 Elôzô |
|
|
Szerzô összefoglalja az idôskorban kifejlôdô, a vérnyomás emelkedésével kapcsolatos fiziológiai és pathologiai folyamatokat, majd ismerteti azokat a legfontosabb vizsgálatokat, melyeknek eredménye alapvetôen befolyásolta az idôskorú hypertoniás betegek kezelésérôl szóló útmutatásokat. Elsô választandó szerként a thiazid-típusú diureticumok (HDFP, MRC-E, SHEP), a dihidropiridin típusú kalciumantagonisták (Syst-Eur) és az ACE-gátlók (STOP-2) javasolhatók, azonban igen kedvezô eredmények láttak napvilágot az angiotensin AT1 receptor antagonista losartannal (LIFE) kapcsolatban is19. A nagyon idôs (>80 év) betegek kezelésére a thiazidok és a dihidropiridin kalciumantagonisták ajánlhatók, mert csökkentik a stroke kialakulásának gyakoriságát.
Legfontosabb kórélettani változások idôskorban A magas vérnyomás prevalenciája az életkor elôrehaladtával növekszik: 18-24 éves életkorban 2,6 %, míg a 75 évnél idôsebbekben már 70,3 %1. Igen érdekes, hogy a nagyon idôs korban (>80 év) a vérnyomás azonban csökken Európában is és Amerikában is2. A gyakoriság fokozódásának megfelelôen nô a nem-felismert hypertoniások aránya is: az 50 évnél fiatalabbakban 20-24%, 50 és 59 éves korban 40-45%, s a 60 évnél idôsebbekben 46-52%37-2. Idôskorban a hypertonia cardiovascularis (CV) szövôdményeinek gyakorisága is nô és súlyosságuk is fokozódik. Igaz ez az összes CV szövôdményre, de a coronaria szívbetegségre (CHD), a stroke és a pangásos szívelégtelenség (CHF) gyakoriságának növekedésére egyaránt3 az alábbi, 1. sz. táblázat szerint: Szerencsére ma már triviálisnak tűnik az a megállapítás, hogy a hypertoniát minden életkorban, így idôsekben is kezelni kell, mert a megfelelô kezeléssel jelentôsen meghosszabbítható a magasvérnyomású betegek élettartama. A terápia hatására idôs (65 évnél idôsebb) korban a fiatalabb betegekénél is nagyobb mértékben csökken a hypertonia által okozott szervi szövôdmények gyakorisága és súlyossága: ez legnagyobb mértékben a stroke mortalitásának és a pangásos szívelégtelenség gyakoriságának csökkenésében mutatkozik meg. Az angina pectoris, a myocardium infarctus, a parenchymás vesekárosodás és az obliterativ arteriosclerosis prevalenciájának terápia hatására bekövetkezô csökkenése sokkal kevésbé kifejezett, de igen jelentôs. A terápia jótékony hatását jelzi ezen kívül a betegek életminôségének javulása is4. Az idôskori hypertonia jelentôségének megértéséhez tekintsük át a legfontosabb élettani változásokat, melyek érintik a cardiovascularis rendszer mellett a vérnyomás szabályozásában nagy jelentôségű humoralis-hormonalis folyamatokat is. Az érrendszer rugalmassága csökken az elasztikus rostok mennyiségének csökkenése és a collagen rostok felszaporodása miatt, ezért romlik az erek tágulékonysága (csökken a compliance), romlik a „szélkazán funkció". Az erek merevebbekké válnak, ezért a pulzushullám terjedési sebessége megnô, s következményesen a perifériáról „visszaverôdött" nyomáshullám rárakódik a szívbôl kiáramló vér nyomáshullámára, ezért a pulzusgörbe meredekebbé és magasabbá válik. A vérnyomás systolés komponense tehát jelentôsen megnô. A diastolés vérnyomás kezdetben szintén fokozódik, késôbb azonban csökken, tehát a pulzusnyomás nagyobb lesz. Ez magyarázza azt, hogy miért válik gyakoribbá az izolált systolés hypertonia (ISH). Ugyanakkor fokozódik a teljes perifériás érellenállás is. A szívizom saját keringése a coronariaáramlás károsodása miatt romlik. Az idôskorban csökkenô vértérfogat következtében is kisebb lesz a pulzustérfogat, s következményesen a perctérfogat. Romolhat