Bevezetés

Az alapellátásban egy átlagos 1500 fős háziorvosi praxisban körülbelül 150 főre tehető az ismert 2. típusú diabeteses betegek száma. A diabetes diagnózisának felállításakor legtöbbször már a micro- és macroangiopathás szövődmények is jelen vannak, illetve a terápia megválasztásánál a szövődmények hosszú távú megelőzésére is gondolni kell. A mindennapi gyakorlatban a beteg már több, „korábbról hozott” betegséggel (nem csak szövődményekkel) is rendelkezik. Ezek a betegek leggyakrabban még hypertoniásak, lipid-anyagcsere eltérésük, túlsúlyuk, érbetegségeik vannak. Ezért gondosan kell eljárni, hogy a választott készítmények interakcióit is figyelembe vegyük, illetve elkerüljük a túlzott, esetleg felesleges gyógyszerfogyasztást is. A többszörösen is gyógyszert szedő betegnél (polypill) még fontosabb kombinált készítmény alkalmazása.

Mai ismereteink szerint a túlsúlyos, 2-es típusú diabeteses betegeknél a cukorháztartás zavarát az inzulin rezisztencia okozza. Az emelkedett vércukorszintek miatt nő a hasnyálmirigy inzulin kiválasztása, ám ez az inzulin nem tud hatni a perifériás szövetekben.

Az orális antidiabetikus kezelés indításakor túlsúlyos betegeknél az inzulinrezisztencia miatt elsőként választandó szer a metformin, emellett bizonyítottan csökkenti a kardiovaszkuláris betegségek kialakulását. Ennek a készítménynek többféle hatását is kihasználjuk. A 2-es típusú cukorbetegség kezelésében a normoglykaemia, vagy azt közelítő vércukorértékek elérése, a hosszú távú, nagy vércukor-érték ingadozásokat elkerülő cukorszintek, a HgA1c 6,5% szintjének elérése a cél.

A másik, inzulinrezisztenciára ható készítmény, a néhány éve vált hazánkban is elérhetővé vált ún. inzulin szenzitizerek csoportjába tartozó rosiglitazon, illetve a két hatóanyag, a metformin és rosiglitazon kombinációját tartalmazó készítmény.

Az Avanadamet egy kombinált orális antidiabetikus készítmény, amely a roziglitazon és a metformin kombinációját tartalmazza különböző hatóanyag tartalommal.

A metformin hatását a máj glikogenolízisének és gluconeogenezisének gátlásán keresztül fejti ki elsősorban. Emellett gátolja a zsírszövet lipolízisét, csökkenti a szénhidrátok gasztrointesztinális felszívódását, mérsékli az étvágyat, elősegíti a testsúly csökkenését. A metformin csökkenti az éhomi és postprandiális vércukrot. Antiatherogén hatását a szérum össz-koleszterin, LDL-koleszterin és triglicerid szintjének csökkentésével éri el. Emellett atherogenesist csökkentő és antioxidáns hatását is leírták. A vesén keresztül választódik ki.

A rosiglitazon ún. inzulin szentitizerek csoportjába tartozik. Hatását egy magreceptor, a PPAR-gamma (peroxisomalis proliferator aktivált gamma receptor) aktiválása útján fejti ki, hatására javul a zsír és izomsejtek glukózfelvétele, így csökkenti az inzulinrezisztenciát. Megóvja a hasnyálmirigy béta sejtjeinek működését. Vércukorszint csökkentő hatása fokozatosan alakul ki, a teljes terápiás hatás kialakulásához kb. 8 heti kezelés szükséges.

A kombinációs kezelés során metformin/roziglitazon cukorháztartásra és inzulinrezisztenciára vonatkozó hatásai összeadódnak.

Az Avandamet-tel szerzett tapasztalataimat három beteg esetismertetésén keresztül mutatom be.

1. esetismertetés

A. L-né, 75 éves nőbeteg. Anamnézisében magasvérnyomás betegség, 2-es típusú diabetes, ischémiás stroke, artéria carotis szűkülete, hyperkoleszterinaemia, emlő rosszindulatú daganata miatti radioterápia, bőr rosszindulatú daganata, többszörös hasi műtétek: extrauterin graviditás, nőgyógyászati műtét, appendectomia, többszörös cataracta műtét, jelentős mértékű látásvesztés, vascularis encephalopatia, emphysema, strumectomia, vashiányos anémia szerepel. Vércukorértékeit különböző gyógyszerváltások után sem sikerült megfelelően kontrolálni, az alkalmazott metformin 3x850 mg, acarbose 50 mg, glibenclamide 3,5 mg kombináció mellett is éhgyomri vércukor értékei 8,4 mmol/l, 7,8 mmol/l, postprandiális értékei 11,3 mmol/l, 9,2 mmol/l, HgA1c értékei 8,5%, 7,8% voltak. 2006 októberében a diétás előírások újbóli megbeszélése mellett került bevezetésre az Avandamet terápia. Emellett vérnyomás gyógyszereiben is terápiamódosítást alkalmaztunk a célértékek eléréséhez.

