terápia mellett. A diétában a legfontosabb az energiabevitel csökkentése, hosszú távú kezelés során napi 1200-1500 kcal-ra. Ezen belül az állati zsírok bevitelének korlátozása is fontos. Metabolikus rizikófaktorok jelenléte esetén azonban a magas glikaemiás indexű szénhidrátok fogyasztását is korlátozni kell, a fehérje bevitel növelésével együtt. Ez esetben az ajánlott tápanyag összetétel: zsír 30 %, szénhidrát 45 %, fehérje 25 %. Gyógyszeres kezelésre két gyógyszer van forgalomban: az orlistát az elfogyasztott zsírok 30 %-nak felszívódását gátolja, a sibutramin a telítettség érzést és a termogenezist növeli, és kedvezően befolyásolja a metabolikus rizikófaktorokat, a multimetabolikus hatású rimonabant bevezetés előtt áll.
The treatment of obesity with diet and drugs In the treatment of obesity priority is given to diet complemented with behaviour therapy and physical activity as well as with drugs if necessary. The most essential featura of the diet the decrease of energy intake 1200-1500 kcal/day in case of a long term treatment. Within this, a restricted intake of animal fats is important as well. However in the presence of metabolic risk factors, the intake of carbohydrates with high glycemic index should also be limited, with increasing the protein intake. Thus, the recommended composition of nutrients is the following: fat 30%, carbohydrate 45 %, protein 25 %. For the pharmacological treatment two drugs are at present available:orlistat, inhibiting some 30 % of fat absorption and sibutramin, which increases satiety and thermogenesis, having also a favouriable effects on metabolic risk factors. Rimonabant, having a multimetabolic effect, is to be introduced in the near future.
Eredményes és tartós testsúlycsökkenést csak komplex kezeléssel lehet elérni. Ebben alapvető a diéta, de a diéta betartásához és az eredményességhez szükséges az életmód megváltoztatása is, melyet „magatartás” vagy „viselkedés” - terápiának is szoktak nevezni. Rendkívüli fontosságú a fizikai aktivitás növelése, mert az energia leadás, döntően csak ezen a módon biztosítható. Az esetek egy részében orvosi javaslatra gyógyszeres kezelést is alkalmazhatunk. Morbid elhízásnál (BMI >40 kg/m˛) gyomorszűkítő műtét is szóba jön. Ebben a közleményben a fenti 5 terápiás komponensből csak kettővel, a diétával, mint meghatározó jelentőségű tényezővel és az orvosi gyakorlatban előtérben lévő gyógyszeres kezeléssel foglalkozunk.
A diéták sokfélesége A testsúlycsökkentő diétát nem elég kidolgozni és megismertetni, de be is kell tartatni, mely utóbbi a legnehezebb. Vizsgálatok szerint féléven belül a kontrolált betegek mintegy fele abbahagyja a diétát, más adatok szerint a fogyókúrázok 95 %-a egy év múlva visszanyeri az eredeti testsúlyát. Mindeközben ismert, hogy a fejlett országokban az elhízás az elmúlt évtizedekben megállíthatatlanul nő. A fentiek hozzájárulnak ahhoz, hogy számtalan diéta létezik, sokukhoz külön iparág kapcsolódott és óriási reklámmal igyekeznek megnyerni az egyedül üdvözítőnek hirdetett diétájukra a forgalmazók a résztvevőket. Ez a sokféleség azonban nemcsak a lakosság körében, hanem az orvostudományon, a táplálkozástudományon, a diétetikán belül is bizonyos fokig létezik. Itt a különbségek azonban az energiabevitel csökkentésének mértékében, azon belül a szénhidrát, zsír, fehérje összetevők arányában vannak és hiányoznak a„diéta nélkül fogyasztó” csodamódszerek. Diéta nélkül ugyanis érdemlegesen és tartósan nem lehet fogyni, bár kétségtelen, hogy egyedül fizikai aktivitással vagy gyógyszerrel, vagy gyomorszűkítő műtétből következő kényszerű étrendváltoztatással is lehet bizonyos eredményeket elérni. A diétás kezelés tényezői közül a szakmában a legnagyobb elfogadottság abban van, hogy az energiabevitel csökkentése az elsődleges, de vitatott, hogy ezen belül a zsírszegény, vagy bizonyos szénhidrátokban korlátozott étrend és/vagy a fehérje dús étrend az előnyösebb.
