 Elôzô
cikk |
|
A köröm gombás megbetegedése az onychomycosis klinikailag hasonlít a körmök dystrophiás elváltozásához. A dystrophiás körömfejlôdésnek az oka a diabeteses angiopathia és a neuropathia. A gombatenyésztéssel igazolt onychomycosis nem szignifikánsan gyakoribb diabetesben, mint a kontroll populációban. Szisztémás antimycotikus kezelés csak mycologiailag igazolt esetekben indokolt. A leggyakoribb kórokozó a Trichophyto rubrum és a Trichophyton mentagrophytes. Az elsônek választandó kezelés terbinafine tartalmú gyógyszer. Az onychomycosis autoinokulációval vezet körömágy gyulladáshoz, lábujj közötti mycosishoz, aminek szövôdményes gyulladás lehet a következménye, ami súlyosbítja és végzetessé teheti a diabeteses láb szindróma tüneteit (fekély, gangréna). Korai _ szisztémás és helyi _ kezelés szükséges a „diabeteses" láb szövôdményeinek a megelôzésére. A neuropathia és az angiopathia tünetei minden esetben kezelendôk.
A köröm gombás fertôzései gyakoriak. A populációban 4-13% a gyakoriság, de ez korcsoportok szerint változik, idôsebbeknél gyakoribb. Általános megfigyelés, hogy a prevalencia magasabb a rizikócsoportokban (daganat, ciuhosis, immundeficiencia, stb.), így általában tényként említik, hogy diabetes mellitusban nagyobb az érintettek száma. Több okot ismerünk, melyek ahhoz vezetnek, hogy a bôr mikrobák okozta megbetegedései diabetes mellitusban szenvedôknél gyakoribbak, mint a kontroll betegcsoportban: l. a bôr cukortartalma emelkedett 2. magasabb a bôr hômérséklete, ami kedvez a mikrobák megtelepedésének 3. a hám felszínén a pH értékek magasabbak (pH 7,5-9,0) a hajlatokban, mint a kontroll egyedeknél 4. magasabb a szabad zsírsavtartalom a sejtek felszínén 5. a neutrophil polymorphonuclearis leukocyták phagocyta funkciója károsodott 6. a sejtekben lévô magas cukortartalom miatt a plasmafehérjék és a szénhidrátok reakciója következtében a fehérjék szerkezete és tulajdonságai megváltoznak. 7. az antitestek nem enzymatikus glykozilációja csökkenti az antitest titert, és megváltoztathatja az antigén-antitest kapcsolódást.
Az onychomycosis gyakorisága Az onychomycosis gyakori megbetegedés és gyakorisága növekszik. Arra a kérdésre azonban, hogy diabetesesben gyakoribb-e az elôfordulása, mint nem cukorbetegeken, nem egyértelmű a válasz. Összehasonlító vizsgálatok azt mutatták, hogy 171 diabeteses egyén közül 7 esetben volt gombás körömbetegség, míg 276 nem cukorbetegnél 17 esetben bizonyult a körömbetegség fonálgombás eredetűnek2,3. Mi az oka annak, hogy általában gyakrabban „vélelmezzük" gombásan fertôzöttnek a cukorbetegek lábkörmeit:
A diabeteses anyagcsere súlyossága és az onychomycosis Azok a vizsgálatok, melyek arra irányultak, hogy az anyagcsere-betegség súlyossága és a köröm gombás fertôzésének súlyossága között mi az összefüggés, a következô eredménnyel zárultak.3
Körömágy-gyulladás (paronychia) A körömágy gyulladása nem ritka Klinikai kép: A betegség nem akutan keletkezik, mint baktériumfertôzésnél, hanem a gyulladás krónikus lefolyású. A körömágy duzzadt, a bôr vörös, meleg tapintatú. A köröm és a körömredô között rés van, amibôl sűrű genny ürül. A gyulladást fájdalom kísérheti, de a sensoros neuropathia miatt ezt a beteg gyakran nem észleli. Általában a láb nagyujjának körömredôjében keletkezik. A gyulladás elôsegítheti krónikus seb és vérkeringési zavarok esetén gangréna képzôdését. Kórokozók: leggyakoribb a Candida albicans. Kezelés: Szisztémás antimycotikus kezelés csak helyi kezeléssel együtt eredményes. Helyi kezelés: párakötés, borogatás, ecsetelés, Sol.Canesten, Betadine, Sol Castellani FoNo, nem javasolt krémek, kenôcsök alkalmazása, a nedves gangréna veszélye miatt. Tilos sebhintôpor használata! Megelôzés: megfelelô cipô használata, helyes körömvágás és gondos pedikűr.
