 Elôzô
cikk |
Az ambulánsan kezelhetô otthon szerzett pneumóniák kezelésével kapcsolatos tapasztalataink a hazai ajánlások használatának tükrében |
|
Elôzô
cikk |
Az ambulánsan kezelhetô otthon szerzett pneumóniák kezelésével kapcsolatos tapasztalataink a hazai ajánlások használatának tükrében |
|
Jelen felmérésünkben az ambulánsan kezelhetô otthon szerzett pneumóniák kezelésére vonatkozó magyar ajánlás elterjedtségét és klinikai értékét vizsgáltuk. 238 beteg kezeléssel kapcsolatos adatai dolgoztuk fel a Tüdôbeteg Gondozó hálózat segítségével. Az alternatívan kezelt csoportban alacsonyabb volt az ambuláns ellátás keretein belül a gyógyulók aránya (79 versus 91%), nagyobb arányban került sor gyógyszerváltásra (60 versus 33%) és több esetben volt szükség hospitalizációra (25 versus 9%), mint a protokoll szerint kezelt betegek között.
Az otthon szerzett pneumóniák kezelésével kapcsolatban számos terápiás ajánlás (guideline) született a világ különbözô részein, ugyanakkor relatív kevés közlemény értékeli az ezekkel szerzett tapasztalatokat. Egy USA-ban készült felmérés szerint a protokoll elôtti érában, a kórházban kezelt betegek 30-40 százaléka kapott otthon szerzett pneumóniában aminoglycosid terápiát1. Ezzel szemben, jelenleg az otthon szerzett pneumónia miatt hospitalizált betegek 72%-92%-a kap aktuális protokoll szerinti kezelést és az elsô adag antibiotikumot a betegek 76%-93%-ban az elsô 8 órán belül meg is kapják2. Pneumónia miatt kórházban kezelt 13,000 Medicare betegen végzett felmérés azt bizonyította, hogy a második-harmadik generációs cefalosporin plusz makrolid terápia csökkentette a mortalitást a cefalosporin monoterápiával szemben3. Gleason és munkatársai4 vizsgálata alapján a fiatal, rizikófaktor-mentes, otthon szerzett pneumóniában szenvedô betegek makrolid monoterápiával történô kezelése biztosította a betegség kedvezô kimenetelét és ugyanakkor költségkímélônek is bizonyult. Utóbbi két eredmény az atípusos pneumóniák jelentôs számára utal. Egy másik felmérés eredményei szerint _ mely a guideline használat eredményességét vizsgálta _ az otthon szerzett tüdôgyulladások a protokoll szerinti kezelése csökkentette a hospitalizációk arányát, a kórházi kezelés idejét és ezen belül a parenterális terápia idôtartamát is.5
Fentiek alapján kíváncsiak lettünk arra, hogy Magyarországon mi a helyzet a protokollok alkalmazása körül, ezért a Tüdôbeteg Gondozó hálózat közreműködésével (14 vidéki és budapesti Tüdôbeteg Gondozó) elindítottunk egy ezzel kapcsolatos felmérést. A vizsgálat jelenleg is tart, a felmérést kb. 500 eset adatainak értékelésére terveztük. Közleményünkben az eddig feldolgozott 238 kórrajz kapcsán szerzett tapasztalatainkról szeretnénk beszámolni. A betegek kezelését részben az alapellátásban, részben a tüdôgyógyászati szakellátás keretein belül kezdték meg.
Beteganyag és módszer A felméréshez egyszerű adatlapot használtunk, mely a betegek adatait, rizikófaktorait, az elsônek alkalmazott antibiotikumot és dózisát, valamint a gyógyszerváltás és a hospitalizáció szükségességét, illetve a kimenetelt monitorozza (lásd 1. táblázat). A feldolgozott 238 adatlap alapján a férfiak és a nôk megoszlási aránya 108 illetve 130 volt. A betegek átlagéletkora 54,1 év (15-89) volt. A vizsgálatban a Tüdôgyógyász- és az Infektológus Szakmai Kollégium által kidolgozott 2001-es ajánlás (lásd 2. táblázat) szerint kezelt betegek gyógyulási arányát hasonlítottuk össze az alternatív terápiában részesültekével. Az adatokat az alábbi bontásban is vizsgáltuk: 65 év alatti, rizikófaktor nélküli betegek (I-es csoport: 112 beteg) illetve 65 év feletti és /vagy rizikófaktorral rendelkezô betegek (II-es csoport: 126 beteg), (lásd 3. táblázat).
