 Elözö
cikk |
A májátültetés hazai lehetőségei és eredményei
|
Szeretné Orvosi Angol kiejtését gyakorolni?
Jelentkezzen ingyenes bemutató Orvosi Angol tanfolyamunkra.
Részletes információ itt található: www.medlist.hu/OrvosiAngol
.
|
Elözö
cikk |
A májátültetés hazai lehetőségei és eredményei
|
|
Dr. Kóbori László1, Dr. Fazakas János1, Dr. Ther Gábor1, Dr. Korponay Zsuzsanna3, Dr. Doros Attila1, Dr. Fehérvári Imre1, Dr. Görög Dénes1, Dr. Nemes Balázs1, Dr. Máthé Zoltán1, Dr. Gerlei Zsuzsanna1, Dr. Sárváry Enikő1, Dr. Lengyel Gabriella5, Dr. Fehér János5, Dr. Szalay Ferenc4, Dr. Schuller János6, Dr. Péter Zoltán7, Dr. Szőnyi László2, Dr. Telegdy László6, Dr. Perner Ferenc1, Dr. Járay Jenő1 1Semmelweis Egyetem, ÁOK, Transzplantációs és Sebészeti Klinika 2Semmelweis EgyetemÁOK, I.sz. Gyermekklinika, 3Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. sz. Gyermekklinika, 4Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. sz. Belgyógyászati Klinika 5Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. sz. Belgyógyászati Klinika 6Fővárosi Önkormányzat, Szent László Kórház 7Pest Megyei Önkormányzat Flór Ferenc Kórház |
|
A májátültetés ma már rutin beavatkozás világszerte, de egy sikeres program megszervezése csak igen komoly team-munka segítségével valósítható meg. A világon évente több százezer, Magyarországon több mint 7000 beteg hal meg májbetegségben . A halálra ítélt betegek nagy része krónikus, irreverzibilis májkárosodásban szenved, de az esetek kb. 15%-ában akut történésről van szó, amelynek mortalitása 80% feletti. Az akut és krónikus májelégtelenség egyetlen radikális és hosszú távú túlélést biztosító gyógymódja Magyarországon is a transzplantáció. A különböző konzervatív kezelési módszerek széles skálája csak átmeneti megoldást jelentenek. Szerencsére a májtranszplantáció utáni mai eredmények itthon is jónak bizonyulnak, a Kaplan-Meier átlagos 5 éves túlélés az alapbetegségtől függően 65-80% feletti. Az indikációs terület egyre szélesebb, leggyakoribb a vírus és alkohol okozta cirrhosis és a cholestaticus májbetegségek miatt végzett májátültetés. Gyermekeknél a fejlődési rendellenességek a kongenitális májfibrózis és a metabolikus májbetegségek dominálnak az indikációs körben. A több mint 300 hazai májátültetés után a tanuló éveken túl vagyunk, elindítottuk a gyermek és élődonor programot is.
Liver transplantation is a routine treatment for liver failure worldwide, but for a succesfull program well organised team work is necessary. Hundred thousands of patients on the world, more than 7000 patients in Hungary suffered and died due to liver diseases. Most of the patints had chronic liver failure, but there are about 15% fulminant cases with more than 80% mortality. The best long term survival for these patients still the liver transplantion in Hungary too. The different conservative therapies are only for bridging. The overall 5 year Kaplan-Meier survival after transplantation depends form the primary diagnosis and is over 65-80% in Hungary as well. The most frequent indication for transplantation is the viral and alcohol induced cirrhosis and the cholestatic liver diseases. The main pediatric indication is biliray atresia, congenital liver fibrosis and the metabolic liver disease. After more than 300 liver transplantations Hungary is over the learning period and the pediatric and living donor transplantation program is started.
