Összefoglalás

A kismedencei fájdalmak gyakorisága sokkal nagyobb, mint azt a napi klinikai gyakorlatban gondolnánk. A fájdalmak egy jelentős része rejtve marad, illetve a beteg hosszú hónapokig titkolja panaszát, tekintettel arra, hogy a kellemetlenségek egy része az intim területekre lokalizálható.

A fájdalmak hátterében, sok esetben kóros morfológiai elváltozás nem észlelhető, azok részben pszichoszomatikus eredetűek. A panaszok egy részében gyulladásos megbetegedések figyelhetők meg, amelyek részint az urogenitális traktusra, illetve az anorectális területre lokalizálhatóak. Tekintettel a kismedence bonyolult beidegzésére, a fájdalom jellege neuropathiás komponenseket is tartalmaz, amely az egyes plexusok érintettségére utal.

A nem tumoros eredetű fájdalmak mellett a malignus megbetegedések okozta kínzó kismedencei fájdalmak kezelése jelenti a legnagyobb kihívást. A WHO gyógyszeres terápiás javaslata mellett az érintett idegek reversibilis blokádja vagy irreversibilis lízise hozhat megfelelő eredményt.

Summary

PELVIC PAIN

Attila J. Horváth Dr.

The incidence of lower pelvic pain is significantly greater, than everyday clinical practice would suggest. The majority of complaints, symptoms remain unrevealed, since patients tend to remain silent about pain concerning this more intimate area of the body. Most of these pains lack a pathological morphology in the backgraund, a considerable percentage are psychosomatic in origin. A number of these complaints are due to inflamatory conditions of the urogenital and anorectal regions. Given the complicated neurology of the pelvic pain in this region is partly neuropathic indicating the involvment of the plexuses.

One of the greater challenges concerns the management of excruciating lower pelvic pain due to malignant conditions besides noncancerous conditions, since apart from the therapeutic guidelines of the WHO, the reversible blocades and irreversible neurolysis of the affected nerves can achieve sufficient results.

A kismedencei fájdalom (akut, krónikus, malignus, nem malignus) minden életkorban és mindkét nemben egyaránt előfordul¹. A nem malignus eredetű fájdalmak felnőtt korban gyakran a szexuális diszfunkcióval hozhatók kapcsolatba². Az esetek kb. harmadában-felében a fájdalmak hátterében kóros folyamatokat nem észlelni, vagy ha mégis, azok gyakran nem korrelálnak a fájdalom természetével, jellegével, erőségével, előfordulási gyakoriságával^3,4. A fájdalom sajátossága összefügg azzal, hogy a kismedence egy olyan komplex neurofiziológiai terület, ahol dúsan keveredik a szomatikus, szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszer. Ennek köszönhetően a kismedencei fájdalom minden esetben kevert fájdalom típus, ahol a nociceptív és a szimpatikus fájdalmak jellemzői mutatkoznak meg szomatikus, viszcerális vagy neurogén eredettel. A fájdalom tisztázása minden esetben multidiszciplináris diagnosztikus összefogást igényel, ahol a fájdalomcsillapítással foglalkozó szakember mellett belgyógyász, urológus, szülész-nőgyógyász, gasztroenterológus, fizio-, szexuál- és pszichoterapeuta bevonása is szükséges. A nem daganatos eredetű kismedencei fájdalmak hátterében kb. 50%-ban fizikai és szexuális panaszok állnak⁵. A krónikus kismedencei fájdalmak kezelésénél tisztázni kell, hogy a panaszok hátterében szervi elváltozás, pszichoszomatikus ok vagy ezek kombinációja áll. Bizonyos gyógyszerek mellékhatásai a kismedencei szervek működését hátrányosan befolyásolhatják, így libidó csökkenést, erekciós zavarokat, orgazmus problémákat okozhatnak, amelyek következményes kismedencei vérbőséghez vezethetnek. Bizonyos gyógyszerek (pl. carbamazepin) csökkenthetik a tesztoszteron termelést és here atrófiához vezethetnek, annak minden hormonális következményével.