Az energiabevitel csökkentése Az átlagos napi energia felvétele Magyarországon egy legutóbbi felmérés szerint férfiakban napi 2800, nőkben 2400 kcal/nap körül van1. Ez jelentősen magasabb az energiaszükségletnél és ez az oka, hogy a gyerekek 15%-a, a felnőttek több mint 60%-a túlsúlyos és elhízott.2 Az energiaszükségletet többek között a következő képlet segítségével, számíthatjuk ki. Nyugalmi anyagcsere: férfi: 900+10 x testsúly kg nő: 700+ 7 x testsúly kg Az energiaszükségletet úgy kapjuk meg, ha ezt ülő életmódnál 1,2-el, közepes aktivitásnál 1,4-el, nehéz testi munkánál 1,8-cal megszorozzuk. Az elhízás kezelésében az az egyik alternatív javaslat, hogy a fentiek szerint kiszámított energia szükségletből 500 kcal-t levonva szabjuk meg javasolt energia felvételt. Ez az esetek nagy részében férfiakban 1500, nőkben 1200 kcal-ás diétát jelent, ezért sokszor számolgatás nélkül is alkalmazható. A nőket szigorúbban kell diétáztatni, mint a férfiakat, akiknek erősebb az izomzatuk és ezen keresztül nagyobb az energia leadásuk. Egy másik megközelítés szerint a fogyókúra előtt fogyasztott ételek összkalória tartalmából 600 kalóriával kevesebbet fogyasszunk, azt várva, hogy ez heti 0,5 kg fogyást jelent. Ez kevésbé megbízható és racionális, különösen azoknál, akik több ezer kalóriányi ételt fogyasztanak naponta. A csökkentett energiabevitel betartásához meg kell tanítani az elhízottakat kalóriákat számolni. Ha lehetőség van rá, dietetikusok segítségét is igénybe kell venni. Ismert, hogy 1 kalória 4,2 KJoul, a különböző termékismertetőkön ezzel is találkozunk, napjainkban azonban még a hagyományos „kalóriában” számlálás célravezetőbb. Egy 1200-1500 kcal-ás diéta kapcsán heti 0,5 kg (súlyosabb egyéneknél 1 kg) testsúlycsökkenés várható, mellyel teljesíthető az a reális célkitűzés is, melyet fél év alatt 10 kg fogyásban, illetve 10% testsúlycsökkentésben jelölnek meg. Ez már elegendő ahhoz, hogy a kapcsolódó rizikófaktorok szintjét csökkentse. Az egésznapi energia bevitel 3-5 étkezéssel történjen. Este együnk kevesebbet, mert éjszaka a zsírok lebontása, oxidációja lelassul, a fizikai aktivitás is csökken, így amit este, eszünk abból több hasznosul. Reggel akár többet fogyaszthatunk, mint délben, kivéve cukorbetegségben, mert ott az insulin érzékenység reggel a legkisebb, így a reggel bevitt szénhidrát jobban emeli a vércukrot. A testsúlycsökkentés során viszont az alapanyagcsere is csökken, ezért ugyanannyi fogyáshoz a kezelés során később is legalább annyi, sőt elvileg még több energiafelvétel-megszorítás is szükséges. A kívánt célérték elérése után a kívánt testsúly fenntartására fokozatosan titrálni lehet a kalória bevitelt, de nem térhetünk vissza a régi étkezési szokásainkhoz.
Mérsékelni a zsírfogyasztást A zsírok kalória tartalma a legnagyobb,egy gramm zsír 9,3, egy gramm fehérje 4,1, illetve egy gramm szénhidrát 4,1, egy gramm alkohol 7 kcal-t tartalmaz. Ez is mutatja a zsírbevitel csökkentésének jelentőségét. Annál is inkább, mert a fejlett országokban – bár már csökkenő mértékben – de magas a zsírfogyasztás, Magyarországon a bevitt energia 38%-át képezi, melyet lakossági szinten is jó lenne 30%-ra csökkenteni, de az elhízás kezelésében akár még tovább. Javítaná a helyzetet, ha a zsírbevitel fele növényi eredetű lenne, bár ez kalória csökkenést még nem jelent, csak a telített zsírok koleszterin emelő hatását mérsékelné. Az un. zsírszegény diéták a legelterjedtebbek a világban és a tudományban, főleg két formában. A racionálisabb, melyben egyidejűleg csökkent az energia és a zsírbevitel. Ezzel jelentős, hosszú távú, változó eredményességű testsúly csökkenésről számolnak be publikációkban.3 Másik formája a zsírszegény diétának a csökkentett zsírtartalmú plusz ad libitum szénhidrát diéta. Ez is lehet eredményes, bár kevésbé, mivel az energia tartalom nem korlátozott, a szénhidrát fogyasztás pedig korlátlan, annak minden lehetséges – későbbiekben ismertetendő – hátrányával. Ellentmondó vélemények vannak a zsírszegény diéták telítettség érzést fokozó hatásáról. Valószínűbb, hogy a zsírbevitel inkább okoz telítettség érzést, mint a zsírszegény diéta. A kezelési irányelvekben az energia és zsírszegény diétás ajánlás legalább 20 éve szerepel, miszerint általában < 30% zsírt, ezen belül 8-10% telített,< 10% többszörösen telítetlen és 10-15 % egyszeresen telítetlen zsírsavat, valamint 55% szénhidrátot és 15% fehérje arányt javasolnak, 30 g rost,<300 mg koleszterin/nap bevitellel. A zsírbevitel csökkentésének másik igen fontos előnye, hogy kedvező hatással van a cholesterin és LDL-Ch szintre és ezen keresztül a cardiovascularis megbetegedésekre. A fejlett országokban a totál zsírbevitel jelentősen az ajánlott 30% felett van, melynek ráadásul nagyobb része állati eredetű.
