 Elôzô
cikk |
|
|
Idôs korban megnô az álmatlanság gyakorisága; az idôs népesség 40%-a altatószereket szed. Az idôskori insomnia súlyos testi betegségek jelzôje, a rejtett és késôbb kialakuló depresszió elôfutára, egyetlen tünete lehet. Gyakoribbá válik az alvási apnoe szindróma és a nyugtalan lábak szindróma is, ezért nem tisztázott jellegű alváspanasz esetén ezek keresése indokolt. Altatószer bevezetése elôtt célszerű az alvási apnoe szindrómát és egyéb, az alváshoz kapcsolódó légzészavarokat szűrôvizsgálatokkal kizárni. Az alvászavarok gyógyszeres kezelése idôs korban egyébként is körültekintést igényel a polymorbiditás, gyógyszer-interakciók, megváltozott metabolizmus miatt. Az idôs kor gyakori betegség-tünet összefonódása az álmatlanság, a demencia és az éjszakai zavartság. Az éjszakai zavartság anyagcsere- és, keringészavarok, hipoxiás állapotok tünete is lehet; az óvatos tüneti kezelésen kívül gyors szomatikus átvizsgálást indokol.
Az alvással kapcsolatos panaszok és az álmatlanság idôs korban gyakorivá válnak, és nappal is jelentôs testi-lelki funkciózavarokat okozhatnak. Az idôsek igen gyakran altatószerekre szorulnak. Az álmatlanság panasza testi, pszichológiai és pszichiátriai zavarok, környezeti ártalmak jelzôje is lehet. Az életkor az öregedés mértékére vonatkozóan csekély útmutatást ad, jelentôsek az egyéni különbségek. Az egyes funkciók egy személynél is különbözô mértékben, és idôben is eltérôen változhatnak1.
Az alváspanasz jelentôsége Az alvászavarok okainak keresésekor olyan testi és pszichiátriai betegségekre, pszichoszociális nehézségekre bukkanhatunk, amelyek a hagyományos orvosi, szociális gondolkodás számára túlmutatnak az alvászavaron _ a legnyilvánvalóbb példák az éjszakai fulladás, az éhség, a szomjúság, a fájdalom, a súlyos depresszió. Idôs korban, az alváspanasz hátterében, a fiatal korhoz viszonyítva lényegesen gyakrabban találhatók súlyos, önmagukban is orvoslást igénylô testi-lelki okok. Az altatószerek egyszerű felírása helyett valódi segítséget az alvászavar okainak, jellegének (sokkal idôigényesebb) tisztázásával, a háttérben álló szociális problémák, belgyógyászati_neurológiai_pszichiátriai betegségek orvoslásával nyújthatunk. Ha valódi megoldásra, oki terápiára nincs is lehetôség, a viszonylag könnyebben orvosolható alváspanasz megszűntetésével csökkenthetjük a szenvedést.
Az idôskori alvászavarok epidemiológiája Az alvás fiziológiás idôskori átalakulása (l. táblázat) _ a biológiai ritmusok „amplitúdójának" csökkenése, az alvásra alkalmas idô megrövidülése és a fáziseltolódások _ az idôskori alvást sebezhetôvé teszik. A halmozódó testi betegségek, szociális változások, pszichés terhek és veszteségek társulása együttesen magyarázzák az alvászavarok gyakoribbá válását. Az idôsek 16%-a álmatlanságot panaszol és 40%-uk rendszeresen altatót szed2. Idôsek otthonában élôknél ritka az egyetlen órányi folyamatos alvás3. Egy 65 évesnél idôsebbekbôl álló csoport követése során a panaszolt álmatlanság prevalenciája az elsô felmérésnél 33%, két évvel késôbb 43% volt4. Az álmatlanság a nôi nemmel, az egyedülléttel, az aktuális vagy késôbb kialakuló depresszióval társult, és összefüggést mutatott a szellemi hanyatlás mértékével és az életkor elôrehaladtával is. A késôbb kialakuló depresszió legmegbízhatóbb elôjele az alváspanasz volt5. Az idôskori álmatlanság gyakori okait a 2. táblázat foglalja össze. Egy másik vizsgálat szerint a 65 évesnél idôsebbek 28%-a elalvási zavarban szenvedett vagy hajnali ébredô volt. A jó alvók közül szignifikánsan többen éltek legalább 3 évvel tovább a vizsgálat után, mint az insomniások, vagyis az álmatlanság a mortalitás prognosztikai tényezôjének bizonyult6. Ebben az életszakaszban akár 40%-ig emelkedik a nyugtalan lábak szindróma elôfordulása, és az alvás alatti légzészavarok is sokkal gyakoribbá válnak1. Az alvási apnoe szindróma gyakorisága az életkor elôrehaladtával nô, ezért nem egyértelmű jellegű alváspanasz esetén alvás-légzés szűrôvizsgálatok elvégzése célszerű, különösen horkoló, hipertóniás, nappal aluszékony személyeknél7. Idôseknél halmozódnak az egyéb alvás alatti légzészavarokat okozó betegségek is, amelyek jelenlétére az alváspanasz hívhatja fel a figyelmet: szívelégtelenség _ Cheyne_Stokes _ légzés, insomnia _ éjszakai dyspnoe, agytörzsi laesiók _ centrális apnoe stb.7.