A kismedence beidegzése az egyes szervek kettős – szimpatikus, paraszimpatikus – beidegzése miatt összetett. A kismedencei szervek (emésztő traktus végső szakasza, urogenitális struktúrák: colon sigmoideus, rectum, vagina fundus, húgyhólyag, prostata, urethra proximális része, testisek, vesicula seminálisok, uterus, ováriumok) beidegzése nagyrészt a plexus hypogastricus superiorból származik és eredése a T 10, L 1-2, S 2-4. szegmentumokból történik.

I. Nem malignus okokra visszavezethető kismedencei fájdalmak

A kismedencei fájdalmak eredete számos okra vezethető vissza, amely mögött részben gyulladásos vagy neurológiai okok szerepelhetnek, de számos esetben hormonális és nem bakteriális gyulladásos háttér is (endometriosis, vastagbél gyulladásos megbetegedései, primer/secunder dysmenorrhea, prostatitis, stb.) meghúzódhat. Ha a szervi okot nem találjuk meg vagy nem ismerjük fel, csak akkor mondhatjuk ki, hogy pszichoszomatikus megbetegedéssel állunk szemben. Ilyen esetben a részletes pszichológiai kivizsgálás elengedhetetlen (1., 2., 3. ábra).

1. ábra Végbél, keresztcsont, fartájék fájdalom okai

Fertőzés: furunculus, abscessus anorectalis, abscessus epiduralis, sacro-ileitis, stb.

Ortopédiai eredet: trauma, facet ízületek gyulladása, spondylolisthesis, bursitis, myofascialis szindróma, trochanter tájék bursitise, nem specifikus lumbago, stb.

Neurológiai eredet: degeneratív intervertebralis discus ruptura, epiduralis haematoma, vérzés, keringési zavar, keresztcsonti neuralgia, neuropathia, stb.

Pszichogén ok (organikus ok kizárása!)

2. ábra Az anorectalis és perinealis fájdalom okai

Keringési ok: thrombotisált aranyér, vénás plexus

Trauma: fissura ani, végbélben idegentest, szexuális aktivitás, húgycső trauma, stb.

Infekció: Herpes simplex, Herpes zoster, nemi betegségek, tályog, prostatitis, húgycső bakteriális gyulladása, bakteriális proctitis, bőrgyulladás, stb.

Neurológiai ok: cauda equina jóindulatú daganata, neuropathia

Egyéb ok: izomfájdalom, n. pudendus-, levator ani szindróma, proctalgia fugax, stb.

Malignus megbetegedések

Pszichogén ok (organikus ok kizárása!)

3. ábra A nem malignus eredetű kismedencei fájdalom okai

Bél eredetű ok: colitis (autoimmun eredet), sigma vagy coecum megcsavarodása, széklet impaktációja, megacolon, vastagbél keringési zavara, diverticulosis, mechanikus elzáródás, belső sérvek, appendicitis chronica, stb.

Gyulladásos eredet: colitis, urológiai gyulladások, diverticulitis, stb.

Keringési ok: aneurysma, thrombosis

Urológiai eredet: köves betegségek, nem bakteriális hólyaggyulladás, stb.

Nőgyógyászati eredet: primer/secunder dysmenorrea, középidős fájdalom, endometriosis, adenomyosis, krónikus kismedenci pangás, cervicalis stenosis, stb.

Neurológiai ok: ideggyök, gerincvelő szűkület, neurinoma, neurofibromatosis, stb.

Egyéb okok: mérgezések (ólom, arzén, kokain), gyógyszer mellékhatás, allergia, porphyria, Addison krízis, abdominalis migraine, aneurysma, sarlósejtes anaemia, stb.

Pszichogén ok (organikus ok kizárása!)

