 Elôzô
cikk |
Az arteriosclerosis oblietrans és a hypertonia kapcsolata Melyek legyenek a vérlipid értékek? |
|
Elôzô
cikk |
Az arteriosclerosis oblietrans és a hypertonia kapcsolata Melyek legyenek a vérlipid értékek? |
|
A magasvérnyomás és a perifériás érbetegség kapcsolata rendkívül komplex, mivel az érrendszer kóros elváltozása oka és következménye is lehet a hypertonia kialakulásának. A hypertonia, mint az atherosclerosis ismert rizikótényezôje fokozott oxidatív stressz révén endothel dysfunctiót okoz, mely a vascularis remodellingnek nevezett folyamat alapját képezi. Ugyanakkor már az atherosclerosis kezdeti stádiumában változás léphet fel az erek mechanikai tulajdonságaiban, vascularis dysfunctio alakul ki, mely hypertonia kialakulásához vezethet. A hypertoniás betegekben kimutatható endothel dysfunctio tehát egyrészt szerepet játszhat a hypertonia pathogenezisében, másrészt lehet a hypertonia okozta emelkedett érfalfeszülés következménye, mely az érszövôdmények kialakulásához vezet. A perifériás obliteratív érbetegségben az esszenciális és a renovascularis hypertonia is gyakrabban fordul elô és más kockázati tényezôkkel együtt növeli a betegség mortalitását. A perifériás érbetegek hypertoniája esetén a coronaria, carotis és veseelváltozások rendszeres monitorozására szükséges.
Az utolsó évtizedek nagy epidemiológiai vizsgálatai, elsôként a Framingham study hívták fel a figyelmet a különbözô kockázati tényezôk, köztük a hypertonia jelentôségére az arteriosclerosis kialakulásában. A magasvérnyomás és az érrendszer kapcsolata komplex, hiszen az érrendszer kóros elváltozása oka és következménye is lehet a hypertonia kialakulásának. Furchgott és Zawadzki1 korszakalkotó közleménye óta intenzív kutatás bizonyította az endothelium központi szerepét az értónus, a thrombocyta funkció és a sejt proliferáció szabályozásában. A tartósan fennálló endothel dysfunctio indítja el a vascularis remodelling folyamatát, melynek már kezdeti stádiumában változás léphet fel az erek mechanikai tulajdonságaiban (vascularis dysfunctio) és ez hypertonia kialakulásához vezethet. A hypertoniás betegekben kimutatható endothel dysfunctio tehát egyrészt szerepet játszhat a hypertonia pathogenezisében, másrészt lehet a hypertonia okozta emelkedett érfalfeszülés következménye, mely az érszövôdmények kialakulásához vezet. A veseartériák véráramlási zavara következtében renovascularis hypertonia lép fel, melynek hátterében gyakran az a.renalis atherosclerosis okozta szűkülete áll. Az alábbiakban e kétoldalú kapcsolat néhány elemét részletesebben ismertetem.
Hypertonia és endothel dysfunctio Az esszenciális hypertoniában kialakuló endothel dysfunctió jellemzôje a csökkent NO szint, mely nagyrészt a fokozott oxidatív stressz következménye2. A reaktív oxigén gyökök, elsôsorban a superoxid anionok hatására az NO-ból peroxinitrát képzôdik, melynek számos negatív hatása van az érfal működésére és szerkezetére. A NO szint csökkenésének következtében a vasoconstrictio mellett fokozódik a thrombocyták aggregációja és a monocyta adhaesio. A NO termelôdés csökkenését kimutatták borderline hypertoniásokban is, és a vérnyomás növekedésével párhuzamosan az NO termelôdés további csökkenése volt kimutatható. A csökkent NO termelés oki szerepére utalnak azok az állatkísérletek, amelyekben az NO képzôdéséhez szükséges NO szintáz enzim inhibitorának adagolása hypertonia, vesekárosodás illetve só- és vízretenció kialakulásához vezetett. Mindezek következtében az artériás vascularis rezisztencia nôtt, valamint fokozódott a cardiovascularis rendszer érzékenysége a pressor ingerekre (angiotensin, noradrenalin, vasopressin, endothelin). Az endothelin-1 (ET-1) kötôdve a simaizomsejteken lévô ET-A receptorhoz contractiot vált ki, az endothel sejteken lévô ET-B receptorokon keresztül pedig vasorelaxatiot okozó anyagok (NO, prostacyclin) felszabadulását idézi elô3. Az ET-1 a vasoconstrictio mellett fokozza a szimpatikus aktivitást (a noradrenalis felszabadulás stimulálásával), a vesében a renin termelést (béta adrenoceptor aktiváció miatt), ezáltal növeli a vér angiotensin-II és következményesen az aldosteron szintjét. Mindezek alapján a NO-rendszer és az ET-1 közötti egyensúly megbomlása szerepet játszhat a hypertonia pathogenezisében. Az esszenciális hypertoniásokban kimutatott NO szint csökkenés következtében az NO ET-1 termelôdést gátló hatása csökken és ez fokozhatja az ET-1 vasoconstrictor illetve lehetséges proliferatív hatását4.
