Budai József Poliomyelitis

Perspectiva

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2002. június 21-én ünnepélyesen deklarálta az Európai régió poliomentességét. A régióba _ Írországtól, Oroszország távol-keleti, csendes-óceáni partjaiig _, 51 ország tartozik, a lakosság számát 873 millióra becsülik. A WHO hat régiója közül (Amerika, Európa, Afrika, Keleti- Mediterrán, Dél-kelet-ázsiai, Nyugat-csendes óceáni régió), a már korábban poliomentessé lett Amerika (1994), és a nyugati csendes-óceáni (2000) területek után az Európai régió a WHO harmadik poliomentes régiója. Jelenleg a Föld lakosságának 55%-a, 3, 4 milliárd ember él poliomentes területen. Mivel azonban továbbra is fennáll a már mentesített régiók országaiba történô behurcolás veszélye, a betegség teljes eradikációjáig mind a magas szintű átoltottságot, mind pedig az érzékeny surveillance rendszert (AFP program, l. alább) változatlanul fenn kell tartani.

Az Egészségügyi világszervezet a polio eradikációs programot 1988-ban indította el. A siker feltételei a következôkben határozta meg: 1. A fogékony populáció magas arányú átoltottsága. 2. Hatékony ellenôrzô rendszer működtetése a megbetegedések biztos kiszűrése érdekében (AFP _ acut flaccid paralysis program). 3. Szükség esetén „nemzeti immunizációs napok", illetve kisebb területen gyors, „háztól-házig" történô, takarító oltása. 4. Magas szintű vírusdiagnosztikai laboratóriumi háttér.

A poliomyelitis betegség

A poliomyelitis (járványos gyermekbénulás, Heine_Medin kór) valószínűleg egyidôs az emberiséggel. Az elsô információ Egyiptomból származik, egy Kr. e. 1400-as évekbôl származó relief típusos alsóvégtagi postpoliós izomsorvadással, kontraktúrával bajlódó, sántikáló fiatal férfit ábrázol. A kórkép a XIX. század elejétôl kezdve, elsôsorban a fejlett országokban, egyre nagyobb számban jelentkezett és gyorsan nagy tömegeket érintô problémává alakult. Hazánkban az utolsó kiemelkedô járványok 1957-ben és 1959-ben zajlottak, mindkét esetben 2000 körüli megbetegedéssel. A védôoltások bevezetésével a betegszám általában gyorsan csökkent, itthon az utolsó „vad vírus" okozta megbetegedés 1969-ben, az utolsó importált eset 1972-ben fordult elô. A jelenlegi oltási rendszer alkalmazásával, 1992 óta, egyetlen oltási megbetegedés sem következett be.

A betegség kórokozói az enterovírusokhoz tartozó poliovírusok, amelyeknek három, egymástól független változata ismert, az 1., 2. és 3. típusok. A terjedés feco_oralis úton zajlik. Természetes körülmények között kizárólag az ember betegszik meg. A fertôzés az esetek döntô többségében (95%) tünetmentesen, észrevétlenül zajlik le. A további esetekben enyhe enteralis és/vagy légúti panaszok, ritkábban serosus meningitis jelei alakulnak ki. A fertôzötteknek kevesebb mint 0,1%-ában lép fel bénulás. A fertôzés klinikai lezajlásától függetlenül immunitást hoz létre!

A bénulásos esetekben a vírus a gerincvelôben az elülsô szarvi mozgató idegsejteket pusztítja el. Következmény a megfelelô izom azonnali, petyhüdt és maradandó, teljes (paralysis) vagy részleges (paresis) bénulása, majd késôbbi sorvadása és kontraktúrája. A bénulások igen változatos formában, bizarr eloszlásban jelentkezhetnek. Leggyakoribb a vázizomzat, leginkább a végtagok érintettsége, több vagy kevesebb izomcsoportra kiterjedô, aszimmetrikus parézise vagy paralízise. Bénulhat a törzs _ has, hát _ izomzata is. Életveszély helyzetet teremt a légzési zavar, ez a mm. intercostales, a rekeszizom bénulásának, illetve a légzôközpont károsodásának a következménye lehet. A légzési elégtelenség kialakulása mesterséges, gépi lélegeztetést tesz szükségessé. E célra szolgált elôbb az úgynevezett tankrespirátor, az ebbe helyezett beteg légzését a belsô légtérben, a légzési ritmusnak megfelelôen létre hozott vákuum segíti. Késôbb dolgozták ki a „pozitív nyomású" lélegeztetô gépeket, ezek, a levegôt az elôzetesen készített tracheotomiás nyíláson keresztül juttatják a tüdôbe. Elônyük, hogy a beteg szabadon fekszik, így hozzáférhetô, másrészt leszívással könnyen meg lehet szabadítani a légúti váladéktól. Hátrány, hogy nagy a nosocomialis fertôzés veszélye. Enyhébb fokú légzészavar esetére, valamint a javuló betegnek a gépbôl történô kiszoktatására szolgált a „hintaágy". Ez egy forgástengelyre szerelt, nagy lap, amelyet villanymotor néhány fokos kitéréssel fel-le hintáztat. A felfektetett beteg hasi zsigerei, a gép billegô mozgásának megfelelôen a rekeszizmot egyszer felfelé nyomják, majd lefelé húzzák, így segítve a rekeszi légzést.