A májátültetés rövid története Az első sikeres májátültetést az Egyesült Államokban Thomas Starzl végezte 1963-ban. A 70- es évek elején már Európában is elindultak az első sikerekkel járó próbálkozások. Az első magyar májátültetést Szécsény Andor végezte 1983-ban Budapesten. Közben az immunszuppresszió fegyvertára is bővült, az azathioprin és a szteroid mellett 1980 után-bevezették a cyclosporint. és a tacrolimust is. Ezáltal a túlélési eredmények sokat javultak, a rejekció már nem jelentett nagyobb veszélyt. A hazai májtranszplantációs program valójában 1995-ben indult el a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján Perner, majd Járay munkacsoportjának vezetésével. A szervátültetés legnagyobb nehézséget manapság a szervhiány okozza. Ez a máj esetében a legégetőbb probléma, amelynek megoldására sok lehetőség nincs. A májbetegek élete a különböző konzervatív módszerekkel nem menthető meg, egy irreverzibilis cirrhoticus beteg egyetlen túlélési esélye az életmentő májátültetés. A szervhiánnyal kapcsolatos a gyermek-májátültetés kifejezetten nehézkes szervezése is. Kevés a méretben megfelelő donormáj, ezért olyan alternatív megoldások szükségesek, melyek segítségével a műtétet időben el lehet végezni1. Ez azért is fontos, mert a gyermekeknél a májbetegség mellett a pszicho-szomatikus fejlődésre is gondolni kell. Szerencsére elmondható, hogy a klasszikus májátültetés mellett olyan új technikák is napvilágot láttak, amelyekkel megoldás születhet a donorhiány okozta nehézségek csökkentésére2. A máj anatómiai sajátosságai lehetővé teszik a szegment (parciális) májátültetést. Ezért alakult ki a „split” és az élődonor májprogram3. A split program lényege az, hogy a cadaver májat megfelezzük. A nagyobb jobb oldal (szegmentek) egy felnőtt, a kisebb bal oldal vagy a bal laterális szegmentek egy gyermek májátültetéséhez elégségesek. Az első split átültetést Pichlmayer végezte Hannoverben 1988-ban. Azóta számos tengerentúli és európai nagy központ rutinszerű beavatkozásként alkalmazza. A fejlődés itt nem állt meg. Strong 1989-ben Brisbane-ben elvégezte az első sikeres élődonoros májátültetést. Élődonoros májátültetés esetén egy egészséges donor májának jobb vagy bal oldali szegmentjeit távolítják el és tervezetten ültetik át gyermekbe vagy felnőttbe. A donor-szövődmények ma már minimálisak, az eredmények kiválóak4,5. Broelsch és Tanaka a 90-es években már sikeres élődonoros májátültetési programot vezetett, és ma már ez a módszer világszerte elterjedt. Európában számos nagy májközpontban folyik élődonoros program. Heaton monoszegment-átültetésről is beszámolt Londonban 1999-ben, a III-as májszegment sikeres átültetést végezték el egy csecsemőben. A főleg metabolikus és akut májelégtelenségben felmerülő májsejt átültetéssel kapcsolatban megjelentek biztató klinikai eredmények is, de ezek még kísérletes fázisnak tekinthetők6. A xenotranszplantáció jővője még nagyon messze van7. A májátültetés indikációja A májtranszplantáció napjaink egyik listavezető sebészeti beavatkozása. A technikailag igen izgalmas és meglepetésekkel teli műtét után a beteg akár két hét múlva távozhat. Az évek óta leromlott általános állapotú cirrhoticus beteg meggyógyul. Az amerikai szemlélet alapján átültetést követően a beteg már egészséges, és aktív dolgozója lehet a társadalomnak, sportolhat és családot tervezhet. A gyermek-májátültetés után szintén jó eredmények várhatók, az idejében elvégzett átültetés után a gyermekek szomatikus és szellemi fejlődése is rendeződik. Az indikáció igen széleskörű, felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt szóba jön. Az indikációs körből elsősorban a cirrhosis emelhető ki. A krónikus májbetegségek közül a parenchymás és cholestaticus májbetegségek alkotják a leggyakoribb indikációt. A parenchymás csoportból a vírushepatitisek (HCV, HBV), az alkoholos, a cryptogen, az ismeretlen eredetű és az autoimmun cirrhosis emelhető ki. A cholestaticus csoportban a primer biliaris cirrhosis (PBC), a szekunder biliaris cirrhosis (SBC) és a primer sclerotizáló cholangitis (PSC) a leggyakoribb indikációs kör. Ritkán metabolikus