Hypertonia és artériás compliance Az artériás rendszernek két elkülöníthetô funkciója van: (1) a szövetek ellátása megfelelô mennyiségű vérrel (elosztó funkció) és (2) a szív pumpafunkciójából adódó intraarterialis nyomásváltozás kiegyenlítése (szélkazánfunkció). A szélkazánfunkció elsôdleges szerepe, hogy egyes szívciklusok során az erekben uralkodó nyomás és következményes áramlásviszonyok kiegyenlítettebbekké váljanak, így a szöveti véráramlás aránylag állandó maradjon. Egy adott érterületen (így az aortában is) a véredények falára nehezedô pillanatnyi nyomásértéket a perifériáról visszaverôdô és az odafelé tartó pulzusnyomáshullám eredôje határozza meg. Élettani körülmények között, amikor az erek rugalmasságukból nem veszítettek, a visszaverôdô hullám diastole alatt éri el a centrális érszakaszokat, ezért a diasztolés nyomás emelkedik, míg a szisztolés nyomást lényegében a bal kamrai pumpafunkció határozza meg. Az erek rugalmasságának mértéke a compliance, mely az egységnyi nyomásváltozásra adott térfogatváltozás mérôszáma. Kísérletes5 és klinikai adatok6 egyaránt azt mutatják, hogy hypertoniában az artériás compliance mértéke lecsökken minden nyomástartományban. Ez megfigyelhetô izolált szisztolés, idôskori hypertoniában, systolo-diastolés hypertoniában, sôt fiatalok határérték hypertoniájában is7. Oka az artériák strukturális változása (muscularis hypertrophia, collagen depositio), mely közvetlen elôzménye lehet az obliterativ érfolyamatok elindulásának is. A szélkazánfunkció csökkenése, amely az artériafal merevebbé válása következtében alakul ki, a szisztolés nyomás, illetve ennek következtében a pulzusnyomás emelkedését eredményezi. Alapvetôen két mechanizmus játszik ebben szerepet: a merevebb érfalban (1) a bal kamrából kilökött vérmennyiség magasabb nyomáshullámot hoz létre (direkt hatás), valamint (2) a pulzushullám sebessége megnô (indirekt hatás). Ez utóbbi következtében a perifériáról visszaverôdô pulzushullám már systole alatt eléri a centrális érpályát, amely miatt az aorta és a bal kamrai nyomás systole alatt növekszik, diastole alatt csökken. Így megnô a pulzusnyomás amplitúdója. Az emelkedô pulzusnyomás fokozott feszülést eredményez az artériák falában, mely az elasztikus elemek kifáradásához és károsodásához, az intima sérüléséhez, következményesen thrombotikus és atherosclerotikus folyamatok beindulásához vezet8. Ez a vascularis remodelling a compliance további csökkenését eredményezi. Különösen fontos cél tehát a perifériás obliterativ érbetegségben szenvedô betegek hypertoniájának kezelésekor az artériás compliance további csökkenésének kivédése _ sôt, ha lehet javítása _ és ezzel a fentiekben részletezett, egymást erôsítô folyamatok kialakulásának megakadályozása.
Renovascularis hypertonia A renovascularis hypertonia a veseartéria vérátáramlásának zavarához társuló magasvérnyomás, mely leggyakrabban a vesearteria egy- vagy kétoldali, hemodinamikailag szignifikáns (>75%) szűkülete következtében jön létre. Különbözô statisztikai adatok szerint a hypertoniás betegek 1-16%-a szenved renovascularis hypertoniában, mely a veseparenchymás megbetegedések mellett a leggyakoribb szekunder hypertonia9. Szerzett okai között leggyakoribb az atherosclerosis és a fibromuscularis hyperplasia, ez utóbbi inkább fiatal korban jelentkezik. A vese vérellátási zavarának következtében hypoxia és intraarterialis nyomáscsökkenés jön létre, ami a juxtaglomeruláris apparátusban a renin termelôdés fokozódását váltja ki. A renin hatására az angiotenzinogénbôl angiotenzin-I keletkezik, mely a konvertáló enzim (ACE) hatására angiotenzin-II-vé alakul és az AT-1 receptoron hatva generalizált vasoconstrictiot hoz létre. Az angiotenzin-II emellett fokozza a szimpatikus tónust, a vasopressin és az endothelin elválasztást, csökkenti a NO felszabadulást, mindezek következtében a teljes perifériás rezisztencia tovább nô. A betegség lefolyása során a hypertonia kialakulását követôen a másik vese keringése is romlik, majd a stenotikus oldalon ischaemiás kisérkárosodás alakul ki, a vese mérete csökken, kiválasztása romlik. Ezzel egyidejűleg a másik vesében súlyos kisérkárosodás alakul ki. A betegség végstádiumában malignus hypertonia, veseelégtelenség alakul ki10. A renovascularis hypertonia atherosclerotikus formája gyakrabban jelentkezik generalizált érbetegségben szenvedôkön, így perifériás obliterativ érbetegség esetén is. Coronarographiák 25%-ában, perifériás angiographiák esetén 50%-ban tudták kimutatni valamelyik renalis artéria stenosisát! Idôsebb korban fellépô vagy accelerálódó, gyakran terápia rezisztens hypertonia esetén gondolni kell a veseartéria szűkületére. Claudicatio intermittens és hypertonia egyidejű fennállása esetén a serum kreatinin rendszeres ellenôrzése szükséges, mivel emelkedése jól kontrollálható vérnyomás esetén is az a.renalis revascularisatióját (PTA, műtét) teheti szükségessé a késôbbi veseelégtelenség megelôzése céljából. Az obliterativ érbetegségben egyébként ajánlott ACE gátló kezelés mellett kialakuló azotaemia kétoldali arteria renalis stenosis lehetôségére hívhatja fel a figyelmet.
