A cukorbetegség egyik legtöbb szenvedést és súlyos következményeket magával hozó hosszútávú szövődménye a diabeteses láb syndroma. Megelőzése és kezelése komoly interdisciplináris összefogást igényel, ennek ellenére gyakran kerülnek a betegek olyan stádiumba, amikor valamilyen sebészeti beavatkozás elkerülhetetlenné válik. Ezek célja elsődlegesen a lábfekély begyógyítása, de sokszor az életveszély elhárítása, a végtag megmentése, illetve adott esetben a járóképesség megtartása is. Jelen cikkben a diabeteses láb krónikus és akut sebészeti beavatkozást igénylő formáival, a lehetséges kezelési módjaival foglalkozunk, különös tekintettel az általános sebészeti gyakorlatban előforduló problémákra, az érsebészeti és orthopaediai jellegű ellátást csak érintőlegesen említve. Különös hangsúlyt szeretnék fektetni a gyakran igen nehéz problémát jelentő krónikus lábfekély, a malum perforans kezelési lehetőségeire, valamint az akut problémát jelentő elváltozások terápiás módozataira.

Summary: One of the most serious complication of diabetes mellitus is the diabetic foot syndrome, which can lead to many affliction, and can cause more serious consequents. Its prophylaxy and therapy needs a wide interdisciplinary cooperation, but despite that the pationts can come often to a situation to be needed surgical intervention. The goal of this interventions are primarily the cure of mal perforans, but often the limb / or life salvation, and to keep after operation the walkability. In this article I intend to speak about chronic and acute complications of diabetic foot needed surgical interventions, particularly about problems often occuring in general surgery, and only mentioned the vascular and orthopaedic surgical procedures. I!d like to accentuate the different types of cure of the chronic ulcer of diabetic foot ( mal perforans) and its acute complications .

Bevezetés:

Bár a diabeteses láb – syndromáról az utóbbi időkben több magyar nyelvű monográfia és beszámoló jelent meg, nem szólva arról, hogy nemzetközi és nemzeti guideline-ok, ( Magyarországon még ilyen nem létezik) és szakcikkek garmadája részletezi a diabeteses láb problémakör minden egyes területét, úgy gondoltam, érdemes a diabeteses láb- fekély sebészeti kezelését az irodalom és saját tapasztalataim alapján a mai modern elvek tükrében összefoglalni.

Irodalmi adatok szerint a diabeteses betegek mintegy 2-10%-ánál alakul ki előbb-utóbb a diabeteses láb syndroma valamely formája. Az összes alsó végtagi magas amputációk mintegy 40-70%-a diabetes mellitus miatt történik. Ezt a magas arányt még az 1989-ben St. Vincent-ben elfogadott deklarátum (mely kimondta, hogy a cukorbetegség következtében végzett magas amputációk arányát felére kell 5 éven belül az aláíró országokban csökkenteni) sem tudta a mai napig jelentősen megváltoztatni.

A diabeteses láb syndroma tünetei fokozatosan, szinte észrevétlenül alakulnak ki, s kezdetben egyáltalán nincsenek a betegnek panaszai. Jelen cikknek nem célja s feladata a pathomechanizmus részletes tárgyalása, de a sebészeti teendőket meghatározza az alábbiak ismerete:

Alapvetően 3 fő betegcsoportot különböztethetünk meg:

1. - tisztán neuropátiás láb, melyben az elváltozások a periferiás neuropathia (a vegetatív, motoros, sensoros rostok laesioja miatt alakulnak ki. Ez a csoport a legnagyobb, kb 50%-át teszi ki az összes betegnek. A típusos neuropátiás láb meleg, a perifériás pulzusok jól tapinthatóak, a sudomotoros aktivitás csökkenése miatt a bőr száraz, berepedezett, esetleg hámlik, típusosan a prominens területeken (sarok, I-III-V. metatarsus ízület alatt, valamint kalapácsujj esettén a PIP ízület és az ujjvég) hyperkeratosis, callus képződés látható, mely az ulcusok kialakulásának predilectios helyei. A motoros aktivitás kiesése miatt előbb-utóbb hallux valgus és kalapácsujj okoz lábdeformitást, de deformitást okozhat a speciálisan neuropátiás szövődmény, az osteoarthropathia (Charcot-láb) is. A neuropátiás lábnál jellemzően csökkent vagy kiesett a fájdalom- hő- tapintás- és vibrációérzés (utóbbit vizsgáljuk quantitative kalibrált hangvilla vagy biothesiométer segítségével), valamint az alsó végtagi reflexek is. A laesiok elsősorban a különböző mikro- és makrotarumának kitett helyen alakulnak ki, a callosus szövet fellazulása révén, vagy akut trauma (elsősorban pedikűr- sérülés) révén.

A lehetséges sérülési mechanizmusokat az 1. ábra mutatja.

1. ábra

2. - a macroangiopathia, vagy nagyérszűkület, melynek kialakulása nagyban hasonlít a nem cukorbetegek érszűkületének kialakulásához. Annyiban gyakran különbözik, hogy distalisabb és sokszor többszörös szűkületek, elzáródások alakulhatnak ki. A típusos macroangiopátiás láb halovány, atrófiás bőrű, szőrtelen, a perifériás pulzusok nem tapinthatóak, esetenként hűvös tapintatú, a laesiók többnyire az ujjvégeken kezdődnek, szövetelhalás (necrosis, gangraena) formájában. Típusos tünet a claudicatio intermittens, mely kezdetben járásnál a lábikra területén jelentkező görcsös fájdalom, később már ugyanitt nyugalmi fájdalom lép fel. Kb. 20 %-át adják az összes betegnek.

3. - Kevert, neuro-ischaemiás forma. Ez a legsúlyosabb következményekkel járó csoport, mintegy 30%-ot tesz ki. Az érszűkület tüneteit a beteg a neuropathia miatt későn észleli, nincsenek meg a megfelelő védekezési mechanizmusok, és az ischaemiás tünetek gyakran már csak a definitív szakban erősödnek fel.

A krónikus talpi fekély kezelése

A láb laesiók közül a legnagyobb arányban kialakuló talpi fekély kezdetben csak a cutisra- subcutisra terjed ki, majd progressziója esetén a mélyebb szöveti struktúrákat – izmok, fascia, ízületi tok, illetve csontok – is elérheti. A fekély korrekt kezeléséhez első lépcsőben a seb állapotának felmérése tartozik. A fekély lokalizációja, mérete, mélysége, a sebalap minősége, kinézete (fekete-necrotikus, sárga–fibrines/lepedékes, élénkpiros - tiszta granulatio, halovány piros–epithelisatio), a lepedék és a necrosis mértéke, a környező bőr állapota (gyulladt, macerált, indurált, ekcémás), a váladék minősége és mennyisége (serosus, serosanguinolens, purulens, ichorosus), a fájdalom megléte, mind fontos információt jelent számunkra.

A diabeteses lábfekély osztályozása többféle szempont szerint történhet, manapság nemzetközi szinten a legelfogadottabb a Texasi Egyetem által javasolt beosztás, mely a fekély mélysége mellett figyelembe veszi az ischaemia és/ vagy infekció meglétét (2. ábra), melyek meghatározzák a betegség súlyosságát és ennek megfelelően a teendőket. Az ábra azt is szemlélteti, hogy a magas amputáció veszélye az elváltozás súlyosságával arányban hogy változik.

2.ábra

A cél tehát, hogy minél kezdetibb stádiumban elkezdjük kezelni a fekélyt, biztosítsuk a gyógyulás optimális feltételeit, s így minimalizáljuk a végtagvesztés esélyeit.

