Voith László Perkután koronária intervenció

Összefoglalás

Ha az isémiás szívbeteg anginás panaszai és/vagy a szívizom isémia tünetei a gyógyszeres kezelésre kellôen nem reagálnak, szelektív koronarográfia, ennek eredménye alapján perkután koronária intervenció (PCI) vagy bypass graft műtét (CABG) válhat szükségessé. Beavatkozást a fôbb koszorúerek szignifikáns (átmérôben >50%) szűkülete miatt kell végezni, a klinikai állapottól függô sürgôsséggel. A PCI alapja a ballonnal történô tágítás, de egyéb eszközök (stent, stb.) is rendelkezésre állnak. A beavatkozás kapcsán antikoaguláns és trombocita aggregáció gátló kezelést kell végezni, utóbbit a beavatkozás után is. Stent beültetés után nagyobb az ér lumene, csökken a nem kívánatos nagy kardiális események gyakorisága. A PCI alkalmazható többszörös szűkületekben, elzáródott erekben, stabil és instabil anginában, a miokardiális infarktus kezdeti szakában, koszorúér műtéten már átesett és idôs betegeken is. Az intervenció rizikóját növelik: kanyargós ér, súlyos érfal meszesedés, megtöretésben vagy ostiumban levô szűkület, trombus az ér lumenében, sürgôs beavatkozás, idôs kor, nôi nem, pangásos szívelégtelenség, instabil állapot és akut miokardiális infarktus. Bizonyos esetekben (bal fôtörzs szűkület, 3 ér betegség, egy működô koszorúér) műtéti megoldás választandó. A jelen lehetôségek birtokában a siker valószínűsége tágításban 95%, rekanalizációban 70% körüli, a komplikáció miatti sürgôs műtét, valamint a mortalitás 1% alatti.

A koszorúerek arterioszklerózisa miatt kialakuló isémiás szívbetegség számos országban, így hazánkban is vezetô halálok, és kezelése az egészségügyi költségvetés legjelentôsebb tétele. Ha gyógyszeres kezelés mellett a beteg anginás panaszai perzisztálnak, és a terheléses EKG, a miokardium szcintigráfia vagy a stress echokardiográfia a szívizom jelentôs isémiájára utal, szelektív koronarográfia végzése indokolt. E vizsgálat alapján invazív beavatkozás, perkután koronária intervenció (PCI) vagy koronária artéria bypass graft (CABG) műtét válhat szükségessé. Az elmúlt években a gyógyszeres lehetôségek javulása ellenére mindkét beavatkozásból a világon évente több mint 1 milliót végeznek.

A katéteres koszorúér intervenció az elsô idôben ballonos tágítással¹ történt, késôbb egyéb mechanikus eljárásokat (stent implantáció, rotablátor, direkcionális és laser aterektómia, az intraluminális trombus eliminálására szolgáló eszközök) is kifejlesztettek².

Az intervenció anatómiai és fiziológiai alapjai

A koszorúér szűkületek súlyosságának geometriai megítélése a röntgensugár alatt a koszorúérbe adott kontrasztanyag cine módban felvett képének elemzésével történik. Klinikai kipróbálás alatt áll a vizsgálat nem ionizáló képalkotó eljárásokkal (MRI, elektronsugár CT) történô végzése.

Az angiográfiás szűkület a PCI várható kimenetelét illetôen lehet³:

„A" típusú: (magas siker arány és alacsony rizikó): 10 mm-nél rövidebb, koncentrikus, sima kontúrú, könnyen elérhetô, kissé angulált érszakaszban, ostiumtól távol levô, legfeljebb kevés meszet tartalmazó, nagy mellékág és intraluminális trombus nélkül.

„B" típusú: (mérsékelt siker arány és rizikó): 10-20 mm hosszú, mérsékelten kanyargós proximális érszakasszal, irreguláris kontúrral, nagy megtöretésben, ostiumban vagy bifurkációban, mérsékelt érfal meszesedéssel, védhetô nagy mellékággal, a lumenben némi trombussal. Ide tartozik a 3 hónapon belüli elzáródás is.

„C" típusú: (alacsony siker arány és nagy rizikó): 20 mm-nél hosszabb, diffúz, nagyon kanyargós proximális érszakasszal vagy több mint 90°-ban angulált részen, nem védhetô nagy mellékággal, valamint a 3 hónapnál idôsebb elzáródás és a degenerált vénás graft.