Hypertonia és arteriosclerosis obliterans A hypertoniáról régóta ismert, hogy növeli a cardiovascularis betegségek kockázatát. A Framingham study epidemiológiai adatai alapján kimutatható volt, hogy a hypertonia a stroke és a coronaria betegség mellett a perifériás obliteratív érbetegség (PAD) rizikóját is növeli11. Kannel és McGee12 36 éves utánkövetés adatai alapján kimutatták, hogy a hypertonia a claudicatio intermittens vonatkozásában férfiakban 2-szeres, nôkben 3,7-szeres rizikónövekedést okoz. Hasonló összefüggést igazolt az Edinburgh és Basle tanulmány, míg a Whitehall és a Finnish vizsgálatban nem találtak összefüggést a PAD és a hypertonia között. Egyes vizsgálatok arra utalnak, hogy a hypertonia az obliterativ érbetegség típusának kialakulásában is szerepet játszik, mivel az aortoiliacalis illetve femoropoplitealis segmenteket érintô betegségben kulcsfontosságú rizikótényezônek bizonyult a dohányzás mellett. Distalis típusú (tibioperonealis) betegségben a hypertonia csak nôkben növelte szignifikánsan a betegség rizikóját, míg férfiakban a diabetes mellitus mutatott szignifikáns rizikófokozó hatást13. A hypertonia elôfordulása az obliterativ érbetegségben szenvedôkön szignifikánsan gyakoribb14. Bár a hypertonia a perifériás érbetegség lokális progressziója szempontjából csak gyenge, másodlagos rizikótényezônek bizonyult, a betegség mortalitása szempontjából különös jelentôsége van, mivel a claudicatio intermittensben szenvedô betegek sorsát a generalizált atherosclerosis talaján fellépô cardiovascularis (szív, agy, vese) események határozzák meg. A hypertonia mellett gyakran egyidejűleg fennálló egyéb rizikótényezôk tovább fokozzák ezen betegcsoport mortalitását. Míg 5 év alatt a claudicatio intermittensben szenvedô betegek 2%-ában válik szükségessé major amputáció, ugyanakkor 23% cardiovascularis esemény, 7% valamilyen nem vascularis ok következtében meghal15. A perifériás érbetegek hypertoniája tehát különösen gondos ellenôrzést igényel, és egyúttal felhívja a figyelmet a coronaria, carotis és veseelváltozások rendszeres monitorozására is. Irodalomjegyzék: 1. Furchgott R.F., Zawadski J.V.: The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetilcholine. Nature, 1980, 288, 373-376. 2. Taddei S, Virdis A., Ghiadoni L, Magnana A, Salvetti A: Vitmain C improves endothelium endothelium-dependent vasodilation by restoring nitric oxide activity in essential hypertension. Circulation1998;97:2222-2229. 3. Káli, A., Vértes, A., Tonelli, M.: Az endothelium funkciói. In Endothelszerv. (pp13-26.) Kaposvári Nyomda Kft, Kaposvár, 1999 4. Taddei S, Salvetti A: Endothelial dysfunction in essential hypertenison: clinical implications. J Hypertens 2002;20:1671-1674. 5. Levy BI, Michel J-B, Salzmann J-L, et al: Remodeling of heart and arteries by chronic converting enzyme inhibition in spontaneusly hypertensive rats. Am J Hypertens 1991; 4:240S-245S. 6. Roman MJ, Saba PS, Pini R, et al: Parallel cardiac and vascular adaptation in hypertension. Circulation 1992; 86: 1909-1918. 7. Safar ME, Laurent S, Pannier BM, et al: Structural and functional modofications of peripheral large arteries in hypertensive patients. J Clin Hypertens, 1987; 3:360-367. 8. Safar ME. Pulse pressure, arterial stiffness, and cardiovascular risk. Curr Opin Cardiol 2000, 15:258-263. 9. Semple PF, Dominiczak AF: Detection and treatment of renovascular disease: 40 years on. J Hypertens 1994;12:729-734. 10. Farsang Cs: Renovascularis hypertonia in: Farsang Cs: A hypertonia kézikönyve (pp 234-243) Medintel Könyvkiadó, Budapest 2000. 11. Murabito JM, D'Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF: Intermittent claudication: a risk profile from the Framingham Heart Study, Circulation 1997;96:44-49. 12. Kannel WB, McGee DL: Update on some epidemiological features of intermittent claudication. J Am Geriatr Soc 1985;33:13-18. 13. Vogt MT, Wolfson SK, Kuller LH: Segmental arterial disease in the lower extremities: correlates of disease and relationship to mortality. J Clin Epidemiol 1993;46:1267-76. 14. Altemose GT, Wiener DH: Control of risk factors in peripheral vascular disease. Management of hypertension. Surg Clin North Am 1998;78:369-84. 15. TASC Working Group: Management of peripheral arterial disease (PAD). Dr. Farkas Katalin Fôvárosi Szent Imre Kórház I. Belgyógyászat 1115 Budapest, Tétényi u.12-16. Dr. Járai Zoltán A hypertonia kezelése obliterativ verôérbetegségben szenvedô betegekben Összefoglalás
A szerzô röviden ismerteti a hypertonia kezelésének általános elveit. Ezt követôen részletezi mind állatkísérletes, mind humán élettani, mind pedig randomizált klinikai vizsgálatok tapasztalatai alapján, az egyes antihypertenzív kezelési stratégia lehetséges elônyeit, hátrányait perifériás érbetegségben szenvedô betegek esetén. Megállapítja, hogy e betegcsoport hypertoniájának kezelésekor elsô választandó szer az ACE-gátló, vagy a kalcium-csatorna blokkoló kezelés, míg alternatívát jelent az alfa1-recpetor blokkoló terápia. Felhívja a figyelmet arra, hogy a béta-blokkoló kezelés jelen ismereteink szerint nem ellenjavallt e betegcsoportban, különös tekintettel arra, hogy a jelentôs kockázatot jelentô cardialis szövôdmények kivédésében viszont elengedhetetlen alkalmazásuk. Ugyancsak hangsúlyozza, hogy nem szabad megfeledkezni az obliterativ atherosclerosist rontó egyéb kísérôbetegségek agresszív kezelésérôl sem.
1. A hypertonia kezelésének általános elvei A fejlett társadalmakban a felnôtt lakosság mintegy 15-25%-a hypertoniás1 és ezzel a magas vérnyomás a leggyakoribb orvosi kezelésre szoruló állapot. A Framingham tanulmány óta ismert, hogy a hypertonia az esetek mintegy 80%-ában egyéb nagy cardiovascularis rizikófaktorral együtt lép fel. Ezen rizikófaktorok (dohányzás, dyslipidaemia, obesitas, diabetes mellitus) mindegyike, csakúgy, mint a hypertonia egyúttal pathogenetikai tényezô az obliterativ érbetegségek kialakulásában. Így minden gyakorló orvos nap mint nap találkozik olyan betegek tucatjaival, akik hypertoniában és perifériás típusú obliterativ érbetegségben egyaránt szenvednek. Jelen összefoglaló megkísérli ismertetni azokat a terápiás elveket, melyek e nagy létszámú betegcsoportban kezelésként javasolhatók. A Magyar Hypertonia Társaság 2001. évi állásfoglalása1 rögzíti a vérnyomás normális és kóros értékeit felnôtt emberekben (1. sz. táblázat). Ez az állásfoglalás, akárcsak az amerikai Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure hatodik jelentése2 (JNC VI) fontosnak tartja hangsúlyozni, hogy a hypertoniás beteg kezelésének az elsôdleges célja a cardiovascularis morbiditás és mortalitás kockázatának maximális csökkentése, mely részben az egyéb rizikófaktorok (dohányzás, cukorbetegség, dyslipidaemia), részben a célszervkárosodások