1. Urológiai eredetű fájdalmak férfiaknál

A legnehezebb problémát az urológiai eredet tisztázása jelenti, mivel számos ok csak körülményes és hosszadalmas kivizsgálás után ad a fájdalomra magyarázatot. Férfiak kismedencei fájdalmai közül a leggyakoribb (25%) a prostata különböző gyulladásai okozta fájdalom és általában a férfiak 35%-át élete során érinti. A kivizsgálás során hasznos lehet a beidegzés időleges, diagnosztikus felfüggesztése, blokádja, ismételt bakteriológiai vizsgálatok, tartós antibiotikus kezelések, nem szteroid gyulladáscsökkentők, fájdalomcsillapítók, a-receptor blokkolók, valamint fizikoterápia alkalmazása^6,7.

Az urológiai eredetű fájdalmak leggyakoribb okai férfiaknál:

– Intraprostaticus ductalis reflux

– Uropatogén gram-pozitív/negatív infekció (Clamydia, Enterococcus, Staphylococcus, stb.)

– Vírusinfekciók, biofilm kórokozók

– Autóimmun betegségek

– Intersticiális cystitis, stb.

– Prostatitis chronica

– Prostato-dynia

– Myofascialis trigger pontok

– Levator ani szindróma

– Fájdalmas ejaculátió

– Pszicho-szexuális problémák

– Dysuria

– Urológiai kövesség

2. Nőgyógyászati és urológiai eredetű fájdalmak nőknél

A krónikus kismedencei fájdalmak hátterében állhatnak peritoneális összenövések, illetve hormonális változásokkal kapcsolatos panaszok, amelyek gyakoriak lehetnek pl. oophorectomia után. A panaszok másik gyakori forrása az urológiai infekciók.

A kisdmedencei eredetű fájdalom okai lehetnek nők esetében:

– Vulvodynia, vulvaris hyperaesthesia, clitoris fájdalom

– Szexuális diszfunkció

– Vulvo-vaginitis

– Papillomatosis

– Dermatosis

– Infekció (uropatogén kórokozók, Candida fertőzés, stb.)

– Peri-menopausalis fájdalmak

– Tampon okozta panaszok (gyulladás)

– Pszicho-szexuális problémák (szexuális traumák)

– Krónikus kismedencei pangás

– Endometriosis

– Recidív vizelet infekció

– Intersticiális cystitis

– Urethra szindróma

– Kiáramlási obstrukció

3. Anorectalis fájdalmak

Az anorectalis fájdalmak mindkét nemnél számtalan szervi okra vezethetők vissza, de a funkcionális megbetegedések közül a levator ani szindróma és a proctalgia fugax okozza a legtöbb kellemetlen, tartós fájdalmas panaszt (2. ábra).

A levator ani szindrómára (puborectalis szindróma, proctalgia chronica, tenziós kismedencei myalgia) jellemző a tompa, szúró, lüktető, kínzó nyomásérzés, állandó vagy órákig tartó diszkomfort, amely főleg székürítés után jelentkezik. A fájdalomtól való félelmében a beteg nem ürít megfelelő gyakorisággal székletet, ami tovább fokozza a székelést követő fájdalmat. Fizikális vizsgálat során a levátor ani izomzata spasztikus, a beteg az os coccygeum felé fokozott érzékenységet jelez, amely az os pubis felé tapintva csökken és néha oldalirányú aszimmetria is észlelhető. Nem találunk gyulladást, tályogot, fistulát vagy analis fissurát, aranyeret vagy traumás eredetű coccygodyniát. A diagnózis felállítását az anorectális manometria segíti: fokozott nyomást és megnövekedett elektromiográfiás aktivitást észlelni. A terápia sok türelmet igényel. Eredményes lehet az óvatos digitális masszázs, amit hetente 3-4 alkalommal kell elvégezni. Ezt fájdalomcsillapítóval, izomlazítókkal, nyugtatókkal és ülőfürdőkkel javasolt kombinálni⁸.