Az álmatlanság kezelése Idôskori halmozódása miatt röviden összefoglaljuk az álmatlanság kezelésének néhány általános szempontját8. l991-ben a National Institute of Health Konszenzus Konferenciáján idôsek álmatlanságával kapcsolatban javasolták, hogy ne az altatószeres kezelés legyen a fô kezelési út. Elfogadott elvvé vált, hogy az altatók csupán rövidtávú, 2-4 hét tartamú kezelésre valók. A tapasztalat szerint több éves, évtizedes altatószerszedés jellemzô a betegek 30-80%-ánál; az egy szert használók 73%-a azonban nem növeli az elôírt adagot. Ez arra utal, hogy a tolerancia veszélye a betegek ľ-énél elhanyagolható4. A több éves változatlan gyógyszerszedés azt jelzi, hogy a tartós és rendszeres (ismételt gyógyszerfelírás) orvosi kezelés ellenére sem tisztázódik és rendezôdik a háttérben álló ok.
Az idôskori alvászavarok kezelésének sajátos szempontjai
Az idôskori alvászavarok kezelése követi az általános kezelési irányelveket, de a következô sajátosságok speciális figyelmet igényelnek: · Az alvászavarok epidemiológiájának megváltozása (gyakoribb alvás alatti légzészavarok, nyugtalan lábak szindróma, álmatlanság és depresszió; testi betegségekhez társuló alvászavarok, nem elsôdlegesen az alvásra ható gyógyszerek alvás-hatásai) befolyásolja az alváspanasz esetén elsôdleges vizsgálatok irányát9. · Megváltozott metabolizmus · Társuló szomatikus betegségek · Elôtérbe kerülô gyógyszer-interakciók · Gyakrabban elôforduló paradox altatószerhatás · Esékenyebb keringés, légzés · Súlyosabb hangulatzavarok
A testi/anyagcsere működések szűrésszerű vizsgálata indokolt, ha az alvászavar eredete nem tisztázott. A nyugtalan lábak szindróma pl. gyakran veseelégtelenség tünete. Anyagcsere ok kizárása után clonazepámmal, gabapentinnel, új típusú dopamin agonista szerekkel hatékonyan kezelhetô10. Az alvás alatti légzészavar, alvási apnoe szindróma kizárandó az altatószerek felírása elôtt; az alvási apnoe szindróma megfelelô (ma legtöbbször CPAP) kezelése a nappali aluszékonyságot és a szindrómával járó vasculáris rizikó-többletet csökkenti9,11. Idôs személy gyógyszeres kezelése esetén a kezdô gyógyszerdózis legyen alacsony, akár a fiatalabb korcsoportokban alkalmazottnak fele. Súlyos és esetleg rejtett depresszió gyakori jelenléte a szedatív hatású antidepresszívumok (4. táblázat) korai választását indokolja. Idôs személyek kezelésekor, a testi-lelki betegségek halmozódása idején, a gyakori politerápia és a megváltozott metabolizmus miatt, általában körültekintôbb adatfelvétel és mérlegelés, szorosabb követés és megfigyelés indokolt. Nem tisztázható eredetű vagy terápiarezisztens alvászavar esetében célszerű szomnológus, neurológus vagy pszichiáter segítségét kérni.