felismerésébôl, megelôzésébôl és kezelésébôl áll. Ezt a vezérfonalat kell szem elôtt tartanunk obliterativ érbetegségben szenvedô betegeink magas vérnyomásának kezelésekor is. E betegek túlnyomó többségének magas a cardiovascularis kockázata, és e betegcsoport fokozott mortalitási rátáját elsôsorban nem a perifériás érszűkület, illetve annak szövôdményei okozzák, hanem egyéb cardialis, illetve cerebrovascularis szövôdmények. Ezért terápiás elvként le kell szögeznünk, hogy Fontaine I. és II. (claudicatio intermittens) stádiumú érbetegek célvérnyomásértékét elsôsorban a rizikóstátusz és a kísérô betegségek szabják meg, így rájuk a 2. számú táblázatban szereplô célértékek vonatkoznak. Világosan kell látnunk, és ezt meg kell értetnünk betegeinkkel is, hogy a hypertonia fennállása _ még ha a betegség önmagában tünetmentesen zajlik is _ a szövôdmények súlyos volta miatt nagyobb veszélyt jelent számukra és életkilátásaikat jobban rontja, mint az obliterativ érbetegség3. Fontaine III. és IV. stádiumú verôérszűkület (kritikus végtagi ischaemia, illetve gangréna) esetén azonban a célvérnyomás értéket úgy kell megszabni, hogy a végtag megmentése érdekében a boka magasságában mérhetô szisztolés nyomásérték ne csökkenjen 50 Hgmm alá. Ilyenkor mindenképpen törekedni kell a sürgôs revascularisatiora, melynek segítségével nemcsak a végtagot mentjük meg, hanem lehetôséget nyújtunk a hypertonia korrekt _ rizikóstátusznak és kísérôbetegségeknek megfelelô _ kezeléséhez. Annak ellenére, hogy a nyugati társadalmakban a cardiovascularis betegségek vezetnek a morbiditási statisztikák rangsorában, mind a mai napig kevés közlemény foglalkozik a hypertonia kezelésének kérdésével perifériás obliterativ érbetegségben is szenvedô betegek esetében. Ennek leglényegesebb oka talán abban rejlik, hogy szemben egyéb cardiovascularis szövôdményekkel, alig vannak olyan nagy nemzetközi tanulmányok, melyek kifejezetten a claudicatio intermittens lefolyását vizsgálták volna különbözô antihypertenzív kezelés hatására. A randomizált klinikai vizsgálatok többsége ugyanis az antihypertenzív szerek lehetséges antiatherogén hatását elsôsorban az arteria carotisok intima-media vastagságának (intima-media thickness = IMT) alakulása alapján méri. A JNC VI. sem foglalkozik kitüntetetten az obliterativ verôérbetegségben szenvedô betegek antihypertenzív kezelésével, és csak annak megállapítására szorítkozik, hogy nincs egyértelmű klinikai adat arra vonatkozólag, hogy antihypertenzív kezelés egyáltalán befolyásolja-e a perifériás erek obliterativ folyamatainak progresszióját2. A TOMHS vizsgálat talán az egyetlen randomizált, placebo kontrollált vizsgálat, melynek során a perifériás típusú obstruktív verôérbetegség incidenciája és progressziója vizsgálat tárgya volt, s melynek során a gyógyszeres kezelés hatékonyabbnak bizonyult a claudicatio intermittens megelôzésében, mint a placebo kezelés4. Élettani-kórélettani megfontolások alapján, valamint a carotisok intima-media távolságára gyakorolt hatásuk alapján azonban meghatározható azon vérnyomáscsökkentô gyógyszerek csoportja, mely e két betegség együttes elôfordulásakor biztonsággal ajánlható. Így a Magyar Hypertonia Társaság által 2001-ben kiadott irányelvekben az ACE-gátlók, az angiotenzin II receptor-blokkolók, a kalcium-antagonisták és az alfa1-adrenerg receptor-blokkolók egyaránt az ajánlott szerek között vannak1. E rövid bevezetô után _ utalva a hypertonia és az obliterativ érbetegségek kapcsolatával foglalkozó kitűnô összefoglaló megállapításaira is _ azon gyógyszercsoportok kerülnek ismertetésre, melyek elsôsorban ajánlhatók verôérszűkületben szenvedô, hypertoniás betegeink kezelésében.
2. ACE-gátlók és angiotenzin receptor-blokkolók A renin-angiotenzin rendszer gátlása _ a nagy multicentrikus tanulmányok szolgáltatta bizonyítékok alapján _ egyértelműen kedvezô hatású a cardiovascularis betegségek megelôzésében és kezelésében. Az endotheliális dysfunctio, mely az atherogenesis korai tünete nemcsak az erek strukturális károsodását elôzi meg, hanem az endothelbôl felszabaduló lokális vasoaktív mediátorok egyensúlyának felbomlását eredményezi, következményes vasoconstrictioval és thrombosis hajlammal. Az ACE-gátlók kedvezô hatása részben az endothelre gyakorolt jótékony hatás következménye. Rendelkezünk humán élettani adatokkal arról, hogy a captopril, a cilazapril, a lisinopril és a perindopril egyaránt javítják az endothelium dependens vasodilatatio, illetve az artériás compliance mértékét5. A TREND vizsgálat azt mutatta, hogy a quinapril javítja az endothel dysfunctiót normotenzív egyénekben6. A HOPE tanulmány alvizsgálata, a SECURE (Study to Evaluate Carotid Ultrasound Changes in Patients Treated with Ramipril and Vitamin E) pedig a ramipril hatását vizsgálta az atherosclerosis progressziójára. Azt találták, hogy a ramipril a vérnyomás csökkenéstôl független mértékben mintegy 37%-kal csökkentette a carotis atherosclerosis mértékét7. Az angiotensin II azonban nemcsak a konvertáló enzim útján keletkezik, hanem egyéb enzimek révén is, így az ACE-gátló kezelés nem védi ki teljesen az angiotensin II hatást. Ezért az angiotensin II receptor I blokkolók alkalmazása további terápiás stratégiát jelenthet. Az ACE-gátló és AT-receptor blokkoló kezelés atherosclerosis okozta cardiovascularis eseményekre gyakorolt hatását vizsgálja a jelenleg folyó ONTARGET vizsgálat (The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial)8. A fentiekbôl egyértelmű, hogy az angiotenzin rendszer blokkolása a perifériás obliterativ érbetegségben szenvedô betegek antihypertenzív kezelésének egyik alappillére. Különösen igaz ez akkor, ha a perifériás érbetegség cukorbetegséggel szövôdik, mely egyértelmű indikációt jelent az ACE-gátló kezelésre. Ugyanakkor nem szabad elfelejteni a renalis funkciók gyakori ellenôrzését, hiszen egyes adatok szerint a perifériás érszűkületben szenvedô betegek 39%-ának egyúttal szignifikáns arteria renalis stenosisa is van9.