Elég csak a zsírkorlátozás?
A
szív és érrendszeri betegségek elterjedsége miatt a fejlett
országokban széleskörű zsírfogyasztás-ellenes kampány zajlott az
elmúlt évtizedekben. Ennek hatására az átlag cholesterin szint
csökkent is (az USA-ban 5,7-ről 5,2 mmol/l-re), de ugyanakkor az
elhízás gyakorisága nőtt. Az USA-ban például 1971 és 2000 között
(1. táblázat) a zsírfogyasztás 4%-kal csökkent, de a
szénhidrát fogyasztás 7%-kal, az összenergia bevitel pedig 2-300
kcal-val nőtt. Ezzel összefüggésben, az 1971-ben 14,5%-os
elhízás (BMI>30 kg/m˛) gyakoriság 2000-re 30,9%-ra nőtt. Így a
XXI-ik századra az elhízás – és a következményes 2-es típusú
diabetes – vált a legfőbb egészségügyi kihívássá. A populációban észlelt jelenségeket tudományos vizsgálatok is igazolták. A Nurses Health Study-ban4 1976-1998 között 116 000 amerikai ápolónő körében végzett felmérés szerint azok híztak legjobban, akik a legtöbb finomított szénhidrátot ették. Azt is kimutatták, hogy az USA hivatalos, zsírszegénységre alapozott táplálkozási irányelveit betartók cardiovascularis mortalitása egyáltalán nem alakult jobban, mint az ezt figyelembe nem vevőké. A magyarázatot és az abból adódó következtetést Reaven5– a metabolikus szindróma megalkotója – úgy fogalmazta meg, hogy a telített zsírokat nem szénhidrátokra, hanem telítetlen zsírokra kell cserélni. A szénhidrát fogyasztás – különösen a gyorsan felszívódó szénhidrátoké – ugyanis gyors vércukor emelkedést hoz létre, elősegíti a hyperinsulinismust, szabad zsírsav felszaporodást, a VLDL túlprodukciót, hypertrigliceridaemiát, HDL-Ch szint csökkenést, a small dense LDL koncentráció növekedését, hypertóniát, következményeikben a diabetest és a cardiovascularis betegségeket. A legnevesebb szakemberek, már 10 éve megfogalmazták a N.Engl.J.Med.-ben írt cikkükben, hogy túl kell lépni a low-fat diétán.6
Atkins diéta és tanulságai
Az elhízásban a szénhidrát korlátozás szerepét hangsúlyozó
vélemények megjelentek a legkülönbözőbb orvosi és populáris
ajánlásokban is. Legismertebb ezek közül az Atkins diéta,
mely bevezető fázisában csak 20 g szénhidrátot engedélyez,
fehérje és zsírkorlátozás nélkül, mely fokozatosan emelkedve a
10 héten is még csak 60 g szénhidrátnál tart, és hosszú távon a
szénhidrát bevitel aránya az összenergia 25%-a körül marad. A
zsír, fehérje, kalória bevitelt lényegében nem korlátozzák. 60 g
napi szénhidrát bevitel alatt megjelenik a ketosis, fokozott
lipolizis jeleként az aceton a leheletben és a vizeletben, mely
jelentősen rontja az étvágyat, de egyéb mellékhatásai is
jelentkezhetnek. Az Atkins európai változata (LOWCARBEUROPE) nem
ilyen drasztikusan, hanem fokozatosan indul. Az Atkins diéta körül tartós polémia alakult ki. Két munkacsoport Foster és mtsai7 valamint Samaha és mtsai8 arra vállalkoztak, hogy bebizonyítsák, hogy a zsírszegény diéta eredményesebb az Atkins diétánál. Meglepetésre a két vizsgálatban 3-6 hónapig az Atkins diétával szignifikánsan jobb eredményeket lehetett elérni, mint a low-fat étrenddel, bár a különbség egy év múlva már nem volt szignifikáns. A mellékelt 2. táblázatban négy ilyen vizsgálat adatait mutatjuk be. 2007-ben a Gardner és mtsai9 négy diéta egy éves hatását hasonlították össze. A betegek Atkins diéta mellett 4,6 kg-ot, az ORNISH diéta mellett 2,6 kg-ot, a LEARN(low-fat) mellett 2,2 kg-ot, a ZONE mellett 1,6 kg-ot fogytak átlagosan. Az Atkins-el elért testsúlycsökkenés egy másik diétához hasonlítva szignifikáns mértékű volt, valamint a vérnyomás, triglicerid, HDL paraméterekben bekövetkezett változás is. A low-carb low-fat diéták hatását a metabolikus rizikófaktorokra metaanalizis keretében is összefoglalták10, mely szerint a low carb diéta a testsúly csökkenésben, a triglicerid és HDL-Ch szint változásban volt szignifikánsan kedvező mértékű, a low fat diéta viszont a cholesterint szint csökkentésben.
