A csontritkulás diagnosztikája és terápiája 2007-ben

Következő  
  cikk

Dr. Somogyi Péter
Semmelweis Egyetem ÁOK , Ortopédiai Klinika

Összefoglalás

Az osteoporosis hazánkban 600 ezer nőt és 300 ezer férfit érintő betegség, amely évi 80 ezer csonttörés elszenvedésével is felhívja magára a figyelmet. A csontritkulás diagnosztikája a hypertonia kivizsgálásához hasonlóan több lépésből áll: a beteg anamnesisének felvételéből, fizikális vizsgálatából, a radiológiai vizsgálatokból – amelynek egyik igen fontos része a csontsűrűség vizsgálat – és a laboratóriumi vizsgálatokból. A csonttömeg csökkenésének meg kell állapítanunk az okát, hiszen az lehet veleszületett (hypostosis), de kialakulhatott a szervezetet ért külső kockázati tényezők hatására is. A precíz diagnosztika azért is fontos, mert a csonttömeg csökkenésének többféle oka is lehet. A gyógyszeres terápia kiválasztásakor nem mindegy, hogy osteomalaciája vagy hyperparathyreosisa van a betegnek, mivel mindkét esetben hatékony kezelést tudunk adni. Míg az egyik esetben magas dózisban adott D-vitamin adásával gyorsan és látványosan tudunk segíteni, addig primer hyperparathyreosis esetén nagy adag D-vitamin adása akár végzetes is lehet. Csontritkulás diagnózisa esetén sem mindegy, hogy kit, mivel, mikortól kezelünk.

Fel kell kutatnunk a magas csonttörési kockázatú személyeket (nagy segítséget nyújt az anamnesis felvétele, az emelkedett csontreszorpció) és a gyógyszeres terápián kívül komplexen kell, hogy kezeljük elesési rizikófaktoraikat is. Számos új és hatékony gyógyszer áll rendelkezésünkre a terápiában, amelyek segítenek a csonttörési kockázat jelentős csökkentésében.

A csontritkulás diagnosztikája

Az anamnesis felvétele, a kockázati tényezők feltárása.

A női nem, az előrehaladott életkor, pozitív családi anamnesis, saját vagy a családban 50 éves kor után elszenvedett típusos osteoporosisos törés megléte (csukló, csípőtáji, felkar, csigolyatest törések elszenvedése csekély energiájú erőbehatásra), endokrin betegségek, felszívódási zavarok, vese-, májbetegségek, kalciumhiányos étrend, immobilizáció, tartós gyógyszerártalom (antiepileptikumok, steroidok, pajzsmirigy gyógyszerek, antikoagulánsok), gonadfunkciók zavara (korai menopausa, vagy rendszertelen menstruáció, férfiak hypogonadismusa), alacsony BMI, alkoholizmus emelendők ki. Az életkor és a korábbi jellegzetes csonttörés/ek megléte önmagában a csökkent csontsűrűség nélkül is domináns csonttörési rizikófaktornak számít, így kiemelt szerepet kell, hogy kapjon. Szintén komoly problémát jelent a csontminőséget fokozatosan romboló steroidok[1] tömeges használata, amely az alapbetegség miatt szükséges, azonban tartós adása mellett számíthatunk a csonttörés bekövetkeztére.

A fizikális vizsgálat elvégzése egyszerűen és bárhol elvégezhető. A testmagasság csökkenése, meggörbült hát, crista-bordaívek közötti távolság csökkenése, a törzsön harántredők esetleges megjelenése kap kiemelt figyelmet. A fokozott háti görbület következtében gyakran jön létre kompenzatorikus cervicalis hyperlordosis, térd és csípő flexios contractura, amely a test súlyvonalának előrehelyeződését hozhatja létre, és azáltal az egyébként is fokozott elesési hajlamot tovább növeli. A csigolyacompressiók következtében a hasizomzat eredő és tapadási pontjai közelebb kerülnek egymáshoz, amelynek következtében a hasfal ellazul. Gyakoribbá válnak a gyomor és bélrendszeri panaszok. A sarokzökkentési próba elvégzésével az orvos könnyen tudja lokalizálni a frissen bekövetkezett csigolyatest törését, majd röntgen vizsgálattal annak meglétét.

A radiológiai vizsgálatok közül az analóg röntgen alkalmas arra, hogy megmutassa, van-e már korábban elszenvedett csigolyatesttörése a páciensnek, látunk-e osteomaláciára jellemző Looser zónákat, vagy hyperparathyreosisra jellemző felritkulást, csontcystákat, degeneratív elváltozásokra jellemző spondylophytákat, vagy metastasisnál előforduló osteolyticus folyamatokat. Az osteoporosis klasszikus röntgentünete az áttűnő csigolyatest finom, hosszanti csíkozottsággal, sclerotikus zárólemezekkel. A legfontosabb elváltozás a csigolyák alakjának megváltozása (bikonkáv, zárólemez beroppanás, teljes összeroppanás), amely főleg a háti és ágyéki szakaszon gyakori, különösen a dorsolumbalis átmenet közelében. Kiemelt figyelmet kell fordítanunk inguinalis panaszok esetén az os pubis töréseire, mivel a többnyire osteoporomaláciás eredet mellett olykor tumoros folyamattal is találkozhatunk. Az MRI vizsgálat segít compressio esetén a metastasis kizárásában, a lágyrészek, a csontvelő alapos feltérképezésében. A CT vizsgálattal a csontos képletek épségére kapunk információt. A csontizotóp vizsgálata sokat segít a folyamat lokalizációjában, a csontos kiterjedés megítélésében.

