 Elôzô |
|
Az ischemiás szívbetegség a leggyakoribb cardiovascularis megbetegedés. Bár a coronaria atherosclerosis a legfôbb patológiai szubsztrátuma ennek a betegségnek, a különbözô klinikai szindrómák patofiziológiai mechanizmusa különbözô. A klinikai szindrómák a következôk: 1. Stabil angina pectoris
2. Varians angina pectoris (Prinzmetal vagy vasospasticus angina) 3. Néma (silent) ischemia 4. X szindróma (kisér betegség) 5. Acut coronaria szindróma
Gyakran használjuk a következô fogalmakat: klasszikus angina pectoris, atipusos angina pectoris, angina aequivalens, angina decubitus. A klasszikus angina pectoris jól felismerhetô a mellkasi fájdalom jellege, idôtartama, kisugárzása, kiváltó tényezô jelenléte, nitroglycerinre történô reagálása alapján. Az atipusos angina pectorisról a tünetek hasonlósága esetén beszélünk, de a klasszikus formától a fájdalom idôtartamában (tartósabb) és jellegében (pl. egy ponton jelentkezô szúrás) különbözik. Legtöbbször nitroglycerinre sem reagál pár percen belül. Az angina aequivalens esetén fájdalom helyett nehézlégzés, gyengeség jelentkezik. Fôleg idôs betegekre jellemzô. Az angina decubitust nocturnális anginának is nevezik, aminek két formája lehetséges. Az elsô forma az elalvás utáni elsô órákban lép fel, hasonló a paroxysmalis éjszakai dyspnoéhoz. Oka a megnövekedett cardiopulmonalis vérvolumen, ezért a betegek felülésre és nitroglycerinre jól reagálnak. Az a mellkasi fájdalom, amely közvetlenül lefekvés után jelentkezik, ritkán ischemiás eredetű. A másik nocturnális angina hajnalban a REM fázis alatt jelentkezik, kiváltásában autonom mechanizmus szerepel. Az alvásnak ebben a fázisában ugyanis a szívfrekvencia és vérnyomás kifejezett fluktuációja figyelhetô meg. A két nocturnális angina pectoris formát el kell különíteni az instabil angina pectoris nyugalomban jelentkezô formájától és a Prinzmetal (vasospasticus forma) angina pectoristól, ami gyakran a hajnali órákban jelentkezik. A továbbiakban az acut coronaria szindrómáról nem lesz szó. Ad.1. Krónikus stabil angina pectoris Klinikum. Az angina pectoris effort formája idônként, meghatározott fizikai vagy emocionális terhelésre jelentkezô mellkasi fájdalom, aminek a klinikai megjelenése (jelleg, idôtartam, kisugárzás, nitrátra történô szűnés) jellegzetes. A típusos formát leginkább a rövid, 5-15 perc fennállási idôtartam jellemzi. A fájdalom jellege legtöbbször retrosternalis szorítás, markoló, égô érzés. A betegek ezeket a tüneteket legtöbbször nem is fájdalomként élik meg. Gyakori az epigastrialis fájdalom, ami a beteget és az orvost is gyakran megtéveszti, gasztrointesztinális betegségre (fekély, epekô) gondolnak. A fájdalom kisugárzása gyakran nem típusos, de a karban, vállban érzett fájdalom mindig keltse fel az angina gyanúját. Sokszor mellkasi dyscomfort érzés nincs, csak a kisugárzás helyén jelentkezik fájdalom, pl. a mandibulában, ami fogeredetű fájdalomra tereli a figyelmünket. A súlyosabb anginát leizzadás kíséri. Gyakran a hideg levegô, vagy evés váltja ki a panaszokat. Mindezen klinikai tünetek ismerete azért fontos, mert a szívizom ischemia diagnózisában, a beteg rizikóstátuszának és prognózisának a megítélésében az angina pectoris, mint klinikai tünet a legérzékenyebb diagnosztikus eszköz. Kevert formáról akkor beszélünk, amikor a betegnek effort és nyugalmi anginái is vannak. Sokszor kisér betegség esetén, nôkön észleljük. Ne tévesszük össze instabil angina pectorissal, ugyanis nem minden nyugalmi angina egyenlô instabilitással.