a szív pumpafunkciója a szívizom degeneratív elváltozásai, a romló coronaria keringés és a gyakoribbá váló balkamra hyperthrophia miatt is. A balkamrafal compliance-e is csökken. A sinus csomóban az ingerképzés ritkul (bradycardiára való hajlam) és romlik az ingerületvezetés is (megnyúlhat az A-V átvezetési idô). A szívizom ischaemia miatt is fokozódik az aritmia (extrasystolia, pitvarfibrillatio) gyakorisága5. Az idegrendszeri változásokra az idôs korban a romló cerebralis keringés következtében fokozódó sympathicus aktivitás jellemzô6. A noradrenalin és az adrenalin plazmaszintje a májban történô lebontás csökkenése következtében fokozódik7. A vérnyomás baroreceptor szabályozása romolhat, ezért megnô a hajlam az orthostaticus hypotonia kialakulására. A vesében a funkcionáló nephronok száma csökken: 70 éves életkorban a születéskor kialakult mintegy 800 000 nephron fele már elpusztult. A glomerularis filtráló felület (endogen kreatinin clearance) tehát kisebb lesz, s következményesen natrium retentio alakul ki, ami a vérnyomás emelkedésének egyik fontos komponense, s megalapozza a thiazid típusú diureticumok alkalmazását idôs korban. A vese keringése az arteria renalis atherosclerosisa és a glomerulosclerosis miatt is csökken („benignus nephrosclerosis"). A plasma renin aktivitás (PRA) ennek ellenére nem fokozódik, hanem csökken a juxtaglomerularis apparatus sejtjeinek degeneratioja miatt7. Emiatt hatékonyabbak idôskorban a dihidropiridin típusú kalciumantagonisták. Idôskorban társuló betegségek (pangásos szívelégtelenség, ischaemiás szívbetegségek (ISZB), obliterativ atherosclerosis, dyslipidaemia, kóros glukóz tolerancia vagy diabetes mellitus _ dominánsan 2-es típus _, köszvény, asthma bronchiale, depressio és a benignus prostata hyperplasia (BPH) a hypertoniát súlyosbíthatják. A hypertonia-okozta célszervkárosodások gyakorisága szintén nagyobb (myocardialis infarctus utáni illetve stroke utáni állapot, obliterativ arteriosclerosis romlása, ischaemiás és atheroscleroticus nephropathia). A máj-metabolismus csökkenése és a romló vesefunkciók miatt lassúbbá válik bizonyos gyógyszerek eliminációja. Idôskorban a gyógyszerek mellékhatásait a betegek kevésbé tolerálják, romlik tehát a terápiás együttműködésük8 .
Antihypertensiv therapia idôskorban Az idôskori magas vérnyomás kezelésekor tehát a fentieknek megfelelôen figyelembe kell venni:
Az antihypertensiv kezelés idôs korban is jelentôsen meghosszabbítja a betegek élettartamát és javítja életminôségüket. A nagyszámú beteg bevonásával végzett, placebo-kontrollált vizsgálatok közül kiemelkedô jelentôségű az amerikai Hypertension Detection and Follow-up Program (HDFP), melyben elôször igazolták a gyógyszeres terápia mortalitást csökkentô hatását idôs korban is. A késôbbiekben elvégzett széleskörű vizsgálatok megerôsítették a kedvezô eredményeket (EWPH, MRC-E , STOP-Hypertension-1 és 2). Az említett vizsgálatok jelentôsen befolyásolták az idôskorú hypertoniások kezelésérôl alkotott nézeteket, ezért célszerűnek látom a legfontosabb adatokat röviden ismertetni. A leggyakrabban alkalmazott terápia a thiazid diureticum (klórtalidon, hidroklorotiazid) volt, melyet szükség esetén kiegészítettek más hatásmódú szerekkel. Az MRC-E vizsgálatban a diureticummal kezeltekben a stroke-ok száma 25%-kal szignifikánsan csökkent és a coronaria események száma is 19%-kal kisebb volt, mint a placebo csoportban, azonban a béta-blokkoló alkalmazása nem csökkentette a cardiovascularis mortalitást9. A STONE vizsgálat bebizonyította a dihidropiridin típusú kalciumantagonista