 Elôzô
cikk |
A hypertonia kezelése obliterativ verôérbetegségben szenvedô betegekben |
|
Elôzô
cikk |
A hypertonia kezelése obliterativ verôérbetegségben szenvedô betegekben |
|
A szerzô röviden ismerteti a hypertonia kezelésének általános elveit. Ezt követôen részletezi mind állatkísérletes, mind humán élettani, mind pedig randomizált klinikai vizsgálatok tapasztalatai alapján, az egyes antihypertenzív kezelési stratégia lehetséges elônyeit, hátrányait perifériás érbetegségben szenvedô betegek esetén. Megállapítja, hogy e betegcsoport hypertoniájának kezelésekor elsô választandó szer az ACE-gátló, vagy a kalcium-csatorna blokkoló kezelés, míg alternatívát jelent az alfa1-recpetor blokkoló terápia. Felhívja a figyelmet arra, hogy a béta-blokkoló kezelés jelen ismereteink szerint nem ellenjavallt e betegcsoportban, különös tekintettel arra, hogy a jelentôs kockázatot jelentô cardialis szövôdmények kivédésében viszont elengedhetetlen alkalmazásuk. Ugyancsak hangsúlyozza, hogy nem szabad megfeledkezni az obliterativ atherosclerosist rontó egyéb kísérôbetegségek agresszív kezelésérôl sem.
1. A hypertonia kezelésének általános elvei A fejlett társadalmakban a felnôtt lakosság mintegy 15-25%-a hypertoniás1 és ezzel a magas vérnyomás a leggyakoribb orvosi kezelésre szoruló állapot. A Framingham tanulmány óta ismert, hogy a hypertonia az esetek mintegy 80%-ában egyéb nagy cardiovascularis rizikófaktorral együtt lép fel. Ezen rizikófaktorok (dohányzás, dyslipidaemia, obesitas, diabetes mellitus) mindegyike, csakúgy, mint a hypertonia egyúttal pathogenetikai tényezô az obliterativ érbetegségek kialakulásában. Így minden gyakorló orvos nap mint nap találkozik olyan betegek tucatjaival, akik hypertoniában és perifériás típusú obliterativ érbetegségben egyaránt szenvednek. Jelen összefoglaló megkísérli ismertetni azokat a terápiás elveket, melyek e nagy létszámú betegcsoportban kezelésként javasolhatók. A Magyar Hypertonia Társaság 2001. évi állásfoglalása1 rögzíti a vérnyomás normális és kóros értékeit felnôtt emberekben (1. sz. táblázat). Ez az állásfoglalás, akárcsak az amerikai Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure hatodik jelentése2 (JNC VI) fontosnak tartja hangsúlyozni, hogy a hypertoniás beteg kezelésének az elsôdleges célja a cardiovascularis morbiditás és mortalitás kockázatának maximális csökkentése, mely részben az egyéb rizikófaktorok (dohányzás, cukorbetegség, dyslipidaemia), részben a célszervkárosodások felismerésébôl, megelôzésébôl és kezelésébôl áll. Ezt a vezérfonalat kell szem elôtt tartanunk obliterativ érbetegségben szenvedô betegeink magas vérnyomásának kezelésekor is. E betegek túlnyomó többségének magas a cardiovascularis kockázata, és e betegcsoport fokozott mortalitási rátáját elsôsorban nem a perifériás érszűkület, illetve annak szövôdményei okozzák, hanem egyéb cardialis, illetve cerebrovascularis szövôdmények. Ezért terápiás elvként le kell szögeznünk, hogy Fontaine I. és II. (claudicatio intermittens) stádiumú érbetegek célvérnyomásértékét elsôsorban a rizikóstátusz és a