Elkülönítés. A mellkasi fájdalom elkülönítô diagnózisa nagyon fontos és sokszor nem könnyű feladat. A fájdalom lehetséges okai:
1. Cardiovascularis
2. Neuromuscularis
3. Gastrointestinalis
4. Mellkas _ tüdô
5. Pszichológiai _ psychoneurosis _ pánik syndroma
Az aorta dissectio,a pulmonalis embolia, a pericarditis és a pneumothorax kizárása a legfontosabb, amit rövid idôn belül el kell végezni a terápia megválasztása miatt. A mellkas rtg és echocardiographia _ transoesophagealis is _ a legfontosabb vizsgáló módszerek. A többi esetben _ krónikus visszatérô panaszokról lévén szó _ van idô az elkülönítésre. Pánik syndromát csak az organikus eltérések biztos kizárása után diagnosztizáljunk.
Funkcionális beosztás. A Kanadai Kardiológus Társaság (CCS) ajánlása alapján: I. Csak a kifejezettebb fizikai terhelés vált ki anginát, a szokásos napi fizikai aktivitás nem II. Közepes fizikai aktivitás (> 200 _ 400 m gyors séta, lépcsôzés, hegymenet, nagyobb étkezés, hideg, szél, stressz) váltja ki az anginát III. Szokásos napi fizikai aktivitás váltja ki az anginát ( séta < 200 _ 400 m, egy emelet lépcsôzés) IV. A legkisebb terhelés panaszt vált ki, sôt nyugalomban is jelentkezik angina
Fizikális jelek angina pectoris alatt. Hideg, nyirkos bôr, IV. és esetleg III. szívhang és paradoxan hasadt II. hang jelentkezhet. Mitralis regurgitatio systoles zöreje a papillaris izom ischemiás eredetű átmeneti dysfunctioja miatt. Tensio és szívfrekvencia emelkedés, ritkán pulzus alternans kísérheti az angina pectorist.
Pathophysiologia. Bár a myocardialis ischemia és az angina nem szinonim fogalmak _ ischemia lehet angina nélkül is _, általánosan elfogadott, hogy az angina pectoris oka myocardialis ischemia. Az ischemia a myocardialis oxigénigény és az oxigénellátás egyensúlyának felbomlása miatt jön létre. Vagy nô az igény, vagy csökken az ellátás, illetve mindkettô fennállhat. Myocardialis oxigénellátást és -igényt meghatározó tényezôk A. Coronaria véráramlás 1. Coronaria rezisztencia
2. Coronaria perfúziós nyomás 3. Diastole idôtartama B. Myocardialis oxigén felhasználás 1. Bal kamra falfeszülése (transmuralis nyomás x radius)
2. Contractilis állapot 3. Szívfrekvencia
Ad.2. Varians angina pectoris (Prinzmetal angina) Klinikum. A Prinzmetal angina egy sajátos forma, amit a fájdalom alatt ST elevatio jellemez, mivel a vasospasmus révén átmenetileg teljes coronaria occlusio és következményes transmuralis ischema jön létre. Varians formának azért nevezik, mert a fájdalom alatt nem ST depressio, hanem ST elevatio jelentkezik. Gyakran éjszaka jelentkezik, és kamrai ritmuszavar kísérheti major tünetekkel. Terhelés ritkán provokálja, többnyire nyugalomban lép fel, érdekes módon a nap mindig azonos idôszakában. A klasszikus angina formánál veszélyesebb, az átmeneti ischemia fôleg a hátsó falon jelentkezik, és a gyakoribb jobb coronaria spasmus miatt átmeneti AV block is felléphet. Idôtartama hosszabb lehet, és nitroglycerinre nem egyformán reagálnak a betegek. Migrainhez és Raynaud fenoménhoz is társulhat. Pathophysiologia. A nagy epicardialis coronaria artériák fokális spasmusáról van szó. A betegek 90%-ban a spasmus helyén atherosclerosisos plaque helyezkedik el, bár sokszor a coronaria stenosis mértéke nem szignifikáns. 10%-ban normális coronaria artériákat találnak a coronarographia során, azaz tiszta vasospasmusról van szó. Ritkán diffúz coronaria elvékonyodást találnak varians angina pectorisos betegeken. A spasmus potenciális mechanizmusa többféle lehet:
Ad.3. Néma (silent) ischemia Néma myocardialis ischemiáról beszélünk, amikor tudott coronaria betegség vagy coronaria spasmus esetén az ischemiás jelek _ ST depressio vagy elevatio, perfúziós vagy metabolikus abnormalitás, növekedett töltônyomás, falmozgás zavar _ fájdalom syndroma nélkül jelentkeznek. Holter ekg-val, terheléses vizsgálattal (izotóp, echo), PET-tel és haemodynamikai monitorozással diagnosztizálhatjuk. Az ischemiás szívbetegség minden klinikai megjelenési formájához társulhat, sôt a néma események gyakoribbak, mint a fájdalommal járók. Tiszta néma események aránya magas coronaria rizikóval rendelkezô férfiakon 20-40%. Holter monitorozás alapján magas rizikójú beteg az, akinek több mint 2 mm-es ST depressioi jelentkeznek, az ischemiás epizódok 24 órás összidôtartama több mint 60 perc és 6-nál több az ischemiás epizódok száma 24 óra alatt.