A csontdenzitomérek  a csont ásványianyag tartalmát vizsgálják a saját korcsoporthoz, vagyis az azonos életkorú egészséges átlaghoz (Z-score) és a fiatalkori csúcs-csonttömeghez (T-score)  képest. A változás mértékét a készülékek SD-ben (standard deviatio) adják meg. Minden 1 SD csökkenés mintegy 10-12% csontvesztést jelent (tehát –3,1 SD kb. 30-35%-os csonttömegcsökkenés a kontrollcsoporthoz képest). WHO beosztás szerint a T-score-t vizsgálva –1 SD felett egészséges csonttömegről beszélünk, -1 és –2,5 SD között mérsékelten csökkent csonttömegről, -2,5 alatt határozottan csökkent csonttömegről. Nem szabad elfelejtenünk, hogy a T-score érték egy viszonyszám. Több ezer egészséges személyhez képest mutatja meg, hogy a vizsgált paciensnek van-e csökkent csonttömege. A fiatal 30 éves nőket vizsgálva elmondható, hogy minden 200.-nak az eredménye határozottan csökkent, míg minden 5-6.-é mérsékelten csökkent csonttömeget mutat. Ez egy lényeges megállapítás, ami jól mutatja a csontanyagcsere-betegségek diagnosztikájának a komplex voltát.

Diagnosztikus célból densitometria akkor indokolt, ha attól a kezelésre vonatkozó döntés előmozdítása várható. A mérések több régióban is elvégezhetők, azonban a készülékek által adott érték a mért régióban ad legértékesebb információt. Ennek megfelelően ma a lumbális gerinc és a csípő vizsgálata javasolt első helyen. Perifériás készülékekkel is jó reprodukálhatóság mellett mérhetünk, könnyű mobilizálhatóságuk és gazdaságosabb áruk miatt elterjedtségük nem meglepő.

A densitometria általános indikációi (mindkét nemben, értelemszerűen)[2]:

1, 65 éves kor felett mindkét nemben

2, kistraumás törés a saját kórelőzményben vagy anyai ágon

3, kis testtömeg (BMI<19 kg/m²) vagy 10%-nál nagyobb súlyvesztés

4, hypogonadizmus, bármely életkorban

5, csigolya abnormalitások vagy más, röntgennel felvetődő osteopenia tisztázására

6, 3 cm-t meghaladó magasságcsökkenés vagy fokozódó kyphosis esetén

7, tartós glucocorticoid kezelés megkezdése előtt és után

8, primaer hyperparathyreosisban

9, kétoldali/recidiváló kalcium vesekőbetegségben

10, ostoporogén krónikus betegségekben (pl. máj, vese)

11, csontvesztő gyógyszer tartós szedésekor (glucocorticoid, anticonvulsáns, GnRh analóg)

12, hosszabb immobilizáció esetén

13, szervátültetés előtt és után

14, minden esetben, ha osteoporosis elleni gyógykezelés tervezett (kezelés szükségességének eldöntéséhez, illetve a terápia hatásának monitorozásához kiindulási értékként).

            A densitometria ellenjavallatai:

1, Abszolút ellenjavallat a terhesség

2, A törzsi densitometria relatív ellenjavallatai: röntgenkontrasztanyag vagy sugárzó izotóp jelenléte a törzsben, továbbá 120 kg-ot meghaladó obesitas (technikai okból)

3, A perifériás densitásmérésnek relatív ellenjavallata nincs

4, A vizsgálandó régió korábbi törése esetén az ellenoldalon kell mérni.

A laborvizsgálatok közül a serum calcium, se phosphor, seALP és vizelet calcium/creatinin vizsgálatai emelendők ki, amely utóbbinak a 24 órás gyűjtött vagy reggeli első vagy második frakcióját vizsgáljuk. Ezek az alaplaborok, amelyek bárhol elvégezhetők, és az osteoporosis centrum munkáját nagyban megkönnyíti, ha a beteg ezekkel érkezik a szakrendelésre.

A csontépítés és a csontbontás markerei a gyógyszeres kezelés hatékonyságának a megítélésre már igen korán választ adhatnak. A serumban vagy a vizeletben a keresztkötés emelkedett szintjének a normalizálódása jelzi az antireszorpciós terápia eredményes alkalmazását. Ez már 3 hónapos alkalmazás után is megmutatkozik, ami jóval korábbi kontrollt jelent, mint az egy év eltelte után végzett csontsűrűség kontroll.

A D-vitamin, PTH, TSH szintjének meghatározása a nemi hormonok mellett szükségessé válhat, amelyek az osteoporosis centrumokban megoldhatók és fontos szerepet kapnak a differenciáldiagnosztikában.

Az osteoporosis terápiája:

Komplex, amely foglalja a a kockázati tényezők kiiktatását, az elesések rizikójának csökkentését, a hatékony és bizonyított töréscsökkentő gyógyszeres kezelést, a gyógytornát és egyéb fizioterápiás eszközöket, segédeszközöket, szükséges műtéti eljárásokat.