A korszerű altatószer-használat alapelvei: · A kezelés megkezdése elôtt legalább a fôbb differenciáldiagnosztikai kategóriák szintjéig tisztázandó az alvászavar mechanizmusa, hogy a megfelelô terápia megkezdôdhessék (pszichózisok, alvás alatti légzészavarok!). · Altatót a lehetô legrövidebb ideig, legfeljebb 3-4 hétig adjunk; a kezelés kezdetén állapodjunk meg ebben a beteggel. · Egyidejűleg egyféle altatószert alkalmazzunk. · „Terápiarezisztens" eset alvásdiagnosztikai vizsgálatot indokol. · Hosszabban tartó altató-használat esetén rendszeres gyógyszerszünet, intermittáló gyógyszerváltogatás (benzodiazepin/nem bezodiazepin szerek) javasolt. · Az altatószer elhagyása legyen fokozatos. · Altatószer felírásakor fokozott óvatosság ajánlott â A hozzászokás veszélye miatt azoknál, akiknek anamnézisében gyógyszer (egyéb nyugtató, altató, fájdalomcsillapító), vagy alkohol abusus szerepel; ha a beteg a dózist növeli, mert a korábban bevált adag már nem hatásos. â A másnapi balesetveszély, figyelemcsökkenés, kedvezôtlen nappali utóhatások miatt: hosszú felezési idejű altatók felírásakor; idôseknél; anyagcsere-, májbetegeknél.
Milyen altatószert válasszunk? (3. táblázat) Elalvási nehézség kezelésére rövid felezési idejű elaltatószert. Átalvási zavar, gyakori ébredések, töredezett alvás kezelésére közepes hatástartamú átaltatószert: közepes felezési idejű benzodiazepin altatók, szedatív antidepresszánsok, antihisztaminok jönnek szóba. Nappali szorongással is járó elalvási/átalvási zavarban nappal is ható, tehát hosszabb felezési idejű szorongáscsökkentôt: nagy potenciálú benzodiazepineket, ritkán, esetleg, atípusos antipszichotikumokat. Az altatószerek alkalmazásának fô nehézsége a hozzászokás és a visszacsapásos (rebound) insomnia megjelenése a szer elhagyásakor vagy már a szedés idején. Hátterében nemcsak a szomatikus függôség, hanem pszichológiai tényezôk is állhatnak. Mivel az altatószereket rendszerint krónikus, súlyos insomniában próbálták ki, a javasolt kezdô dózisok relatíve magasak; általában kisebb adagok is hatékonyak.
A benzodiazepinek, a legelterjedtebb alkalmazott szedatohipnotikumok csoportosítása · A receptor iránti affinitásuk alapján a készítmények között 50-szeres különbség is elôfordul. Alacsony affinitású, kis potenciálú a chlordiazepoxid, a nitrazepam, közepes potenciálú a diazepam és nagy affinitású, ún. nagy potenciálú szerek a clonazepam és az alprazolam. A nagy potenciálú szerek hatékony dózisa értelemszerűen kisebb, a függôség kialakulásának veszélye nagyobb. · A felezési idô döntô tényezô a hatástartamban és az utóhatásokban. Ez lehet rövid, 1-4 óra: midazolam, triazolam; közepes, 5-15 óra: oxazepam, alprazolam, chordiazepoxid); hosszú, 15 óra felett: diazepam, nitrazepam, dezmetildiazepam. · A plazmafehérje-kötôdés az eliminációs idô befolyásolásával szabályozza a hatástartamot (nagyobb fehérjekötôdés-hoszszabb hatástartam): clonazepam 45%; alprazolam 70%; halazepam, diazepam 98% · A biológiailag aktív metabolitok jelenléte vagy hiánya erôsen befolyásolja a hatástartamot és az utóhatásokat: az aktív metabolitok jelenléte elhúzódó utóhatást biztosít. Az alprazolam és a nitrazepam metabolitja nem aktív, a clonazepamnak nincs metabolitja, a diazepam és a chlordiazepoxid desmethyldiazepammá metabolizálódik, amelynek felezési ideje 30-200 óra.
A benzodiazepin recetoron ható nem benzodiazepin molekulák közül hazánkban jelenleg a zoldipem és a zopiclon van forgalomban, ezek rövid felezési idejű, kedvezô mellékhatás-profilú, korszerű elaltatószerek; a hozzászokás veszélye talán kisebb, mint a benzodiazepineknél.
A benzodiazepin-függôség kialakulásának rizikótényezôi:
Az antidepresszánsok mint altatók A hajnali ébredés a depresszió tünete; a szorongás gyakran elalvási zavart okoz. Ezért a depresszió kezelése rendszerint az alvást is javítja. Az alvászavarral is járó depresszió kezelésében célszerű szedatív antidepresszánsokat választani (4. táblázat). Úgy tűnik, hogy a nem depresszióhoz társuló elalvási-átalvási zavarokban is, körültekintéssel, a pszichiátriai (pl. szorongásfokozódás) és testi veszélyek, mellékhatások szem elôtt tartásával alkalmazva, hasznosak egyes szedatív antidepresszívumok, amelyek abusus potentiálja a benzodiazepinekhez viszonyítva elhanyagolható.
