Összefoglalás

A krónikus betegségek megváltoztatják az egyén életminõségét, a család életvezetését és terhet jelentenek a társadalom számára is. A terhek mértéke függ a betegség sajátosságaitól, súlyosságától, kezelhetõségétõl, fennállásának idõtartamától. A bio-pszicho-szociális egészségmodell alapján a betegség kialakulásától az életminõség megváltozásáig komplex út vezet, melyet az orvosi tényezõk mellett egyéni sajátosságok és a környezet jellegzetességei befolyásolnak. A krónikus betegség teher a betegnek: szenvedést okozhat, veszélyeztetheti az életet, munkaképtelenséghez, egzisztenciális nehézségekhez vezethet, felborul a családi egyensúly. A beteg részérõl a betegség el nem fogadása, a betegszerep elutasítása, az új helyzethez való alkalmazkodás képtelensége fokozza a lelki megterhelést. A családra több anyagi teher hárul, a megváltozott helyzet több türelmet, toleranciát követel. A közvetlen környezet és a társadalom negatív viszonyulása a beteg emberhez tovább ronthatja a helyzetet. Krónikus betegségek esetén mind a betegnek, mind a családtagjainak nagyobb az esélye a depresszióra az átlagpopulációhoz viszonyítva. Az orvos, aki a személyiségével is gyógyít, az egyéb segítõ szakmákban dolgozókhoz hasonlóan veszélyeztetett a „helfer szindrómára” és a kiégésre (burnout). A munkával kapcsolatos tartós stressz, amely eredhet a munka minõségi és mennyiségi jellemzõibõl, az egyre nagyobb elvárásokból, a munkával kapcsolatos bizonytalanság érzésébõl, a teljesítmények elismerésének hiányából, vezethet a kiégés állapotához. A „burnout” az egészségi állapotot befolyásoló tényezõ, fizikai, érzelmi és szellemi kimerülést jelent. Különbözõ súlyosságú szakaszai vannak, melyek jellegzetes tünetekkel járnak és ennek megfelelõ kezelést igényelnek. A tünetek korai felismerése lehetõséget adhat arra, hogy idõben megtegyük azokat a lépéseket, melyekkel a teljes kiégés és annak súlyosabb következményei, a szövõdményként fellépõ pszichiátriai vagy pszichoszomatikus betegségek elkerülhetõvé válhatnak.

Bevezetés

Hippocrates már az ókorban hirdette a test és lélek egységét. Szerinte az egészség legfõbb feltétele az ember testi és lelki folyamatai és a környezet közötti harmónia megléte. A gyógyításnak a harmónia helyreállítására kell törekednie. A pszichoszomatikus szemléletmód szerint tehát az ember pszichikus-szomatikus egység, így a testi változások és a pszichikus összefüggések együttes vizsgálata szükséges az orvostudomány minden területén. A kapcsolat kölcsönös, a „szomatopszichika” szerint minden elsõdlegesen testi betegségnek is lehetnek pszichikus vetületei.¹ Engel (1977) integrativ modellje szerint a betegségre való hajlamosságnak, a beteglétnek és a betegség fennmaradásának mindig vannak szociális, pszichológiai és fiziológiai komponensei. A betegség különbözõ szinten bekövetkezett alkalmazkodási csõd, a beteg állapot legyõzéséhez a kezelésnek az alkalmazkodási fokot kell javítania.² A betegségrõl alkotott elképzelések között a dualisztikus biomedikális modell gyakran tért hódított. Ez az elképzelés egyenes ok-okozati összefüggést tételez fel fiziológiai zavarok és betegségek között. A biomedikális orvoslás betegségeket és nem betegeket kezel. Nem alkalmas olyan krónikus betegségek értelmezésére, amelyeknek okai összetettek, lefolyásukra pedig külsõ és belsõ feltételek, így életfeltételek, az életesemények, az életmód, az élmények és a lelkiállapotok egyaránt hatást gyakorolnak. A rendszerszemlélet térhódítása nyomán egyre inkább a cirkuláris okság elve, illetve az oki hálók alkalmazása vált elfogadottabbá. A bio-pszicho-szociális modell felismeri a pszichológiai, szociális, kulturális faktorok szerepét a betegség kialakulásában és lefolyásában. Szerepet tulajdonít továbbá az orvosnak, az ápolónak és az egész beteggondozó rendszernek, azaz az egészségügynek. Ezzel párhuzamosan fejlõdött ki az egészségpszichológia, mely minden olyan pszichológiai tevékenységet magába foglal, amely az egészség és a betegség kérdéseivel, és az egészségvédelemmel foglalkozik.³

Jelen közlemény célja, hogy a kórikus betegség okozta terheket komplex bio-pszico-szociális rendszerben szemlélve tárgyalja a beteg, a környezete és az orvos szempontjából.