Ad.4. X syndroma
Az ischemiás szívbetegség azon formájáról van szó, amikor a nagy epicardiális erek normálisak és a kis coronaria ágak színtjén van eltérés. Klinikailag hasonló, mint a stabil angina pectoris. Myocardialis ischemia igazolható terheléses ekg-val és a szívizom scintrigraphia os perfuziós eltérést mutat. Stress echoval falmozgászavar provokálható. Feltehetôen csökkent coronaria vasodilatatiós rezervrôl van szó. A betegség prognózisa jó.
Ischemiás szívbetegség diagnosztikája A diagnosztikában legfontosabb a valódi angina pectoris elkülönítése a nem kardiális eredetű fájdalmaktól. Mellkasi fájdalomról panaszkodó beteg esetében a nyugalmi ekg vizsgálat minden körülmények között (lakáson is) elengedhetetlen. Elsô teendô az acut infarctus kizárása, de az eltérés nélküli ekg nem jelenti az ischemiás szívbetegség kizárását. A beteg anamnézisétôl, klinikai állapotától, a fájdalom jellegétôl függôen kórházi beutalás javasolt. Krónikus stabil anginás betegek ambulanter vizsgálhatók. A myocardialis ischemiát bizonyítanunk kell, amelyre a következô módszerek állanak rendelkezésünkre: 1. Mellkasi fájdalom alatti 12 elvezetéses ekg 2. Terheléses vizsgálatok:
3. Coronarographia Emellett a nyugalmi falmozgás zavar illetve bal kamra funkció vizsgálata echocardiographiával történik és végezhetünk MRI illetve CT vizsgálatokat is. Néma ischemia kimutatása Holter ekg-val történhet. Az ischemiás szívbetegség diagnózisának felállítása mellett a betegek rizikócsoportba sorolása is szükséges a kezelés megválasztása és a prognózis miatt. Terheléses ekg vizsgálattal magas rizikójúnak tarthatóak a következô betegek: 1. < 6.5 MET -nél kisebb teljesítmény, vagy a szívfrekvencia nem haladta meg a 120/perc -t 2. > 2 mm _ es ST depressio 3. terhelés után > 6 perccel is ST depressio 4. ST depressio több elvezetésben 5. systoles vérnyomás csökkenés a terhelés alatt 6. terhelés indukálta kamrai tachycardia Tudnunk kell, hogy a terheléses ekg sensitivitása alacsony, átlagosan 65%, specificitása átlagosan 85%. Thallium vagy technecium scintigraphia vagy stress echocardiographia fontos a következô esetekben: 1. típusos panasz, nem diagnosztikus, vagy el nem végezhetô ergometria 2. atípusos panasz, pozitív ergometria 3. típusos panasz, pozitív ergometria koronária rizikófaktorral nem rendelkezô nôknél A coronaria anatómia csak coronarographiával állapítható meg. Az alábbi esetekben szükséges az elvégzése: 1. Súlyos stabil angina pectoris esetén, ha a gyógyszeres kezelés hatástalan 2. Krónikus stabil angina pectoris, amely myocardialis infarctus után jelentkezik, illetve ha alacsony terhelési szinten jelentkeznek az ekg-n az ischemiás jelek 3. Krónikus stabil angina és szárblock esetén pozitív perfúziós scintrigraphia esetén 4. Stabil angina pectorisos betegen tervezett nagyérműtét elôtt 5. Életveszélyes kamrai tachyarrhythmia esetén ICD beültetés elôtt 6. PTCA illetve CABG műtét után újra jelentkezô angina esetén 7. Bizonyos foglalkozások (pl. pilóta) esetén Lezajlott coronaria esemény (acut coronaria syndroma) után coronarographia indokolt, ha a betegen spontán angina jelentkezik, vagy a terheléses vizsgálatokkal szívizom ischemia igazolható (ischemia _ guided kezelés).