Az álmatlanság nem gyógyszeres kezelése Akut insomniák hátterében aktuális testi-lelki ok, krízisállapot állhat. A krízishelyzet kezelése minden érintett, különösen az egészségügyi szakszemélyzet elsôsegélyszerű feladata; veszélyhelyzet pszichiátriai kezelést indokol. Multidimenzionális támogatás és gyógyszeres segítség együtt lehet szükséges. Válsághelyzetekben az álmatlanság nyomasztó többlet teher, ami a helyzet súlyosbodását idézi elô. Összetett, idôigényes feladat a krónikus insomniák nem gyógyszeres kezelése. Feltételrendszerét a tartós álmatlansághoz kapcsolódó, az alvást gátló folyamatok, kognitív és pszichoszociális tényezôk, helytelen képzettársítások, hiedelmek ismerete biztosíthatja.
Az idôs kor gyakori kísérôi: demencia, delírium és alvászavar Az alvászavar, a demencia és az éjszakai delírium együttese idôs korban gyakran összefonódó komplexet alkothat. Az International Classification of Sleep Disorders a neurológiai betegségekhez társuló alvászavarok csoportjában tárgyalja a demenciát, amelynek „szinonimák és kulcsszavak" részében említi a delíriumot12. Az idôs, demens betegek hospitalizációjának leggyakoribb oka az ún. sundowning („amikor a Nap lemegy") nyugtalanság, zavartság, delírium. A 65 év felett a demencia elôfordulása kb. 10%; az érintetteknek kb. felénél alvászavar alakul ki. A demenciák tünetei között tartják számon a napszaki ritmus zavarait (napközben szunyókál, éjszaka sokszor ébren van)13. A rendezetlen alvás-ébrenlét ritmus, az alvás és ébrenlét közti gyakori váltások zavartság, delírium kialakulásának kedveznek, mert a való- és álomvilág elkülönítése nehézzé válik. Ezt a veszélyt a látás- és halláscsökkenés fokozza. Azok a betegségek, amelyek az éberséget csökkentik, ion- háztartás zavar, kiszáradás, láz, hipoxia révén, mindez esetleg esékeny keringésű, szklerotikus agyi érrendszer mellett, szintén zavartsághoz vezethetnek az alvás-ébrenlét határának összemosódása révén is. 65 év felett az éjszakai delírium 10-15% gyakorisággal fordul elô sebészeti, belgyógyászati osztályokon; geriátriai részlegekben 80% is lehet13. Az éjszaka második felében fellépô zavartság képében jelenik meg az idôs korban és egyes degeneratív agyi betegségekben gyakori parasomnia, a REM-magatartászavar: az álomfázisban lévô személy az álomtartalomnak megfelelô aktivitást fejthet ki, mert nem alakul ki a REM alvásra jellemzô izomtónus-vesztés10,14.
Az éjszakai delírium Az éjszakai zavart állapotok leírására használatos a szklerotikus delírium, éjszakai delírium, éjszakai zavartság, átmeneti szindróma, agitáció, sundowning-szindróma, hipoxiás zavartság kifejezés. Mind az alvás szokásos idejében fellépô nyugtalanságra, tájékozatlanságra, esetleg illúziókra és hallucinációkra, magatartási zavarokra utal. Mégis, a delírium fogalma inkább köthetô az érzékcsalódások jelenlétéhez; a nyugtalanság, zavartság fogalma nem ezekre utal. Az idôskori delírium gyakori okait az 5. táblázatban soroljuk fel. Etiológiailag és tünettanilag is határ vonható a többnyire súlyos testi betegség, anyagcserezavar, agyi hipoxia talaján létrejövô idôskori delírium vagy éjszakai zavartság és a delirium tremens vagy egyéb toxicus-megvonásos delíriumok között. Ezeket testi krízisállapot, vegetatív izgalmi jelenségek, fluktuáló tudatzavar, valódi hallucinációk jellemzik, s kezelés nélkül nem ritka a fatális kimenetel (kezelt esetekben is 3-12%).