Kit kezeljünk? A diagnosztika után a legfontosabb kérdés, hogy kit kezeljünk. Mindenképpen törekedni kell a költséghatékony terápiára. Fontos, hogy megtaláljuk a magas csonttörési kockázatú személyeket. Az idő kor, a tartós és csontot folyamatosan romboló corticosteroid használat,  az immobilizáció, a megnövekedett csontreszorpciós aktivitás, a korábban csekély traumára bekövetkező csonttörések, genetikai adottságok, gyakori elesés, egyensúlyzavar kiemelt figyelmet kell, hogy kapjanak. A magas kockázatú személyek felkutatása azért is fontos, mivel a jelenlegi nehéz gazdasági helyzetben vizsgálatok sokaságát is megspórolhatjuk, és azt a rászorulókra költhetjük a szakszerű odafigyeléssel.

Hazánkban elsőként a világon indult el a Nemzeti Törésmegelőző és Kockázatjavító Program (NE TÖRJ![3]), amely országosan próbálja segíteni a törött beteg újabb várható csonttöréseinek megelőzését. Közös szakmai állásfoglalás is született[4], amely világosan megfogalmazza és felhívja a figyelmet a veszélyeztetett, magas csonttörési kockázatú személyekre. A distalis radius törést elszenvedettek korai kiszűrésével sok csípőtáji törés megelőzhető lenne.

Az amerikai Study of Osteoporosis Fractures tanulmányadatain alapuló egyszerű, élet­szerű kérdőív hasznos és gyors segítség le­het a törési kockázat felmérésében, a magas csonttörési kockázatú személyek felkutatásában:

FRACTURE Index: kérdések és pontszámok

1. Hány éves Ön most?

<65 (0) -69(1 ) 70-74 (2) 75-79 (3) 80-84 (4) >85 (5)

2. Eltörött-e valamelyik csontja 50 éves kora után?

igen(1)              nem(0)

3. Volt-e édesanyjának 50 éves kora után csípőtáji (combnyak) törése?

igen (1)            nem (0)

4. Az Ön testsúlya 57 kg vagy kevesebb?

igen (1)            nem (0)

5. Dohányzik Ön jelenleg?

igen (1)            nem (0)

6. Használnia kell-e a karjait/kezét, hogy segítsen magának a székből felállni?

igen (2)            nem (0)

Ha volt Önnek csontsűrűség (BMD) mérése, vála­szolja meg a következő kérdést is

7. Mi volt a BMD mérés eredménye (teljes csípő T -score )

T -score>-1,0 (0), T -score-1,0 - -2,0 között (2), T -score-2,0 - -2,5 között (3), T -score<-2,5 (4)

Értékelés: a maximális pontszám 15, azonban 4-nél több pont esetén érdemes további diagnosztikus ak­tivitást kifejteni. 6-nál több pont elérésekor a keze­lés megkezdése megfontolandó.[5]

A gyógyszeres kezelések: céljuk a resorptio és/vagy a formatio befolyásolása révén a csonttörések csökkentése. A csontresorptiót csökkentő gyógyszerek alkalmazásával kevesebb és kevésbé mély resorptios üreg jön létre a csontban, a már meglevő üregeket a formatio új csonttal tölti ki. A ma alkalmazott gyógyszerek többsége ebbe a csoportba tartozik (biszfoszfonátok, SERM-ek, Calcitonin, Tibolon, HPK). A formatio serkentése ma még nem terjedt el tömeges formában. A teriparatid a BMU-k számának növelésével, pozitív mineralizációs egyensúly létrehozásával és emelkedett periostealis appositioval segíti a csont mennyiségi és minőségi javulását. Az antireszorptív és formáció serkentő hatást ötvözi magába a stroncium-ranelát, amely kombinált hatása révén fejti ki hatását a csontanyagcserére.

Kalcium: A kalciumbevitel önmagában is antiresorptiv hatással bír, alkalmazása minden terápia bázisát képezi. Optimális kalciumbevitel egyaránt szükséges a növekedéshez, majd a megszerzett csúcs-csonttömeg megtartásához. A napi kalciumfogyasztás hazánkban sajnos csak napi 400-600 mg körüli. Gyermekkorban (különösen a serdülőkori növekedés idején) 1500 mg, nőkben premenopausában 1000 mg, terhesség, laktáció és posztmenopauza esetén 1500 mg, férfiakban 1200 mg a napi igény. Amennyiben a bevitel nem oldható meg táplálékkal, azt gyógyszeres formában kell biztosítani.

A kalciumkészítmények közül a calcium-citrát felszívódása pH-tól független, nagyobb a biohasznosulása és gastrointestinális mellékhatást is csak ritkán okoz. Szintén kiemelendő és fontos, hogy a citrát vizelettel kiürül, így kalcium vesekövesség ellen védőhatással bír. A kalcium bevitele történhet természetes úton is, a hazai tejtermékek, jó minőségű ásványvizek tudatos bevitelével hatékonyan megoldható a kívánt mennyiség elfogyasztása.

