 Tartalom |
Arteriosclerosis oblietrans és hyperlipoproteinaemia Melyek legyenek a vérlipid értékek? |
|
Tartalom |
Arteriosclerosis oblietrans és hyperlipoproteinaemia Melyek legyenek a vérlipid értékek? |
|
A magyar populáció halálozási mutatói között az elsô helyet foglalják el az arteriosclerosissal kapcsolatos megbetegedések. A végtagok artériáit érintô obliterativ arteriosclerosis (ASO), a coronariasclerosis és a thromboticus cerebrovascularis megbetegedések az arteriosclerosis egy-egy manifesztációját képezik. Kialakulásukban közös patofiziológiai folyamatok játszanak szerepet. Az arteriosclerosis egyik legfontosabb rizikótényezôje a hyperlipoproteinaemia, hiszen mint ismeretes, az arterioscleroticus laesiok a kezdeti elváltozásoktól a komplikáltakig egyaránt lipideket tartalmaznak. Az érfali lipid infiltratiot a fiziológiásan működô transfer folyamatok eliminálják. Amennyiben azok működése nem kielégítô, illetôleg a jelentôs, vérbôl származó „túlkínálatot" már nem tudják kompenzálni, akkor az érfalban a lipidlerakódás elkezdôdik. Az ischaemias szívbetegségben és cerebrovascularis megbetegedésekben alkalmazott antilipidaemias interventio1,2,3 bizonyította a folyamat progressziójának gátlását, illetve a plakkok regresszióját, mely a cardiovascularis események és halálozás lényeges csökkenését hozta. Az arteriosclerosis obliterans, coronariasclerosis és cerebrovascularis ischaemias megbetegedések együttes elôfordulása gyakori. Az alacsony boka/kar index _ amely az ASO súlyossági mércéjéül elfogadható _ prediktor faktorra az ISZB-nek és az obliterativ cerebrovascularis megbetegedéseknek. Nagyszámú beteget magába foglaló vizsgálatok adatai bizonyították ezt az összefüggést, úgymint a bázeli tanulmány4, ahol az asymptomaticus ASO csoportban a coronaria insuff. elôfordulása 27% volt, míg az ASO-mentes csoportban csupán 6,4%, valamint Fowkes és munkatársai megfigyelése5, mely szerint a <0,7 boka/kar indexű arteriosclerosis obliteransos betegek között 54%-osnak bizonyult a coronaria-betegek aránya. Ha az ASO-s személyeket a boka/kar index alapján súlyossági csoportra osztották, akkorra az az összefüggés derült ki, hogy a myocardardialis infarctus, angina pectoris és a congestiv szívbetegség elôfordulása az 1-0,9 közötti boka/kar indexűek 36%-os, a 0,75 alatti értékkel bírók esetén pedig 50%-os arányúnak mutatkozott, és a carotis intima megvastagodás ugyancsak arányban volt a boka/kar index csökkent voltával7. A patofiziológiai folyamatok ütemének hasonlóságára utal az a megfigyelés is, mely szerint a claudicatio intermittens kezdetekor a myocardialis inf., és a cerebrovasc. történések megjelenése is kifejezett halmozódást mutat8. Az ASO-val társult coronaria- és cerebrovasc. megbetegedés nemcsak a beteg életminôségét, hanem az életkilátását is nagymértékben rontja. Az életesély annál rosszabb, minél alacsonyabb a boka/kar index9. A felsorolt adatokból kitűnik, hogy az ASO-ban szenvedô betegek az egyéb érterületi betegség elôfordulását, progresszióját és a cardiovascularis halálozást illetôen fokozott rizikójú csoportot képeznek. A prevenció és a gyógyítás racionális megközelítése, hogy mérsékelni kell a betegség elôrehaladását, vagy a gyakori társbetegség kialakulását az ismert és befolyásolható rizikófaktorok lehetséges csökkentésével. Az a tény, hogy az arteriosclerosis obliterans tünetmentes idôszaka többnyire hosszú, a kockázati tényezôk befolyásolására mód nyílhat, ezáltal _ az életminôséget nagymértékben rontó ASO progressziójának gátlása mellett _ csökkenthetnénk a coronaria események _, a cerebrovascularis történések elôfordulását, valamint a halálozást. A primer prevenciós tanulmányok során alapvetô epidemiológiai adatokat