Glycaemiás Index (GI) A glycaemias index azt fejezi ki, hogy 100%-nak véve a glukoz által kiváltott vércukor emelkedést, a különböző ételekben lévő szénhidrátok vércukor növelő hatása ennek hány %-a. Magasnak tekinthetők a 70-100% köröli GI-ű ételek. A cukor fogyasztásához közel álló GI-ű ételek gyors vércukor emelkedést váltanak ki, párhuzamos insulin válasszal, annak jelzett következményeivel. A GI-t befolyásolja az étel zsír és fehérje, rost, tannin, amilos - amilopectin tartalma, a feldolgozás mértéke is. Természetesen a szénhidrát bevitel kedvezőtlen hatásai a mennyiségtől is függnek, így alacsony GI-ű szénhidrátot tartalmazó étel nagyobb mennyisége hasonló metabolikus hatású lehet, mint egy kisebb mennyiség magas GI-ű ételekből. Ezt fejezi ki a glycaemias terhelés, mely az étel GI-étől és összszénhidrát tartalmától függ. Számos vizsgálat igazolta, hogy az ételek GI-e szoros korrelációban van a metabolikus paraméterekkel, azonban arra még nincs döntő bizonyíték, hogy alacsony GI-ű ételekkel nemcsak a testsúlyt és a metabolikus paramétereket, hanem a cardiovascularis kockázatot is csökkenteni lehetne. Egy 40 studyból készített metaanalízisben 35 vizsgálat a metabolikus rizikófaktorokkal való összefüggését bizonyította. Az említett Nurses Health Study egy alcsoportjában (n = 7521) 10 év alatt pozitív összefüggést találták a magas GI-ű ételek és az ISZB kialakulása között.
Szénhidrátok szerepe a testsúlycsökkentésben Az alacsony GI-ű szénhidrátokat előtérbe helyező diéta során a fogyókúra alatt nem ajánlott főleg a cukor, a fehér kenyér, a pékáruk, krumpli, rizs, tészta, valamint méz, cukros üdítő italok, pelyhek, szőlő, banán, illetve édesség, sütemény fogyasztása. Az elsősorban javasolt szénhidrátok a zöldségek és gyümölcsök (alma, körte, narancs, stb.), a teljes kiőrlésű gabonából készült barna, rozs, korpás kenyér, korpás müzlik, szükség esetén mértékkel a durum tészta, barna rizs fogyasztása. Az alacsony GI-ű hüvelyesek is ide sorolhatók, nassolásként pedig mandulát, diót, mogyorót javasolhatunk.
Táplálkozási ajánlások a lakosság számára 1. ábra
VLCD-vel indított diéták A O diéták – életveszélyes következményeik miatt – kikerültek az orvosi gyakorlatból. Ha nem viszünk be fehérjét a szervezetbe, az a saját fehérjéit, többek közt szívizom fehérjéit kezdi lebontani, amely életveszélyes ritmuszavarokhoz vezethet. Az utolsó évtizedekben, az ajánlásokban polgárjogot nyert viszont az 5-800 kcal-ás, Very Low Calorie Diet (VLCD). Ez összeállítható ételekből, vagy előre elkészített tápanyagokat és kiegészítőket tartalmazó porokból és italokból, melyekkel garantálják az Európai Unió tápanyag beviteli minimumait (fehérje >50 g, szénhidrát >55 g, zsír >7 g.). Napi 2,5 liter folyadékbevitel, vitamin anyag, ásványianyag, Q10 pótlás is szükséges. A Szent Imre Kórház Lipid Osztályán-Részlegén 1983 óta 18 000 beteg VLCD diétájával szereztünk tapasztalatokat. Miután a szervezet alapanyagcseréje 7-10 nap után jelentősen lecsökken, ezért csak egy hetes, a hosszú távú fogyókúrát bevezető turnusokat működtetünk, mely átlag 4,0 kg fogyás sikerélményét hozza, s közben az elhízottakat kivizsgáljuk és kiképezzük a hosszú távú fogyókúrára. Ilyen diétákat világszerte alkalmaznak, egyes helyeken intézeten kívül is, még hosszú hetekig is, de orvosi ellenőrzés mellett. Anderson11 metaanalízist készített 29 olyan vizsgálat eredményéből, amelyek egyrészét VLCD-vel indították, más részét pedig eleve 1200-1500 kcal-val (LCD) s öt éves követés során megállapítható volt, hogy a VLCD-vel indítottaknál 7,2 kg súlycsökkenés, a kezdettől LCD-vel fogyasztottaknál 2,0 kg súlycsökkenés maradt fennt.