A koszorúerekben történô véráramlás szemikvantitatív becslésére a TIMI fokozatok szolgálnak⁴:

3: a kontrasztanyag be- és kiáramlása az érben normális
2: a szűkülettôl disztálisan lassú az áramlás, de kitölti az eret
1: az ér elzáródott, a disztális szakasz nem töltôdik fel kellôen
0: az ér elzáródott, a disztális szakaszban áramlás nincs

Az érfal elváltozásainak részletes elemzését teszi lehetôvé az intrakoronáriás ultrahang (IVUS). Segítségével az ér lumenének tágassága mellett az érfal rétegeinek elváltozásai (mészlerakódás, disszekció, stb.) jól megítélhetôk. Az ún. transzléziós hemodinamika (a szűkületen keresztül történô nyomás- és áramlásmérés) tovább finomíthatja a szűkületek súlyosságának a megítélését. E vizsgálatok szerint a disztális érszakasz átáramlása átmérôben >75%-os szűkület miatt már nyugalomban is súlyosan csökken, 90%-os vagy ennél is nagyobb szűkületben a beavatkozás sürgôs.

Az angioplasztika eszköztára

A beavatkozás alapja a ballonos katéterrel, nagy nyomással történô tágítás. Az arterioszklerotikus szűkület sikeres tágításához legalább 4-5 atm nyomás szükséges. Lehetôség szerint 20%-nál kisebb reziduális szűkületre törekszünk, de ha 50% alatti, és az anterográd áramlás megfelelô, a beavatkozás eredményesnek minôsíthetô³. A stent az eret belülrôl kitámasztó endovaszkuláris protézis. Több alapanyagból és szerkezettel készül, általában ún. sebészi acélból. Egyes gyártók a stent külsô felszínén antitrombotikus bevonatot alkalmaznak (heparin, stb.). Újabban nagy reményeket fűznek a citosztatikus vagy citotoxikus gyógyszerekkel bevont stentek alkalmazásához, melyek a restenosis arányát jelentôsen csökkentik.

A stent beültetés javítja az angiopasztika rövid és hosszú távú eredményeit. A beavatkozás után nagyobb az ér lumene, kevesebb a nagy nem kívánatos kardiális esemény (major adverse cardiac event (MACE): akut miokardiális infarktus, akut rePCI vagy CABG műtét, fatális kimenetel), csökken a krónikus restenosis gyakorisága. Fô indikációi: a tágítás helyén fenyegetô vagy bekövetkezett érelzáródás, a restenosis primer csökkentése, a v. saphena graft szűkülete és az akut miokardiális infarktus⁵. Irodalmi adatok szerint a stentelt betegek aránya jelenleg 50-80%.

Az egyéb mechanikus eljárások (rotablátor, aterektómia, laser) a jelentôs fibrotikus vagy meszes, excentrikus illetve hosszú rigid szűkületekben kerülnek alkalmazásra.

A beavatkozás rizikófaktorai

Az anatómiai rizikófaktorok közé tartozik a szűkület elôtt jelentôsen kanyargós érszakasz, a hosszú, a nagyobb mint 45°-os kanyarban illetve ostiumban levô és a súlyosan meszes szűkületek, az ér lumenében levô trombus, a szűkült részbôl eredô nem védhetô nagy mellékág, az elzáródott ér és a degenerált vénás graft³.

A klinikai rizikófaktorok közé tartozik a beavatkozás sürgôs volta, a nôi nem, az instabil angina, az akut miokardiális infarktus, a pangásos szívelégtelenség, a nem védett bal fôtörzs, a CABG műtét utáni beavatkozás és a magas kreatinin szint⁵. A megfelelôen kezelt inzulin-dependens diabetes mellitus és a 70 év feletti kor nem tekinthetô jelentôs kockázatfokozó tényezônek.

Az érfal tágítás utáni disszekciója az esetek több mint 50%-ában detektálható. Ha a disszekció nem nagy és az ér átáramlása nem csökken lényegesen, jelentôsége nincs. Ha emiatt az ér elzáródik, a következmények általában stent implantációval kivédhetôk⁶.