A proctalgia fugax egy hirtelen fellépő, igen heves, kínzó, égő, görcsös, szúró, maró rectalis fájdalommal jellemezhető, amely percekig is eltart, s akár 30 percenként is ismétlődhet. A fájdalom éjszaka felébreszti a beteget álmából. Nőkben gyakrabban fordul elő. Az anorectalis területen semmilyen fájdalmat okozó kóros elváltozás nem észlelhető. A kezelés nem egyszerű, sok türelmet kíván. Clonidint, salbutamolt, nitrátokat, diltiazemet adhatunk a betegnek, szükség esetén ismételt epidurális blokkal is meg kell próbálkoznunk.

4. A medencecsontok diszfunkciója

A medencecsontok ízesülése, az ízületek funkcionális zavara, a sacro-iliacalis ízület és a symphisis rendellenes (részben rotációs, részint fel és lefelé irányuló) mozgásai okozhatnak kellemetlen, kínzó fájdalmat, főleg járás alkalmával. A symphisis nem megfelelő stabilitása, mozgása elsősorban vaginális vagy herékbe sugárzó fájdalmakat okozhat, amely akár a térdekig is lesugárzik. A diagnosztika sokszor nehéz (gyöki fájdalom kizárása), sokat segít a medence instabilitására való rákérdezés. A medencecsontok sebészi stabilizálása az esetek jelentős részében megszüntetheti a fájdalmat.

Sacro-iliacalis szindróma

A sacro-iliacalis ízület instabilitása, arthropathiája, az ízületi struktúrák atrófiája, esetleg traumája, gennyes gyulladása állhat a kínzó fájdalmak mögött. Típusos az ízületre lokalizálható, provokálható fájdalom, melyet az ízületbe adott lokálanesztetikum és szteroid gyorsan szüntet. A kezelés részét képezik a fizikoterápia, a lokális, valamint az általános gyulladáscsökkentés, megfelelő fájdalomcsillapítók adása.

Nervus pudendus szindróma

A nervus pudendus nyomási fájdalma típusosan neuropathiás fájdalmat és tüneteket okoz, amely krónikus perineális fájdalmat eredményez. A fájdalom tipikusan a scrotumra, a penisre vagy a nagyajkakra, illetve a perineumra lokalizálódik. A fájdalom provokálható a csípő flexiós mozgásával. A fájdalom oka az ideg környezetének hipertrófája a környező ligamentumok idegi kompressziója. A fájdalmat a n. pudendus felszabadítása az esetek 70-80%-ában megszünteti, és hasonló mértékben javítja a széklet és vizelet inkontinenciát is. Differenciáldiagnosztikailag fontos endometriosistól, kismedencei gyulladásoktól való elkülönítése. Természetesen figyelemmel kell lenni a pszichológiai problémákra is a panaszok szomatizációja miatt⁹.

5. Hormonális ciklus változásával járó fájdalmak

Endometriosis

Igen kellemetlen fájdalmakkal járó állapot, melynek hátterében az ektópiás elhelyezkedésű endometrium hámsejtek hormonális változása áll. A hámszigetek közvetlenül érinthetik az idegvégződéseket és a szomszédos szöveteket, ami érzékenységet vagy fájdalmat okoz. Ez minden esetben néhány nappal a menstruáció előtt kezdődik és a vérzés alatt fokozódik, majd megszűnik.

Tüszőrepedés

A betegek alkalmanként néhány óráig tartó súlyos fájdalmat említenek a ciklus közepén, amelyet, a tüszőrepedést követő petefészekvérzés okoz, ezt a fájdalmat tévesen appendicitisnek is véleményezhetik.