Miért észleljük gyakran azt, hogy az alkalmazott terápia ellenére nem mutat gyógyhajlamot a diabeteses fekély?

A malum perforans a krónikus sebek közé tartozik. Az akut sebekkel ellentétben, melynél a sebgyógyulási fázisok megfelelő sorrendben és ütemben követik egymást, jó minőségű és húzószilárdságú heg alakul ki, a krónikus sebnél valamilyen – egy vagy több – belső vagy külső tényező megzavarja a megfelelő sebgyógyulást. A sebgyógyulás meglehetősen bonyolult folyamat, melyben számos sejt (thrombocyták, fibroblastok, macrophagok, endothel sejtek, keratinocyták, epithel sejtek, sőt simaizomsejtek is) és rengeteg mediátor anyag (növekedési faktorok, citochinek és chemokinek, metalloproteázok és szöveti inhibitorok) – melyek pozitív és negatív visszacsatolás révén szabályozzák a sejtek működését (phagocytosis, chemotaxis, proliferatio, stb.) – vesz részt. Ezek egyensúlya biztosítja a szabályos sebgyógyulást. Számos kutatás és tudományos vizsgálat kimutatta, hogy az akut és a krónikus sebben a gyógyulásban résztvevő sejtek, illetve a sebváladék jelentősen eltér egymástól, a krónikus sebekben a sebgyógyulást gátló tényezők túlsúlya miatt akad meg a szabályos folyamat (3. ábra).

3. ábra

Diabeteses betegeknél emellett még több külső és belső tényező súlyosbítja a helyzetet (3. ábra)

4. ábra

Az utóbbi években alakult ki egy modern sebkezelési koncepció, melyet angol kifejezéssel „Wound bed preparation” azaz rossz magyarsággal „ sebalapelőkészítés” címszóval lehetne összefoglalni. A koncepció célja, hogy a krónikus sebet optimális állapotba hozva, az endogén sebgyógyulást felgyorsítva lehetőséget teremtsen a modern sebkezelő eljárások segítségével a seb gyógyulásához. Elemeit a seb állapotához igazítva egyénileg lehet és kell alkalmazni, az alkalmazott eljárás ugyanakkor átfedéssel több cél elérését is szolgálja.

A koncepció fontos elemei, melyet angol betűszóval TIME- rendszernek neveztek el:

· Tissue management = debridement

· Inflammation and infection controll = fertőzés leküzdése

· Moisture balance = megfelelő nedves sebkezelés

· Epithelial (edge) advance =hámosodás elősegítése

Debridement

A necrotikus szövet, károsodott sejtek, baktériumok, sebváladék, mind a sebgyógyulás körülményeit rontják. A debridement célja ezért eliminálni a sebet érintő káros „terheléseket”:

- necrotikus terhelés (necrotikus anyagok, fibrotikus sebalap, életképtelen szövetek, exsudatum)

- sejt terhelés ( elöregedett, phenotypus változáson átesett, reagálni nem tudó fibroblastok, keratinocyták )

- bakteriális terhelés ( baktériumok, illetve baktérium kolóniák védő poliszacharid burokban = biofilm)

A debridement során a túlnyomást okozó vaskos callus is eltávolításra kerül, a sebtisztítás során fel lehet tárni minden tasakot, drainálni lehet ezeket. A debridement rendszeres alkalmazásával tiszta, jól vaszkularizált sebalapot nyerhetünk. A seb öblítéséhez mindig fiziológiás sóoldatot használunk, kerülni kell a cytotoxikus szerek használatát.