szolgáltattak olyan vonatkozásban, hogy mit tekinthetünk úgynevezett normál lipid szinteknek, azaz össz-cholesterin 5,2 mmol/l alatt, LDL-cholesterin 4,1 mmol/l alatt, HDL-cholesterin 1 mmol/l felett, triglicerid koncentráció pedig 2 mmol/l alatt. A prevenció megindításának elsô lépcsôje kell legyen a célszerű diéta (1. táblázat) megindítása mellett az életmód megfelelô átalakítása; a rendszeres testmozgás, az obliterativ érbetegek számára a napi séta, a célzott értorna, a táplálkozás megfelelô átformálása. (2. táblázat) Minél kevesebb legyen a bevitt összkalória, azon belül a zsírtartalom ne legyen több mint 30%. A zsírok összetétele akkor lesz optimális, ha a telített zsírok 7%-ot, a többszörösen telítettek 13%-ot, és az egyszeresen telítettek 10%-ot tesznek ki. A szénhidrátok a bevitt összes kalória 50-60%-át, a fehérjék pedig 10-20%-át képezzék. Az említettek mellett 30-35 g rost bevitellel a bélmozgás optimalizálását, valamint egyéb tápanyagok megkötését, ezáltal azok felszívódásának gátlását, tehát az összkalória mérséklését lehet elérni12. A testmozgás és a megfelelô táplálkozás mellett manifeszt obliterativ érbetegség esetén antilipidaemiás gyógyszeres kezelés megkezdése szükséges. Ezeddig perifériás obliterativ érbetegek esetében antilipidaemias kezelés alkalmazásával az evidence based medicine elvén alapuló vizsgálatok nem történtek. A Heart Protection Study-ban coronaria betegek mellett arteriosclerosis obliteransban szenvedô egyéneket beválasztó, összességében 20536 egyén vizsgálata (fele simvastatint, fele placébot kapott), 5 éves megfigyelése történt. 2701 arteriosclerosis obliteransos beteg esetén mind a revascularisatios műtéteket, mind pedig a halálozási rátát vették figyelembe, a simvastatin kezelésben részesültek eredményei szignifikánsan kedvezôbben alakultak. Az összes vizsgáltat tekintve kiderült, hogy a simvastatinnal kezeltek esetében negyedével kevesebb volt a myocardialis infarctus, a stroke elôfordulása, 24%-kal kevesebb revascularisatios műtétre volt szükség. Az arteriosclerosis obliteransos, a cerebrovascularis és diabeteses betegek esetében bebizonyosodott, hogy a cardiovascularis események azon simvastatinnal kezelteknél csökkent a leghatékonyabban, akiknél az LDL-cholesterin 3 mmol/l alatti és az össz. chol. 5 mmol/l alatti volt akár évenkénti, akár nemi bontásban, akár 70 év alatti, vagy 70 év feletti életkort véve alapul végezték el a vizsgált személyek adatainak statisztikai analízisét.10 Hypercholesterinaemia esetén a ma használatos gyógyszerek közül a cholesterin szintézisét gátló statinok befolyásolják leghatásosabban az össz-cholesterint és LDL-cholesterint. A statinok a májban csökkentik a cholesterin szintézist, ugyanakkor fokozzák az LDL receptor expreszszióját. Felmérték a különbözô statinok hatásosságát11. Kiderült, hogy az atorvastatin a leghatásosabb, ezt követi a simvastatin, majd a fluvastatin. A statinoknak a cholesterin-csökkentô tulajdonságukon kívül úgynevezett pleiotrop hatásuk is van, azaz az endothelre, illetve az erek simaizom sejtjeire, valamint egyéb alakos elemekre, humoralis faktorokra való hatással gátolják az atherosclerosis progresszióját. A statinok katabolizmusában tapasztalt különbözôség (különbözô cytochrom rendszereken bomlanak) figyelembe vételével lehetôvé válik a legmegfelelôbb kombinált antilipiadaemiás kezelés megválasztása, valamint az egyéb szükséges terápiával párhuzamosan alkalmazott statin terápia megtervezése. Ismeretes, hogy a fluvastatinnak a legkevesebb a mellékhatása, így a fibratokkal való kombináció egyik legoptimálisabb elemének tekinthetô. Az antilipidaemias kezelés másik nagy gyógyszercsoportját a fibrátok képezik. Leginkább az emelkedett