 Elôzô
cikk |
A gyermekonkológia helyzete hazánkban
|
|
Elôzô
cikk |
A gyermekonkológia helyzete hazánkban
|
|
A gyermekkori malignus megbetegedések a felnôttkori tumoros betegségeknél lényegesen ritkábban fordulnak elô; incidenciájuk 2000-ben 13,6/100.000 volt, s emelkedô tendenciát mutat. Gyógyíthatóságuk az utóbb évtizedekben megsokszorozódott; acut lymphoid leukaemiában 75,5%, s solid tumorokban 72,5 % az ötéves tünetmentes túlélés (gyógyulás). E jó eredmény azonban csak akkor érhetô el, ha idôben történik felismerésük, és a kellô gyakorlattal bíró gyermekonkológiai központokban kerülnek kezelésre. A számos késôi mellékhatás miatt a gyógyult gyermekeknek, a gyermekonkológiai központoknak az alapellátó orvosokkal összehangolt rehabilitációja, gondozása és szocializációja nélkülözhetetlen a megfelelô életminôség eléréséhez. Remélhetô, hogy a jövôben kevésbé toxikus, célzott, a tumorsejtek molekuláris biológiáján alapuló kezelésekkel az eredmények tovább javulnak, s csökkenni fognak a korai és késôi mellékhatások. A malignus betegségek gyermekkorban mintegy százszor ritkábban fordulnak elô, mint felnôttkorban; incidenciájuk 2000-ben 13,6/100.000 volt. Ennek ellenére a betegségek közül 1 és 14 éves kor között ez a leggyakoribb halálok, amelyet csak a balesetek, öngyilkosság okozta halálozás elôz meg. Leggyakrabban a leukaemia fordul elô, melyet gyakoriságban világszerte a központi idegrendszeri daganatok követnek. Hazánkban sajátságos módon ez utóbbiak gyakoribbak, mint a többi, fejlett országban, s elôfordulásuk a leukaemiákkal gyakorlatilag megegyezô. Elôfordulási sorrendben ezeket a Hodgkin és non-Hodgkin limfomák, neuroblastoma, musculoskeletális daganatok (lágyrész sarcoma, csontdaganatok) és a Wilms tumor követnek (1. ábra). Sajnálatos jelenség, hogy a malignus betegségek elôfordulása az utóbbi évtizedekben állandó növekedést mutat1 (2. ábra). Igen jelentôs az elôrelépés azonban a betegségek gyógyíthatóságában, mely az 1970-es évek óta szinte drámainak mondható. Így ma gyermekkorban az acut lymphoid leukaemia 75,5%-ban, a solid tumorok 72,5%-ban gyógyíthatók, s hosszú életút áll elôttük. E szép eredmény elsôsorban a kemoterápia bevezetésének következménye, mely solid tumorokban kiterjedt daganat esetén azok műtét elôtti megkisebbítését, s így a teljes eltávolítását is lehetôvé teheti. A fenti kezelés a műtét után a visszamaradt tumorsejteket és a gyermekkorban már a korai stádiumban gyakran elôforduló metastasisokat, valamint leukaemiában a blast sejteket is elpusztítja. A daganatsebészet és a sugárterápia fejlôdése szintén hozzájárult az eredmény javulásához, azonban ez utóbbinak késôi mellékhatásai a fejlôdô szervezetben oly mértékben súlyosak, hogy 3 éves kor alatt koponyabesugárzás nem történik, s utána is igyekszünk azt minimálisra csökkenteni. A jó eredményekhez az idôben történô felismerés, az igen intenzív, korszerű terápia nélkülözhetetlen. A leukaemiák és solid tumorok egy részében a rossz prognózis miatt a kemoterápia intenzitását oly mértékig kell fokozni, hogy csontvelô transzplantáció szükséges. Ez leukaemiában a kis számú maradék leukaemiás sejtek elpusztítását is segíti. Azokban az esetekben, ahol a transzplantáció szükségessége felmerül a kezelôorvos kezdeményezésére, a szakmai indokoltságot országos bizottság bírálja el. Intenzív kezelés azonban megfelelô supportiv terápia és kellô tapasztalat nélkül nem végezhetô. Ez csupán akkor lehetséges, ha az összes beteget megfelelô, szakemberekkel és diagnosztikai, terápiás feltételekkel rendelkezô központokban kezelik. Ezért alakult meg hazánkban a Gyermekonkológiai Hálózat, mely tíz központtal rendelkezik. (Semmelweis Egyetem ÁOK két gyermekklinikája, a budapesti Heim Pál és Madarász utcai kórházak, Bethesda Kórház, miskolci Gyermekegészségügyi Központ, a debreceni, szegedi, pécsi egyetemek gyermekklinikái, a Szombathelyi Kórház gyermekosztálya). E tíz központ kezeli egységes, nemzetközi protokollok szerint az összes gyógyszeres terápiára szoruló malignus beteget2. Ennek köszönhetô, hogy a