Kismedencei vérbőség

Gyakran 30-50 éves nők körében fordul elő. A menses előtt 7-10 napig okoz kellemetlenséget. Az ülő vagy álló helyzetben jelentkező fájdalom lefekvéskor megszűnik. Gyakran derékfájdalom, alsóvégtagi panaszok is kísérik, amelyhez kimerültség, fejfájás, álmatlanság, nyugtalanság is társul. Ezt az állapotot krónikus kismedencei vérbőség és pszichoszomatikus tényezők tartják fenn.

Érzékeny adnextáji terime

Az esetek egy részében méhenkívüli terhesség, petefészek ciszta, vagy gyulladásos konglomerátum lehet a tapintási lelet mögött. Gyakran salpingitis acuta és/vagy megcsavarodott petefészek okoz fájdalmat, amelyet el kell különíteni az appendicitis acutatól.

II. Malignus okok miatti kismedencei fájdalmak

A kismedencei fájdalmak okai között kb. 75%-ban a malignus megbetegedések szerepelnek. A medence malignus megbetegedései nagyrészt szervi lokalizációjúak, azonban a tumor lokális inváziója beszűrheti a kismedence falát és az idegeket is. A zsigeri fájdalom általában görcsös, de heves fájdalmat okozhat az egyes szervek falának feszülése a tumoros infiltráció miatt, valamint a gyulladás és a szöveti nekrózis is. Néha az ideggyökök és ideg plexusok tumoros infiltrációja következtében egy heves, kisugárzó neuropathiás fájdalom dominál. A tumoros infiltráció elérheti az epidurális teret és erős coccygeális plexopathiát eredményezhet. A kismedencei tumoros fájdalmak csillapításában is a WHO ajánlásai az irányadóak. A fájdalom megfelelő csillapításának indikációja a fájdalom mértéke, jellege, természete és nem a szervi lokalizáció, amely azonban jelentősen motiválhatja terápiás elképzeléseinket.

Invazív fájdalomcsillapítási és diagnosztikai lehetőségek

Lumbális szimpatikus blokád

A kismedencei fájdalmak diagnosztikájában és terápiájában egyaránt jól alkalmazható eljárás. Számos esetben megoldást jelenthet a kétoldali, többször ismételt blokád az L I-II. csigolyák magasságában. Az esetek jelentős részében adott nagyobb volumenű helyi érzéstelenítő kaudál felé penetrálva hatásos a kismedencei fájdalmakban, így a különböző etiológiájú penis és testis fájdalmakban is.

Plexus hypogastricus superior blokád

A plexus hypogastricus superior blokádja alkalmas a legtöbb kismedencei fájdalom befolyásolására. A plexus a sacralis promontorium előtt fekszik a L V-S I. magasságában. A plexus a kismedencei zsigerekből kap ágakat, melyek retroperitoneális elhelyezkedésűek és kétoldali inervációval rendelkeznek, paraszimpatikus beidegzésüket a S II-IV. magasságából kapják¹⁰.

Ganglion impar blokád

A ggl. impar retroperitoneálisan elhelyezkedő páratlan idegi struktúra, amely a sacrococcygealis junctio magasságában helyezkedik el. A ggl. impar blokádja megszünteti a tűrhetetlen perineális fájdalmakat, ha azok részben a szimpatikus dúcláncon át közvetítődtek. A megmaradt reziduális fájdalmak részben epidurális szteroiddal vagy sacralis idegblokáddal uralhatóak¹⁰.

Epidurális és intradurális blokád

A peridurálisan bevezetett kanül hosszan a bőr alatt áthúzva alkalmas arra, hogy helyi érzéstelenítőt, opiátot és szteroidot adjunk erős, tűrhetetlen, nehezen elviselhető fájdalmak csillapítására. Majdnem a gerinc teljes hosszában alkalmazható, tartósan használható és a bőr alá inplantálható gyógyszer rezervoárok révén megfelelő sterilitás betartásával hosszú évekig megfelelő fájdalomcsillapítás érhető el vele. Az intrathecalis terület hasonló módon használható, azonban lényegesen kisebb dózisú opiát alkalmazását teszi lehetővé¹¹.