serum triglicerid szint esetén alkalmazzuk a fibrinsav-származékokat (fenofibrat, bezafibrat, gemfibrozil, ciprofibrat). A fibrátok fokozzák a lipoprotein-lipaz aktivitását, ezáltal növekszik a trigliceridben gazdag lipoproteinek lebontása, és némiképpen emelkedik a HDL-cholesterin szint. A fibrinsav származékok lipidekre való hatáserôssége különbözô, e tekintetben leginkább a gemfibrozil, mikronizált fenofibrát és ciprofibrat alkalmazása javasolt. Az ioncserélô gyanták a vékonybélben gátolják az epesavak felszívódását, és így fokozódik a májban a cholesterin epesavvá történô átalakulása. Kellemetlen gasztrointesztinális mellékhatásai miatt csak ritkán alkalmazzák. A nikotinsav _ amely csökkenti a szabad zsírsav-szintet, csökkenti a triglicerid és VLDL-cholesterin képzôdést a májban _ jelentôs gyomor-bél panaszokat okozó mellékhatása és az igen gyakori bôrtünetek miatt kiszorult a gyakorlatból. A probucol antioxidáns hatású szer, mely csökkenti az LDL-cholesterin koncentrációt és a lipoproteinek oxygenizációját. Az antilipidaemias kezelés indításakor a beteg teljes körű fizikális vizsgálatán túl fel kell mérni a májfunkciót. A terápia kezdetét követôen 6 hét múlva, majd 3 hónap múlva a serum lipidek mellett _ amikor is a célértékek elérésére törekedvén szükség esetén dózismódosítást végzünk _ kontrollálandó a CK és a májfunkció. Amennyiben eltérés nem mutatkozott és terápiás módosítás nem történt, a továbbiakban a kontrollálást elégséges félévenként elvégezni. Hangsúlyozandó, hogy az antilipidaemiás gyógyszerek dózisát minden betegnél külön-külön kell fokozatosan beállítani. A célértékek elérése bizonyítottan fontos. A jelen tapasztalat az, hogy a betegek többsége „alulkezelt". A Magyar Arteriosclerosis Társaság elkészítette irányelveit a hyperlipoproteinaemiák kezelésérôl13. Az ebben foglaltak lehetnek irányadók az egyéb ischaemias betegségekben alkalmazottakhoz hasonlóan arteriosclerosis obliterans kezelésében is. Az arteriosclerosis obliteransos betegeknél a secunder prevenció beindítása > 5,2 mmol/l (mérlegelendô 4,5-5,2 között) össz-cholesterin, > 3,4 mmol/l (mérlegelendô 2,6-3,4 között) LDL-cholesterin, < 1 mmol/l, HDL-cholesterin szint esetén szükségeltetik. Célértékek: össz-cholesterin 4 mmol/l, LDL-cholesterin 2,6 mmol/l, triglicerid 1,7 mmol/l. Milyen gyógyszereket válasszunk különbözô hyperlipoproteinaemiában? (3. táblázat) Hypercholesterinaemiában _ ahol nincs triglicerid emelkedés _ a statinok alkalmazása ajánlott. Hypertrigliceridaemia esetén (> 5 mmol/l) fibrát származék az elsô választandó gyógyszer. Ioncserélô gyanta, niacin vagy probucol csatolható az alapszerhez. A kívánt lipidszint elérése érdekében statin + fibrinsav származék kombinációja egy lehetséges és gyakran használatos terápiás rezsim. E két gyógyszercsoportból kialakított kombinációnak az a veszélye, hogy a mellékhatások _ fôleg a myopathia _ gyakorisága fokozódik. Kombinált terápia esetén a beteg megfigyelését szorosabbá kell tenni. A kezdeti idôben rövidebb idôszakonként kell kontrollálni a CK szintet és a májfunkciót. A beteg edukálása _ a mellékhatások ismertetése, izompanaszok esetén a gyógyszer(ek) azonnal abbahagyása, a kezelôorvos felkeresése _ elkerülhetetlen, a súlyosabb mellékhatások kivédésében nélkülözhetetlen. Akár a terápia elkezdése, akár az observatio során felmerülô problémák esetén a háziorvosok igénybe vehetik az országszerte működô lipid ambulanciákat, és a lipidológiával foglalkozó belgyógyászokat. A betegek rizikóhelyzetének a felmérése, a lipid státuszuk megismerése, a helyesen alkalmazott antilipidaemiás kezelés, a korrekt megfigyelés mind a cardiovascularis események, mind pedig a halálozás lényeges javulását eredményezhetik.
