Szamosi Tamás Preventiv pediátria

A megelôzés az orvos és különösen a háziorvos egyik legfontosabb feladata a medicina különbözô területein. Különösen igaz ez azokra az orvosokra, akik gyermekekkel, illetve serdülôkkel foglalkoznak, hiszen a legtöbb felnôttkori krónikus betegség gyermekgyógyászati megelôzése könnyebb, és nem utolsósorban olcsóbb, mint a kialakult kórkép felnôttkori gyógyítása. Ez az egyik oka a preventív pediátria utóbbi idôkben tapasztalható ugrásszerű fejlôdésének.

Számos más ok is van. A csökkenô születésszám miatt a gyermekekkel és serdülôkkel foglalkozó orvosok több idôt tudnak fordítani a megelôzésre. A diagnosztika fejlôdése lehetôvé teszi számos késôbbi krónikus betegség elôhírnökének felismerését olyan esetekben is, amikor a már gyermekkorban jelenlévô különbözô veszélyeztetô tényezôk, az úgynevezett rizikófaktorok, még egyáltalán nem okoznak tüneteket. Tünetmentesség esetén hasznosak a veszélyeztetett környezetbôl származó utódokon végzett speciális szűrôvizsgálatok is. Az újszülöttek országosan elrendelt szűrôvizsgálatait követô gondozás is sokat fejlôdött az elmúlt évek során. A fertôzô betegségek megelôzését szolgáló kötelezô és nem kötelezô védôoltások évrôl évre változnak, fejlôdnek.

Prevencióról, megelôzésrôl igen sokan beszélnek, többen nemcsak orvosi vonatkozásban. Érdemes leszögezni, hogy az orvosi prevenció megfelelô tervezés esetén is sok pénzbe kerül, de kevesebbe, mint a gyógyítás, ami különösen akkor drága, ha viszonylag fiatal korban alakul ki krónikus betegség. A megfelelô tervezés ma már kizárólag a bizonyítékokon alapuló orvosi tevékenység elvét követi.

Sok mindenre lehet szűrôvizsgálatot végezni a háziorvosi gyakorlatban, de csak olyan rizikófaktorok felkutatására érdemes, amelyek felismerésére a mai diagnosztika egyértelmű lehetôséget ad és a felismerés után alkalmazott, rendelkezésünkre álló beavatkozás a késôbbi krónikus betegség kialakulását bizonyítottan megelôzheti, vagy legalább elérhetô, hogy a betegség lényegesen késôbbi életkorban jelenjen meg. Megfelelô beavatkozási lehetôség nélkül a szűrôvizsgálat csak teljesíthetetlen igényeket kelt és tudományos értéke is megkérdôjelezhetô. Általános szűrôvizsgálatot csak akkor szoktak elrendelni, ha a vizsgálat találati valószínűsége nagy, a kialakuló betegség az önellátást csaknem képtelenné teszi, és az eredményes beavatkozás a betegséget eredményesen elôzi meg. Ilyen szűrés például az újszülött korban végzett phenylketonuria¹ vagy galatosaemia²vizsgálat.

Néhány évvel ezelôtt könyv jelent meg a fiatal felnôttkori krónikus betegségek gyermek és serdülôkori megelôzésének lehetôségeirôl³. Azóta csaknem tíz év telt el és a könyvben szereplô lehetôségek jelentôsen bôvültek. A teljesség igénye nélkül szeretnék megemlíteni néhány ott nem tárgyalt megelôzési lehetôséget, melyek ma már elsôdleges jelentôségűvé váltak, mint amilyenek például az allergiás betegségek, illetve a napsugárzás okozta bôrbetegségek megelôzési lehetôségei, vagy a malignus betegségek megelôzése. Azóta bizonyították például a brokkoli, illetve a kelbimbó indukáló hatását a karcinogén anyagok méregtelenítéséért felelôs enzimek működésére, illetve a korábbinál több kémiai anyag karcinogén hatására is fény derült. Egyre többen hangsúlyozzák a szervezetben keletkezô szabad oxigéngyököket megkötô antioxidáns anyagok fontos szerepét a rák elleni prevencióban⁴, ilyen antioxidáns például az A és E vitamin, illetve a szelén és a króm.