D-vitaminok: A 60-65 év felettiek D-vitamin hiánya továbbra is az egyik legfontosabb egészségügyi problémája a világ országainak, így Magyarországnak is. Hazánkban a 60 év felettiek egyharmada-fele D-vitamin hiányos. A D-vitamin hiány idősek otthonában élőkben, illetőleg tartósan lakásban tartózkodók körében általában kétszeres értéket mutat, mint a korban azonos, de egyébként mobilis populációban. A típusos osteoporosis csonttörést elszenvedett páciensek körében a D-vitamin hiánya 100%-osnak tekintendő. A serum D-vitamin szintjének csökkenésével arányosan változik a csont mineralizációs képessége is, ami azt jelenti, hogy 30ng/ml-es érték alatt már csonttömegcsökkenés, 12-15ng/ml alatt pedig osteomalacia jelei is megfigyelhetők lesznek.

A D-vitamin a csontmineralizációs hatása mellett biológiai hatást fejt ki az immunrendszerre, szív- és érrendszerre, bőrre, izomra, hasnyálmirigyre, májra, agyra, reproduktív sejtekre, porcra hatva – a főbbeket említve –, így ma már a colon-, mamma tumorok, prostata carcinoma, psoriasis, diabetes, cardiovascularis betegségek, időskori demenciák megléte esetén is gondolni kell a háttérben a D-vitamin hiányára, mivel annak megszüntetése olykor terápiás segítséget is jelenthet.

Cholecalciferol keletkezik a bőrben napfény hatására, bevihetjük a szervezetbe táplálékkal, illetve tabletta formájában. A szervezetbe bejutó, vagy ott szintetizálódó D-vitamin (cholecalciferol) ezt követően a májban és a vesében hidroxilálódik, és így fejti ki aktív állapotban komplex hatását. A májban történő folyamat csekély májfunkció esetén is bekövetkezik. A vesében történő hidroxiláció az életkor előrehaladtával csökken. A D-vitamin szuprimálja a parathormont és serkenti az osteoblastok működését és az intestinális kalciumabsorptiot. Az életkor előrehaladtával csökken a bélből a kalcium felszívódása, emelkedik a vér PTH koncentrációja, fokozódik a csontbomlás és csökken a formatio, csökken az izomerő és emiatt is növekszik az elesés esélye.

A napi ajánlott bevitel 600-800 NE megelőzés és 800-1000 NE kezelés céljára. Az alkalmazott dózis minden esetben egyénre szabott. Tekintettel arra, hogy ez igen egyszerű és költségkímélő, javasolt a hiányzó mennyiség pótlása. Forgalomban van több olyan olcsó készítmény, ami segíthet ebben. Háziorvosi praxisokban is megoldható az alaplaborok kontrollálása, így alkalmazása szélesebb körben is bátran ajánlott, mivel támogatása ma már fix formában történik.

A bőrben az átalakulás beszűkülése, valamint a vesefunkció romlásának következtében a D-vitamin aktiválódásának csökkenése is ismert tény. A fentiek ismeretében az aktív D-vitamin származékok 65 év feletti betegeknek kifejezetten ajánlottak. A vesefunkció beszűkülése és a hagyományos D-vitamin kezelés mellett intoxicatio vagy hatástalanság fellépése esetén szintén kiemelt szerepet kell kapniuk. Szintén fontos, de ma még elhanyagolt prevenciós terület a tartósan corticosteroidot szedők csoportja. A steroidok a csontbomlást fokozzák, a vesén át történő kalciumvesztést elősegítik, gátolják a bélből történő kalciumfelszívódást. A D-vitamin alkalmazása segíti a bélből való kalciumfelszívódást, a csontba való beépülést, ellentétes hatást kifejtve a steroidra. Ilyenkor az aktív D-vitamin célzott kezelést ad. Megemlítést érdemel, hogy a közelmúltban több közlemény is beszámolt az alfacalcidol izomerő fokozó hatásáról, amelynek szerepe lehet az elesések megelőzésében.

D-vitamin hiányos közegben az osteoporosis gyógyszeres terápiája is kudarcot vallhat. A biszfoszfonátok kalcium és D-vitamin hiányos közegben a szérumban a szervezet által érzékelt kalcium hiányt a csontból pótolják secunder hyperparathyreosis révén. Ez egyben tehát azt is jelenti, hogy az olcsó bázisterápia hiányában a korszerű költségesebb készítmények nem tudják optimális csonttöréscsökkentő hatásukat kifejteni.

Menopauzális Hormonpótló Kezelés (HPK): A korábbi álláspontok e kezeléssel kapcsolatban jelentősen megváltoztak, amióta több vizsgálatban jelentek meg olyan eredmények – például a Women’s Health Initiative vizsgálatban[6]–, amelyek elbizonytalanították a klinikusokat. Az emlőrák, mélyvénás trombosis, tüdőembolia, agyvérzés, szívinfarktus növekedése miatt állították le a vizsgálatot 5 év után abban a csoportban, ahol az ösztrogén mellett gesztagént is kaptak a páciensek. Ma már cardiovascularis prevencióra sem alkalmazzuk e szereket a Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS)[7] és az Estrogen Replacement and Atherosclerosis (ERA)[8] eredményei alapján.

(Az objektivitás miatt megemlítendő, hogy az USA-ban idősebb és nagyobb testtömegindexű betegeken alkalmazták a szereket, mint azt a hazai ajánlás adja. Szintén fontos, hogy az európai gyakorlattal ellentétben nem 17ß-ösztradiol és noretiszteron acetát (NETA) alkalmazásával történt.)