A debridement lehetséges módszerei:

· sebészi

· autolitikus

· enzimatikus

· mechanikai

· biológiai

Sebészi debridement

A krónikus seben belül akut sebfelszínt hoz létre. Kivitelezése élesen, szikével, ollóval, Volkmann-kanállal vagy gyűrűvel történik. Az összes devitalizált szövetet, fibrint, lepedéket, baktérium tartalmú törmeléket, vaskos, hyperkeratotikus sebszélt el tudjuk távolítani. Előnye a gyorsaság, hátránya, hogy vérzéssel jár. Ezért antikoagulált betegnél nem szabad végezni. Nem szabad továbbá inadequat perfusio esetén végezni, mert a beavatkozás következménye további szövetnecrosis lehet. Amennyiben a seb teljes felületén tiszta granulatios szövet látható, vagy az epithelisatio szakában van, sebészi debridementre nincs szükség.

Autolitikus debridement

Lényege, hogy a szervezet sejtjei (macrophagok) és a termelt proteolitikus enzimek a sebfelszínen lévő necrotikus szöveteket az ép szövetektől elhatárolják, elfolyósítják, feloldják. Természeténél fogva ez a módszer időigényes, de a folyamatot a modern nedves sebkötözőszerek felgyorsítják, szabályozzák. Egyes vélemények szerint, ha a proteolitikus hatás jelei 72 órán belül nem láthatók, más módszert kell választani. A módszer nem javasolt, amennyiben a seb, illetve a seb környék kifejezett infekciója látható, vagy súlyos szisztémás infekció áll fenn. Az epithelisatio szakaszában lévő sebre már nem alkalmazzuk.

Enzimatikus debridement

A sebfelszínre juttatott enzimkészítmények az endogén proteolitikus enzimek hatását szinergista módon felerősítik. Kenőcs formájában használatosak, streptodornase-t, streptokinase-t, DNA-set, collagenase-t tartalmaznak. Régebben használatos volt a trypsin tartalmú hintőpor, manapság használata nem ajánlott. A vastag, kemény necrotikus szöveten a kenőcs hatóanyaga nem tud átjutni, ilyenkor szikével bemetszéseket kell ejteni. A módszer időigényes, de kíméletes eljárás, viszont aránylag költséges.

Mechanikai debridement

Fizikai módszerrel távolítja el az elhalt szöveteket. Hagyományos eljárás a száraz (dry-to-dry), illetve fiziológiás sóoldattal nedvesített (wet–to–dry) kötszerlappal történő kötszerváltás. A kötszerváltás során a kötszerbe beszáradt sebváladék, illetve necrotikus szövet kerül eltávolításra. A módszer legnagyobb hátránya, hogy a sebfelszín, a friss granulatios szövet mindig sérül, vérzik, illetve a kötésváltás gyakran fájdalmas. A mai modern kötözőszerek birtokában ez a módszer már egyáltalán nem javasolt, mégis a leggyakrabban még ma is alkalmazott eljárás.

Újabb fizikai sebtisztító eljárásnak számít a magas ára miatt hazánkban nehezen elterjedő nagynyomású vízsugárral (water-jet) történő debridement. Ezen módszerek közé tartozik még az ultrahangos sebtisztítás, illetve az ún. Whirlpool – hydrotherapia is.

Biológiai debridement

Történelmi hagyományai vannak a légyálcával történő sebtisztításnak. Régi megfigyelés, hogy a sebbe kerülő légyálcák képesek a sebet a necrotikus szövettől teljesen megtisztítani. A mai modern eljárások során steril körülmények között tenyésztett légyálcákat helyeznek közvetlenül a sebfelszínre, occlusiv kötés alá, illetve a légyálcákat steril hálóba (bio-bag) csomagolva helyezik a sebfelszínre, hiszen a necrotikus szövetek oldásához elegendő a tápcsatornájukból emésztőenzimeknek a sebfelszínre jutni, majd az elfolyósodott szöveteket mintegy „visszaszürcsölik”. A módszer elterjedését nemcsak viszonylagosan magas ára, hanem az érthető idegenkedés akadályozza, mégis az egyik legígéretesebb eljárásnak tűnik.