Viszonylag új területe az endokrinológiai preventív tevékenységnek a növekedés elôsegítése bizonyos alacsony növéssel járó kórképekben⁵, hiszen az alacsony növés számos társadalmi beilleszkedési problémát okozhat. Az utóbbi idôben egyre több közlemény jelenik meg a gyermekkori, inzulintól függô diabetes mellitus megelôzésének lehetôségeirôl is⁶.

Az évek során sokat fejlôdött a hazánkban a rachitis megelôzésére már évtizedek óta alkalmazott D vitamin profilaxis is. Ez a fejlôdés a csukamájolaj tisztított D vitamin készítményekkel történô felváltása óta mindenekelôtt az alkalmazott D vitamin készítmények adagjának folyamatos csökkentését jelentette.

A cardiovascularis betegségek megelôzésével kapcsolatban mindenekelôtt a szemlélet változott. Az összkoleszterin-szint korábbi egyeduralma mellett egyre többet beszélünk a ma már metabolikus szindrómának nevezett korábbi metabolikus X szindróma, vagy multimetabolikus szindróma gyermekkori gyökereirôl, valamint az oxidációs stressz szerepérôl is.

Természetes ma is fontos a familiaris hyperkolesterinaemiában szenvedô gyermekek és serdülôk szérum- összkoleszterin-szintjének csökkentése a fiatal felnôttkorban (néha 20 éves kor elôtt) kialakuló atherosclerotikus plakkok megelôzése érdekében. Kiderült, hogy a koleszterinszegény diétát érdemes antioxidánsok adásával kiegészíteni és ma már több nemzetközi vizsgálat fényében azt is megemlíthetjük, hogy lipidológusok ellenôrzése mellett igen magas szérum összkoleszterin-szint mérése esetén a serdülés megkezdése után legkevesebb kéthavonként ismételt kontroll vizsgálatok mellett, ahol elsôsorban a májfunkciót és a kreatin foszfokináz enzim működését ellenôrizzük, tizenéveseknek a statinok adását is megkísérelhetjük.

A metabolikus szindróma gyermekkori gyökerei között elsô helyen a hipertónia szerepel. Sok új lehetôséget kínál az ambuláns vérnyomásmérô monitor alkalmazása⁷, amely lehetôvé teszi, hogy az úgynevezett „fehér köpeny" hipertóniát a tényleges magas normális vérnyomástól elkülöníthessük. Ma már ismert, hogy esszenciális hipertónia gyermek és különösen serdülôkorban is észlelhetô. Ezekben az esetekben a szisztolés vérnyomás meghaladja az életkornak megfelelô 95 percentilis értéket (így például 6 éves korban a 110 hgmm-t), de általában nem olyan magas, mint amit vesebetegeknél, vagy érbetegség esetén, tehát szekunder hipertóniában mérhetünk, és éjszaka a vérnyomás általában 10-15%-kal alacsonyabb értéket mutat. Igen gyakori, hogy az ilyen magas normális vérnyomásos serdülôk szülei is hipertóniásak. A gyermekek, illetve serdülôk harmadában észlelhetô a szervi elváltozásra utaló szemfenéki eltérés. Ennek pontosabb diagnózisát segíti az objektív fundoscopos vizsgálat⁸.

Az elôzô bekezdésben ismertetett hipertónia mellett gyakran észlelünk túlsúlyt, azaz az életkornak megfelelô 95 percentilis értéket meghaladó testtömeg indexet. Ezeknél a gyermekeknél, serdülôknél a beavatkozás célja nem a mindenáron elért súlycsökkenés, hanem az, hogy a növekedést ne kísérje jelentôs súlygyarapodás és hasznos, ha a zsírtömeg izommá való átalakítására törekszünk. A korábban alkalmazott 0 kalóriás diéta használata kifejezetten káros, és tudnunk kell, hogy a megfelelô növekedés, fejlôdés és antioxidáns hatás érdekében a túlsúlyos gyermeknek is szüksége van zsírra. Fontos tudnivaló, hogy eredményt egyedül diétával csaknem lehetetlen elérni, a diétát megfelelô mozgásprogrammal szükséges kiegészíteni, amely elôírásakor vigyáznunk kell az ízületek épségére.