„Low carb/low fat” diéta összehasonlítása a Szent Imre Kórházban 121 metabolikus szindromás nőbetegben 1 hetes VLCD bevezetés után 3 hónapig egyik csoportban alacsony szénhidrát és GI tartalmú („low carb”), másikban alacsony zsírtartalmú („low fat”), de mindkettőben 1200 kcal energia értékű diétát alkalmaztunk. A low-carb diétában a fogyás (-8,56 kg) szignifikánsan meghaladta a low-fat csoportét (-6,06 kg, p = 0,02). Hasonló különbségek mutatkoztak a BMI (-8,39 versus -4,33 %), a testzsír (-7,53 versus -2,46 %) és a vércukor szintek (-12,59 versus -4,39%) a cholesterin (-5 %), a triglicerid (-23,2%), és a HOMA index (-37,5%) változásában. A low carb csoportban szignifikánsan csökkent leptin szint a CRP, a (p<0,05) és nőtt az adiponektin szint (p<0,05). A VLCD diéta intézeti körülmények között alkalmas hosszú távú testsúlycsökkentő program bevezetésére, a hosszú távú diétában pedig a magas GI-ű szénhidrátok korlátozása – legalább is rövidtávon – meggyőzőbb eredményeket mutat, mint a zsírszegény étrend.
High protein, low carb Az idén két nagy nemzetközi kongresszuson is állást foglaltak az elhízás diétájával kapcsolatban. Ezeken a Nemzetközi Obesitas Társaság (IASO) elnöke Astrup professzor elsősorban high protein, low-carb (low-GI) diétát propagálta, hivatkozva a magas fehérje bevitel telítettségérzést és termogenezist is fokozó hatására12. Ennek a diétának a tápanyag összetétele (30% zsír, 45% szénhidrát, 25% fehérje) a makró mutatóikat illetően viszont teljesen azonos a sokak áltál és általunk is favorizált low-carb diétával, csak az egyikben a protein bevitel előnyeit, másikban a szénhidrát korlátozásét hangsúlyozzák lényegében ugyanazon diétán belül. Van azért olyan metaanalizis is, mely az energiabevitelt fontosabbnak tartja, mint a diéta szénhidrát vagy zsír összetételét, sőt olyan svéd vizsgálat is, ahol low-carb-high protein diéta mellett a cardiovascularis mortalitás 13-16%-al emelkedett.13 Ugyanakkor Nurses Health Study 82 000 nőben 20 éven belül azt mutatta ki, hogy akik low-carb-high protein étrendet fogyasztottak és a növényi eredetű zsírokat preferálták, azoknak a cardiovascularis rizikója 30%-kal csökkent.
A Magyar Elhízástudományi Társaság kettős ajánlása A Magyar Elhízástudományi Társaság V. kongresszusán konszenzust fogadott el az elhízás kezeléséről, benne a diétás kezelésről.14 Eszerint a rizikó státusztól és klinikai státusztól függően kettős ajánlás javasolt: 1, metabolikus kockázati tényezőktől mentes, illetve plusz legfeljebb hypercholesterinaemiával terhelt elhízásban: klasszikus kalória tartalmú (1200-1500 kcal) és főleg növényi eredetű zsírokból álló zsírszegény (<30 %), és összetett szénhidrátokban gazdag (55%), rostdús diéta javasolt. 2, metabolikus rizikófaktorokkal társult elhízásban (triglicerid >1,7 mmol/l, alacsony HDL-Cholesterin szint - <1,0, ill. 1,3 mmol/l, vércukor >6,0 mmol/l),m vagy metabolikus szindroma, vagy 2-es tipusú diabetes esetén : 1200-1500 kcal tartalmú a fenti, 30% alatti zsírtartalmú diéta mellett a szénhidrátbevitelt 45%-ra csökkenthetjük, főleg alacsony glikaemiás indexű szénhidrátok formájában. Ebben az esetben a fehérje bevitel növelhető 25%-ig, de a vesefunkciókat szükséges figyelembe venni.