nitrendipin hatékonyságát és morbiditást-mortalitást csökkentô hatását idôs korú betegekben10. A STOP Hypertension-2_ben elôször hasonlították össze a különbözô típusú antihypertensiv terápia hatását. Megállapították, hogy a hagyományos _ béta blokkoló (atenolol, metoprolol) és diureticum (hidroklorotiazid,+amilorid) _ kezelés mortalitást csökkentô hatása (stroke, myocardialis infarctus és egyéb cardiovascularis mortalitás) nem különbözik az újabb antihypertensiv szerekétôl _ ACE-gátlók (enalapril, lisinopril) vagy kalciumantagonisták (felodipin, amlodipin) _, azonban néhány fontos különbségre fény derült: a myocardialis infarctus és a szívelégtelenség rizikója az ACE-gátlóval kezeltekben kis mértékben, de statisztikailag szignifikánsan kisebb volt a kalciumantagonistákkal kezelt csoporthoz képest. Ugyanakkor a legalacsonyabb össz-mortalitás, cardiovascularis mortalitás és stroke gyakoriság a kalciumantagonistákkal kezelt csoportban volt. Igen fontos adata ennek a vizsgálatnak a gyógyszermellékhatások gyakoriságának tanulmányozása: a bokaoedema a kalciumantagonistákkal kezeltekben volt a leggyakoribb (25,5%), a száraz köhögés pedig az ACE-gátló terápiában részesültek között (30%). Minden kezelési csoportban a szédülés igen gyakori volt (25 -_28%), ami még az idôs betegek esetén is a vártnál gyakoribb mellékhatás11. A Hypertension Optimal Treatment (HOT) vizsgálatban tanulmányozták elôször azt, hogy meddig kell, illetve célszerű a vérnyomást csökkenteni. Itt is a dihidopiridin típusú kalciumantagonista felodipin volt a kezelés alapja, s a terápiát szükség esetén kiegészítették ACE-gátlóval, béta-blokkolóval vagy diureticummal. Igen fontos hangsúlyozni azt, hogy a vérnyomást 6 hónap alatt kellett normalizálni (random szerint <90, <85, <80 Hgmm-es diastolés szint alá csökkenteni). A HOT vizsgálat adatai elôször mutatták ki, hogy a vérnyomást idôs korban (>65 év; átlag 70,6±3,9 év) több betegben lehetett normalizálni, s ez gyakrabban volt lehetséges monoterápia alkalmazásával, mint a fiatalabb (<65 év; átlag 57,3±4,3 év) életkorú betegekben, s a vérnyomás normalizálása veszélytelen volt. Az antihypertensiv terápia az idôsebb betegekben nagyobb mértékben volt képes kivédeni a hypertoniás célszervkárosodásokat és csökkenteni a mortalitást, mint a fiatalabb betegcsoportban12. Idôs korban az egyik legfontosabb, a beteg életét és életminôségét legkifejezettebben veszélyeztetô hypertoniás szövôdmény a stroke. A nemrégen publikált PROGRESS Vizsgálat a perindoprilre alapozott, s az indapamiddal kiegészített kezelés kedvezô hatását egyértelműen igazolta a stroke-on átesett hypertoniás és normotensiv betegekben, amennyiben a kezelés hatására szignifikánsan csökkent a stroke-ok ismétlôdése és a myocardialis infarctus keletkezése, emellett a kezelés csökkentette a dementia kialakulásának gyakoriságát is13. Külön kell taglalni az isolalt systolés hypertonia kezelésének jelentôségét, ugyanis sokáig az a nézet uralkodott, hogy a diastolés vérnyomás emelkedésének nagyobb a jelentôsége, mint a systolés vérnyomásénak, s emiatt az isolalt systolés hypertoniát nem kell kezelni. Az utóbbi évtizedben kiderült e nézet tarthatatlansága, hiszen bebizonyosodott, hogy az összefüggés a systolés vérnyomás emelkedése és a szervi szövôdmények között szorosabb, mint a diastolés vérnyomás emelkedése esetén14. A SHEP vizsgálat bizonyította be elôször az ISH diureticummal történô kezelésének elônyeit15, míg a dihidropiridin típusú kalciumantagonisták alkalmazásának jelentôségére ISH esetén a Syst-Eur vizsgálat16 mutatott rá.