Infectio és infectiokontroll

Gyakorlatilag minden krónikus seb tartalmaz baktériumokat. A fertőzöttség szintje függ a baktériumok számától, a baktérium törzs virulenciájától, a szervezet ellenállóképességétől. Diabeteses betegek immunrendszere alterált, ennek megfelelően a fertőzéssel szembeni ellenállóképességük is gyengült. A seb „baketriális terhelés”-ét négy fokozatba oszthatjuk:

- contaminatio: nem osztódó baktériumok vannak a seb felszínén

- colonisatio: nem osztódó baktériumok a seb környéki szövetekhez kötődve, a gazdaszervezetnek nem okoznak kárt

Ez a két stádium egyensúlyt jelent a baktériumok és a gazdaszervezet között. Amennyiben az egyensúly felbomlik, létrejön a

- kritikus colonisatio: a seb környéki szövetekben lévő baktériumok már sebgyógyulási zavart okoznak

- infectio: osztódó baktériumok a sebben a szervezet egészét vagy a végtagot érintő súlyos szeptikus tünetek észlelhetők

Az infectio mértékének felméréséhez hozzájárulnak a gyulladás klasszikus és másodlagos helyi (duzzanat, bőrpír, melegség, váladékozás megváltozása, esetenként fájdalom és functiokiesés) ( 5. ábra),

5. ábra

és általános tünetei (hidegrázás, láz, rossz közérzet, ízületi fájdalmak, súlyos esetben icterus), de diabeteses betegeknél egyes tünetek jellemzően elmaradhatnak.

A laborparaméterek változása (Fvs-szám, CRP, Procalcitonin, süllyedés) általában markáns eltérést mutat, de időnként normál tartományban is lehet. A klinikai és laborparaméterek értékelése mellett nagy jelentősége van a helyesen végzett bakteriológiai vizsgálatnak. A mintavételnek minden esetben mély szövetből kell történnie (műtéti anyag, vagy ambuláns mintavétel), a felszíni mintavétel a valódi pathogen kórokozók szempontjából sokszor nem releváns. Szükség lehet korrekt rtg-diagnosztikára (nem könnyű a diabeteses osteo-arthropathiától elkülöníteni az osteomyelitis okozta osteolysist!), adott esetben nehéz döntésnél az izotópvizsgálat és az MRI dönthet.

Az izolált kórokozók nagy százalékban Gram + coccusok ( St.c., Str. C.,), gyakran kevert fertőzésben Gram – pálcákkal és anaerob baktériumokkal, utóbbiak a fertőzés mélységének fokozódásával egyre jobban átveszik a pathogén szerepet.

Az infectiokontroll lokális és szisztémás terápiás ténykedésre oszlik.

Az egyik és legfontosabb ténykedés a sebészeti beavatkozás: a fertőzés lokalizációjától, mélységétől, megjelenésétől függően incisio, bullectomia, necrectomia, lavage, drainage, fertőzött csont esetében sequesterectomia, illetve minor amputatio képezik első lépcsőben a sebészeti ténykedések tárházát. Maior amputatiot (boka felett) csak igen súlyos, fulmináns, terápiarezisztens fertőzéseknél, illetve definitiv ischaemiás elváltozásoknál végzünk azonnal. Minden egyéb esetben a sebészeti beavatkozással egy időben egy komplex kivizsgálási és kezelési sémát kell alkalmazni, mely kitér az angiológiai status, az anyagcserehelyzet, a diabetes egyéb szövődményeinek (nephro - cardiopathia) felmérésére és optimális kezelésére. Fontos kihangsúlyozni a terhermentesítés szükségességét.