Egyéb periferiás idegbokád

A periferiás idegek reverzibilis vagy irreverzibilis blokádja alkalmas a kínzó, tumoros fájdalmak enyhítésére: pl n. pudendus, n. ilioinguinalis, n. genitofemorális blokád.

A kismedencei fájdalmak hátrányosan befolyásolják az életminőséget. Az esetek egy jelentős részében organikus okot nem találni. Előtérben a multidiszciplináris oki terápia áll, ha ez nem lehetséges vagy nem sikerül, akkor a tüneti gyógyszeres kezelése döntő fontosságú. A fájdalmat megfelelően kell csillapítani. A fájdalomcsillapító kiválasztását a fájdalom mértéke, erősssége, természete, jellege határozza meg és nem a kiváltó tényezők. A pszichés állapot önmaga fájdalmat generál. A szomatikus kiváltó okok közül nőknél a leggyakoribb az endometriosis és a kismedence gyulladásos folyamatai, férfiak esetében a prostata krónikus gyulladása, az intersticiális hólyaggyulladás, idegrendszeri és műtét utáni állapotok¹². Minden esetben gyógyszer-kombinációkban gondolkodjunk, és ne hagyjuk figyelmen kívül a pszichoszomatikus tényezőket sem. Ha a konzervatív lehetőségeink kimerültek, bátran nyúljunk az invazív eljárásokhoz. A kismedencei fájdalmakban alkalmazott intervencionális blokád alkalmas annak eldöntésére, hogy a fájdalom fizikai, pszichológiai vagy szexuális eredetű-e. Ilyen értelemben a nem malignus eredetű fájdalmak vonatkozásában az invazív technika diagnosztikus, prognosztikus és terápiás lehet. A szimpatikus idegrendszer blokádja a krónikus kismedencei fájdalmakban – akár krónikus prostatitisben, urethralis, vulvaris vagy clitorialis fájdalmak esetében is – döntő jelentőségű lehet.

Dr. Horváth J. Attila

Pécsi Tudományegyetem

Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

7624 Pécs, Ifjúság tér 13.

Irodalomjegyzék:

1. Wesselmann U: Pain of pelvic origin: An updated review (Refresher course syllabus) IASP, 1999; 47.

2. Wesselmann U, Heinberg LJ: The urogenital and rectal pain syndromes, Pain, 1997; 73. 269.

3. Reiter RC: Nongynecologyc somatic pathology in women with chronic pelvic pain and negative laparoscopy, J Reprod Med 1999; 36. 253.

4. Stout AL: Relationship of laparoscopic findings to self report of pelvic pain. Am J Obstet Gynecol, 1991; 164. 73.

5. Toomey TC: Relationship of physical or sexual abuse to pain and psychological assesment variables in chronic pelvic pain patients, Pain, 1993; 53. 105.

6. Baranovsky AP, Johnson NS: A review of urogenital pain, Pain Rev 1999; 6. 53.

7. Anderson RU: Management of chronic prostatitis, Chronic pelvic pain syndrome, Urol Clin North Am 2002; 29. 235.

8. Wald A: Functional anorectal and pelvic pain, Gastroenterol Clin North Am 2001; 30. 243.

9. Shafik A: Pudendal canal syndrome: A cause of chronic pelvic pain, Urology, 2002; 60. 199.

10. Plancarte R: Superior hypogastric plexux block: A very effective and underutilized diagnostic and therapeutic procedure, World Wide Pain Conference 2000; San Francisco, California, July 19, 2000.

11. Plancarte R, Patt RB et al: Presacral blockade of the ganglion of Walther (ganglion impar) Anesthesiology 1990, 73, A751.

12. Szendei Gy: A krónikus kismedencei fájdalom okai, LAM 2005; 15 (1) 45.