3. Kalcium-csatorna blokkolók Az atherosclerotikus plakk létrejötte a Ca++-anyagcsere és szabályozás zavarának egyik jele10, így a kalcium-antagonisták lehetséges antiatherosclerotikus hatása régóta kutatás tárgya. Állatkísérletes és humán élettani tanulmányok tucatjai bizonyítják, hogy a kalcium-antagonisták mind a nagyartériák, mind az arteriolák szintjén erôteljes hatást fejtenek ki. Az általuk okozott perifériás rezisztencia csökkenés révén megnô a szöveti vérátáramlás. A kalcium-csatorna blokkolók azonban az artériás érhálózatnak nemcsak az „elosztó" funkcióját javítják, hanem érfal rugalmasságának (compliance) növelése révén a szélkazánfunkcióját is. Ennek következtében csökken a pulzushullámok amplitúdója, a szisztolés vérnyomás, a bal kamra szisztolés feszülés, valamint a nagyartériák falára nehezedô ciklusos feszülés mértéke. Ez utóbbi magyarázza a kalcium-antagonisták jótékony hatását a bal kamrai hypertrophia regressziójában, valamint idôs betegek bal kamra funkciójának javulásában10. A fenti megfontolások alapján a kalcium-antagonisták antiatherogén hatásuknál fogva elsôként választandó szerek lehetnek obliterativ érbetegek hypertoniájának kezelésekor. Ugyanakkor a nagy, randomizált, multicentrikus vizsgálatok csak részben igazolták az elôzetes várakozásokat: a MIDAS (Multicenter Isradipine/Diuretic Atherosclerosis Study) vizsgálat során az arteria carotis intima-media vastagság progressziójában csak az elsô 6 hónapban volt különbség a diuretikus és kalcium-antagonista kezelés között az utóbbi javára, a vizsgálat ezt követô 3 évében már nem11. A VHAS (Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study) vizsgálatban ugyanakkor a verapamillal kezelt csoportban szignifikánsan lassúbb volt az arteria carotis intima-media vastagság progressziója a kiindulási értékhez viszonyítva a vizsgálat 4 éve alatt12. Ezt amlodipinnel is bizonyították (PREVENT vizsgálat)13. Az ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) vizsgálatban pedig azt találták, hogy a szisztolés vérnyomás és a pulzusnyomás variabilitása áll a legszorosabb korrelációban az arteria carotis IMT változásával14.
4. Béta-blokkolók Általánosan elfogadott tény az orvosi közvélekedésben, hogy a béta-blokkoló szerek rontják a claudicatio intermittens tüneteit és prognózisát. Újabb adatok ezt a megállapítást megkérdôjelezik. 11 randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat meta-analízise azt mutatta, hogy a béta-blokkoló kezelés nem rontja obliterativ érbetegség tüneteit15. Két újabb tanulmány pedig két különbözô béta-blokkoló szerrôl mutatta ki, hogy vascularis hatásaik kedvezôek. A nebivolol _ mely egy szelektív béta1-blokkoló _ esszenciális hypertoniás betegekben alkalmazva visszafordította az endothel dysfunctiot egy randomizált, kettôs vak, cross-over tanulmány eredményei alapján16. Hatását a nitrogén-monoxid bioaktivitásának növelése révén fejti ki. Egy 3 évig tartó, randomizált vizsgálatban pedig a metoprolollol bizonyították, hogy csökkenti az atherosclerosis mértékét statin kezelés mellett alkalmazva hypercholesterinaemiában szenvedô betegekben17. Mindezzel együtt a béta-blokkoló kezelés nem tekinthetô az elsôként választandó antihypertenzív terápiának obliterativ érbetegségben. Gyakorlati tapasztalat, hogy rekonstrukciós érműtétre nem alkalmas, kritikus végtagi ischaemiában szenvedô betegek béta-blokkoló kezelésének felfüggesztése önmagában elegendô lehet arra, hogy a végtagi keringés javulása révén az amputáció idôpontját késleltesse18. Jól ismert azonban, hogy perifériás obliterativ érbetegségben szenvedô betegeink mortalitását elsôsorban a súlyos cerebrovascularis és cardialis szövôdmények határozzák meg. E cardialis szövôdmények prevenciójának lényeges eleme a béta-blokkoló kezelés, mely ezért _ és nem elsôsorban a hypertonia terápiájaként _ részese kell, hogy legyen betegeink kezelésének. Fontos kiemelni, hogy vasospasticus kórképek esetén (Raynaud phenomen és -kór) a béta-blokkoló kezelés jelen ismereteink szerint ellenjavallt, mert a vasospasmus mértéke növekedhet e szerek alkalmazásakor. Ilyen esetekben a hypertonia kezelésére a kalcium-csatorna blokkoló az elsôként választandó szer.
5. Egyéb szerek Bár az atheroscleroticus érhálózatban a perifériás vasodilatatiot okozó szerek nem okoznak vasodilatatiot, mégis kézenfekvô, hogy az alfa1-blokkolók jól alkalmazhatók obliterativ érbetegségben szenvedôk hypertoniájának kezelésére. Ennek hátterében egyrészt az a klinikai tapasztalat áll, hogy a atherosclerotikus, obliteralt érszakaszok okozta szöveti ischaemia a vasoregulatio zavarát eredményezi kis kaliberű érterületeken, így a vasospasmus oldásának fontos szere lehet az alfa1-blokkoló. Másrészt köztudomású, hogy szemben a béta-blokkolókkal, vagy diuretikumokkal az alfa-blokkoló szerek metabolikus szempontból neutrálisak, nem rontják azon kórképek tüneteit, melyek oly gyakori kísérôi a perifériás obliterativ érbetegségnek (diabetes mellitus, dyslipidaemia).