Az akut (24 órán belüli) és szubakut (30 napon belüli) stent trombózis prediszpozíciós faktorai közé tartozik az alacsony ejekciós frakció, a stentelés suboptimális eredménye, a lassú véráramlás és/vagy trombus az érben, a beavatkozás elôtti magas trombocita szám, a tágított ér túl kis átmérôje, az alacsony nyomással történô stent implantáció, valamint az akut koronária szindrómában vagy akut miokardiális infarktusban végzett beavatkozások⁷.

A stent trombózis a jelenlegi antikoaguláns gyakorlat (a beavatkozás során az acetilszalicilsav (ASA) mellett adott heparin, clopidogrel, glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitorok, és a tartósan alkalmazott ASA-ticlopidin vagy ASA-clopidogrel kombináció mellett mérsékelt valószínűségű, de reális veszély.

A jelen lehetôségek birtokában a PCI sikerének valószínűsége tágításban 95%, rekanalizációban 70% feletti, a mortalitás 1% alatti. Súlyos esetben a beavatkozás biztonságát növeli keringéssegítô készülék (elsôsorban intraaortikus ballonpumpa (IABP)) használata.

A tartós lipid szint csökkentô kezelés javítja a beavatkozás hosszú távú eredményét az arterioszklerotikus plakk stabilizálása révén⁸.

A sikertelen beavatkozások aránya statisztikailag összefügg az adott intézetben végzett beavatkozások számával. Ha a perkután intervenció sikertelen, CABG műtét végzését kell mérlegelni.

A ballonnal történô tágítás helyén az érfal, elsôsorban az endothel sérül. A tágítás után endothel diszfunkció (miocita aktiváció és dedifferenciálódás) következik be, fokozódik az extracelluláris mátrix képzôdése, a sérülés helyén trombociták rakódnak le. Az említett tényezôk együttesen okozzák a resztenózist. A PCI után a betegek 15-20%-ában resztenózis megelôzése és kezelése gyógyszerekkel ma sem megoldott, ismételt tágítás vagy műtét válhat szükségessé.

A koszorúér intervenció klinikai alkalmazása

A koszorúerek tágítása nemcsak stabil, hanem instabil anginában, akut miokardiális infarktusban és más nagy rizikójú állapotokban is reális alternatívája a műtéti revaszkularizációnak⁹. A PCI indikációja részben a beteg állapota (ideértve a miokardium károsodás fokát is), a megbetegedett ér vagy erek, a szűkület(ek) anatómiai sajátosságai alapján várható akut kimenetel és hosszú távú eredmény, részben az adott szívkatéteres laboratórium lehetôségeinek és az operatôrök képzettségének a függvénye. Az IVUS és a stent implantáció alkalmazása jelentôsen csökkenti a beavatkozás rizikóját.

Stabil (effort) angina: az Európai Kardiológus Társaság (ESC) ajánlása szerint¹⁰ egy ér betegségben vagy CABG műtét után inkább PTCA javasolt. Két és három ér betegségben, valamint rossz bal kamra funkció esetén a beavatkozás indikációja alternatív. Ha a betegnek mindössze egy működô koszorúere van, műtét választandó.

Instabil angina és ST elevációval nem járó AMI: A rendszerint plakk ruptura miatt bekövetkezô instabil angina az esetek jelentôs részében a fenyegetô infarktus elôjele. Két korábbi (TIMI IIIB, VANQWIST) tanulmány sem a mortalitást, sem a miokardiális infarktusok, sem az isémiás epizódok számát illetôen a konzervatív vagy invazív úton kezelt betegek csoportja között szignifikáns különbséget nem talált, de az invazív kezelésen átesett betegek csoportjában szignifikánsan kevesebb volt a kórházi kezelések száma és idôtartama, valamint a gyógyszerigény. A csak non-Q infarktusos férfiakat vizsgáló VANQWIST tanulmányban a mortalitás szignifikánsan nagyobb volt az invazív kezelésen átesettek csoportjában, a nem fatális infarktus bekövetkezése szignifikáns különbséget nem mutatott. Egy újabb (frisc ii) tanulmány invazív ágában a betegek több mint 40%-ban történt PCI, a léziók 95%-ban sikeresen. Az invazív módszerrel kezelt betegek között szignifikánsan kevesebb volt a miokardiális infarktus és nem szignifikánsan a fatális kimenet.