betegségek (Wilson-kór), traumák és tumorok miatt is történik májátültetés. Csak a primer (hepatocellularis carcinoma) májtumoroknál várható jó túlélés, természetesen megfelelő kritériumok mellett. A daganat átmérője ne haladja meg a 6,5 cm-t, de multiplex gócok esetén az elváltozások száma és átmérője egyaránt számít. A gyermek transzplantáció leggyakoribb indikációja a veleszületett biliáris atresia, de a különböző metabolikus és enzimdefektusok miatt végzett átültetés sem ritka. Külön indikációs kör az akut májelégtelenség, amely felnőttek és gyermekek esetén egyaránt előfordul. Az igen magas mortalitású (70% felett) akut kórkép alapja a különböző tényezők által kiváltott masszív májsejtnecrosis. Akkor beszélünk akut májelégtelenségről, amikor egy egészséges egyénben hirtelen alakulnak ki a tünetek. Az első tünettől (sárgaság) az encephalopathiáig eltelt idő maximum 8 hét lehet. A máj necrosisa egy kaszkádrendszert indít be, amely többszeri (vese, szív, tüdő, agy) elégtelenséghez és halálhoz vezet. Ha az igen súlyosnak tartott hepatorenalis szindróma is kialakul, akkor a várható medián túlélés két hétnél nem hosszabb. A leggyakoribb okok a vírusok, a gyógyszerek, a gyilkos galóca mérgezés, de gyakran ismeretlen a kiváltó ok8. Érdemes külön megemlíteni a diszkókban közkedveltté vált Ecstasy tablettát is, amely amfetamin-származék és akut májelégtelenséget okozhat. Májkárosító hatását alkohol, a koffein- és taurintartalmú Red Bull potencírozza. Érdemes erre az etiológiára is gondolni fiatalok esetén. A kórkép súlyossága és gyors lefolyása miatt a terápiának is gyorsnak és agresszívnek kell lennie. Antidotumok (acetylcystein, naloxon), a cytoprotectiv és antiviralis szerek segíthetnek, de gyakran csak a sürgős átültetés a járható út. Nem ritka az akut manifesztációval jelentkező Wilson kór sem. Az akut májelégtelenségben tervezett sürgős átültetés időzítése nem mindig könnyű, de segíthet a King’s College és a Clichy kritériumok figyelembe vétele. Az akut transzplantációt követő túlélés 65-80% közé tehető9. A májtranszplantáció kontraindikált fertőzésekben és rossz általános állapotú betegekben. Relatív kontraindikáció a portathrombosis, a többször operált has és a HIV-fertőzés.
Időzítés, várólistaA májátültetés időzítése kidolgozott protokollok alapján történik. Az akut esetekre a fent említett kritériumok szolgálnak, de krónikus esetekben a betegeket részletes kivizsgálás után várólistára helyezzük. Klinikánk májambulanciáján hepatológus és sebész együtt indikálja az átültetést és ezt követi a kivizsgálás. A várólistára helyezés előtt a „Fázis I” protokollt kell elvégezni, majd a „Fázis II” következik. Az elsőt a küldő osztály (hepatológus), a másodikat a klinika végzi el. Ez utóbbi jelenti az anaesthesiológiai konzíliumot, a CT angiográfiát és a vérválasztást10. Ezt követően a dokumentáció a hetente ülésező máj várólista bizottság elé kerül, ahol döntés születik a listára helyezésről. Erről a döntésről a beteget írásban is értesítjük. A listára helyezéskor a betegeket vércsoport, testméret és a májelégtelenség súlyossága (Child, illetve MELD score) szerint soroljuk be. A májelégtelenség súlyosságának megállapítására figyelembe vesszük a máj szintetizáló funkcióit (prothrombin, albumin), a bilirubin és kreatinin szintet, a portalis hypertensio okozta ascitest, a nyelőcső varicositast és az encephalopathia fokát egyaránt A daganatos betegek és gyermekek előnyt élveznek minden esetben. Néha nehéz eldönteni, hogy mikor helyezzünk valakit várólistára, de az esetek nagy részében nagyon egyszerű. Ha a beteg irreverzibilis májbetegsége igazolt és a máj parenchymalisan (szintetizáló funkció) és/vagy vascularisan (portalis hypertensio) dekompenzálódott, indokolt az átültetés, ilyenkor a várható túlélés műtét nélkül általában nem több mint egy év. Ezeket a tényeket azért fontos megjegyezni, mert csak az idejében elvégzett műtét lehet sikeres. A rossz általános állapotú, többször hospitalizált betegekkel elért eredmények gyengébbek, a posztoperatív mortalitás magasabb. A hazai máj várólistán 40-50 beteg van és az átlagos várakozási idő 220 nap.