kísérô betegségek szabják meg, így rájuk a 2. számú táblázatban szereplô célértékek vonatkoznak. Világosan kell látnunk, és ezt meg kell értetnünk betegeinkkel is, hogy a hypertonia fennállása _ még ha a betegség önmagában tünetmentesen zajlik is _ a szövôdmények súlyos volta miatt nagyobb veszélyt jelent számukra és életkilátásaikat jobban rontja, mint az obliterativ érbetegség3. Fontaine III. és IV. stádiumú verôérszűkület (kritikus végtagi ischaemia, illetve gangréna) esetén azonban a célvérnyomás értéket úgy kell megszabni, hogy a végtag megmentése érdekében a boka magasságában mérhetô szisztolés nyomásérték ne csökkenjen 50 Hgmm alá. Ilyenkor mindenképpen törekedni kell a sürgôs revascularisatiora, melynek segítségével nemcsak a végtagot mentjük meg, hanem lehetôséget nyújtunk a hypertonia korrekt _ rizikóstátusznak és kísérôbetegségeknek megfelelô _ kezeléséhez. Annak ellenére, hogy a nyugati társadalmakban a cardiovascularis betegségek vezetnek a morbiditási statisztikák rangsorában, mind a mai napig kevés közlemény foglalkozik a hypertonia kezelésének kérdésével perifériás obliterativ érbetegségben is szenvedô betegek esetében. Ennek leglényegesebb oka talán abban rejlik, hogy szemben egyéb cardiovascularis szövôdményekkel, alig vannak olyan nagy nemzetközi tanulmányok, melyek kifejezetten a claudicatio intermittens lefolyását vizsgálták volna különbözô antihypertenzív kezelés hatására. A randomizált klinikai vizsgálatok többsége ugyanis az antihypertenzív szerek lehetséges antiatherogén hatását elsôsorban az arteria carotisok intima-media vastagságának (intima-media thickness = IMT) alakulása alapján méri. A JNC VI. sem foglalkozik kitüntetetten az obliterativ verôérbetegségben szenvedô betegek antihypertenzív kezelésével, és csak annak megállapítására szorítkozik, hogy nincs egyértelmű klinikai adat arra vonatkozólag, hogy antihypertenzív kezelés egyáltalán befolyásolja-e a perifériás erek obliterativ folyamatainak progresszióját2. A TOMHS vizsgálat talán az egyetlen randomizált, placebo kontrollált vizsgálat, melynek során a perifériás típusú obstruktív verôérbetegség incidenciája és progressziója vizsgálat tárgya volt, s melynek során a gyógyszeres kezelés hatékonyabbnak bizonyult a claudicatio intermittens megelôzésében, mint a placebo kezelés4. Élettani-kórélettani megfontolások alapján, valamint a carotisok intima-media távolságára gyakorolt hatásuk alapján azonban meghatározható azon vérnyomáscsökkentô gyógyszerek csoportja, mely e két betegség együttes elôfordulásakor biztonsággal ajánlható. Így a Magyar Hypertonia Társaság által 2001-ben kiadott irányelvekben az ACE-gátlók, az angiotenzin II receptor-blokkolók, a kalcium-antagonisták és az alfa1-adrenerg receptor-blokkolók egyaránt az ajánlott szerek között vannak1. E rövid bevezetô után _ utalva a hypertonia és az obliterativ érbetegségek kapcsolatával foglalkozó kitűnô összefoglaló megállapításaira is _ azon gyógyszercsoportok kerülnek ismertetésre, melyek elsôsorban ajánlhatók verôérszűkületben szenvedô, hypertoniás betegeink kezelésében.