6. ábra

A sebészeti beavatkozással egy időben hatékony antibiotikum terápiát kell elkezdeni. Alapelv, hogy antibiotikumot lokálisan nem alkalmazunk, a gyakori resistentia kialakulása miatt. Amennyiben szükséges, a fertőzés súlyossága szerint ajánlott szisztémás kezelést kell megkezdeni, kezdetben empirikus alapon, majd célzottan, a baktériumtenyésztés alapján. Fontos a megfelelő dozírozás, a gyakran laedált keringésű célszervhez, különben nem megfelelő koncentrációban jut a hatóanyag. Lehetőleg baktreicid hatású antibiotikumot válasszunk. Figyelni kell arra, hogy egyes készítmények mellékhatása ronthatja a már fennálló diabeteses szövődmény mértékét (pl. a nephrotoxicus aminoglycosidok!), káros gyógyszerinterakciók léphetnek fel (szulfonamidok a sulphanylurea készítményekkel kompetitive kötődnek a fehérjékhez, leszorítva azokat, hypoglycaemiát okozhatnak!), allergizálhatnak, valamint a fennálló diabeteses gastroparesis miatt felszívódásuk csökkent lehet. A fertőzés súlyosságát, a fenyegető amputáció, illetve életveszély fennállását mérlegelve kell a megfelelő antibiotikumot / kombinációt kiválasztani ( 7. ábra).

7. ábra

A debridement különböző formái tehát a bakteriális terhelést is jelentősen csökkenti/megszünteti. Emellett gyakran használunk valamilyen sebtisztító lokális antiszeptikus anyagot. A leggyakrabban ajánlott antiszeptikumok láthatók a 8. ábrán.

8. ábra

A Jód-cadexomer hazánkban kevésbé elterjedt, de kristályos ezüst – készítmények, melyeknél az interaktív kötszer anyagához kötötten található az ezüst, és fokozatosan, lassan szabadul fel állandó szintet biztosítva a sebben, kezdenek hazánkban is tért ölteni.

Ezek a modern kötszerek nemcsak a bakteriális terhelés csökkentésében vesznek részt, hanem a következő TIME elem részeként a seb miliőjének fenntartásában és a nedves sebgyógyulás létrehozásában is szerepet vállalnak

Nedves sebkezelés

Az optimális sebgyógyuláshoz a sebnek többek között megfelelő mikroklimára van szükség. Száraz környezetben a sebgyógyulásban résztvevő sejtek nem tudnak proliferálni, migrálni, nem képződik extracellularis mátrix, nincs megfelelő angiogenezis, gátolt a sebgyógyulás. A túl sok sebváladék a környező bőrt macerálja, újabb fertőzési kaput nyitva, emellett túl sok gátló mediátort (elsősorban metalloproteasokat) tartalmaz. A túl sok sebváladékot több módszerrel lehet csökkenteni (antioedemás kezelés, vacuum- asszisztált zárt sebkezelés), de az egyik legsikeresebb módszer az interaktív nedves kötözőszerek használata.

Az ideális kötszer:

– megköti vagy eltávolítja a sebváladékot

– nedves sebkörnyezetet biztosít, míg védi a környező bőrt a macerálódástól

– védi a sebet a másodlagos fertőződéstől

– fájdalommentesen és sérülés nélkül eltávolítható

A megfelelő kötszerválasztás függ:

– az aktuális sebgyógyulási fázistól

– az exsudatum mennyiségétől

– infekció jelenlététől, súlyosságától

– a seb méretétől és mélységétől

– a költségektől

– a sebkötözés körülményeitől

Modern sebkötöző anyagok sebgyógyulási fázishoz adaptált használati javaslata és jellemzőik láthatók a 9. ábrán.

Ma már klasszikusnak mondható „ alap” kötszerek az alginátok, melyek jó nedvességfelvevő tulajdonságúak, bár horizontális felszívódás miatt a sebszél macerálódhat. Ca-ionnal kötött formájuk jó vérzéscsillapító hatású.

A hidrokolloid lapok vékony és vastag formában érhetőek el, értelemszerűen a vékony kevesebb nedvességet tud magába fogadni. Létezik paszta formában is, mely az üregeket jól kitölti. Anyaguk a sebváladék hatására gél formátumú lesz, közepes mennyiségű váladékot tudnak megkötni.