A bénult izmok atrófiájának, majd kontraktúrájának megelôzése hoszszadalmas, fáradságos kezelést tesz szükségessé. Ebbe beletartozik a gyógytorna, a fizikoterápiás lehetôségek alkalmazása, ortopédiai műtétek. A mozgás lehetôsége különbözô járógépek segítségével biztosítható. Különleges feladat az idülten légzésbénultak ellátása.

A gyermekbénulás ellen gyógyszeres terápia nem áll rendelkezésre, lehetséges viszont fajlagos immunitás kialakítása. A védôoltás elölt vírust tartalmazó, injekciós készítménnyel (Salk vakcina), illetve gyengített vírus (Sabin csepp) szájon át történô bejuttatásával végezhetô. Hazánkban mindkét változat alkalmazásra kerül: az elsô oltás Salk vakcinával történik, majd a továbbiakban, élô, gyengített vírussal folytatják az immunizálást, a sorra kerülô egyéb oltásokkal kombinálva. Az oltás kötelezô.

Acut flaccid paralysis (AFP) program

A poliomyelitis eradikáció sikerének bizonyítására, egy adott ország vagy régió, illetve az egész világ poliomentességének igazolására a WHO, az 1990-es évek elején megindította az acut flaccid paralysis (AFP) programot. Ez elôírja, hogy minden 15 éven aluli gyermeken fellépô petyhüdt bénulást poliomyelitis irányába is kötelezô vizsgálni. A cél kettôs, egyrészt alapos szűrést biztosít, másrészt az így szerzett adatok elengedhetetlenek a poliomentesség deklarálásához. AFP-nek tekintendô kórképek: poliomyelitis (bármely életkorban!), Guillain-Barré syndroma (GBS), neuritisek, myelitis transversa. Nem tartoznak a vizsgálatra köteles kórformák közé a paresis n. facialis, a tumoros és a biztosan traumás eredetű bénulások. Hazánkban 1998. január 1-jétôl az alábbiak szerint kell eljárni:

_ Minden 15 éven aluli AFP eset kötelezôen bejelentendô, a fertôzô betegségek bejelentésére rendszeresített bejelentôlapon.

_ Minden petyhüdt paralysis esetben 48 órán belül szakorvosi vizsgálat végzendô (gyermekorvos, ideggyógyász), szakintézeti elhelyezéssel.

A fizikális vizsgálat mellett kötelezô a széklet vírusvizsgálata, lehetôleg 14 napon belül, 2 alkalommal, 24 órás idôközzel vett mintákból. Kötelezô a vírusszerológiai vizsgálat, erre 2 natív vérminta küldendô, 2 hetes idôközzel. A vírusdiagnosztikai vizsgálatokat az Országos Epidemiológiai Központ Vírusdiagnosztikai Fôosztálya végzi.

_ Valamennyi AFP esetrôl zárójelentés másolatot kell az OEK Járványügyi Osztályára küldeni. Jelenteni kell továbbá a beteg 60. napos klinikai státuszát is (OEK, 1097 Budapest, IX. Gyáli út 2-6.).

Az AFP elôfordulási gyakorisága a 15 év alatti populációban 1:100 000 körüli. Vagyis ha a surveillance során ilyen nagyságrendben találnak és vizsgálnak AFP eseteket, és a poliomyelitis minden esetben kizárható, a vizsgált ország poliomentesnek tekinthetô. Magyarországon a populáció korösszetételének megfelelôen évi 18 AFP eset várható. Az AFP ellenôrzés olyan „gold standard", amely a bejelentési rendszer érzékenységét pontosan regisztrálja. Megjegyzendô, hogy az AFP-be sorolható kórképek mintegy 50%-a Guillain-Barré szindrómának bizonyul.

Prof. Dr. Budai József

Fôvárosi Szent László Kórház

1097 Budapest, Gyáli út 5-7.