2. ACE-gátlók és angiotenzin receptor-blokkolók A renin-angiotenzin rendszer gátlása _ a nagy multicentrikus tanulmányok szolgáltatta bizonyítékok alapján _ egyértelműen kedvezô hatású a cardiovascularis betegségek megelôzésében és kezelésében. Az endotheliális dysfunctio, mely az atherogenesis korai tünete nemcsak az erek strukturális károsodását elôzi meg, hanem az endothelbôl felszabaduló lokális vasoaktív mediátorok egyensúlyának felbomlását eredményezi, következményes vasoconstrictioval és thrombosis hajlammal. Az ACE-gátlók kedvezô hatása részben az endothelre gyakorolt jótékony hatás következménye. Rendelkezünk humán élettani adatokkal arról, hogy a captopril, a cilazapril, a lisinopril és a perindopril egyaránt javítják az endothelium dependens vasodilatatio, illetve az artériás compliance mértékét5. A TREND vizsgálat azt mutatta, hogy a quinapril javítja az endothel dysfunctiót normotenzív egyénekben6. A HOPE tanulmány alvizsgálata, a SECURE (Study to Evaluate Carotid Ultrasound Changes in Patients Treated with Ramipril and Vitamin E) pedig a ramipril hatását vizsgálta az atherosclerosis progressziójára. Azt találták, hogy a ramipril a vérnyomás csökkenéstôl független mértékben mintegy 37%-kal csökkentette a carotis atherosclerosis mértékét7. Az angiotensin II azonban nemcsak a konvertáló enzim útján keletkezik, hanem egyéb enzimek révén is, így az ACE-gátló kezelés nem védi ki teljesen az angiotensin II hatást. Ezért az angiotensin II receptor I blokkolók alkalmazása további terápiás stratégiát jelenthet. Az ACE-gátló és AT-receptor blokkoló kezelés atherosclerosis okozta cardiovascularis eseményekre gyakorolt hatását vizsgálja a jelenleg folyó ONTARGET vizsgálat (The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial)8. A fentiekbôl egyértelmű, hogy az angiotenzin rendszer blokkolása a perifériás obliterativ érbetegségben szenvedô betegek antihypertenzív kezelésének egyik alappillére. Különösen igaz ez akkor, ha a perifériás érbetegség cukorbetegséggel szövôdik, mely egyértelmű indikációt jelent az ACE-gátló kezelésre. Ugyanakkor nem szabad elfelejteni a renalis funkciók gyakori ellenôrzését, hiszen egyes adatok szerint a perifériás érszűkületben szenvedô betegek 39%-ának egyúttal szignifikáns arteria renalis stenosisa is van9.
3. Kalcium-csatorna blokkolók Az atherosclerotikus plakk létrejötte a Ca++-anyagcsere és szabályozás zavarának egyik jele10, így a kalcium-antagonisták lehetséges antiatherosclerotikus hatása régóta kutatás tárgya. Állatkísérletes és humán élettani tanulmányok tucatjai bizonyítják, hogy a kalcium-antagonisták mind a nagyartériák, mind az arteriolák szintjén erôteljes hatást fejtenek ki. Az általuk okozott perifériás rezisztencia csökkenés révén megnô a szöveti vérátáramlás. A kalcium-csatorna blokkolók azonban az artériás érhálózatnak nemcsak az „elosztó" funkcióját javítják, hanem érfal rugalmasságának (compliance) növelése révén a szélkazánfunkcióját is. Ennek következtében csökken a pulzushullámok amplitúdója, a szisztolés vérnyomás, a bal kamra szisztolés feszülés, valamint a nagyartériák falára nehezedô ciklusos feszülés mértéke. Ez utóbbi magyarázza a kalcium-antagonisták jótékony hatását a bal kamrai hypertrophia regressziójában, valamint idôs betegek bal kamra funkciójának javulásában10. A fenti megfontolások alapján a kalcium-antagonisták antiatherogén hatásuknál fogva elsôként választandó szerek lehetnek obliterativ érbetegek hypertoniájának kezelésekor. Ugyanakkor a nagy, randomizált, multicentrikus vizsgálatok csak részben igazolták az elôzetes várakozásokat: a MIDAS (Multicenter Isradipine/Diuretic Atherosclerosis Study) vizsgálat során az arteria carotis intima-media vastagság progressziójában csak az elsô 6 hónapban volt különbség a diuretikus és kalcium-antagonista kezelés között az utóbbi javára, a vizsgálat ezt követô 3 évében már nem11. A VHAS (Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study) vizsgálatban ugyanakkor a verapamillal kezelt csoportban szignifikánsan lassúbb volt az arteria carotis intima-media vastagság progressziója a kiindulási értékhez viszonyítva a vizsgálat 4 éve alatt12. Ezt amlodipinnel is bizonyították (PREVENT vizsgálat)13. Az ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) vizsgálatban pedig azt találták, hogy a szisztolés vérnyomás és a pulzusnyomás variabilitása áll a legszorosabb korrelációban az arteria carotis IMT változásával14.