A transzplantációs program kivitelezéséhez feltétlenül szükséges egy donor pool kialakítása, amely a beültetésre alkalmas májakat biztosítja. A hazai donor pool cadaver donorokból származik. A donormájat prezervációs oldatban sterilen és jégen tároljuk maximálisan 10-12 óráig. A májátültetés legizgalmasabb része a műtét. Team-munkáról van szó, amiben sebész, aneszteziológus, intenzíves, hepatológus, gyermekgyógyász és radiológus egyaránt részt vesz. A műtéti idő (4-10 óra) igen változó lehet. Hasonlóan változó a vérvesztés is. A beavatkozás során fellépő hemodinamikai változások, az anhepaticus fázis és a reperfúziós szindróma miatt a műtéti rizikó igen magas. A perioperatív időszakban a tapasztalt aneszteziológus team nélkülözhetetlen. Figyelni kell a beteg stabilitására, hőmérsékletére, vese és kardiális funkcióira egyaránt. A műtét első fázisa a hepatectomia, a régi cirrhoticus máj eltávolítása. Általában ez a legnehezebb feladat az extrém portalis hypertensio és a rossz alvadási paraméterek miatt. A májátültetés orthotopicusan történik, az új máj a régi, cirrhoticus máj helyére kerül. Ilyen technikával a májat a vena cava inferior szegmenttel együtt távolítjuk el. Alternatív technika a „piggy back”, amelynek során a retrohepaticus vena cava megmarad. A májat lepreparáljuk a caváról. Mindkét technikát követően megtörténik a donormáj beültetése. A hideg májat a hasüregbe helyezzük, és az érképletek (vena cava, vena portae, arteria ) anastomosisa után az új máj azonnal működni kezd. Minden varrat atraumatikus, vékony fonallal történik. Ezek után megvarrjuk az epeúti anasztomózist felszívódó fonalakkal. Az új máj működésének első jelei az epetermelés, a beteg testhőmérsékletének emelkedése, és az alvadási paraméterek javulása. A jó veseműködés is biztató jelként fogható fel. A beteg a műtét után intenzív osztályra kerül, ahol általában 24 órán belül extubálják. Sikeres esetben a beteg 2-3 nap múlva sebészeti osztályra kerül és akár két hét múlva hazamehet. A parciális májgraftok esetén a donormájat megfelezik, splittelik. A nagyobb jobb lebenyt felnőttbe, a kisebb bal lebenyt gyermekbe ültetik át. Így egy donormájjal két beteget lehet transzplantálni. Élődonoros átültetés esetén általában rokonból származó májgrafról van szó. A részletesen, előre kivizsgált donor és beteg tervezett műtétben részesül. A donorból bal vagy jobb oldali májszegmenteket távolítunk el, attól függően, hogy gyermek vagy felnőtt beteg átültetését tervezzük. A két műtét csaknem párhuzamosan történik. Az 5 éves túlélés 90%feletti, igen jó eredmény. (1. ,2., 3., 4., 5. kép)
A posztoperatív időszak Az alkalmazott gyógyszerek közül az immunszuppresszió a leglényegesebb, melyet szigorú protokollok alapján alkalmazunk. A megfelelő diétát egyénenként kell tárgyalni, de általában bármit fogyaszthatnak a betegek. Az átültetést követően a napi kalóriaigény magas (2500 kcal). A szénhidrát-, zsír-, és fehérjebevitel igen fontos, a szervezetet újra kell építeni. Fontos a vas, a kalcium és a D-vitaminok bevitele is a krónikus anaemia és az osteoporosis minél korábbi felszámolására. A szövődmények közül a sebészeti szövődményeken túl említést érdemel az immunszuppresszív állapot miatt kialakult fertőzésekkel szembeni fogékonyság. A bakteriális, gomba- és opportunista vírusfertőzések (cytomegalovírus-CMV) incidenciája magas, de ha időben diagnosztizálják, a terápia sikeres. A hepatitis C és B vírus rekurrenciája az új májgraftot is veszélyezteti, ezért ezeket a betegeket igen szigorúan kell követni és lehetőleg idejében kezelni. A primer alapbetegség, visszatérése ismert, de ritkán okoz korai graftkárosodást11. A gyógyszeres kezelés egyéni sajátosságait szinten fontos követni és szükség esetén változtatni a májgraft védelmében12,13 .