Ischemiás szívbetegség kezelése A kezelés célja 1. A beteg túlélésének javítása a myocardialis infarctus megelôzésével és a coronaria atherosclerosis progressziójának a megállításával. A meglévô atherosclerosis regressziója is ebben az irányban hat. 2. A tünetek csökkentése vagy megszüntetése Mindezen célok életmód változással, a rizikófaktorok befolyásolásával, antianginás gyógyszeres kezeléssel és invazív revascularizációs beavatkozásokkal (PTCA, coronaria bypass műtét) érhetôk el. Legfontosabb a dohányzás elhagyása, a megfelelô étrend kialakítása. Kismennyiségű alkohol fogyasztása megengedett. A hypertonia, diabetes mellitus egyensúlyban tartása elengedhetetlen. A nagyobb fizikai aktivitás, testsúlycsökkentés szintén fontos. Lipidcsökkentô szerek a lipidprofil ismeretében ajánlhatók. Aspirin adása nemcsak a secunder, hanem a primer prevencióban is tanácsos. A postmenopausális hormonkezelés sem primer, sem secunder prevencióban nem ajánlott, az antioxidáns kezeléssel kapcsolatban nem állnak rendelkezésünkre megbízható adatok. A vitaminok adása nem hozott pozitív eredményeket.
Tüneteket csökkentô gyógyszeres kezelés A gyógyszeres kezelés lényege a szívizom oxigénigénye és a kínálata közötti egyensúly helyreállítása. Vagy javítjuk az oxigénkínálatot a vérellátás javításával, vagy csökkentjük a szív oxigénigényét. Legtöbbször mindkettôt egyszerre alkalmazzuk, az angina pectoris típusától és súlyosságától függôen. A vérellátás coronaria tágítással (vasodilatatios szerek) javítható, a munka szívfrekvencia illetve kontraktilitás csökkentéssel befolyásolható. Az angina pectoris kezelésében három fô gyógyszercsoport áll rendelkezésünkre. Béta _ receptor blockolók, nitrátok és Ca-csatorna blockolók. A kezelés legfontosabb eleme a szív oxigénigényének a csökkentése, ami bradycardizálás nélkül nem lehetséges, ezért a béta _ blockoló adása szinte nélkülözhetetlen.