Terápiás útmutató az idôskorú hypertoniás betegek kezelésére _ Az elôbb ismertetett vizsgálatok azért is jelentôsek, mert ezeken alapulnak a hypertonia kezelésérôl elfogadott nemzetközi terápiás útmutatók: JNC-VI, MHT 2001, 1999 WHO/ISH. Ezek egybehangzóan javasolják, hogy idôskorban a hypertonia kezelésére választandó elsô szer a thiazid diureticum, a hosszú hatású, dihidropiridin típusú kalciumantagonista, vagy az ACE-gátló. A terápiával szemben támasztott elvárásoknak megfelelhetnek az angiotensin AT1 receptor antagonisták (AIIA) is, hiszen ezeknek (losartan, valsartan, candesartan, irbesartan, telmisartan, eprosartan) a placeboval megegyezô a mellékhatás-profiljuk, s hatékonyaknak bizonyultak idôskorú hypertoniás betegek kezelésében is. ISH esetén eddig csak a losartanra és a candesartanra vonatkozóan jelent meg kedvezô terápiás17 illetve mortalitási adat18. A béta blokkolók, kivéve, ha speciális indikációjuk van (pl. angina pectoris), általában nem javasoltak elsô szerként az idôskorúakban antihypertensiv kezelésre. Fontos hangsúlyozni, hogy a vérnyomást lassan, fokozatosan kell a célszintre csökkenteni a betegek gyakori ellenôrzése mellett. A kezelést szükség esetén ki kell egészíteni nitrátokkal (ISZB) és lipidcsökkentôkkel (dyslipidaemia) is, hiszen e szerek a specifikus hatásaik mellett fokozhatják a vérnyomáscsökkentôk hatékonyságát is. A kép azonban nem ilyen tiszta és egyértelmű a nagyon idôs (>80 év) hypertoniás betegek kezelésekor. A béta-blokkolóra (+ diureticum és egyéb antihypertensiv szerek) alapozott kezeléskor ebben a korcsoportban nem tapasztaltak terápiás elônyt a EWPHE és a STOP-1 vizsgálatokban. A diureticum ezzel szemben szignifikánsan (49%-kal) csökkentette a stroke gyakoriságát a SHEP vizsgálatban és a dihidropiridin kalciumantagonista is a Syst-Eur vizsgálatban2. A vérnyomáscsökkentô kezelés hatását ebben a korcsoportban a még folyamatban levô HYVET vizsgálat fogja remélhetôleg tisztázni. Ennek eredményéig a diureticumok és a dihidropiridin típusú kalciumantagonisták javasolhatók e betegeknek a stroke-ot megelôzô, bizonyított hatásuk miatt. Irodalomjegyzék: 1. Wolz M., Cutler J., Roccella E.J. et al. Statement from the National High
Blood Pressure Education Program: prevalence of
hypertension. 2. Staessen JA. 3. Farsang C. on behalf of the ECHP team. Effective Control of Hypertension Project of the Hungarian Society of Hypertension. Eur.Soc.Hypertension 10th Meeting, Göteborg, 2000. 4. Kannel W.B. 5. Berlowitz D.R., Ash A.S., Hickey E.C. et al.
Inadequate management of blood pressure in a hypertensive
population. 6. VanAuker M.D., Strom J.A. 7. Grassi G., Seravalle G., Bertinieri G. et
al. Sympathetic and reflex alterations in systo-diastolic and systolic hypertension in
the elderly. 8. Messerli F.H., Ventura H.O., 9. Kaplan N. Hypertension in the elderly. 10. MRC Working Party: Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. Brit.Med.J. 1992; 1304:405-412. 10. MRC Working Party: 11. Gong L., Zhang W., Zhy Y. et al. 12. Hansson L., Lindholm 13. Hansson L., Zanchetti A., 14. PROGRESS Collaborative Group. Randomized trial of a perindopril-based
blood pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or
transient ischemic attack. 15. Stamler J., Stamler R., Neaton J.D. 16. SHEP Cooperative Research Group: Prevention of stroke by antihypertensive treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265:3255-3264. 17. Staessen J.A., Fagard R., 18. Farsang C., Garcia-Puig J., 19. Dahlöf.B., Devereux,R.B., Ajánlott irodalom: A hypertonia kézikönyve, szerk: Farsang Cs. _ Rosivall L.: A hypertonia kórélettana, pp:41-128. _ Farsang Cs.: Idôskori hypertonia és izolált systolés hypertonia, pp:369-378.
Átlagos eseményszám / 1000 fô
Életkor Összes CV esemény CHD esemény Stroke CHF
(év) Ffi Nô Ffi Nô Ffi Nô Ffi Nô 35-65 18 9 14 6 3 2 3 2 65-94 43 30 27 17 12 11 11 9 Rizikóarány 2,4 3,3 1,9 2,8 4,0 5,5 3,7 4,5
(35-65/65-94) Prof. Dr. Farsang Csaba Fôvárosi Szent Imre Kórház I. sz. Belgyógyászat 1115 Budapest, Tétényi út 12-16.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