fentebb említett gyógyulási eredmények a fejlett országok nemzetközi szintjének felelnek meg. A Hálózat rendszeresen tartott ülésein beszéli meg az elért eredményeket, a tudományos eredmények alapján szükségessé váló protokollmódosításokat. Az összes kórlap áttanulmányozása alapján, melyet egy kéttagú bizottság végez, megvitatja az egyes központokban kezelt leukaemiás gyermekek elmúlt évi kezelésének pontosságát, optimális voltát. A leukaemiás-tumoros betegségek klinikai tüneteit az 1. táblázaton tüntettük fel. E tünetek azonban nem specifikusak, s rosszindulatú betegségre az egyéb, gyakoribb okok kizárása után kell gondolnunk. Végleges diagnózist csak a leukaemiás sejt vagy tumor hisztológiai bizonyítása után lehet felállítani, s a terápia csak ekkor kezdhetô meg. Sajnos ma még mindig elôfordul, hogy a daganatos gyermekek késéssel kerülnek be a központokba, mely jelentôsen rontja életkilátásukat. A legtöbb diagnosztikai problémát, téves diagnózist a nyirokcsomók megnagyobbodása, s végtagok tartós fájdalma („növekedési fájdalom") és az ismeretlen eredetű láz okozza. Az intenzív kemoterápia számos késôi mellékhatással járhat, melyek a még fejlôdô szervezetben különös jelentôséggel bírnak az életminôség szempontjából. Ezért a terápia során törekedni kell arra, hogy az intenzitást csak a rossz prognózisú esetekben növeljük, s lehetôleg kevesebb mellékhatást okozó szerekkel kezeljünk. A késôi mellékhatások közül a kardialis, endokrin, nefrológiai, immunológiai, neuropszichológiai eltérések és újabb malignus betegség megjelenése emelendô ki, valamint a központi idegrendszer tumorainak változó mértékű neurologiai mellékhatásai. A kardialis mellékhatások közül a dilatativ kardiomiopatia a leglényegesebb, mely a terápia befejezése után akár 5-10 évvel is jelentkezhet. Csaknem mindig az anthracyclin terápia okozza. Mind a külföldi, mind a hazai tapasztalatok alapján elôfordulása Cardioxan adásával nagymértékben csökkenthetô. Az endokrin hatások közül a növekedés és a pajzsmirigy működésének mérsékelt csökkenése, a reprodukció zavara említendô. Ez utóbbi leginkább a gonadokat is érintô besugárzás vagy alkiláló szerek (elsôsorban a cyclophosphamid, procarbazin) adása után fordul elô. Az esetek többségében azonban a reprodukciós képesség megmarad, s az utódokban sem a daganatos betegségek, sem a fejlôdési rendellenességek elôfordulása nem gyakoribb, mint az egészséges populációban. A vesék tartós károsítása ritka mellékhatás, s leginkább cisplatin kezelés után figyelhetô meg. A citosztatikus kezelés immunsuppressiot jelent, mely mind a humoralis, mind a cellularis védekezésre kiterjed. Ilyenkor a szervezetet különösen védeni kell a fertôzésektôl, s a kötelezô védôoltások is csak a kezelés befejezése után 2 évvel javasoltak, bár egyesek szerint a nem élô vakcinával való oltások már egy év múlva is elvégezhetôk. A gyógyult esetek mintegy 5-7%-ában lép fel második malignitas általában az elsô tumor gyógyulása után 4-15 évvel, mely természetesen szintén kezelhetô, s az esetek egy részében meggyógyítható. Leggyakoribbak a neuropszichológiai mellékhatások. Az IQ (az agytumorok kivételével) normális marad, csökkenés mérhetô a rövid távú memória és a megosztott figyelem, valamint a matematikai képességek területén, mely azonban nem jelentôs mértékű. Pszichológiai problémák azonban minden esetben jelentkeznek; vizsgálataink szerint 100%-ban szorongás, 92%-ban izolációs ártalom, 64%-ban az önkép változása. A diagnózis közlésekor megkezdett, rendszeres pszichoterápiával azonban e mellékhatások nagymértékben csökkenthetôk. E területen is fontos a team munka: a kezelô-gondozó orvos, a kórház (orvos, nôvér, pszichológus) és az iskola együttműködése. Iskolás gyermekek esetében a tanulás folytatása és a minél elôbbi iskolába engedés, a jövôkép kialakítása, a szocializáció elôsegítése alapvetô feladat az életminôség javítása céljából. Sokat segítenek a közös programok, az onkológiai beteg gyermekek részére létesített üdülô (mint a bakonyszücsi üdülô) 1-2 hétre való igénybevétele, ahol pszichológus