A beteg ember lelki terhei idült betegségben

Mindenki igyekszik kialakítani saját életritmusát, megtalálni azokat a célokat, ideálokat, amikért érdemes erõfeszítéseket tenni. Ha ebbe a folyamatba beleszól egy betegség az addigi egyensúly felborul. Vajon a betegség miatt borult fel a testi-lelki egyensúly, vagy a felboruló lelki egyensúly teremt alapot a betegség kialakulására? Feltehetõen a kettõ együttesen jelenik meg, szinte önrontó ördögi körré alakul és ez a betegség folyamatában is szerepet játszik. A testi betegségekhez gyakran társul depresszió és szorongás, ami rontja a beteg együttmûködését a kezelésben és ez a testi tünetek rosszabbodását eredményezheti. A súlyosabb fizikális tünet növeli a betegség okozta terheket és ez a depresszió és szorongás súlyosbodásához vezet, jelezve a testi és pszichés tünetek közötti kétirányú kapcsolatot.⁴ A krónikus betegség a betegnek szenvedést okozhat, veszélyeztetheti az életet, munkaképtelenséghez vezethet. A betegség el nem fogadása, a betegszerep elutasítása, az új helyzethez való alkalmazkodás képtelensége súlyos életkrízist jelez. A krónikus betegség a beteg megküzdési (coping) képességét teszi próbára. A problémával való megküzdés megértéséhez szükség van a külsõ-belsõ kontroll attitûd ismeretére. Belsõ kontrollról beszélünk, ha a személy azt éli meg, hogy befolyást gyakorolhat élete eseményeire. Ez a viszonyulás jobb emocionális közérzettel, eredményesebb megküzdéssel, jobb egészségi állapottal, sikeresebb élethelyzet-változtatásokkal és javuló teljesítménnyel jár. A coping lehet probléma-fókuszú és érzelmi-fókuszú. A probléma-fókuszú megküzdés a stresszt okozó problémára irányul, míg az érzelmi-fókuszú a problémára adott belsõ, emocionális választ igyekszik befolyásolni. A betegség, különösen a gyógyíthatatlan betegség, olyan helyzetet teremt, amelyben az oki (probléma-fókuszú) kontroll nem gyakorolható. Ebben a helyzetben a betegség okozta érzelmi állapot befolyásolható azzal, ha a beteg a betegsége következményei felett gyakorol kontrollt, vagy ha „áttolt” kontrollt képes alkalmazni. Az áttolt kontroll arra utal, hogy ilyenkor a beteg az élet olyan területein él meg belsõ kontrollt, amelyek nincsenek közvetlen kapcsolatban a betegséggel. A krónikus betegséggel való megküzdésben az áttolt kontroll kiemelkedõ szerepet játszik. Ebben az értelemben a betegség okozta kisebbrendûség-ézrés miatt fordít nagyobb figyelmet élete olyan területére, használja olyan képességét, amelyre a betegség nélkül kevesebb figyelem jutna. Erre a kompenzációs mechanizmusra számos példát láthatunk híres tudósok és mûvészek, alkotó személyiségek élettörténetében (pl. Stephen Hawking, világhírû fizikus, négy végtagot érintõ bénulással). A nagy teljesítményekre képes krónikus beteg erõtartalékaiból gazdálkodik. Kreatív periódusaiért sok esetben nagy árat fizet, súlyos kimerülés, a betegség relapszusa követheti. Kevésbé energia-igényes, de a beteget kiemelheti a betegség miatt beszûkült állapotából az élménybefogadó kapacitás felszabadítása, az esztétikai és vallási élmények felé való nyitottság (mûvészetterápiák, egyházi lelki gondozás).³ A hatékonyság kifejezés jelenti azt a hitet, hogy a személy képes olyan speciális viselkedésre, amellyel az általa kitûzött célt el tudja érni. Azok a személyek, akik életük során több sikert értek el, nagyobb eséllyel tekintik magukat hatékonynak, mint azok, akik mögött kudarcok sora áll. Az azonos betegségben szenvedõk által szervezett önsegítõ csoportokban a résztvevõknek egyaránt segíthet az, ha társaik állapotában pozitív változás következik be, és ha a csoport egyik vagy másik tagja rosszabb állapotba kerül. Az elõbbi a beteget reménnyel tölti el, az utóbbi pedig saját jobb állapotának nagyobb megbecsülésére készteti és fokozhatja önértékelését.⁵ A krónikus betegséggel való megküzdésben a szívósság is fontos tényezõ lehet. Aki szívós, jól alkalmazkodik az élethelyzet változásaihoz, a stresszt okozó eseményeket képes kihívásként felfogni és jobban tudja alkalmazni a kontroll azon formáit, melyek krónikus betegség esetén is megvalósíthatók.³