A metformin/rosiglitazon kombinációs kezelés hatására HgA1c és vércukor értékei csökkentek, a későbbiek során a szulfanilurea terápiát felfüggesztettük és a metformin adagját is csökkentettük. A beteg a kezelés során mellékhatást nem jelzett, máj- és vesefunkciós értékei normál tartományban maradtak.

A vércukorértékek és a HgA1c értékek alakulását az alábbi táblázat mutatja, a metformin/rosiglitazon kombináció bevezetését * jelzi.

1. eset. A.L-né

Dátum	Éhomi vércukor (mmol/l)	Postprandiális vércukor (mmol/l)	HgA1c (%)	Cholesterin (mmol/l)	LDL-cholesterin (mmol/l)
2003.11.	8,9		7,2
2004.11.			6,8
2006.07.		5,6
2006.08	6,7	6,8		4,06	2,25
2006.09 *		6,7
2006.11.	3,0		5,4	3,39	2,1
2007.02	3,7		5,5

2. esetismertetés

I.Sz. 68 éves férfibeteg. Anamnézisében hypertonia, ISZB, St.p. PCI LAD, diab.mell.typ.2., vesekövesség, pansinusitis, hypertrophia prostatae, multiplex ischemiás vascularis laesió szerepel.

Emelkedett vércukorszint értékei miatt kezdett metformin kezelés emelt adagokban sem biztosított megfelelő vércukor kontrolt, HgA1c értékei továbbra is célérték felett voltak. Emiatt, tekintettel a társbetegségekre, a már ismert coronáriasclerosisra, a további macroangiopathiás szövődmények megelőzése szempontjából kiegészítő terápiát kellett alkalmazni. A beteg emellett sztatin és szalicilsav készítményt is kap.

A beteg a terápiát jól tolerálta, mellékhatást nem jelzett.

2. eset I.Sz.

Dátum	Éhomi vércukor (mmol/l)	HgA1c (%)	Cholesterin (mmol/l)	LDL-cholesterin (mmol/l)
2002.01.	9,0
2005.05.	7,7	7,9	4,4	2,76
2006.06.	9,9	7,0	3,63	1,94
2006.11. *
2007.05.	5,8	6,7	4,95	2,86

3. esetismertetés

K.Z-né 72 éves nőbeteg. Anamnézisében 2-es típusú cukorbetegség szövődményekkel, polyneuropathia diabetica, hypertonia, végtagi ütőerek atherosclerosisa, kevert hyperlipidaemia, kataracta, carpalis alagút sy., polydiscopathia, hypothyreosis szerepel.

Cukorháztartása a metformin, szulfanilurea kombináció mellett sem volt megfelelően kontrolált, ezért került sor a rosiglitazonnal történő terápiás kiegészítésre. Emellett a beteg atorvasztatin, clopidogen kezelést is kap.

3. eset K.Z-né

Dátum	Éhomi vércukor (mmol/l)	HgA1c (%)	cholesterin	LDL-cholesterin
2004.12.	6,3		4,3	2,17
2005.11.	6.2	9,4	4,3	2,23
2006.05	5,0	7,1	6,0	3,1
2006.09. *
2006.12.	4,4	6,0	5,1	2,06
2007.03.	3,3	5,8	4,7	2,08

Megbeszélés

Az esetismertetésben szereplő betegek mind túlsúlyosak, többszörös tárbetegséggel, komplex anyagcsere betegséggel rendelkeznek. A mozgásszegény életmód, a berögzült, nem megfelelő életmódbeli tényezők, a gyakran társuló mozgásrendszeri betegségek a gyógyszeres terápia jelentőségét hangsúlyozzák. Ezért 2-es típusú cukorbetegségük hosszú távú érszövődményeinek kivédése, illetve újabbak megjelenése miatt olyan terápiát választottam, ami a többi számos gyógyszerrel is együtt szedhető, a kombinált készítmény alkalmazása miatt a betegnek sem jelent egy újabb gyógyszer bevételét.

Összefoglalóan elmondható, hogy 2-es típusú cukorbetegeknél a metformin és rosiglitazon kombinációja a megfelelő diéta és metformin monoterápia mellett sem kellően biztosított vércukor kontrol esetén jó eredménnyel alkalmazható.

Dr. Vernes Réka

Háziorvosi Praxis

Budapest XI. ker.