Hazai eredményekAz 1995 óta fejlődő hazai májátültetés túl van a tanuló éveken és az évente elvégzett 40-50 májátültetés eredményei világszínvonalúak (1., 2.ábra). A 2006. december végéig elvégzett 311 átültetetésből 16 retranszplantáció történt. A gyermekek átültetését kezdetben főleg Németországban, majd lassan itthon is elkezdtük. Eddig 26 gyermek átültetését végeztük el itthon és a tavalyi év elején elkezdtük az élődonor programot is. A gyermekek 50%-át akutan operáltuk, fulmináns májelégtelenség miatt. Összesen 16 parciális májgraft átültetésére került sor, főleg gyermekek részére (3. ábra). Ebből két esetben élődonorból származtak a mágraftok. A leggyakoribb indikáció felnőttek esetén a HCV cirrhosis volt, de nem ritka az alkohol, a cholestatikus és autoimmun májbetegségek miatt végzett műtét sem. Három esetben sikeres kombinált máj-vese átültetés is történt. A recipiensek átlagéletkora 41,2, a donoroké 36,4 év volt. Az átlagos műtéti idő 473 perc, a hideg ischemiás idő 838 perc és a meleg ischémiás idő 47 perc volt. A betegek több mint 70%-a Child B (MELD 15,3) stádiumban került műtőasztalra és az 5 éves Kaplan Meier túlélését a 4. ábra szemlélteti. Az utolsó két évben csökkent a mortalitás, amely a tanuló évek végét jelentheti. Következtetésként elmondható, hogy a májátültetés minden nehézség ellenére sikeres programnak számít itthon is. Az évente történt átültetések száma 4,2/millió esetet jelent, amely alacsonyabb az európai átlagnál, de ennek emelését csak a donorszám emelésével oldhatjuk meg. A mai 80% körüli átlagos túlélés jó eredménynek számít, és az alternatív technikák, az élődonor program bevezetésével további sikerekben reménykedünk.
Dr. Kóbori László1, Dr. Fazakas János1, Dr. Ther Gábor1, Dr. Korponay Zsuzsanna3, Dr. Doros Attila1, Dr. Fehérvári Imre1, Dr. Görög Dénes1, Dr. Nemes Balázs1, Dr. Máthé Zoltán1, Dr. Gerlei Zsuzsanna1, Dr. Sárváry Enikő1, Dr. Lengyel Gabriella5, Dr. Fehér János5, Dr. Szalay Ferenc4, Dr. Schuller János6, Dr. Péter Zoltán7, Dr. Szőnyi László2, Dr. Telegdy László6, Dr. Perner Ferenc1, Dr. Járay Jenő1 1Semmelweis Egyetem, ÁOK, Transzplantációs és Sebészeti Klinika 2Semmelweis EgyetemÁOK, I.sz. Gyermekklinika, 3Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. sz. Gyermekklinika, 4Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. sz. Belgyógyászati Klinika 5Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. sz. Belgyógyászati Klinika 6Fővárosi Önkormányzat, Szent László Kórház 7Pest Megyei Önkormányzat Flór Ferenc Kórház
Levelezési cím: Kóbori László Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Transzplantációs és Sebészeti Klinika 1082 Budapest Baross u. 23-25. e-mail cím: koblac@hotmail.com Demográfiai Évkönyv 1999. Központi Statisztikai Hivatal. Budapest. P. 182
5. Cotler
SJ, McNutt R, Patil R, Banaad-Omiotek G, Morrissey M, Abrams R,
Cotler S, Jensen DM.: Adult living donor liver
transplantation: Preferences about donation outside the medical
community. Liver Transpl. 2001; 7(4):335-40
11.
Jeyarajah DR, Netto GJ, Lee SP, Testa G, Abbasoglu O, Husberg
BS, Levy MF, Goldstein RM, Gonwa TA, Tillery GW, Crippin JS,
Klintmalm GB.: Recurrent primary sclerosing cholangitis after
orthotopic liver transplantation: is chronic rejection part of
the disease process? Transplantation. 1998; 66(10):1300-6
2. kép A transzplantált máj reperfúzió után
3. kép Az élődonáció a májgraft eltávolítása előtt
4. kép A cadaver máj splittelése
5. kép A beültetett partiális májgraft
1. ábra: A májátültetés fejlődése 10 év alatt
2. ábra: Eredményeink 2003-2006 között
3. ábra: Gyermek májátültetések
4. ábra: Kaplan-Meier 5 éves túlélés |
| Hippocrates címlap | Vissza a cikk elejére |
|
E-mail levelezés erre a címre: hippoc@axelero.hu Copyright: © Hippocrates 2000- 2007 Created by Spinerette Information Systems 2007. |