Tinea interdigitalis (erosio interdigitalis) Nagyon gyakori mind a diabeteses, mind a kontroll populációban (60%) a 4-5. ujj közötti bôrredôben. Klinikai kép: A lábujjak között a bôr macerált, fehér színű, morzsalékony hámlás, berepedések láthatók. Kellemetlen szagú. A hámlás, gyulladás akkor terjed rá a talpra, lábfejre, ha baktériumfertôzés is társul a folyamathoz. Kórokozók: leggyakoribb fonálgomba a Trichophyton rubrum, Tricophyton mentagrophytes és a Candida albicans sarjadzó gomba. Diagnózis: a jellegzetes klinikai kép miatt ritkán van szükség gombavizsgálatra vagy tenyésztésre. Kezelés: borogatással el kell távolítani a hámfelrakódásokat, melyek gombatelepként szolgálnak, ecsetelôk pl. Sol.Canesten, Betadine, Sol Castellani és Sol. Antimycotica FoNo használhatók, a nedvezés megszünte után Pimafucin krém, Canesten kenôcs, Lamisil 1% és Terbisil 1% krém is javasolható. Nélkülözhetetlen a lábujjak izolálása gézzel, a cipôk fertôtlenítése. Szisztémás kezelés ritkán szükséges, csak a helyi kezelés eredménytelensége esetén.
Tinea unguium (onychomycosis) Gyakori, egyes felmérések szerint 2,7-szer gyakoribb, mint nem diabeteses populációban, más betegcsoportban nem magasabb a prevalencia2. 50 év feletti korban, férfiaknál gyakoribb, rizikófaktor a fennálló érszűkület és a családban elôforduló gombás köröm. Saját diabeteses beteganyagunkban a tenyésztéssel igazolt gombás körömbetegség nem szignifikánsan gyakoribb, mint a nem cukorbetegeknél. Klinikai kép: jellemzô a körömlemez sárgás-barna elszínezôdése, megvastagodása, letöredezése, a köröm alatt morzsalékony, kellemetlen szagú massza jelenléte. A körömlemez fénye vesztett (2. kép). Gyakran a körömágy gyulladása is kíséri. Az egyébként jellegzetes nyomásérzékenység a neuropathia miatt nem mindig jelentkezik.
K!inikai típusok és kórokozók: 1. Distalis és lateralis subungualis onychomycosis (DLSO): a leggyakoribb forma, fertôzés a köröm szabad széle és az oldalsó körömredô felôl történik. A distalis és oldalsó széleken a körömlemez megvastagszik, a szabad szél elemelkedik a hyponychiumról, ez fájdalmas lehet. Az elszínezett körömlemez alatt felrakódás van. Kórokozók: Dermatophytonok: Trichophyton rubrum, T.interdigitale, T.violaceum, E.floccosum Sarjadzó gombák: Candida albicans, C.parapsilosis Penészgombák: Scopulariopsis brevicaulis 2. Superficialis fehér onychomycosis (SWO): a körömlemez felszíne a gombás fertôzés elsôdleges helye. Kezdetben fehér színű kicsiny folt látható a körömlemezen, általában szögletes alakban. A körömlemez felszíne fénytelen, puhább tapintatú. Kezeletlen esetben a fehér foltok növekednek, beboríthatják az egész körömlemezt. Kórokozók: Dermatophytonok: T.mentagrophytes az esetek 90%-ában Penészgombák: Scopulariopsis berevicaulis, Fusarium spp., Aspergillus terreus 3. Proximalis subungualis onychomycosis (PSO): A kórokozók a cuticula felôl az eponychiumon át jutnak a körömlemezbe, a köröm fehér-sárga elszínezôdése és megvastagodása elôször a proximalis körömredônél alakul ki. Kórokozók: Dermatophytonok: Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum, T.schoenleinii 4. Teljes dystrophiás onychomycosis (TDO): A teljes körömlemez érintett, az elôzô három klinikai forma közül valamelyik, vagy kevert formák elôrehaladott állapotának is tekinthetô. A teljes körömlemez megvastagodott, letöredezett, felszíne fénytelen, sárgás-barnán elszínezett, alatta felrakódás látható. Kórokozók: kevert fertôzések a leggyakoribbak: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, C.albicans, Aspergillus, Fusarium spp., Baktériumok: Pseudomonas spp.