Az arteriosclerosis különbözô klinikai manifesztációjának együttes elôfordulása, a közös patomechanizmus, valamint a coronariasclerosis és a cerebrovascularis kórképek nagyszámú populációjában szignifikáns eredményt adó intervenciós tanulmányok eredménye alapozza meg az arteriosclerosis obliteransban is az antilipidaemias kezelés megkezdését. Taglalásra került a célszerű diétának és a megfelelô életmód kialakításának a fontossága. Az antilipidaemias kezelés az adott hyperlipoproteinaemia típusához illeszkedik; hypercholesterinaemiát elsôsorban statinnal kezdünk kezelni, hypertrigliceridaemiát fibrinsav származékkal. Kombinált terápia is a gyógyszeres kezelés elfogadott formája, fokozott figyelmet a statin+ fibrát együttes adása igényel. A célértékeket a beteg rizikóhelyzete szerint kell megszabni. Bizonyított tény, hogy az arteriosclerosis obliteransos betegek esetében a célértékek betartása a cardiovascularis események jelentôs csökkenését eredményezi. Irodalomjegyzék:
1. Stamler J. et al: Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356,222 primary screens of the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256:2823-8. 2. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group: Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary artery disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-1389. 3. Salonen R. et al: Kuopio Atherosclerosis Prevention Study (KAPS). A population-based primery preventive trial of the effect of LDL lowering on atherosclerotic progression in carotid and femoral arteries. Circulation 1995; 92: 1758-1764. 4. Schroll M, et al.: Estimation of
periperal arteriosclerotic disease by ankle (blood pressure 5 Fowkes FGR. et al.: Epidemiology of atherosclerotic arterial disease in the lower limbs. Eur J.Vasc. Surg. 1998; 2: 283-91. 6 Hertzer N. R. et al: Coronary artery disease in peripheral vascular patients: a classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management. Ann Surg 1984; 199: 223-233. 7. Newman A.B.et al.: Ankle-arn index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Helath Study Circulation 1993; 88: 837-845. 8. Landi A. és mtsai: Prognosztikai vizsgálatok arteriosclerosis oblit.betegek esetén Orv. Hetil. 1994; 135:2253-57. 9. Newman AB et al.: Mortidity and mortality in hypertensive adults with low ankle/arm blood pressure index. J.Am Med Assoc: 1993; 270:487-489. 10. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart protection study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial Lancet 2002; 360: 7-22.ö 11. National Cholesterol Education Program: Detection, evoluation and treatment of high blood cholesterol in adults ( Adult Treatment Panel II.) Nationale Institutes of health ,NIH Publication No. 93-3095. 12. Jones P et al: Comparative dose efficacy study of atorvastatin versus simvastatin, pravastatin, lovastatin and fluvastatin in patients with hypercholesterolaemia (the CURVES study). Am J Cardiol 1998; 81: 582-7. 13. Magyar Arteriosclerosis Társaság: Összefoglalás a hyperlipoproteinaemia kezelési irányelveirôl. Current atherosclerosis reports 2002; 1:242-245. Hyperlipidaemiában kerülendô és ajánlott élelmiszerek
Néhány élelmiszer kalória- és tápanyagtartalma
Napi átlagos kalóriabevitel
A hazánkban forgalomban levô lipidszint csökkentô gyógyszerek13
Dr. Landi Anna Fôvárosi Szent István Kórház IV. Belgyógyászati _ Angiológiai Osztály 1096 Budapest, Nagyvárad tér 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