Az idôskori éjszakai zavartság, delírium kezelése Intoleráns környezet az idôs személy bármely késô esti, zavaró aktivitását kórosnak minôsítheti. Éjszakai zavartság fennállásakor elsôdleges az okok tisztázása, a háttérben álló, esetleg sürgôs beavatkozást igénylô belgyógyászati, neurológiai, traumatológiai vagy sebészi, idegsebészeti betegségek felismerése és megfelelô kezelése. Lehet, hogy az éjszakai zavartság az egyetlen tünet, ezért is érdemel elemzô figyelmet. „Éjszakai delírium" gondozó személyzet részérôl való jelzése esetén tisztázandó, hogy mirôl van szó: aphasia, dysarthria, látás-vagy halláscsökkenés okozta tájékozódási zavar, ataxia kaphatnak ilyen, esetenként téves értékelést is. Az éjszakai zavart állapotok kezelésének szinte mindig szükséges lépése a folyadék- és ionháztartászavar, exsiccosis óvatos rendezése. Célszerűbb a szájon át történô folyadékpótlás, mint az infúziók adása. Az infúzió adásával együtt járó immobilitás az idôs beteg zavartságát fokozhatja. Az ápolást megkönnyítheti az állandó katéter behelyezése, de a mobilitást tovább csökkenti. Az alvás-ébrenlét ritmus szabálytalanná válásából adódó éjszakai nyugtalanság idônként megelôzhetô életmódi szabályokkal, a nappal és éjszaka szokványos ritmusának visszaállításával: foglalkoztatás, mobilizálás, a nappali világítás fokozása. Éjszakai delíriumban a zavart beteget kezeljük megvilágított helyiségben, ne hagyjuk magára. Félhomályban a hallucinációk megjelennek, míg a zavart személyt megszólítva, világosban megszűnnek. Az éjszakai nyugtalanság csökkenthetô mindazon beavatkozásokkal, amelyek az idôs személy nyugalmát, jó közérzetét, alvással kapcsolatos igényeit szolgálják15. Tüneti gyógyszeres kezelésül hasznos lehet a Tiapridal, átmenetileg a nagy potenciálú benzodiazepinek (clonazepám, alprazolam), heves nyugtalanság esetén kivételesen a butirofenon, amely a vérnyomást nem csökkenti, a nyugtalanságot viszont hatékonyan mérsékelheti; exrapyramidalis mellékhatásai miatt idôs korban különös óvatosságot igényel. Irodalomjegyzék: 1. Szűcs A. Az idôskori alvás és zavarai. In: Novák M. (Szerk.): Az alvás és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája (pp357-374) Okker, Budapest 2000. 2. Thorpy MJ. (Ed.): Handbook of Sleep Disorders. Marcel Dekker Inc. American Sleep Disorders Association. Allen Press inc.New York, l990. 3. Halász P.: Alvás és alvászavarok. Medicina Budapest, l982. 4. Billiard M.: Circadian rhytm modifications in ageing In: Vellas B, Albarede JL.( eds). Sleep disorders and insomnia in the elderly. Facts and Research in Gerontology. Vol 7(S) l993. 5. Livingston G. et al.: Does sleep disturbance predict depression in elderly people? A study in inner London. Br J Gen Pract 1993; 43. 445-8. 6. Morgan K, Clarke D.: Risk factors for late-life insomnia in a representative general practice sample. Br J Gen Pract 1997; 47. 166-9. 7. Köves P. : Az obstruktív alvási apnoe szindróma Springer, 1997. 8. Vizi J., Novák M.: Az insomnia gyógyszeres kezelése. In: Novák M. (Szerk.): Az alvás és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája (pp243-273) Okker, Budapest 2000. 9. Szűcs A, Janszky J.: A túlzott nappali aluszékonysággal járó állapotok. Hippocrates 2001; 3. 288- 298. 10. Janszky J. Szűcs A.: Parasomniák: alvajárás, holdkórosság, fogcsikorgatás. Hippocrates 2001; 3. 288- 293. 11. Köves P.: Az alvászavarok jellemzôi és kezelése idôs korban. In.: Simkó A, Frater R, Tariska P. (szerk.).: A gerontopszichiátria aktuális problémái. Print-X Budapest, 1994. 12. The International Classification 13. Tariska P.: A demencia mai szemlélete. Animula, Budapest l988. 14. Szűcs A, Janszky J, Bódizs R, Migléczi Gy, Halász P.: Az alvászavarok kórélettanáról egyes neurológiai betegségek tükrében. Ideggyógyászati Szemle (Clinical Neuroscience) 2001; 54. 132-141. 15. Martényi F.: Idôskori akut pszichózisok kezelése In.: Simkó A., Frater, R., Tariska P. (szerk.) A gerontopszichiátria aktuális problémái. Print-X Budapest, 1994. Az idôskori fiziológiás alvás jellemzôi2
Az idôskori álmatlanság gyakori okai 6:
Magyarországon használatos altatók:
Szedatív és aktiváló hatású antidepresszívumok
Az idôskori delírium, éjszakai zavartság kialakítására hajlamosító tényezôk1
Dr. Szűcs Anna, Dr. Janszky József, Dr. Holló András, Prof. Dr. Halász Péter
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