Általánosan elfogadott tény az orvosi közvélekedésben, hogy a béta-blokkoló szerek rontják a claudicatio intermittens tüneteit és prognózisát. Újabb adatok ezt a megállapítást megkérdôjelezik. 11 randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat meta-analízise azt mutatta, hogy a béta-blokkoló kezelés nem rontja obliterativ érbetegség tüneteit15. Két újabb tanulmány pedig két különbözô béta-blokkoló szerrôl mutatta ki, hogy vascularis hatásaik kedvezôek. A nebivolol _ mely egy szelektív béta1-blokkoló _ esszenciális hypertoniás betegekben alkalmazva visszafordította az endothel dysfunctiot egy randomizált, kettôs vak, cross-over tanulmány eredményei alapján16. Hatását a nitrogén-monoxid bioaktivitásának növelése révén fejti ki. Egy 3 évig tartó, randomizált vizsgálatban pedig a metoprolollol bizonyították, hogy csökkenti az atherosclerosis mértékét statin kezelés mellett alkalmazva hypercholesterinaemiában szenvedô betegekben17. Mindezzel együtt a béta-blokkoló kezelés nem tekinthetô az elsôként választandó antihypertenzív terápiának obliterativ érbetegségben. Gyakorlati tapasztalat, hogy rekonstrukciós érműtétre nem alkalmas, kritikus végtagi ischaemiában szenvedô betegek béta-blokkoló kezelésének felfüggesztése önmagában elegendô lehet arra, hogy a végtagi keringés javulása révén az amputáció idôpontját késleltesse18. Jól ismert azonban, hogy perifériás obliterativ érbetegségben szenvedô betegeink mortalitását elsôsorban a súlyos cerebrovascularis és cardialis szövôdmények határozzák meg. E cardialis szövôdmények prevenciójának lényeges eleme a béta-blokkoló kezelés, mely ezért _ és nem elsôsorban a hypertonia terápiájaként _ részese kell, hogy legyen betegeink kezelésének. Fontos kiemelni, hogy vasospasticus kórképek esetén (Raynaud phenomen és -kór) a béta-blokkoló kezelés jelen ismereteink szerint ellenjavallt, mert a vasospasmus mértéke növekedhet e szerek alkalmazásakor. Ilyen esetekben a hypertonia kezelésére a kalcium-csatorna blokkoló az elsôként választandó szer.
5. Egyéb szerek Bár az atheroscleroticus érhálózatban a perifériás vasodilatatiot okozó szerek nem okoznak vasodilatatiot, mégis kézenfekvô, hogy az alfa1-blokkolók jól alkalmazhatók obliterativ érbetegségben szenvedôk hypertoniájának kezelésére. Ennek hátterében egyrészt az a klinikai tapasztalat áll, hogy a atherosclerotikus, obliteralt érszakaszok okozta szöveti ischaemia a vasoregulatio zavarát eredményezi kis kaliberű érterületeken, így a vasospasmus oldásának fontos szere lehet az alfa1-blokkoló. Másrészt köztudomású, hogy szemben a béta-blokkolókkal, vagy diuretikumokkal az alfa-blokkoló szerek metabolikus szempontból neutrálisak, nem rontják azon kórképek tüneteit, melyek oly gyakori kísérôi a perifériás obliterativ érbetegségnek (diabetes mellitus, dyslipidaemia).