Hazánkban évek óta alacsonyabb hormondózist, más szereket alkalmazunk, és a fő indikációs szempontnak mindig a menopauzás tüneteknek kell lennie. Jó beválasztási indikációval a kockázat/haszon arány kedvezően befolyásolható. Figyelmet érdemel, hogy a csípőtáji és csigolyatest törések redukciójára kellő bizonyítékot szolgáltatott a vizsgálat, így alkalmazása hatékony kezelést tud nyújtani fenti törések megelőzésére. Fentiek ismeretében menopausa syndroma tünetei esetén a HPK személyre szabott subdózisban mintegy 5 évig, gondos monitorozás alatt adva megfelelő csontvédelmet nyújt. Az életminőséget javítja, így jó indikációval adva a menopauzás tüneteket megszünteti. Kifejezetten osteoporosisra fókuszálva adni a fenti tünetek nélkül nem javallt a kockázat/haszon kedvezőtlen aránya miatt.

Tibolon: Speciális szintetikus vegyület, amely az osteoclastokra fejt ki gátló hatást. Szövetspecifikus, nem okoz endometrium proliferációt. Ösztrogénszerű, gesztagénszerű és androgénszerű hatással bír. A Million Women Study-ban megfigyeltek vizsgálata során emlőrák fokozódást, igaz kis csoportban. A menopausa szindróma tüneteit hatékonyan csökkenti, a libidót serkenti. Törésredukciós hatékonyságának (LIFT study)  vizsgálata során a kezeléseket leállították az első 3 év után a stroke előfordulási gyakoriságának emelkedettsége miatt.

Biszfoszfonátok: Erőteljes elsővonalbeli antiresorptív szerek. A biszfoszfonát molekulákra jellemző, hogy a bélbe jutás után beépülnek a csontrendszerbe, ahonnan az osteoclastok apoptosisát serkentve érik el a reszorpciós üregek számának és mélységének csökkenését, ezáltal képesek több éves kezelés során csontdenzitást is növelni. A szervezetből a kiürülésük változatlan formában történik a vesén keresztül a májmetabolizmus kihagyásával.

A heti egyszer alkalmazandó alendronát tabletta csigolyatest, csípőtáji és csukló törésekre is kedvező töréscsökkentő hatást fejt ki, amelyet számos vizsgálat bizonyít a legszigorúbb evidenciáknak megfelelően. (Steroid osteoporosisban, férfi osteoporosisban is publikáltak adatokat – heti egyszeri változatát a napi egyszerivel azonos értékűnek találták.) Fontos információ, hogy a csigolyatörés miatt szükséges ágynyugalom antiporoticus terápia alkalmazásával is csökkenthető. Az alendronáttal ezt a FIT[9] vizsgálatban igazolták (a hátfájás miatti min. 7 napos ágyhozkötöttség 56%-kal, a min. 1 napos ágyhozkötöttség 32%-kal csökkent). A rizedronát törésmegelőző hatása a már csonttörésen átesett oszteoporotikus betegek körében igazolódott csípőtáji és csigolyatest törések redukciójában (VERT[10] és HIP[11] tanulmány). Hatékonysága mellett bíztató, hogy bevétele a nap bármely szakában lehetséges, étkezés után 2 órával. Férfi osteoporosisban vizsgálata most zajlik, steroid osteoporosis megelőzésében és kezelésében is jó eredményeik vannak.

Számos metaanalízis alapján[12]^,[13] elmondható hogy mindkét szer kifejti a kívánatos töréscsökkentő hatást több régióban, így első helyen választandó szerek. 10 és 7 éves vizsgálati adatok alapján számos csontbiopsziával alátámasztva is elmondható, hogy jó minőségű, egészséges csontot képeznek, nem okoznak fonatos, vagy fagyott csontot.

A heti egyszeri bevétel biztosítja a kényelmet és a regenerációt a gyomor és a nyelőcső nyálkahártyája számára, amely – az előírás szerint szedve a szert – ritkán irritálódik. Ezen kívül mélyről jövő reverzibilis influenzaszerű izomfájdalmat is jelezhet a beteg. A rizedronát esetében ezeken kívül előfordulhat reverzibilis szempanasz – iritis –, amely a szert elhagyva elmúlik.

Az alendronát generikus változatai költséghatékonyan segítik a csonttörések csökkentését, ami éves szinten a betegnek több ezer, az egészségbiztosítónak olykor több tízezer forint megtakarítást jelenthet. A 70 mg originális alendronát és 2800 NE D-vitamin egy tablettában való alkalmazásával heti egy alkalommal biztosítható a gyógyszerek bevétele. Ugyancsak egyszerű és emellett ma a legköltséghatékonyabbak egyike az alendronát mellé napi 400NE D-vitamint és 600mg kalciumot tartalmazó hazai készítmény, amelynek egyénre szabott csomagolásformája révén a bázisterápia akár kétszeresét is felírhatjuk. A 35 mg-os rizedronát egybecsomagolva napi 440 NE D-vitaminnal és 1000 mg kalcium-karbonáttal (1 tabletta rizedronát és 14 db kalcium+D-vitamin tabletta) szintén segít a biztos bázisterápia biztosításában.