Pszichés terhek a krónikusan beteg ember családjában

Az egyik családtag betegsége megváltoztathatja a család addigi gazdasági és pszichés egyensúlyát. Az anyagi terhek több ok miatt is nõnek: a betegség munkaképtelenné teheti az addig keresõ családtagot, a beteg gyógykezelése költséges, a beteget ápoló családtag kieshet a munkából. A betegséghez való alkalmazkodás minden családtagtól fokozott türelmet és toleranciát igényel. Mindennek mértékét jelentõsen befolyásolja a betegség természete (pl. belgyógyászati, mozgásszervi, pszichiátriai), kezelhetõsége (egyensúlyban tartható-e kezeléssel, várható-e javulás vagy visszaesések), súlyossága (milyen mértékben befolyásolja az életvezetést), és a fennállásának idõtartama. A beteg családtag támogatása, szükség esetén gondozása folyamatos felelõséggel, kipihenhetetlen fáradtsággal járhat, a kialakult nehéz helyzet családi krízishez vezethet. A betegség természetét tekintve a pszichiátriai beteg családtagjainak szubjektív terhei (pszichológiai reakciók, a veszteség élménye, depresszió, szorongás és a szociális helyzetek zavara) a szomatikus betegségben a családtagok objektív terhei nagyobbak (gyakorlati problémák, a családi kapcsolatok megszakadása, szabadidõ, és anyagi gondok). A mentális és a fizikális betegségek okozta terhekben vannak közös vonások, mint pl. szorongás, depresszió, a gazdasági és a munkával kapcsolatos gondok. A pszichiátriai betegek (pl. szkizofrénia) családtagjait a diagnózissal együtt járó stigma is terheli, a családtagok szociális kapcsolatai emiatt fellazulhatnak. A beteget ápoló családtag fontos szerepet tölt be a beteg betegséghez való alkalmazkodásában, a gyógykezelésben való együttmûködésében és a várható gyógyulásban. A család hatása a krónikus betegségek klinikai és szociális kimenetelére több tényezõn múlik: a beteg és a család közötti kapcsolaton; a hozzátartozók betegséghez való viszonyulásán, mennyire képesek érzéseik kifejezésére és milyenek a megküzdési stratégiáik; milyen szakmai és szociális támogatást kap a család. A krónikus beteggel élõ családok segítésére támogató intervenció látszik szükségesnek, mely magába foglalja: (a) a családtagok azon pszichés reakcióinak a kezelését, melyet a betegség váltott ki; (b) a betegség természetére, lefolyására és várható kimenetelére vonatkozó tájékoztatásukat; (c) annak megtanítását, hogy hogyan kezeljék a beteg tüneteit; és (d) a szociális hálózat megerõsítését.⁶

Az idült beteggel foglalkozó orvos lelki terhei

„Az orvos személyiségével maga is gyógyszernek tekinthetõ. Mindazok a pszichológiai hatások, amelyek az orvos részérõl érik a beteget az orvos-beteg kapcsolat során, befolyásolják a terápiát. Mint a gyógyszeres terápiában, itt is ügyelni kell a beteg érzékenységére, az orvossal szemben is kialakulhat tolerancia, dependencia.”⁷

Az orvosszerep, a másokért való felelõsségvállalás, a folyamatos döntéshozatali kényszer fokozott empátiát igényel. Mindezt sokszor nehezen teljesíthetõ társadalmi elvárások kísérik. Az empátiás kapacitás kimerülése kiégést (burnout) okozhat, mely minden segítõ foglalkozást végzõ személyt veszélyeztet. A munkával kapcsolatos tartós stressz, amely eredhet a munka minõségi és mennyiségi jellemzõibõl, az egyre nagyobb elvárásokból, a munkával kapcsolatos bizonytalanság érzésébõl, a teljesítmények elismerésének hiányából, vezethet kiégéshez. Ez az állapot a reménytelenség és az alkalmatlanság érzésével jár, célok és ideálok elvesznek, a saját személyre, a munkára és másokra vonatkozó negatív attitûdök jelennek meg.⁸ Mindez szerepkonfliktust, szerepbizonytalanságot okoz. A kiégés szociálpszichológiai fogalom, a jelenséget a pszichoanalízis szempontjai szerint „helfer szindrómaként” írták le. Eszerint a segítõ foglalkozásúak saját ingatag pszichés egyensúlyával függ össze a gyengéken való segítés szükséglete. Lényege, hogy a segítõ kapcsolat egyben más típusú kapcsolatok, érzelmek elhárítását jelenti. A segítõk túlterheltsége, magán és szakmai életük elkülönítésének nehézsége, összemosódása vezethet a burnout-hoz.⁹