6. Összefoglalás
Perifériás érszűkületben szenvedô betegeink kezelésekor az érvényes hypertonia kezelési ajánlások a mérvadóak. Csak elôrehaladott (kritikus végtagi ischaemia) esetén igaz, hogy a célvérnyomásértéket a végtag megmentése érdekében nem szabad a célértékekig csökkenteni, így biztosítva a végtag kellô perfúzióját. Obliterativ érszűkületben szenvedô betegeink hypertoniájának kezelésében az elsô választandó szer _ különösen, ha diabetes is társul hosszá _ az ACE-gátló. Hyperkalemia, vesefunkció romlás esetén azonban feltétlen gondolni kell renovascularis szűkületre, és ez irányú kivizsgálás szükséges. Ilyenkor a kalcium-csatorna blokkoló kezelés jelent elsôsorban alternatívát a hypertonia kezelésében. A béta-blokkoló kezelésnek _ cardialis szövôdmények preventív szereként _ van létjogosultsága e betegcsoport kezelésében. Nem szabad megfeledkezni az atherogenezist rontó egyéb tényezôkrôl: a lipid státusz ellenôrzése és a dyslipidaemia agresszív kezelése csakúgy, mint a thrombocytagátló kezelés, valamint a fizioterápia és értorna alkalmazása fontos eszköz a kezünkben, hogy betegeinket megóvjuk a súlyos, gyakran irreverzibilis vascularis szövôdmények kialakulásától. Irodalomjegyzék:
1. A hypertonia ellátásának szakmai és szervezeti irányelvei. Hypertonia és Nephrologia 2001; 5 (S1):1-44. 2. The Sixth Report of the Joint National Commettee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. NIH Publication No.98-4080, 1997. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446. 3. The Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC). Management of peripheral arterial disease. International Angiology. 2000;19:suppl.1.No.1. 4. Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, et al: Treatment of Mild Hypertension Study. Final Results. JAMA, 1993;270:713-24. 5. Spieker LE, Noll G, Ruschitzka FT, et al: Endothelial function in hypertension. In: Schwartz CJ, Born GVR: Occlusive arterial disease (pp179-203) Schattauer, Stuttgart, 2001. 6. Mancini GBJ, Henry GC, Macaya C, et al: Angiotensin-converting enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease. The TREND study. Circulation, 1996;94:258-65. 7. Lonn E, Yusuf S, Dzavik V, et al: Effects of ramipril and vitamin E on atherosclerosis: the study to evaluate carotid ultrasound changes in patients treated with ramipril and vitamin E (SECURE). Circulation, 2001;103:919-925. 8. Yusuf S. From the HOPE to the ONTARGET and TRANSCEND Studies: challenges in improving prognosis. Am J Cardiol 2002;89(suppl):18A-26A. 9. Olin JW, Melia M, Young JR, et al: Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients with atherosclerosis elsewhere. Am J Med, 1990;88:46N-51N. 10. London GM, Safar ME. Arterial compliance and affect of calcium antagonists. In Epstein M. Calcium antagonists in clinical medicine. (pp.199-216) Hanley & Belfus, Philadelphia, 1998. 11. Borhani NO, Mercuri M, Borhani PA, et al: Final outcome results of the Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study (MIDAS). JAMA, 1996;276:785-791. 12. Zanchetti A, Agabiti Rosei E, Dal Palú C, et al: The Verapamil in Hypertension and Atherosclerosis Study (VHAS): results of long-term randomized treatment with either verapamil or chlortalidone on carotid intima-medis thickness. J Hypertens 1998;16:1667-1676. 13. Pitt B, Bington RP, Furberg CD, et al: Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurence of clinical events. Circulation. 2000;102:1503-1510. 14. Mancia G, Parati G, Hennig M, et al: Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension: baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA). J Hypertens 2001 Nov;19(11):1981-9. 15. Radack K, Deck C: 16. Tzemos N, Lim PO, MacDonald TM: Nebivolol reverses endothelial dysfunction in essential hypertension. Circulation. 2001;104:511-514. 17. Wiklund O, Hulthe J, Wikstrand J, et al: Effect of controlled release/extended release metoprolol on carotid intima-media thickness in patients with hypercholesterinaemia. Stroke. 2002;33:572-577. 18. Olin JW: Management of hypertensive patients with peripheral arterial disease. In: Izzo JL Jr, Black HR: Hypertension Primer (pp. 410-412), Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore, USA, 1999. 1. táblázat A vérnyomás normális és kóros értékei 18 éves kortól, higanyos vérnyomásmérôvel mérve1.
Kategória Szisztolés Diasztolés vérnyomás vérnyomás (Hgmm) (Hgmm) Optimális vérnyomás < 120 és < 80 Normális vérnyomás < 130 és < 85 Magas-normális vérnyomás 130-139 vagy 85-89 Kóros vérnyomás _ Hypertonia I. fokozat (enyhe hypertonia) 140-159 vagy 90-99 Alcsoport: határérték hypertonia 140-149 90-94 II. fokozat (középsúlyos hypertonia) 160-179 vagy 100-109 III. fokozat (súlyos hypertonia) >= 180 vagy >= 110 Izolált szisztolés hypertonia (ISH) >= 140 < 90 Alcsoport: határérték ISH 140-149 < 90 2. táblázat Az ajánlott célvérnyomásértékek hypertoniás betegekben1
Betegcsoport Célvérnyomás érték (Hgmm) eseti mérés alapján
Esszenciális hypertoniás populáció < 140/90 Diabeteses hypertoniás populáció < 130/85 Diabeteses nephropathia < 125/75 Hypertensiv nephropathia 120/75-130/80, vagy < 130/80 Idôskor, izolált szisztolés hypertonia < 140/90 Chronicus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot, proteinuria nélkül (< 1g/nap) < 130/85 Chronicus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot, proteinuriával (> 1g/nap) < 125/75 Végstádiumú veseelégtelenség + vesepótló kezelés < 140/90 Dr. Járai Zoltán Fôvárosi Szent Imre Kórház I. Belgyógyászati Osztály 1115 Budapest, Tétényi u. 12-16. Dr. Jassó István Arteriosclerosis obliterans _ hiperhomociszteinémia Összefoglalás
Az arteriosclerosis obliterans újabban felfedezett független rizikófaktora az emelkedett plazma homocisztein-szint. A szerzô irodalmi adatok alapján rövid áttekintést ad a homocisztein anyagcseréjérôl, a hiperhomociszteinémia epidemiológiájáról, okairól és az érrendszerre gyakorolt patológiás hatásairól. Tárgyalja az étrendi és gyógyszeres kezelés lehetôségeit, kérdéseit is.
Bevezetés Az arteriosclerosis obliterans prevalenciája _ nagy epidemiológiai felmérések szerint _ 1-5%, a mindennapi orvosi gyakorlatban is gyakori megbetegedésnek számít. A betegcsoportban a major amputációk, kritikus iszkémiás periódusok elkerülése, az elfogadható életminôség fenntartása a legfontosabb célkitűzések. Ezek csak a részletes rizikóelemzés, a trombocita-aggregácio gátló és keringésjavító terápia mellett a rizikófaktorok agresszív kezelése révén valósíthatók meg. A betegek gondozásában, szűrésében, a rizikófaktorok felmérésében jelentôs feladat hárult és hárul az alapellátásban dolgozó családorvosokra. Az arteriosclerosis obliterans patológiai alapja az atherosclerosis. McCully klasszikus megfigyelése1 (homocisztinúriás, szélütésben és szívinfarktusban elhunyt gyermekek boncolása során súlyos érelmeszesedésre utaló eltéréseket talált) irányította a figyelmet a homocisztein és az érelmeszesedés kapcsolatára. Az utóbbi években szinte exponenciálisan növekszik azoknak a közleményeknek a száma, melyek a homocisztein és az arteriosclerosis, így a coronariasclerosis, a cerebrovascularis betegségek és a perifériás verôérbetegség (arteriosclerosis obliterans) összefüggéseivel foglalkoznak. Az emelkedett homocisztein-szintet ma már a hagyományos kockázati tényezôk (dohányzás, diszlipidémia, diabetes mellitus) mellett az arteriosclerosis obliterans „újabb" önálló rizikófaktoraként tarthatjuk számon2,4. Ezen utóbbi tény népegészségügyi jelentôségét növeli az érintett populáció nagysága (enyhe hiperhomociszteinémia a vizsgált, egyébként egészséges felnôttek 15%-ában, komolyabb homocisztein-szint emelkedés 5%-ukban kimutatható), illetve az, hogy a homocisztein-szint az esetek jelentôs részében gyógyszeresen befolyásolható, korrigálható5,9. Nem elhanyagolandó, hogy a vizsgált vénás thromboemboliás esetek 25-50%-ában is igazolható hiperhomociszteinémia11.