és segítôi gondoskodnak a megfelelô kreatív, s a szocializációt elôsegítô programokról. Sok segítséget jelent, hogy a bakonyszücsi üdülôben a még fenntartó kezelés alatt álló és a gyógyult betegek együtt vannak, s találkoznak a falu gyermekeivel is. A késô mellékhatások detektálása és lehetôség szerinti csökkentése, továbbá a visszaesések korai felismerése egyaránt szükségessé teszi a gyermekek egész életén át tartó évi kontrollálását anélkül, hogy bennük betegség érzetét keltené. E vonatkozásban is nélkülözhetetlen az alapellátó orvos és az onkológiai központok közötti együttműködés. A leukaemiás és daganatos gyermekek gyógyíthatóságának az utóbbi évtizedekben történt jelentôs javulása ellenére a betegek mintegy harmadát ma még elveszítjük. Nehéz, de rendkívül fontos e gyermekek maradék életében a minél jobb életminôség és fájdalommentesség biztosítása. A fájdalom otthoni csillapítása ma még számos esetben nem kielégítô, s nem felel meg a korszerű igényeknek. Különösen figyelni kell tehát e követelményre, s biztosítani a rendszeres kapcsolatot a terület és az onkológiai központ között. Egyre gyakrabban fordul elô, hogy a szülôk _ különösen a visszaesô vagy a konvencionális kezelésre már nem reagáló esetekben _ a nem konvencionális, alternatív terápiás eljárások felé fordulnak. Ezeket, ha nem károsak, a konvencionális kezelés mellett nem célszerű ellenezni, azonban amíg a konvencionális kezeléstôl eredmény várható, annak abbahagyása, illetve alternatív terápiával való helyettesítése a gyógyulási lehetôség elvesztését jelenti. Az alternatív terápia népszerűségét mutatja, hogy pl. Hollandiában a gyermekonkológiai betegek 31%-a, illetve a recidivált gyermekek 73%-a részesül nem konvencionális terápiában. A citosztatikus kezelések a daganatsejteken kívül az egészséges szerveket, szöveteket is károsítják. A terápia további fejlôdése elsôsorban nem újabb citosztatikumok felfedezésétôl, hanem olyan eljárásoktól, gyógyszerektôl várható, melyek az utóbbi években igen nagymértékben megnôtt molekuláris biológiai ismereteken alapulnak3. Ezek a sejtoszlást, illetve a sejthalált (apoptosist) szabályozó receptorokra, signal transductiora, illetve a cyclin dependens kinasekra ható készítmények, valamint a sejtek differenciálódását elôsegítô gyógyszerek. Ugyancsak biztató a monoclonalis ellenanyagok, s a tumor növekedését akadályozó angiogenesist gátló szerek alkalmazása. E terápiás próbálkozások jelentékeny része még csak a fejlesztés fázisában van, de néhányat már jó eredménnyel alkalmaznak a klinikai gyakorlatban is4. Ezek közül e közleményben példaképpen a Glivec érdemel említést, mely a chronicus myeloid leukaemiában fokozott sejtoszlást indukáló BCR-ABL tirozin kinaset gátló oligonucleotid5. E specifikus gátlás csekély mellékhatások mellett 98%-ban normalizálja még az egyéb kezelésekre rezisztens esetekben is a kóros fehérvérsejtképzést. Remélhetô, hogy e szerek a jövôben döntô szerepet fognak játszani a malignus betegségek kezelésében és nagyobb hatásfokkal és kevesebb mellékhatással fogják e betegek gyógyulását elôsegíteni. Irodalomjegyzék: 1. Török Szabolcs dr., Borgulya Gábor dr. 2. Schuler Dezsô dr.: A hazai gyermekonkológia az ezredfordulón LAM Szakmai Továbbképzô és Közéleti Folyóirat 2001; 10. szám 3. Seeger K., Eckert C., Kirschner R., et al: Pädiatrische Onkologie. Molekulare Onkologie im Kindesalter Monatsschr Kinderheilkd 2002; 150. 924-933 4. Eckhardt S.: Recent Progress in the Development of Anticancer Agents Curr. Med. Chem. _ Anti-cancer Agents 2002; 2. 419-439 5. Druker B. J., Talpaz M., Resta D. J., et.al: Efficacy and safety of a specific inhibitor of the BCR-AB tyrosne kinase in chronic myeloid leukamia N. Eng. J. Med. 2001; 344. 1031-7 A gyermekkori malignant tumorok eredet szerinti százalékos megoszlása (1990-2000)
Incidencia életkorra standardizálva
Klinikai tünetek gyermekkori malignus betegségekben
Prof. Dr. Schuler Dezsô Semmelweis Egyetem II. Gyermekklinika 1091 Budapest, Tűzoltó u. 7-9.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