Az ibandronát megjelenése a betegek számára adagolásában forradalmain új, mivel csak havi egy alkalommal kell azt bevenni. Hatékonysága mellett remélhetőleg ez is segíteni fog abban, hogy a betegek compliance-e javuljon és mind kevesebb csontritkulásos beteg hagyja abba idő előtt a töréscsökkentő gyógyszer szedését – egyes tanulmányok szerint az első évben gyógyszeres kezelésüket abbahagyó betegek aránya akár 60% is lehet. A BONE vizsgálat adatai alapján erőteljes csigolyatest törés csökkentő hatása mellett kisebb csoportban (T-score –3,0 SD alatt) non-vertebralis töréscsökkentő hatása is igazolt.

A zolendronát – amely intravénás formában évi 1 alkalommal történő alkalmazást igényel –, a HORIZON vizsgálat adatai szerint 3 év alatt 6%-kal növelte a csípőtájon a BMD értéket, ami kimagasló a többi biszfoszfoszfonáthoz képest. Az első évben a csigolyatest törési kockázatát 60%-kal, a harmadik évben 70%-kal csökkentette. A csípőtáji töréseket 40%-kal redukálta. 148 esetben csontbiopszia is történt, amely egészséges csontképződést mutatott, a reszorpciós markerek csökkenése 2 év után 72%-kal csökkent volt, ami jól mutatja 2 infúzió után is a gyógyszer tartós és kiegyensúlyozott hatását. Már hazánkban is megjelent a Paget-kóros betegek gyógyítására, osteoporosis kezelésre talán jövő év elejére remélhetjük.

Raloxifen: A szelektív ösztrogén receptor modulátorok lényege, hogy ösztrogénszerű hatást fejtenek ki a csontokra és a szív-érrendszerre nézve. Lényeges, hogy mindezt maximális méh- és emlőbiztonság mellett hozzák létre napi egyszeri adagolással. A MORE[14] vizsgálatban a csigolyatest törések számának közel 50%-os csökkenését bizonyították. Csípőtáji törés csökkentő hatást értek el többszörös és radiológiailag súlyos csigolyatest töröttek körében.

Alkalmazása egyszerű, a varicositasra, korábbi mélyvénás trombosisra érdemes figyelmet fordítani, ugyanis ritka szövődményként lábikragörcs, esetleg mélyvénás trombosis jöhet létre. Szintén lehetséges mellékhatása a készítménynek a hőhullám, ami főleg hormonpótlás utáni „fiatalabb” pácienseket érint. A 8 éves eredmények[15] az emlőrákok alacsonyabb előfordulását erősítették meg (ösztrogén receptor pozitív invazív emlőrákok incidenciája 76%-kal, az invazív emlőcarcinoma incidenciája 66%-kal csökkent). Hazánkban is gyakori a hypertonia, hypertrigliceridaemia, dohányzás együttes előfordulása. A halmozott cardiovascularis rizikófaktorúnak számító egyének körében – ahova ezen csoport is tartozik – az artériás események előfordulása közel 40%-kal csökkent a kontrollcsoporthoz képest. Fentiek ismeretében, figyelembe véve ezen betegségeknek a nők körében gyakoribb és életkorral növekvő előfordulását a szer alkalmazása szélesebb körben is javasolható és jelenleg elmondható, hogy az egyetlen olyan szer, ami komplex kezelést valósít meg. 

Calcitonin: Antiresorptív szer, amely analgetikus és vasoaktív hatással is rendelkezik. Nasal spray formájában a legelterjedtebb a használata. Jól használható csigolyatest törések, Sudeck-syndroma esetén is. Kevés mellékhatást eredményez, így idős betegek körében hatékonyan alkalmazható. Külön figyelmet érdemel, hogy gyomorfekélyes betegeknek is adható (az idős populáció akár 40%-át érinti a GERD) és a fájdalomcsillapító hatás révén a csigolyatest töröttek mobilizációja meggyorsítható. A PROOF[16] vizsgálat adatai alapján a csigolyatesttöréseket 5 éves alkalmazása során 36%-kal csökkentette. BMD növekedés csak kismértékben történik a kezelés során, aminek az oka a QUEST[17] vizsgálat szerint az lehet, hogy a csont microarhitecturáját javítja és ezáltal fejti ki csonttörést redukáló hatását. Teriparatid: Az 1930-as évek elején Selye János írta le, hogy az intermittálva adott kisdózisú parathormon ellentétes, azaz csontépítő hatást gyakorol a csontra a nagyobb vagy normál folyamatos dózisú csontbontó parathormonnal szemben. A Fracture Prevention Trial-ban (FPT)[18] 1637 előzetes csigolyatörést szenvedett posztmenopauzas nő átlagosan 18 hónapig napi 20 µg-os adása során (humán rekombináns parathormon 1-34 oligopeptid injekciója naponta subcután alkalmazva) az új csigolyatörések relatív kockázata 65%-kal, a többszörös csigolyatöréseké 77%-kal, a középsúlyos/súlyos csigolyatöréseké pedig 90%-kal csökkent. A non-vertebrális törések incidenciája 53%-kal volt kevesebb a placebo csoporthoz képest. A kezelés befejezését követő 31. hónapban a szer még kifejti egyéb más gyógyszer nélkül is töréscsökkentő hatását. Egyéb antiresorptív szerek után is adható ez a hatásában és hatékonyságában is egyértelműen újdonságnak számító szer. Fontos, hogy egyszerre ne adjuk antiresorptív szerekkel, mivel az rontja a teriparatid hatását. Indikálásában szakmai bizottság dönt jelen pillanatban, így biztosítható költséghatékonyan a felhasználása. (Adása azoknak javasolt, akik számos csonttörést szenvedtek el, korábbi gyógyszeres kezelések nem voltak hatékonyak.)