Az instabil anginás betegeket célszerű gyógyszeresen stabilizálni, majd korai koronarográfiát, ennek eredménye és a rizikóanalízis alapján a stabil anginás betegeknél ismertetett szempontok szerint invazív beavatkozást (PCI vagy CABG műtét) végezni¹¹.

ST elevációval járó AMI: Az ST elevációval járó infarktus korai szakaszában végzett angiográfia során általában az infarktusért felelôs ér (infarct-related artery) elzáródása látható, mindössze a betegek 5%-ban található emellett sebészeti revaszkularizációt igénylô 3 ér betegség bal fôtörzs szűkülettel, hasonló arányban spontán megnyílt, <70%-os reziduális szűkület és normális véráramlás. Ha a beavatkozásra sikertelen trombolízis után kerül sor, a betegek 20-40%-ban az infarktusért felelôs ér nincs nyitva, az elvégzett PCI az infarktus kimenetelét és a mortalitást lényegesen nem befolyásolja. Fentiek alapján a trombolízis utáni ún. „rescue" beavatkozás elvégzése csak markáns isémiás tünetek esetén javasolt.

Az infarktus korai szakaszában, trombolízis helyett végzett primer angioplasztika randomizált vizsgálatai kezdetben sikerrel bíztattak annak ellenére, hogy sem a kórházi, sem a 3 éves mortalitásban lényeges különbség nem mutatkozott. A késôbbiekben a GUSTO IIb vizsgálatban¹² mind a kombinált végpont (mortalitás, reinfarktus, bénulással járó stroke), mind a mortalitás szignifikáns különbséget mutatott az angioplasztika javára a tPA-val kezelt betegekkel szemben. A PAMI-2 vizsgálat¹³ szerint az angioplasztika mortalitása az alacsony rizikójú betegekben az elektív beavatkozásokéval lényegében egyezô 0,4%, a magas rizikójúakéban 3,8% volt.

A PCI elsôsorban a 3 órán belüli elváltozásokban ad jó eredményt, hatásfoka az infarktus kezdetétôl eltelt idô függvényében csökken. Ezt csak a gyors elsô diagnózis mellett az ugyancsak gyors kórházba szállítással és a rövid idô alatt a katéteres laboratóriumba kerüléssel (ún. ajtó-tű idô) lehet biztosítani.

Az utóbbi néhány évben egyre több randomizált vizsgálat szól amellett, hogy az akut infarktusban történô stent implantáció jelentôsen javítja a PCI hatásfokát, csökkenti a beavatkozás utáni nem kívánatos történések és a restenosisok arányát.

A primer angioplasztika hosszú távon is elônyösebbnek látszik a trombolízisnél, az öt éves túlélés a kétféle módon kezeltek csoportjában 87% illetve 76%, a reinfarktusok aránya 6% illetve 22%¹⁴.

Invazív beavatkozás: PCI vagy CABG?

A perkután koronária intervenció elônyei a műtéthez képest: a beavatkozás gyors elvégezhetôsége és a betegeket kevésbé terhelô volta (nem szükséges narkózis illetve torakotómia, valamint a műtétek jelentôs részében alkalmazott extrakorporális keringés), helyreáll az anterográd véráramlás, nem alakul ki az anasztomózistól proximális érszakasz ún. ascendáló arterioszklerotikus elváltozása, és a beavatkozás szükség esetén többször is megismételhetô. Hátrányai: az ismételt PCI-t szükségessé tevô resztenózis, és az a tény, hogy bizonyos anatómiai és funkcionális szituációkban a tágítás nem végezhetô el kellô biztonsággal és/vagy megfelelô eredménnyel.

Több, még folyamatban levô vagy befejezett, a PCI és CABG műtét eredményeit 1 illetve 2-3 ér betegeken összehasonlító, többségében randomizált multricentrikus tanulmány (BARI, CABRI, EAST, ERACI, GABI, MASS, RITA, Swiss, Toulouse) adatai alapján a PCI-n és a CABG műtéten átesett betegek között egy év után a szíveredetű halálozás és a miokardiális infarktus aránya lényegesen nem különbözik. A PCI-n átesett betegek között több az anginás panasz és nagyobb a megismételt beavatkozások (döntôen az ismételt tágítások) aránya.