Gyógyszeres kezelés Az elhízás kezelésében 1924, az ephedrin felfedezése óta próbálkoznak gyógyszeres terápiával is, elsősorban ephedrin majd amphetamin származékokat alkalmaztak, melyek egy felfokozott doppingszerű állapotban csökkentették az étvágyat, de központi idegrendszeri és hozzászokást okozó hatásaik a sok mellékhatás miatt nagyrészűket – mint például a hazánkban forgalmazott Gracidint és Desopimont – kivonták a forgalomból. A ’90-es években a dexfenfluramin (Isolipán) került forgalomba, kedvező étvágycsökkentő hatással, azonban 1997-ben kiderült, hogy nőknél – ritkán ugyan - de vitiumot okozhat, ezért kivonták a forgalomból. A korábbi katecholaminerg, dopaminerg szerek után tehát a szerotoninerg dexfenfluramin is kiesett a terápiából és csak két év szünet után, az évtized végén lépett be két új, sibutramint, illetve orlistatot tartalmazó gyógyszer. A diéta akkor is fenntartandó, ha gyógyszeres kezelést alkalmazunk. Diéta nélkül önmagában gyógyszerrel nem lehet hatásos hosszú távú eredményt elérni. Jelenleg hazánkban két gyógyszer áll rendelkezésre az elhízás kezelésére, a sibutramin és az orlistat.
Sibutramin (Reductyl) A sibutramin (Reductyl) az előzőektől eltérő új hatásmechanizmusú szer, a serotonin és a noradrenalin reuptaket gátolja, de a releaset nem fokozza. Növeli a telítettségérzést és a termogenezist. Szokásos adagja napi 1x10 mg, ami szükség esetén 15 mg-os dózisra növelhető. Jelentős vizsgálatok bizonyították hatékonyságát, több mint 10 000 betegben. A STORM vizsgálat15 első félévében a betegek sibutraminnal 11,3-t kg fogytak, majd másféléves kezelés után is 10,2 kg fogyást fenntartottak, míg a placebót kapók 6 kg-t visszahíztak. Emellett – és más vizsgálatokban is – a triglicerid, LDL-Ch, HDL-Ch, insulin szintek is kedvezően javultak. Saját vizsgálatunk során, amelyet egyhetes intézeti VLCD 500 kalóriás diétával vezettünk be 4,2 kg testsúlycsökkenéssel, három hónapig adtunk 10 mg sibutramint egy 1200-1500 kalóriás diéta mellett. Ezek hatására a testsúly még további 8,2 kg-ot csökkent, a lipidparaméterek kedvező változásával együtt. A sibutramin elsősorban a visceralis zsírt csökkenti, CT-vel ellenőrizve 22%-kal, a zsírsejtek által termelt kedvező hatású adiponektin szintet emeli, javíthatja az endothel funkciót, csökkentheti a CRP, a leptin és a resistin szintet és a Hb-A1C-t. Mellékhatásként szimpatikotoniás jelenségként a pulzus és vérnyomás esetenkénti emelkedése fordulhat elő az idegrendszer perifériás stimulációjának hatására, amelyet azonban egy centrális kedvező hatása („clonidin like actio” gátlása) és a testsúlycsökkenés kompenzálhat. A folyamatban lévő 2002-ben indult 5 éves SCOUT studyban 10 742 cardiovasculáris és/vagy diabéteszes betegben követik a kemény végpontokat (tk. szívinfarktus, stroke) és a sibutramin biztonságosságát. A vizsgálat első hat hetének adatai szerint a testsúly és a haskörfogat 2,2 kg-al, illetve 2 cm-rel csökkent, a systoles és dyastoles vérnyomás is 3, illetve 1 Hgmm-rel, miközben a pulzus frekvencia csak 1,5-tel emelkedett az egyébként nagykockázatba tartozó cardiovascularis, illetve diabéteszes – köztük idősebb – betegeknél. A sibutramin a polycisztás ovárium szindroma (PCOS) kezelésében is szerepet kaphat. Ha a keményvégpontok is így teljesülnek, a gyógyszer kiterjesztethető lesz a cardiovascularis betegekre is. Sajnos a társadalombiztosítás jelenleg sem a sibutramint, sem az orlistátot nem támogatja, de a sibutramin árát a közelmúltban a gyártó cég egyharmadára csökkentette, így jobban hozzáférhető.
Orlistát (Xenical) Az orlistát (Xenical) a fentiektől eltérő hatásmechanizmusú szer, szelektív lipáz-gátló, mely a táplálékkal elfogyasztott zsírok felszívódását gátolja, azok 30%-a kiürül a széklettel. Számos vizsgálat igazolta hatékonyságát, egy éves időtartamban 6-10 %-os testsúlycsökkenést lehetett vele elérni. Sjöstrom és mtsai16 átlagosan 10,25 kg, Davidson, és mtsai17 8,8% egy év után is fenntartott testsúlycsökkenést mutattak ki orlistáttal. Hazánkból Paragh és mtsai-val az orlistat kedvező hatását mutattuk ki az antioxidáns folyamatra, a serum paraoxonaze aktivitásra18. A XENDOS vizsgálatban az orlistat diabetes incidencia csökkenéséhez is vezetett. A zsírbevitel csökkentés miatt a koleszterin szintet önmagában is csökkenti. Újabban az orlistat fél dózisának (60 mg) ATC forgalmazását kezdeményezik. Mellékhatások főleg akkor fordulnak elő, ha nem tartják be a zsírszegény diétát, s úgy a bevitt zsírok egy részének távozása igen kellemetlen, gastrointestinális panaszokat okozhat.