Stroncium: A stroncium–ranelat in vitro vizsgálatok szerint elősegíti a csontképződést az osteoblast előalakok replikációjának és a kollagénszintézis fokozásával és csökkenti az osteoclastok differenciálódását és  csontbontó aktivitását. A stroncium-ranelat ennek megfelelően részben csontanabolikus, részben pedig antireszorptív szer. Hatékonyan csökkenti a csípőtáji és csigolyatest töréseket, amelyet két nagy vizsgálatban is (SOTI[19], TROPOS[20]) megerősítettek 70 és 77 éves átlagéletkorú idős nőbetegek körében.

A SOTI vizsgálat során már az első évben igazolható volt a terápiás effektus és a kezelés 3. évében 41%-kal csökkent az újabb csigolyatörés bekövetkezésének relatív kockázata. A TROPOS vizsgálat osteoporosisban szenvedő, de korábbi csonttörés nélküli résztvevőin 39%-kal csökkent az újabb csigolyatörések kockázata. Idős, súlyos osteoporotikus betegeken a stroncium ranelát 36%-kal csökkentette a csípőtáji törések számát is.

A készítményt por formájában naponta egyszer kell vízben feloldva meginni. Fokozott tromboemboliás hajlam esetén célszerű adását mérlegelni. Olyan idős (65 év felett) betegeknek javasolt, akiknek a csonttörési rizikó fokozódása mellett a csontreszorpciója csak mérsékelten emelkedett.

Egyebek: A hypothiazid igen olcsó, de hatékony segítség a fokozott kalciumürítés csökkentésében. A fluoridok adatai ellentmondóak, lassú felszívódású formák tűnnek valamivel hatékonyabbnak. Az anabolikus androgének hypogonadizmus okozta férfi osteoporosis esetén használatosak. Előnye a szernek, hogy izomtömeg növelő hatással is rendelkezik, emiatt az elesés kockázat is hatékonyan csökkenthető. A közeljövőben várható számos új szer – többek között az osteoprotegerin, RANK-L – megjelenése.

Fizioterápia

A rendszeresen végzett, személyre szabottan betanított gyógytorna megfelelő osteoblast stimulus és izomerő fokozás révén csökkenti az elesések esélyét, segíti a csonttömeg megtartását. A gerincre függőlegesen ható erők fejtik leginkább a szükséges hatást. Mind a megelőzésben, mind pedig már kialakult csigolyatest törés után fontos a napi alkalmazása.

A törésmegelőzésben fontos szerepet kap még az elesések lehetőségének csökkentése. Ez magába foglalja az egyes betegségek kezelését (látáskorrekció, ingadozó vérnyomás-, vércukor értékek beállítása, de legalább ilyen fontos a szédülés, járászavarok kezelése is) és kiemelt figyelmet kell, hogy kapjon a lakás megfelelő kialakítása is (megvilágítás, csúszós tényezők kiiktatása stb.) Az elesési kockázat felmérésében praktikus és gyors segítséget nyújtanak az egyensúlyi tesztek (a székből felkelés, felállás-elindulás időre, állás egymás mellé tett lábakkal). Ezek szinte bárhol elvégezhetők, kóros érték esetén célszerű a beteget kivizsgálni  fokozott elesési hajlama végett, amely csonttörést eredményezhet.

A csigolyatest törések után azonnal meg kell kezdeni a beteg gyógytornáztatását. A betegek fájdalmuk miatt gyakran szorulnak tartós ágynyugalomra. Egyénenként a panaszok függvényében végezzük a terhelést. Heves panaszok esetén gipszágy készítése mérlegelendő. A tornának fontos szerepe van a szövődmények megelőzésében. Másfelől a Frost-féle mechanosztát elmélet szerint az izom- és csontrendszer együttese egyensúlyban van. Az izomfunkció csökkenése a csontrendszert is érinti, így mozgásterápiánk akkor lesz hatásos, ha mindennap végezzük és a torna ideje is meghaladja a napi fél órát. A gyógytornász az egyik legfontosabb láncszeme a rehabilitációnak.

A subaqualis torna a felhajtóerőt kihasználva több mozgás elvégzésében segíthet, az óvatos massage szintén hozzájárul a sikerhez.

Az elektroterápiás módszerek közül az interferencia mellett a TENS kezelés fájdalomcsillapító hatása és egyszerű alkalmazása miatt terjedt el. Az ultrahang és iontoforézis használata is sikeres lehet.

A gyógyszeres kezelések közül a fájdalomcsillapító hatású Tramadol széles körben elterjedt, jó hatással alkalmazható emellett akut fájdalom esetén a  diclofenacot és centrális izomrelaxánst tartalmazó infúzió is. Orálisan NSAID készítmények, izomrelaxánsok alkalmazása; a paravertebralis izomzat lokális infiltrációja szintén elterjedt metodika. Heves fájdalom esetén tapasz formájában opioidok adása is mérlegelendő, illetve fájdalom-ambulanciával való kooperáció is szükséges lehet.