Perifériás érszűkületben szenvedô betegeink kezelésekor az érvényes hypertonia kezelési ajánlások a mérvadóak. Csak elôrehaladott (kritikus végtagi ischaemia) esetén igaz, hogy a célvérnyomásértéket a végtag megmentése érdekében nem szabad a célértékekig csökkenteni, így biztosítva a végtag kellô perfúzióját. Obliterativ érszűkületben szenvedô betegeink hypertoniájának kezelésében az elsô választandó szer _ különösen, ha diabetes is társul hosszá _ az ACE-gátló. Hyperkalemia, vesefunkció romlás esetén azonban feltétlen gondolni kell renovascularis szűkületre, és ez irányú kivizsgálás szükséges. Ilyenkor a kalcium-csatorna blokkoló kezelés jelent elsôsorban alternatívát a hypertonia kezelésében. A béta-blokkoló kezelésnek _ cardialis szövôdmények preventív szereként _ van létjogosultsága e betegcsoport kezelésében. Nem szabad megfeledkezni az atherogenezist rontó egyéb tényezôkrôl: a lipid státusz ellenôrzése és a dyslipidaemia agresszív kezelése csakúgy, mint a thrombocytagátló kezelés, valamint a fizioterápia és értorna alkalmazása fontos eszköz a kezünkben, hogy betegeinket megóvjuk a súlyos, gyakran irreverzibilis vascularis szövôdmények kialakulásától. Irodalomjegyzék:
1. A hypertonia ellátásának szakmai és szervezeti irányelvei. Hypertonia és Nephrologia 2001; 5 (S1):1-44. 2. The Sixth Report of the Joint National Commettee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. NIH Publication No.98-4080, 1997. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446. 3. The Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC). Management of peripheral arterial disease. International Angiology. 2000;19:suppl.1.No.1. 4. Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, et al: Treatment of Mild Hypertension Study. Final Results. JAMA, 1993;270:713-24. 5. Spieker LE, Noll G, Ruschitzka FT, et al: Endothelial function in hypertension. In: Schwartz CJ, Born GVR: Occlusive arterial disease (pp179-203) Schattauer, Stuttgart, 2001. 6. Mancini GBJ, Henry GC, Macaya C, et al: Angiotensin-converting enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease. The TREND study. Circulation, 1996;94:258-65. 7. Lonn E, Yusuf S, Dzavik V, et al: Effects of ramipril and vitamin E on atherosclerosis: the study to evaluate carotid ultrasound changes in patients treated with ramipril and vitamin E (SECURE). Circulation, 2001;103:919-925. 8. Yusuf S. From the HOPE to the ONTARGET and TRANSCEND Studies: challenges in improving prognosis. Am J Cardiol 2002;89(suppl):18A-26A. 9. Olin JW, Melia M, Young JR, et al: Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients with atherosclerosis elsewhere. Am J Med, 1990;88:46N-51N. 10. London GM, Safar ME. Arterial compliance and affect of calcium antagonists. In Epstein M. Calcium antagonists in clinical medicine. (pp.199-216) Hanley & Belfus, Philadelphia, 1998. 11. Borhani NO, Mercuri M, Borhani PA, et al: Final outcome results of the Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS). JAMA, 1996;276:785-791. 12. Zanchetti A, Agabiti Rosei E, Dal Palú C, et al: The Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study (VHAS): results of long-term randomized treatment with either verapamil or chlortalidone on carotid intima-medis thickness. J Hypertens 1998;16:1667-1676. 13. Pitt B, Bington RP, Furberg CD, et al: Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurence of clinical events. Circulation. 2000;102:1503-1510. 14. Mancia G, Parati G, Hennig M, et al: Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension: baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). J Hypertens 2001 Nov;19(11):1981-9. 15. Radack K, Deck C: 16. Tzemos N, Lim PO, MacDonald TM: Nebivolol reverses endothelial dysfunction in essential hypertension. Circulation. 2001;104:511-514. 17. Wiklund O, Hulthe J, Wikstrand J, et al: Effect of controlled release/extended release metoprolol on carotid intima-media thickness in patients with hypercholesterinaemia. Stroke. 2002;33:572-577. 18. Olin JW: Management of hypertensive patients with peripheral arterial disease. In: Izzo JL Jr, Black HR: Hypertension Primer (pp. 410-412), Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore, USA, 1999. A vérnyomás normális és kóros értékei 18 éves kortól, higanyos vérnyomásmérôvel mérve1.
Az ajánlott célvérnyomásértékek hypertoniás
betegekben1
Dr. Járai Zoltán Fôvárosi Szent Imre Kórház I. Belgyógyászati Osztály 1115 Budapest, Tétényi u. 12-16.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