A homocisztein anyagcseréje A homocisztein kéntartalmú aminosav, az emberi szervezetben metioninból keletkezik. Eliminálásának 2 fô útja ismeretes: a remetiláció és a transzszulfuráció. A remetiláció során a homocisztein visszaalakul metioninná (a folyamatot a metionin-szintáz enzim katalizálja, melynek kofaktora a B12-vitamin; a folyamatban a metilcsoport átvitele folsav-függô). A transzszulfurációs ciklus lehetôvé teszi, hogy a homocisztein cisztin formájában a vizelettel kiürüljön, miután cisztationná alakult (a reakcióutat a cisztationin-b-szintáz katalizálja, kofaktora a B6-vitamin). A homocisztein a vérben döntôen (70-80%) albuminhoz kötötten van jelen, a fennmaradó ún. „szabad" frakció diszulfid (homocisztein-homocisztein), kevert diszulfid (homocisztein-cisztein), illetve redukált homociszetein formában található meg. Gyakorlati szempontból a plazma teljes homocisztein tartalma a döntô. Egészségesek éhomi homocisztein-szintje 5 és 15 mmol/l között mozog, átlagosan 10 mmol/l körüli. Férfiakban értéke kissé magasabb (ez a különbség posztmenopauzában mérséklôdik), az életkor elôrehaladtával mindkét nemben növekszik3,5,7-12. A magas homociszetin szintnek öröklött és szerzett okai lehetnek.
A hiperhomociszteinémia okai A 12 mmol/l-es homocisztein-szintet tekinthetjük a normális felsô határának, e fölött már szignifikánsan nô a kardiovaszkuláris kockázat. 30 mmol/l-ig enyhe, 31 és 100 mmol/l között közepesen súlyos, 100 mmol/l felett (homozigóta enzimopátiában fordul elô) súlyos hiperhomociszteinémiáról beszélhetünk. A homocisztein-szint 5 mmol/l-rel történô emelkedése, 0,5 mmol/l-es koleszterin-szint emelkedés rizikónövelô hatásával egyenértékű. Magyarországi, egészséges, középkorú férfiak körében végzett felmérés szerint a homocisztein-szint átlaga 10,55 mmol/l-nek adódott, ami a nemzetközi vizsgálatba bevont 14 régióban a 2. legmagasabb érték volt7. A hiperhomociszteinémia öröklött okaiért, az anyagcseréjében résztvevô enzimek genetikai defektusai a felelôsek. A leggyakoribbak a következôk: · cisztation-b-szintáz hiány · 5-10 metilén-tetrahidrofolát reduktáz hiány · metionin-szintáz hiány.
A cisztation-b-szintáz elégtelenség vezet a klasszikus homocisztinúriához. Ebben az esetben a mutáns gén homozigóta formában van jelen és a homocisztein-szint >100 mmol/l. Ez igen ritka elváltozás. A heterozigóta forma azonban lényegesen gyakrabban fordul elô, népességbeli aránya 0,2-0,4% körül van (és így meghaladja a familiáris hiperkoleszterinémia gyakoriságát is). A metilén-tetrahidrofolát reduktáz elégtelenségét okozó mutációk közül _ gyakorisága miatt _ a hôlabilis variánsért felelôs génpolimorfizmus (C677T) emelhetô ki (a népesség 35%-a heterozigóta). A magas homocisztein-szint leggyakoribb szerzett okai: · veseelégtelenség · egyéb betegségek (hypothyreosis, emlô-, petefészek-, hasnyálmirigy carcinoma) · B12-, B6- és folsav-bevitel elégtelensége · gyógyszerhatás (pl.: Methotrexat, Phenytoin, Theophyllin).
Arteriosclerosis obliteransban a hiperhomociszteinémia leggyakrabban folsavhiányhoz társul5-12.
A hiperhomociszteinémia laboratóriumi diagnózisa A homocisztein-anyagcsere zavarának kimutatására a mindennapi gyakorlatban a vérplazma éhomi teljes homocisztein tartalmának meghatározása, illetve speciális esetekben a metionin terhelést követô homocisztein koncentráció-mérés lehet alkalmas. A plazma teljes homocisztein tartalmának meghatározására szolgáló módszerek két csoportja ismert: az enzimatikus és a kromatográfiás eljárások. Jelenleg már mindkét csoportban elérhetôk a rutin laboratóriumi diagnosztika követelményeinek megfelelô standardizált metódusok. Metionin terheléskor nagy dózisban per os történik a metionin bevitele és a plazma homocisztein-szintjét rögzítik a bevitel elôtt, illetve utána 2, 4 vagy 6 órával. Ezzel a módszerrel azok az enyhébb, heterozigóta formában lévô enzimdefektusok által okozott anyagcserezavarok deríthetôk fel, melyek az éhomi homocisztein-szintben még nem okoznak jelentôs emelkedést. Szűrôvizsgálat, monitorozás céljára elegendônek látszik önmagában az éhomi homocisztein-szint mérése is10,11.