Az elhízott, gyakran hipertóniás gyermek, illetve serdülô glukóz tolerancia tesztje gyakran pathológiás görbe kialakulásához vezet. Ebben az életkorban a szokásos és a WHO által is ajánlott éhgyomri, illetve 120 perccel az étkezés után mért vércukorszint meghatározás helyett helyesebbnek tűnik félóránként meghatározott 0-180 perces vércukorgörbe készítése úgy, hogy a gyermeket ne érje félóránként stressz. Ez úgy érhetô el, hogy a vért egy elôre behelyezett vénás kanül segítségével vesszük le. Az eredményes diétás és mozgáskezeléshez természetesen a gyermek és a család együttműködését szükséges megnyernünk, ami könnyebb azokban az esetekben, ahol a családban fiatalkori szív- és érbetegség fordult elô. A súly normalizálása rendszerint a vérnyomás és a cukorgörbe normalizálódását vonja maga után.

Néhány esetben tapasztalható hypertrigliceridaemia is, ami azonban csak mérsékelt szérum össztriglicerid-szint emelkedést jelent és a vártnál ritkábban kíséri a másik három tünetet.

Az oxidált LDL-koleszterin-szint növekedése gyakran észlelhetô azokban az utódokban, akik szüleinél fiatalkori szívizominfarktust diagnosztizáltak, különösen akkor, ha a betegség a család több tagjánál is elôfordult⁹. A megfelelô antioxidáns kezelés hatására azonban hamar észlelhetô javulás.

A fentiekben néhány példán kívántam érzékeltetni azt a fejlôdést, amit a preventív pediátria az utóbbi években elért. Igyekeznünk kell az irodalomban olvasható fejlôdést minél elôbb a mindennapi gyakorlatba átültetni ahhoz, hogy a megelôzô tevékenységünk minél sikeresebb legyen.

Irodalomjegyzék:

1) Schuler Á., Nagy A., Tôrös I. et al.: Problémák a galactoseamia szűrése és gondozása során. Gyermekgyógyászat(1996),2:106

2) Schuler Á., Somogyi Cs., Máté M.: Cognitive development related to metabolic phenotype and mutation genotype in 25 Hungarian patients with phenylketonuria J. Inh. Metab. Dis.(1994) 17: 372

3) Szamosi T. (szerk.): Felnôttkori krónikus betegségek megelôzésének lehetôsége gyermekkorban. Medicina, Budapest, 1993

4) Gay O., Stahelin F., Brabacos H.: Antioxidant vitamins in plasma and subsequent risk of cancer. In: Horisberger N.,Brunei K.: Lipids in inborn mutations. Raven P. (1997) pp: 107-113.

5) Tanaku T., Sutuk M., Yasmaga T. et. al: GH and GnRH analog treatment in children who enter puberty at short stature. J. Pediat. Endocrin Metab.(1997),10: 623

6) Rabinovitz A., Skyler J.S.: Prevention of type 1 diabetes. Med. Clin. North Amer. (1998),82: 739.

7) Siegel M., Kirschstein M., Buzek C., et al.: Oscillometric twenty _four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents. A multicenter trial including 1141 subjects. J. Pediatr. (1997),130: 178

8) Szamosi A., Rákóczi J., Szamosi T.: Fundoscopy helps to detect the effectivity of the preventive care, In.: Szamosi T (ed.): Current trends of the prevention of atherosclerosis in childhood 2 (1997), Convention Budapest ltd. Pp:122-3.

9) Szamosi T., Mihai K.,Peto J. et al.: Potential markers of the atherosclerotic process in high

Prof. Dr. Szamosi Tamás

Semmelweis Egyetem

II. Gyermekklinika

1091 Budapest, Tűzoltó u. 7-9.