A felmérés alapján a betegek 36%-a (87 beteg) kapott protokoll szerinti és 64%-a (157 beteg) alternatív kezelést. A protokoll szerint kezelt betegek 91%-a gyógyult meg az ambuláns ellátás során, szemben az alternatív terápiában részesültekkel, ahol ez az arány mindössze 75%-os volt. A protokoll szerint gyógyszert kapó betegek csoportjában gyógyszerváltásra 33%-ban, hospitalizációra 9%-ban volt szükség. Az alternatív gyógyszert kapók csoportjában gyógyszerváltásra a betegek 60%-a, hospitalizációra pedig 25%-a szorult (4. táblázat). A protokoll szerint kezelt betegek közül legtöbben amoxicillin/clavulansav (33 beteg) és makrolid monoterápiát (21 beteg) kaptak az elsô kezelés során. Ugyanebben a csoportban légúti kinolont 12, doxycyclint 4, cefuroximot 12, amoxicillin pedig 5 esetben alkalmaztak a kollégák. Az alternatív kezelések során a protokolltól eltérô gyógyszert 107 esetben, ajánlott gyógyszert eltérô dózisban pedig 44 esetben alkalmaztak. Ha megvizsgáljuk az ajánlott gyógyszerek eltérô alkalmazását (alacsony dózis, vagy nem a megfelelô súlyosságú csoportban történô alkalmazás) feltűnik, hogy doxycyclint monoterápiában elsôsorban a II-es csoportba tartozó betegek kaptak (20-ból 16 esetben), illetve hogy a leggyakrabban alkalmazott amoxicillin/clavaulansav kezelések kapcsán 56-ból 23 esetben az ajánlottnál kisebb dózisban kaptak gyógyszert a betegek (lásd 5. táblázat). A nem ajánlott szerek közül legtöbbször második generációs kinolont (18 esetben) és harmadik generációs orális cefalosporint (20 esetben) alkalmaztak az alternatív kezelések során. A kezelés kimenetelére vonatkozó adatokat (ambuláns gyógyulás, gyógyszerváltás és hospitalizáció szükségessége) külön-külön is elemeztük az I-es illetve a II-es csoportban. Az ambuláns gyógyulási arány mindkét csoportban nagyobb volt a protokoll szerint kezeltek között. (94%/84%), illetve (90%/68%). Lényegesen többször került sor gyógyszerváltásra a kezelés folyamán az alternatív kezelést kapók között mind az I-es (61%/28%), mind a II-es (60%/44%) csoportban. Ugyanakkor jelentôsen alacsonyabb volt a hospitalizációs ráta a protokoll szerinti terápiát kapó betegcsoportokban (6%/16% és 10%/32%), (6. táblázat). A protokoll szerint kezelt betegek hospitalizációs aránya megfelelt az ún. PORT-score szerint várható értékeknek, míg az alternatív kezelésben részesülteké ennek kvázi kétszerese volt. Fenti tendenciák fokozottan érvényesültek a súlyosabb betegek (II. csoport) kezelése során.
Az ambulánsan kezelhetô területen szerzett pneumóniák kezelésében vizsgáljuk a hazai ajánlások elterjedtségét és hatékonyságát a Tüdôbeteg Gondozó hálózat segítségével. Jelen munkánkban 238 esetet dolgoztunk fel. A betegek az elsô kezelést részben a családorvosoktól, részben a tüdôgyógyász kollegáktól kapták. A felmérés alapján az esetek 36 százalékában alkalmaztak protokoll szerinti terápiát. A protokoll szerint kezelt betegek között mind az ambuláns kezelés keretein belül bekövetkezett gyógyulási arány, mind a hospitalizációs igény kedvezôbb volt, mint az alternatív terápiát kapók között és ez a tendencia fokozottan érvényesült a magasabb rizikócsoportba tartozó betegek között. Feltűnô volt, hogy a leggyakrabban alkalmazott (24%-ban) amoxicillin/clavulánsav kezelés során a betegek 41%-a az ajánlottnál alacsonyabb dózisban kapott gyógyszert. Az általunk vizsgált betegek adatainak elemzése alapján elmondhatjuk, hogy az ambulánsan kezelhetô, otthon szerzett pneumóniák ajánlás szerinti antibiotikum terápiája terjedôben van, és a vizsgált adatok alapján, ez elôsegíti a betegek hatékonyabb kezelését. Ez úton szeretnénk köszönetet mondani a Tüdôbeteg Gondozó Intézetek dolgozóinak a vizsgálatot segítô önzetlen munkájukért. Irodalomjegyzék: 1. Gilbert K, Gleason PP, Singer DE, et al: Variation in antimicrobial use and cost in more than 2,000 patients with community-acquired pneumonia. Am J Med 104:17-27, 1998
2. Jencks SF, Curedon T, Burwen DR, et al: Quality of medical care delivered to Medicare beneficiaries. A profile at state and national levels. JAMA 284:1670-1676, 2000 3. Gleason PP, Meehan TP, Jonathan MF, at al: Associations between initial antimicrobial therapy and medical outcomes for hospitalized elderly patients with pneumonia. Arch Intern Med 159:2562-2572 1999. 4. Gleason PP, Kapoor WN, Stone RA at al: Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society guidelines for outpatients with community-acquired pneumonia. JAMA: 278:32-39, 1997 5. Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL at al: A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. JAMA283:749-755 2000. A felméréshez használt adatlap
A 2001-es ajánlás ambulánsan kezelhetô pneumóniák antibiotikum kezelésére
Ambulánsan kezelhetô pneumónia 65 év alatt rizikófaktor nélkül
¨Ambulánsan kezelhetô pneumónia 65 év felett és/vagy rizikófaktorral
Beteganyag
Gyógyszerváltás gyakorisága, gyógyulás az elsô kezelésre és hospitalizáció
Az alternatív kezelés során alkalmazott gyógyszerek
Gyógyulási arány és hospitalizációs ráta a különbözô rizikófaktorú csoportokban
Dr. Várnai Zs*, Prof. Dr.Böszörményi Nagy Gy**, Dr. Kósa Cs*, Prof. Dr. Ludwig E*, Fôvárosi Szent László Kórház VII. Belgyógyászat* Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiaia Intézet**
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