A hiperhomociszteinémia patológiás érrendszeri hatásai A homociszteinnek az érfalra és az alvadási rendszerre gyakorolt károsító hatása sokrétű; egymással számos ponton kapcsolódó, egymástól csak önkényesen elválasztható, részleteiben még nem teljesen tisztázott mechanizmusok összessége. A homocisztein fokozza az érfalra háruló oxidatív stresszt. Ez részben a szabadgyök-képzôdés fokozása (autooxidációja során szuperoxid és hidrogénperoxid keletkezik), részben a természetes gyökfogó mechanizmusok károsítása (glutation-peroxidáz gátlása) révén valósul meg. Fokozódik az LDL oxidációja is, növelve ezzel aterogén potenciálját. Az oxidatív stressz következménye az endotél direkt strukturális károsodása és diszfunkciója. A diszfunkció a protektív hatású NO termelôdésének és hatásának gátlásában nyilvánul meg ( így nem érvényesülhet a NO kiváltotta simaizomsejt-proliferáció gátlás és az endotél-dependens vazodilatáció sem). Ezen kívül a homocisztein a vérben keringô LDL-részecskékkel tiolakton aggregátumot alkothat, mely az érfalba kerülve a makrofágok belsejébe jut és az ún. „habos sejtek" kialakulását segíti elô. A homocisztein a véralvadási rendszert trombogén irányba „tolja el" (növeli a XI. és V. faktor aktivitását, csökkenti a protein C aktivációját, csökkenti a heparánszulfát és a trombomodulin produkcióját, elôsegíti a szöveti faktor expresszióját, gátolja a szöveti plazminogén-aktivátort). Ezen felül fokozza a vérlemezkék aktivációját és a fehérvérsejtek adhéziós készségét. Összességében a fent vázolt folyamatok felgyorsítják az atherosclerosist, elôsegítik az artériás és vénás trombusképzôdést3,8-12 .
A homocisztein-szint csökkentésének, a hiperhomociszteinémia megelôzésének lehetôségei A vizsgálatok bizonyították, hogy a hiperhomociszteinémia a legtöbb esetben B6-, B12-vitaminok, folsav adásával korrigálható, és ezzel az érbetegségek kockázata is csökkenthetô. Megdöbbentô adat, hogy számítások alapján, a megfelelô vitaminbevitellel kivédhetô lenne a perifériás érbetegségek 60%-a, a koszorúér-betegségek 20 és az agyi érbetegségek 40%-a.
A megfelelô vitamin-bevitel biztosításának három módja kínálkozik: · megfelelô, táplálékkal történô bevitel, · tablettás kiegészítés, · és ún. „táplálékdúsítás".
Megelôzésre a megfelelô táplálkozás, illetve a vitaminnal dúsított élelmiszerek jönnek szóba. A táplálékkal bevitt vitaminok tekintetében különösen figyelemre méltó, hogy Magyarországon a lakosság jelentôs részénél a bevitel szintje az ajánlott minimumon, vagy az alatt van. B6 vitamin nagyobb mennyiségben a zöld levelű zöldségekben, baromfihúsban, dióban, halban és barna kenyérben található, folsav zöldségekben (spárga, spenót, brokkoli, kelbimbó, szárazbab, borsó, búzacsíra), gyümölcsökben és a májban fordul elô. B12 vitaminban leggazdagabbak a hús-, hal-, és tejtermékek. Az USA-ban folsavval dúsított lisztbôl készült kenyeret már forgalmaznak, és Magyarországon is szabadalmaztattak folsavval, B6- és B12-vitaminnal dúsított hasonló terméket. Amennyiben fenti módszerek nem elegendôek, úgy a gyógyszeres terápiától lehet remélni a homocisztein-szint csökkenését. Arteriosclerosis obliteransos betegek esetében _ tekintettel az ebben a betegcsoportban észlelhetô gyakori hiányra _ a folsavbevitel fokozása különösen hangsúlyozható. Gyógyszeres pótlás esetén nem szabad elfeledkezni a B12 vitamin megfelelô bevitelérôl sem, mivel kezeletlen B12 vitaminhiányban fólsavbevitel mellett irreverzibilis idegrendszeri károsodások alakulhatnak ki. Az ajánlott terápiás dózis és a vitaminok aránya, megfelelô kombinációja, illetve a kezelendôk pontos köre egyelôre még nem tisztázott. Nem egyértelmű továbbá még az a célpopuláció, amelyet szűrôvizsgálatnak kellene alávetni. Mindazonáltal ajánlható a korai megjelenésű vagy családi halmozódást mutató, illetve egyéb rizikófaktorral nem magyarázható szív- és érrendszeri megbetegedésekben, így arteriosclerosis obliteransban is a homocisztein-szint meghatározást is elvégeztetni, illetve _ kórosan magas érték esetén _ a megfelelô vitaminbevitelt biztosítani, a homocisztein-szintet monitorozni5,6,9-12. A ma még nyitott kérdéseket nagy létszámú, hosszú távú követéses vizsgálatok eredményei alapján lehet majd _ remélhetôen a közeljövôben _ megválaszolni. Irodalomjegyzék: 1. McCully, K.S.: Vascular pathology of homocysteinaemia: implication for the pathogenesis of arteriosclerosis. Am. J. Pathol. 1969; 56, 111-128. 2. Malinow, M.R., Kang, S.S. et al: Prevalence of hyperhomocyst(e)inemia in patients with peripheral arterial occlusive disease. Circulation. 1989; 79, 1180-1188. 3. Selhub, J., Miller, J.W.: The pathogenesis of homocysteinemia: interruption of the coordinate regulation by S-adenosylmethionine of the remethylation and transsulfuration of homocysteine. Am. J. Clin. Nutr. 1992; 55, 131-138 4. Mölgaard, J., Malinow, M.R. et al: Hyperhomocyst(e)inemia: an independent risk factor for intermittent claudication. J. Int. Med. 1992; 231, 273-279. 5. Czeizel, E., Matos, L.: Hyperhomocysteinaemia szerepe az egyes érrendszeri betegségek kóreredetében. OH. 1998;139, 2191-2196. 6. Malinow, M.R., Bostom, A.G. et al: Homocyst(e)ine, diet, and cardiovascular diseases. Circulation. 1999. 99, 178-182. 7. Bogye, G., Alfthan, G. et al: Egészséges középkorú férfiak plazma homocystein koncentrációja és ennek feltételezett kapcsolata a szív- és érrendszeri halálozással. OH. 1999; 140, 1573-1577. 8. Thambyrajah, J., Townend, J.N.: Homocysteine and atherothrombosis _ mechanism for injury. Eur. Heart J. 2000; 21, 967-974. 9. Debreceni, L.: Homocisztein _ az érelmeszesedés rizikófaktora. OH. 2001; 142, 1439-1444. 10. Szôke, G., Bereczky, Zs. Et al: Homocisztein anyagcsere laboratóriumi vizsgálata és klinikai jelentôsége a thrombosis hajlam megítélése szempontjából. I. Homocisztein metabolizmus és a plazma homocisztein-szintjének a meghatározása. Klin. Kísérl. Lab. Med. 26. Évf. 1. sz. 8-14. 11. Bereczky, Zs., Balogh, I. et al: 12. Welch, G.N., Upchurch G.R., Dr. Jassó István Fôvárosi Szent István Kórház IV. Belgyógyászati Osztály 1097 Budapest, Nagyvárad tér 1.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