A polimerek, szivacsok habok szintén jó nedvességfelvevő képességű anyagok, általában van non-adhesive formájuk is, ekkor másodlagos kötszer is használatos.

A hydrogélek nagy százalékban tartalmaznak vizet, ezért a száraz felszínű, necrotikus sebek fellazítására igen hasznosak.

Az antiszeptikumokkal impregnált hálók superinfectált sebekre, a semleges anyaggal (pl. vaselinnel) impregnált hálók felszínes, hámosodó sebekre jól alkalmazhatók.

A szigetkötszerek mérsékelt nedvszívó hatásúak, míg a filmek csak felszínes, csekély mértékben váladékozó sebekre alkalmasak önállóan.

A hidrofibrilláris kötszerek az utóbbi évek újdonságai közé tartoznak, az alginátokkal ellentétben (melyek a fölösleges váladékot rostjaik közé szívják fel) a sebváladékot és a benne lévő baktériumokat a rost belsejében kötik meg, miközben az anyag elgélesedik. Így nagy mennyiségű folyadékot tudnak megkötni, ráadásul úgy, hogy a folyadék vertikálisan szívódik, fel, így a sebszél nem macerálódik. Létezik ezüstionnal impregnált formája is, mely, mint korábban írtam, igen hatékony antiszeptikum.

Hámosodás elősegítése

Az epithelisatio a sebgyógyulás utolsó szakasza. A diabeteses fekélyek gyógyulása gyakorlatilag a proliferatios fázis szintjén „ akad el”, ezért fontos ,hogy a TIME rendszer szakszerű alkalmazásával a sebgyógyulást eljuttassuk eddig a fázisig. A nedves kötszerek gyakran önmagukban megfelelő feltételeket teremtenek az epithelisatiohoz. A rendszeresen végzett debridement során a sebszéleket megszabadítjuk az epithelisatiot gátló callustól, devitalizált szövettől.

Az utóbbi években számos új módszert fejlesztettek ki a hámosodás elősegítésére. A régebben használt hámosító kenőcsök helyét lassan átveszik a modern technikák, melyeknek egy részénél gátat szab drágaságuk:

- autolog keratinocyta tenyészet, melyet aztán suspensio formájában a sebre applikálnak.

- Növekedési hormonok lokális alkalmazása, melyeket akár a beteg saját thrombocytáiból vonnak ki, akár gyári készítményként áll rendelkezésre, helyreállíthatja az egyensúlyt a sebgyógyulást facilitáló és gátló mediátorok között.

- A gátló metalloproteázokat megkötő ún. matrix- moduláló kötszer, mely ugyancsak a fenti egyensúlyt hivatott helyreállítani

- Cink és hyaluronsav tartalmú készítmények, oldat, kenőcs és impregnált lap formájában

Szöveti oxigenizáció

A megfelelő sebgyógyuláshoz elengedhetetlen a kielégítő szintű szöveti perfúzió. A seb környékén a szöveti perfúzió csökkenhet a fennálló macroangiopathia miatt, de ugyanúgy a neuropathia alapján kialakult microvasularis változások (shunt-keringés) is hozzájárulhatnak. Gyulladás esetén a vasculitis, microthrombusok kialakulása rontja a perfúziót. A lokális szöveti oxigenizáció mértéke jól meghatározható transcutan partialis oxigén- nyomásméréssel.

A macroangiopathia korrekt diagnosztizálása (pulzus tapintása, Doppler vizsgálat, angiographia) után érsebésznek el kell dönteni, hogy kell-e és lehet- invasiv beavatkozást végezni (percutan angioplastica, operativ beavatkozások – bypass műtét, thrombendarterectomia, plasztika, illetve pathectomia), amennyiben nem lehetséges, minden konzervatív kezelési módot meg kell ragadni a rheológia viszonyok javítása érdekében (keringésjavító infúziós kezelések, LMWH, thrombocytaaggregáció-gátlók).