Egyéb gyógyszeres lehetőség a közeljövőben Direkt, célzottan az elhízás kezelésére szolgáló újabb szer nem várható a közeljövőben, de egy multimetabolkius hatású hatóanyagot a rimonabantot (Acomplia), az Európia Unióban már 2006-ban törzskönyveztek, (hazánkban még nincs forgalomban), amelynek alkalmazási előíratában a 27-es BMI feletti, társrizikófaktorokkal terhelt túlsúly és a 30-as BMI feletti elhízás kezelése is szerepelni fog. Az alkalmazási előíratban jelenleg a dohányzás leszoktatásra vonatkozó indikáció nem szerepel. Az emberi szervezetben létezik egy centrálisan és perfériásan is ható physiológiás endokannabinoid (EC) jelzőrendszer, mely fontos szerepet játszik a testsúly szabályozásában és metabolikus folyamatokban, melyeket stimulálva az endocannabinoid receptoron keresztül a zsírraktározás és a táplálék felvétele, sőt a nikotinfüggősség is fokozódhat. Sikerült kifejleszteni egy pyrasol derivátumot, a rimonabant-ot, mely selektíven blokkolja a CB1 receptort, ezáltal megakadályozza az endocannabinoidok farmakológiai hatását és normalizálja az EC rendszer aktivitását. A rimonabant hatásának felmérésére 4 nagy hosszútávú – 1-2 éves – vizsgálat fejeződött be. Ezek az ún. RIO (Rimonabant in Obesity) vizsgálatok, a RIO-Europe (n=1507), a RIO North America (n=3045), RIO LIPIDS (n=1036) és a RIO Diabetes (n=1047) (x), összesen mintegy 6600 betegben.19 A diétával és a 20 mg rimonabantal elért testsúlycsökkenések -6,6; -6,3; -6,7; -5,3 kg/év voltak, szignifikánsan meghaladva a placebo melletti értéket (-1,84; -1,6; -2,4; -1,46 kg). Hasonló különbség volt a haskörfogat összehasonlítás során is. A rimonabant hatására emelkedett a HDL-Ch szint, csökkent a triglycerid szint (-15,8/-al), csökkent az inzulinrezisztencia, az éhomi inzulin, CH/HDL-Ch hányados, Apo B/Apo A1 hányados, small dense LDL koncentráció, leptin szint, CRP, HbA1c, valamint a metabolikus szindróma gyakorisága (42,2 ?19,6%, RIO-EUROPE). A RIO LIPIDS-ben az adiponectin szint 57%-kal emelkedett. A fenti metabolikus hatások közel 50%-a direkt módon, a testsúlycsökkenéstől várható eredményeken felül jöttek létre s a gyógyszer hatásával hozhatók összefüggésbe. A folyamatban lévő vizsgálatok már a kardiovaszkuláris keményvégpontokról adnak felvilágosítást. Tekintettel arra, hogy a fentiek alapján a rimonabant nemcsak az elhízásra, hanem attól elkülöníthetően fontos metabolikus paraméterekre is hat, indikációja mindinkább kiterjedhet nemcsak az intraabdominális obesitasra, hanem az ennek társaságában fellépő metabolikus szindrómára, diabetes mellitusra is. Az elhízás kezelés vonatkozásában kutatások vizsgálatok folynak az epilepszia kezelésében használt topiramattal, a tumornekrozis faktor, illetve a táplálék felvételt redukálo cholecystokinin befolyásolásával, az étvágyat stimuláló neuropeptid Y blokkolásával, béta3-adrenerg receptor agonisták kifejlesztésével s a leptinnel is.
Más indikációjú gyógyszerek metabolikus hatásai Manifest diabetes jelenléte esetén egyértelmű az EASD/ADA 2006 szeptemberi új állásfoglalása20, miszerint friss diabeteszben a diétával együtt - első választandó szerként -metformin kezelés indítandó, annak multimetabolikus és az elhízásban is tapasztalható kedvező hatása miatt. Újabban hazánkban forgalomba került egy hosszu hatású, kevesebb mellékhatású metformin készítmény is/Merckformin XR/." Hypertonia egyidejű fennállása esetén a kedvezőtlen metabolikus hatású ß-blokkolókkal és diuretikumokkal szemben (kivéve a nebivololt, illetve indapamidot) az inzulinérzékenységet javító egyes ACE-gátló és ARB készítmények ill. a-blokkoló doxazosin kerül előtérbe. Az antihypertensiv szerek metabolikus hatásának részleteiről Farsang összefoglalójából tájékozódhatunk21. Ilyen komplex „kardiometabolikus terápia” alkalmazásához sokat segíthetnek az újonnan kialakított regionális kardiometabolikus centrumok, ahol többek között lipidológus, diabetológus, kardiológus, hypertonológus, dietetikus, gyógytornász, psychológus együttes közreműködésével vizsgálják és végzik ezt a komplex terápiát is. Ezek a centrumok modellkísérletei a „Szív- és érrendszeri betegségek megelőzésének és gyógyításának Nemzeti Programja”-nak22, s majd az annak keretében kialakuló még szélesebb szakmai összefogást biztosító érközpontoknak.