Az említett tanulmányok metaanalízise¹⁵ szerint a 95%-os vagy nagyobb a szűkület _ elsôsorban a r. desc. ant. proximális részén levô _ jelentôsen növeli a PCI kockázatát. 1 ér betegségben kedvezôbb a tágítás, kivéve az r. desc. ant. proximális szakaszának 95%-os szűkületét. 2 ér betegségben az esetek nagyobb részében is kedvezôbb a PCI, kivéve, ha valamelyik szűkület 95%-os vagy nagyobb. Ha két éren, közülük az r. desc. ant.-on ilyen nagyságú a szűkület, jelentôsen kedvezôbb a CABG műtét. 3 ér betegségben CABG műtét választandó, különösen 95%-os szűkület(ek) esetén.

A kis thoracotomiával illetve dobogó szíven, extracorporalis keringés nélkül végzett műtét (MIDCABG) angiológiai és fiziológiai szempontú indikációja nem különbözik döntôen a CABG műtététôl.

Mivel a beültetett vénás graftok élettartama jelentôsen rövidebb az artériás, fôleg a proximális anasztomózist nem igénylô a. thoracica interna _ graftokénál, a kérdést kizárólag a késôi eredményt tekintve orvosilag indokolt, de jelentôs költségtöbbletet okoz több ér betegségben az ún. hibrid beavatkozás (a hátsó körbefutó és a jobb koszorúér tágítása, majd a bal elülsô leszálló szár MIDCABG műtéte).

A magas rizikójú betegekben PCI mellett történô döntést a rizikófaktoroknál már említett körülményeken (az angina instabil volta, a rossz bal kamra funkció, elôzetes CABG műtét, társuló más betegség, stb.) túl egyéb tényezôk (a beteg kérése, az adott laboratórium feltételei, a szívsebészeti műtô elérhetôségének a lehetôsége) jelentôsen befolyásolhatják.

Irodalomjegyzék:

1. Grüntzig AR, et al. Nonoperative dilatation of coronary artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. NEJM 1979;301:61-8

2. White CJ, Ramee SR (Eds.). Interventional cardiology. Clinical applications of new technologies. Raven Press, New York 1991

3. Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty. Report of the ACC/AHA Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapautic Procedures. Circulation 1993;88:2986-3007

4. Chesebro JH, et al. Thrombolysis in myocardial infarct (TIMI) trial, phase I: a comparison between intravenous tissue activator and intra-venous streptokinase: clinical findings through hospital discharge. Circulation 1987;76:142-54

5. Voith L: Percutan coronariaintervenció az ischaemiás szívbetegség kezelésében. LAM 2001;11:260-67

6. Resnic FS, et al. Modelling the risk of major in-hospital complications following percutaneous coronary intervention. JACC 2000; 35(Suppl):835-43

7. Hayerizadeh BF, Marco J. Diagnosis and management of acute complications of coronary interventions. In: Marco J, Biamino G, Fajadet J, Morice MC (Eds): The Paris Course on Revascularisation. Fournié, Paris, 2000;185-206

8. Waters D. Plaque stabilisation: a mechanism for the beneficial effect of lipid-lowering therapies in angiographic studies. Progr Cardiovasc Dis 1994;37:107-20

9. Morrison DA, et al. Effectiveness of percutaneous transluminal coronary angioplasty for patients with medically refractory rest angina pectoris and high risk of adverse outcomes with coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 1995;75:237-40

10. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Management of stable angina pectoris. Eur Heart J 1997;18:394-413

11. ACC/AHA Guidline Update for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JACC 2002;40:1366-74

12. Angioplasty Substudy Investigators. A clinical trial comparing primery angioplasty with tissue plasminogen activator angioplasty for acute myocardial infarction: the global use of strategies to open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes (Gusto IIb). NEJM 1996;336:1621-28

13. Grines CL, et al. Safety and cost-effectiveness of early discharge after primery angioplasty in low risk patients with acute myocardial infarction: PAMI-II Investigators. JAMA 1998;31:967-72

14. Ziljstra F, et al. Long term benefit of primery angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. NEJM 1999;341:1413-9

15. Jones RH, et al. Long-term survival benefits of coronary artery bypass grafting and percutaneous transluminal angioplasty in patients with coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1013-25

Dr. Voith László

Bajcsy-Zsilinszky Kórház

Kardiovaszkuláris Katéteres Laboratórium

1106 Budapest, Maglódi út 89-91.