Orthopaediai beavatkozások

A fekély kialakulásnak és a sebgyógyulás gátjának gyakran oka a láb deformitása (hallux valgus, kalapácsujj, illetve az osteoarthropathia – Charcot-láb – különböző súlyosságú és lokalizációjú formái). Egyes esetekben korrekciós műtéttel a deformitás csökkenthető, vagy megszüntethető. A Charcot-deformitás orthopaediai kezelése erősen vitatott, sokan inkább a konzervatív kezelés mellett vannak (hónapokig tartó gipszrögzítés, majd tehermentesítő orthesis, illetve adott esetben teljes immobilisatio).

Saját tapasztalataim

Megismerkedve a „Wound bed preparation” és TIME rendszer jelentőségével, a kórházunkban immáron 9 éve működő diabeteses láb ambulanciánkon igyekeztünk annak minden elemét magunkévá tenni, és a gyakorlati életben alkalmazva egyre több tapasztalatra szert tenni. Anélkül, hogy statisztikai adatokat közölnék, annyit elmondhatok, hogy egyre több betegnél érünk el pozitív eredményt, melynek demonstrálására egy esetet ismertetnék:

2004.04.13. 60 éves férfibeteg. Dg: DM 2 typ., Neuropathia diabetica, St. P. amp. digitorum pedis l.s.(1997), nagy méretű talpi bőrdefektus miatt 1998-ban plasztikai sebfedés, sikertelenül. Azóta perzisztáló talpi fekély ( jelenleg 8x8 cm-es). ( 1. fotó)

1.fotó

Rendszeres debridement, alginát, majd hidrofibrilláris kötszer alkalmazása után 6 hónappal a kezelés megkezdését követően a fekély mérete 5x2 cm-es és jó gyógyhajlamot mutat. (2. fotó)

Úgy gondolom, hogy a diabeteses láb syndroma sebészeti ellátása a fenti módszerrel legsikeresebben olyan diabeteses láb centrumokban valósulhat meg, melyekben a széles interdisciplináris együttműködés minden eleme adott, a betegek kezelése alapvetően sebész kezében van, de minden társszakma azonnal, vagy rövid időn belül elérhető. Ilyen diabeteses láb ambulancia sajnos még csak nagyon kevés helyen működik hazánkban.

2. fotó

Dr. Vitályos Tibor

Szent Imre Kórház

Diabeteses láb Ambulancia

1115 Budapest, Tétényi út 12-16.

Irodalomjegyzék:

1. A diabeteses láb korszerű ellátása ( 2004) Dictum Kiadó, Szerk: Dr. Daróczy Judit

2. Diabetes láb (+ Lábjegyzet 1,2,3), Szerk: Dr. Rozsos István, OBOLER szolgáltató BT

3. International Consensus on the Diabetic Foot, International Working Group on the Diabetoc Foot, 1999

4. Schultz G.S., Sibbald R.G., Falanga V., Ayello E.A., et al: Wound bed preparation : a systematic approach to wound management, Wound Rep.Reg.2003;11: 1-28

5. Falanga V., Harding K. ( Edts): The Clinical Relevance of Wound Bed Preparation, Springer Verlag Berlin- Heidelberg, 2002

6. European Wound Management Association (EWMA), Position Document: Wound Bed Preparation in Practice, London; MEP Ltd, 2004

7. Sibbald R.G., Williamson D., Orsted H.L., et al: Preparing the Wound Bed – Debridement, Bacterial Balance, and Moisture Balance, OOstomy/Wound Management 2000;46(11):14-35

Dr. Vitályos Tibor Szent Imre Kórház, Budapest

A krónikus talpi fekély kezelése

Debridement

Autolitikus debridement

Dr. Vitályos Tibor
Szent Imre Kórház, Budapest