A kiégés olyan esetekben jelenik meg, ahol folyamatos empátiát kell közvetíteni és állandó kapcsolatban kell lenni a beteggel, így a beteggel foglalkozó összes személyt veszélyezteti, a családtagokat, az orvost, az ápolószemélyzetet.¹⁰ Befolyásolja a segítõ egészségi állapotát, egyaránt jelent fizikai, szellemi és érzelmi kimerülést. A pszichés tünetek közül az érzelmi kimerülés az empátiás kapacitás kimerülésébõl ered, amelybõl következik a deperszonalizáció, az érzéketlen viszonyulás a kliensekhez. A segítõhivatások pedig nem gyakorolhatók hatékonyan akkor, ha a szakember a beteget tárgyként kezeli, így csökken a személyes hatékonyság. A szellemi kimerültséget memóriazavar, koncentrációzavar, pontatlanság, szétszórtság és döntési bizonytalanság jellemzi. A testi tünetek fáradtságérzésben, izomfájdalmakban, fejfájásban, egyéb pszichoszomatikus tünetekben (hasmenés, hányás, gyomorfájdalom, szívdobogásérzés, légzési nehézség, izomrángások, fogyás/hízás) jelenhetnek meg. A magatartásban is kialakulhat változás, pl. türelmetlenség, ingerlékenység, bizalmatlanság, agresszivitás, fokozott nikotin-, koffein-, alkohol vagy droghasználat. A kiégés szakaszai: az idealizmus szakasza, melyet a realizmus, a stagnálás, a frusztráció, és végül az apátia fázisa követ. A különbözõ fázisokban más-és-más a teendõ: a lelkesedés fázisában a realitások tudatosítása, a stagnálás fázisában a szakmai továbbképzés, a fusztráció fázisában a pozitívumok felismertetése, az apátia fázisában új célok keresése. A korai felismeréshez szükség van oktatásra (az egyén ismerje és önmagán felismerhesse a tüneteket) és pszichológiai szûrésre.¹¹ A kiégésnek további súlyos szövõdményei lehetnek: egyrészt pszichoszomatikus betegségekhez vezethet (magasvérnyomás, szívbetegség, fekélybetegség, cukorbetegség), másrészt pszichiátriai szövõdményei is lehetnek (depresszió /szuicidium veszély!/, szorongásos zavar, szerfüggés). Nagy hangsúlyt kell fektetni a megelõzésre. A munkahelyen stábmegbeszélések, esetmegbeszélések, szakmai továbbképzések, szupervízió, konzultáció lehetõségének biztosítása segít a kiégés elkerülésében. A személy részérõl a pályaválasztás személyes motivációjának tudatosítása szükséges annak tisztázására, hogy a segítés nem elsõsorban pszichoterápiás szükséglet-e. A cél, hogy a tudatosítás és önismeret révén a segítés kreatív, kielégítõ, fejlõdésre lehetõséget adó tevékenység legyen. A saját mentálhigiéne ápolása szükséges, és annak elkerülése, hogy a segítõ azonosuljon a hivatással és saját személyes kapcsolatait ennek túlzottan alárendelje.

Dr. Égerházi Anikó

Debreceni Egyetem OEC

Pszichiátriai Tanszék

Debrecen

Irodalomjegyzék:

1. Császár Gy: Pszicoszomatika a gyakorlatban Psychoteam Budapest, 1989.

2. Engel GL: The need for a new medical model: A challenge for biomedicine Science 1977; 196. 129-136

3. Kulcsár Zs: Egészségpszichológia ELTE Eötvös Kiadó Budapest, 1998.

4. Katon W, Lin EHB, Kroenke K: The association of depression and anxiety with medical symptom burden in patients with chronic medical illness General Hospital Psychiatry 2007; 29(2). 147-155

5. Bandura A: Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change Psychological Review 1977; 84. 191-215

6. Magliano L, Fiorillo A, De Rosa C et al.: Family burden in long-term diseases: a comparative study in schizophrenia vs. Physical disorders Social Science & Medicine 2005; 61(2). 313-322

7. Bálint M: Az orvos, a betege és a betegség Animula Kiadó Budapest, 1991.

8. Freudenberger HJ: Staff burn-out Journal of Social Issues 1974; 30. 159-175

9. Fekete S: Segítõ foglalkozások kockázatai – helfer szindróma és burnout jelenség Psychiatria Hungarica 1991; 6(1). 17-29

10. Hegedûs K, Mészáros E, Riskó Á: A súlyos betegekkel foglalkozó egészségügyi dolgozók testi és lelki állapota Lege Artis Medicinae 2004; 14(11). 786-793

11. Ónody S: Kiégési tünetek (burnout szindróma) keletkezése és megoldási lehetõségei Új Pedagógiai Szemle 2001; 5