Dr. Pados Gyula, Dr. Audikovszky Mária Fővárosi Szent Imre Kórház Kardiometabolikus Centrum, Lipid Részleg 1115 Budapest, Nagytétényi út 12-16.
Irodalomjegyzék: 1., Zajkás G. A 3. Országos Táplálkozási Vizsgálat tanulságaiból – Energiabevitel Előadás. A Magyar Kardiológusok Társasága Metabolikus Munkacsoportja és Egészséges Szívért Alapítvány Konferenciája 2007: május 25. 2. Halmy L: Az elhízás. A Magyar Elhízástudományi Társaság irányelvei 2004 ÚTMUTATÓ Anyagcsere, 2007:217-232 3. Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, et.al.: Effects of the step II dietary intervention programs on cardiovascular disease risk factors: A metaanalysis. American Journal of Clinical Nutrition 1999. 69, 632-6465, 5. Reaven G.M.: Diet and Syndrome X. Current Atherosclerosis Reports. 2000. 2. 503-507. 6. Katan MB., Grundy SM., Willett WC.: Should a low fat, high carbohydrate diet be recommended for everyone: Beyond low fat diets. N. Engl. J. Med 1997. 37. 563-7. 7. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO. et al: A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. NEJM. 2003. 348 2082-2090 8. Samaha FF., Nayyar Iqbal, Seshadri P. et al: A Low-Carbohydrate as Compared with a Low-Fat Diet in Severe Obesity. NEJM. 2003. 348. 2074-2081. 9. Gardner, CD; Kiazand A, Alhassan S, et al: Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for Change in Weight and Related Risk Factors Among Overweight Premenopausal Women JAMA. 2007;297:969-977. 10. Normann AJ, et. al: Effects of weight-reduction on blood-lipids and lipoproteins – a metaanalysis. Arch Intern Med 2006; 166: 285–293 11. Anderson JW., Konz EC., Frederich RC. et al: Long-term weight-loss maintance: a meta-analysis of US studies. American Journal of Clinical Nutrition, 2001.Vol.74,No.5,579-584 12. Astrup A. The role of high proteins diets in regulation metabolizmus. 2 nd International Congress on „Prediabetes” and the metabolic syndrome. Barcelona 2007. apr. 25-28. 13. Lagiou P., Sandin S., Weiderpass E., et al: Low carbohydrate-high protein diet and mortality in a cohort of Swedish women Journal of Internal Medicine 2007. 261 (4), 366–374. doi:10.1111/j.1365-2796. 14. Halmy L. A Magyar Elhízástudományi Társaság Konszenzus Konferenciájáról. Az Elhízás kezelése. Obesitológia Hungarica 2004:09.10-11.62-65 15. James WPT, Astrup A, Finer N, Hilsted J, Kopelman P, Rossner S, et al. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised trial. Lancet. 2000;356:2119–2125. 16. Sjöstrom, L. Rissanen, A. Andersen, T.: European Muticentre Orlistat Study Group: Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. Ter. Arch. 2000, 72, 50-54. 17. Davidson MH., Hauptman J, DiGirolamo M. et al: Weight control and risk factor reduction in obese subjests treated for 2 years with orlistat: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 281: 253-252. 18. Audikovszky M., Pados Gy., Seres I., Paragh Gy. et.al.: Orlistat increases serum paraoxonase activity in obese patients. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases 2007 17, 268-273 19. Van Gaal LF., Rissanen AM., Scheen AJ., et al.: Effects of cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study. Lancet 2005. 365(9468): 1389-97. 20. Nathan D.M., Buse B.J., Davidson M.B. et al: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initation and adjustment of therapy. A consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetologia 2006 49: 1711-1724. 21. Farsang Cs., Metabolic effects of antihypertensiv drugs. 4th International Meeting on Nitric Oxide Europe Budapest, 2006. május; 5-6 22. Kiss I., editor. A szív- és érrendszeri betegségek megelőzésének és gyógyításának Nemzeti Programja. 2006 március. Kiadó az Egészségügyi Minisztérium megbízásából a MOTESZ.
|
| Hippocrates címlap | Vissza a cikk elejére |
|
E-mail levelezés erre a címre: hippoc@axelero.hu Copyright: © Hippocrates 2000- 2007 Created by Spinerette Information Systems 2007. |