Gyógyászati segédeszközök:

Számos fűző segíti a csigolyatest törött betegek mobilizálását, panaszainak csökkentését. Ezek használata heves vita tárgya. Megoszlik a vélemény az ortézisek rigidségét, hajlékonyságát illetően is, további problémát jelenthet a viselés napi ideje. A traumás fűzők plasztikus műanyag, testresimuló rigid szerkezete stabil támaszt ad akut, különösen instabil törések esetén, ám a legtöbb egyéb esetben viselésük kényelmetlen a beteg számára. Ilyenkor inkább a félmerev, gumírozott fűzők adnak nagyobb segítséget. Nagyon fontos, hogy a beteg nem szokhat hozzá, mivel hosszú távon ez izomatrophiát idézhet elő, így törekedni kell csak terhelés esetén és egyre csökkenő időben történő viselésére. A fűző alkalmazása kapcsán legfontosabb a személyre szabott probléma megoldás. A külföldön használt Spinomed fűző alkalmazása segítséget jelenthet, azonban széleskörű tapasztalataink még nincsenek vele-elsősorban költséges árfekvése miatt. A Safehip csípővédő nadrág használatával kapcsolatban megoszlanak a vélemények[21]. Körülményes használata megnehezíti a rendszeres mindennapi viselését, azonban elmondható, hogy számos vizsgálat bizonyította, hogy segített megelőzni az eleséseket követően a csonttörést. A támbotok, járókeret gyakran használt és jól bevált segédeszköz a csigolyatest törött betegek körében, a fürdőszobában alkalmazott csúszásgátlók és kapaszkodók sokban segíthetik az idős betegek életét.

Műtéti kezelések:

A gerincen végzett műtétek indikációjában  a fájdalom  és a neurológiai tünetek azok, amelyek kulcsszerepet játszanak. Említésre méltó lehet az elesés lehetőségét nagymértékben fokozó és életminőséget jelentősen csökkentő megnövekedett háti kyphosis is. A csigolyatestek elülső részének törésével megbomlik a gerinc statikája. Az elülső rész még tovább terhelődik, növekszik az intraosseális nyomás, eközben a hátsó feszítőhurok (tension band) rendszer nem működik stabilizáló tényezőként. A fájdalom intenzitása és a gerincdeformitás között azonban nincs szoros összefüggés. A másik igen fontos problémakör a neurológiai deficit értékelése. A szegmentális deformitás és instabilitás gerincvelői és/vagy ideggyöki kompressziós tünetekhez vezethet. Ez lehet a csigolyatest hátsó falának kitört darabja miatt, amely benyomulhat a gerincsatornába és direkt kompressziót okozhat, de lehet a létrejövő stenosis vérellátást akadályozó hatása miatt is. A műtéttechnikai kérdések egyik legfontosabb eleme a paravertebralis izomzat épségének a megtartása. Az osteoporosisban az izomzat gracilis, szakadékonyabb, kevésbé vascularizált.

A vertebroplastica[22] percutan műtét, melynek során az operatőr képerősítő segítségével folyékony csontcementet juttat  a kérdéses csigolyatestbe, amely megkötve stabilizációt jelent. A terhelés szinte azonnal megkezdhető. A műtét során a folyékony forró csontcement ritkán a gerinccsatornába juthat, amely neurologiai szövődményt okozhat.

A kyphoplasticánál[23] a sebész egy ballont fúj fel az érintett csigolyatestbe és ebbe juttatja bele a szilárdító anyagot, amely ezáltal biztonságosan beadható. A két beavatkozás között az árbeli különbség, sajnos, mintegy tízszeres.

A hazai gyakorlatban terjed a Varga és munkatársai által bevezetett saját fejlesztésű Flexibilis ThoracoLumbalis Transpedicularis módszer[24]. Lényege a gerinc feszítőhurok szerepének helyettesítése. A több szinten stabilizációt adó rendszer rugalmassága révén is segíthet a károsodott funkciók helyreállításában.

Combnyaktörés esetén elhúzódó törésgyógyulásra, álízület képződésre a combfej elhalására van gyanú, ha a betegnél a törés operatív ellátása után fél, egy évvel ismételten jelentkeznek a fájdalmak, terhelési nehézség, végtagrövidülés lép fel. A megoldás ebben az esetben többnyire  Total Endoprotézis beültetése (TEP), amely megoldja a problémát a fájdalmatlan mozgást biztosít. Cement nélküli protézis beültetése gyenge, rossz minőségű csontba nem javasolt[25]. Periprotetikus törések esetén is komoly problémát jelent a csavarok rögzítése és idő előtti kilazulása.

Műtétek elvégzésénél számolni kell az előrehaladott életkorú, többnyire rossz általános belgyógyászati állapotú betegek lehetséges szövődményeivel is, ezért mielőbbi korai mobilizáció szükséges, ezek miatt a csontritkulásos beteg körültekintő ellátást igényel.

Dr. Somogyi Péter

Semmelweis Egyetem ÁOK

Ortopédiai Klinika

1113 Budapest Karolina u. 27.

E-mail: sp@orto.sote.hu

Irodalom

E-mail levelezés erre a címre: hippoc@axelero.hu

Copyright: © Hippocrates 2000- 2007
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2007.