Kezelés: A szisztémás kezelést mindig ki kell egészíteni helyi kezeléssel. Helyi kezelés: Elengedhetetlen, hogy a beteg körömrészek eltávolítása rendszeresen történjen, vágással vagy reszeléssel. Ezt a betegnek meg kell tanítani. Krémek használata nem hatásos, csak a körömágy elváltozása esetén a körömágy területére javasolt. Elônyben kell részesíteni az ecsetelôket (pl. Castellani, Betadine, Batrafen, Sol.Antimycotica FoNo ). Hasznos a pyridonciclopirox és allilaminamorolfin tartalmú körömlakkok használata is (Batrafen, Loceryl) _ 3 hónapos kezelés után 40%-os javulás várható4. Megkísérelhetô a körömlemez kémiai leválasztása, ami 40%-os karbamid occlusiv alkalmazásával történhet. Csak szakember végezze! Szisztémás kezelés: Az elsôként bevezetett, kizárólag a dermatophytonokra ható Griseofulvin mellett sokkal hatékonyabbak a triazol és terbinafine vegyületek. Ez azt jelenti, hogy jobb a gyógyulási arány és a recidíva százaléka is alacsonyabb. Az eredményes kezelés azt jelenti, hogy nemcsak a klinikai tünetek gyógyulnak, hanem mycologiailag is gyógyulás következik be, tehát a kezelés befejezésekor végzett gombavizsgálat és tenyésztés negatív. Nem mindig bizonyítható, hogy a tünetek visszatértéért újrafertôzôdés vagy kiújulás a felelôs (a negatív mycologiai lelet nem zárja ki, hogy életképes fonalak vagy spórák a nem vizsgált körömlemez részben maradtak-e!). Multicentrikus nagy beteganyagon végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a terbinafine (Terbisine, Lamisil) kezelés befejezése után 48 héttel is 88%-os volt a klinikailag és mycologiailag gyógyult köröm, a többi hatóanyag esetén ez 43-76% volt. A megfelelôen végrehajtott kezelés diabetes mellitusban ugyanolyan hatásos, mint nem cukorbetegek esetében1. Szisztémás gyógyszeres kezelés elôtt szükséges a gombavizsgálat és tenyésztés elvégzése. A korszerű antimycoticumok kiválasztása, és terápiás alkalmazása a gombavizsgálat eredményétôl függ. A kezelési idô meghatározásakor a láb nagyujján lévô beteg köröm növekedési ütemét vesszük alapul, azzal a céllal, hogy a kezelés ideje alatt gombafertôzés-mentes körömlemez fejlôdjön ki. Az adagolás módjára és a kezelés idejére tett javaslatok mérlegelése azért fontos, mert hosszadalmas és költséges kezelésrôl van szó, amit a beteggel is meg kell beszélni. A kezelés idô elôtti megszakítása a legfôbb oka a gyakran nem kielégítô terápiás eredményeknek. A kezelési idô meghatározása fontos, általában 3-4 hónap a javasolt, de ez függ a gombás köröm klinikai típusától. A körömlemez több mint 2/3-át vagy a teljes körömlemezt és a matrixot is érintô fertôzés esetében a 3 hónapos kezelés nem elegendô. Ilyen esetekben egyéni mérlegelés szükséges. Mycologiai értelemben vett gyógyulásról akkor beszélünk, ha a klinikai tünetmentesség esetén a gombavizsgálat is negatív eredményt ad.
Gyógyszerkölcsönhatások: A korszerű antimycoticumok nemcsak sokkal hatékonyabbak, de biztonságos az alkalmazásuk, mellékhatásuk nincs. Nem elhanyagolható azonban az a tény, hogy bizonyos gyógyszerekkel kölcsönhatásba lépnek és csökkentik vagy fokozzák az egyidôben adott gyógyszerek hatását. Ilyen gyógyszerek bizonyos antidiabetikumok (szulfanilurea típusúak), antihisztaminok (terfenadin), anticonvulsiv gyógyszerek, kálcium-csatorna blokkolók (Warfarin, Fenitoin, Tolbutamid, Asztemizol Zidovudin, Ciklosporin). Ezeknek a lehetôségeknek az ismerete fontos, de meg kell jegyezni, hogy az interakciókat csak sokkal magasabb dózisok esetén (AIDS, szepszis kezelése) figyelték meg, mint amelyek körömgomba kezelésére használatosak.
A sikertelen kezelés okai:
Irodalomjegyzék: 1. Farkas B. Onychomycosis _ terápia diabetes mellitusban. Gyógyszereink 2001; 142-46 2. Gupta AK. Treatment of dermatophyte toenail onychomycosis in the United States. A pharmacoeconomic analysis. J Am Podiatr Med Assoc 2002; 92:272-86 3. Romano C, Massai L, Asta F , Signorini AM. Prevalence of dermatophytic skin and nail infections in diabetic patients. Mycoses 2001 ; 44:83-6 4 .Seebacher C, Nietsch KH, Ulbricht HM. A multicenter, open-label study of the efficacy and safety of ciclopirox nail lacquer solution 8% for the treatment of onychomycosis in patients with diabetes. Cutis 2001; 68: 17-22
Prof. Dr. Daróczy Judit Fôvárosi Szent István Kórház II. Bôrgyógyászati Osztály 1195 Budapest, Jáhn Ferenc u. 62.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