Béta _ blokkolók Az adrenerg stimuláció növeli a szívfrekvenciát, az izometriás kontrakciós erôt, a maximális roströvidülési sebességet. Mindezen tényezôk a szív munkájának a növekedését eredményezik, amely az oxigénigény növekedéséhez vezet. Másrész viszont, a kontraktilitás növekedése az intraventricularis volumen csökkenését eredményezi, ami a kamrafal feszülésének csökkenése révén (Laplace törvény) csökkenti az oxigénigényt. Az egymást kiegyenlítô folyamatban az adrenerg stimuláció eredménye mégis az oxigénigény nettó növekedése lesz, amit normális körülmények között a coronaria áramlás növekedése kiegyenlít. Angina pectorisban az oxigénigény nagyobb, mint a kínálat, mert a coronaria áramlás szűkület vagy spasmus miatt csökkent. Minden szimpatikus aktivitás növekedést eredményezô állapot angina pectorist precipitálhat. A szív béta _ adrenoreceptorainak a blokádjával az angina pectoris kedvezôen befolyásolható. A béta _ blokkolók antianginás hatása az oxigénigény csökkentésével érvényesül, amelyben a szívfrekvencia és a szisztolés vérnyomás csökkentô hatás a legfontosabb. A szívfrekvencia csökkenése kétféle módon fejti ki kedvezô hatását: csökken a vérnyomás és ezáltal az oxigénigény, a másik pedig a hosszabb diastoles telôdési idô, amely növeli a coronaria perfúzió idejét. Újabban a bradycardizáló hatásnál fontosabbnak gondolják a myocardialis ischemia kezelése szempontjából a béta _ blokkolók kontraktilitást csökkentô hatását. Bár állatkísérletek és humán vizsgálatok is bizonyították, hogy az oxigénigény csökkentése mellett a coronaria vaszkuláris rezisztencia is nô, azonban a coronaria autoreguláció révén béta _ blokkoló adás mellett a csökkent coronaria áramlás is elegendô az oxigén szükséglet biztosításához. Nyugalmi angina pectorisban a coronaria spasmus lehet az ischemia fô oka. Ilyenkor teoretikusan a vasodilatációs hatással nem bíró béta _ blokkolók adása nem elônyös, a klinikai gyakorlat azonban ezt teljesen nem támasztja alá. A metoprolol 20 éve alkalmazott béta-blockoló szer, amelyre a következô tulajdonságok jellemzôek:
First _ pass máj metabolizmusa nincs, a plasma szintben betegek között hétszeres különbség mutatkozhat, 12%-os fehérjekötôdést mutat. A rövid hatású konvencionális metoprolol mellett igény mutatkozott olyan gyógyszer formula kifejlesztésére, amely tartósan 24 órán keresztül béta l- receptor gátlást biztosít egyenletes plasma metoprolol koncentrációval. A metoprolol CR/ZOK és a metoprolol OROS az a két gyógyszer formula, amely ezt az igény a napi egyszeri adással kielégíti. CR= controlled release, ZOK= zero order kinetics, OROS= oral osmotic system A metoprolol ZOK és a konvencionális metoprolol között a leglényegesebb farmakokinetikai különbség az, hogy az elôbbinek a plasma csúcskoncentrációja alacsonyabb és az idôtartama elhúzódóbb, vagyis 24 órán keresztül reletíve magas egyenletes plasma koncentrációt biztosít. A csúcskoncentrációt 2.5-7 óra között éri el. Az utóbbi dózisfüggô módon kb. a bevétel után 2 órával éri el a plasma csúcskoncentrációját és 10-12 óra alatt csökken le a metoprolol ZOK plasmaszintjére, ezt követôen a nap többi részében a plasmakoncentrációja a terápiás szint alatt marad. Ezért a konvencionális metoprolol napi kétszeri adása javasolt. A hosszú hatású metoprolol készítmény biológiai hozzáférhetôsége 20-30%-kal alacsonyabb a konvencionális metoprolollal szemben a fokozott preszisztémás hepaticus clearance miatt. A bisoprolol ISA tulajdonsággal nem rendelkezô, kifejezetten kardioszelektív béta _ blockoló, amely fôleg a hatástartamban különbözik a metoprololtól. Plasma felezési ideje 9-12 óra, naponta egyszeri adagolása elegendô. Lipidoldékonysága a metoprololéval egyezô, viszont nincs first _ pass metabolizmusa. A propranolol nem kardioszelektív, lipid oldékony és nincs ISA tulajdonsága. 40-320 mg/nap dózisban kétszer adhatjuk. Az atenolol kardioszelektív, vízoldékony szer, amit naponta egyszer adunk 50-100 mg dózisban. A betaxolol a leghosszabb hatású szelektív beta-blockoló, 20 mg-os dózisban jelentôsen bradycardizál.
Organikus nitrátok 1879-ben Murrell fedezte fel, hogy az 1%-os nitroglycerin hatásos a mellkasi fájdalom csökkentésében. A nitrátok prodrug-ok, amelyek denitratio révén NO-dá alakulnak, amely a guanylyl cyclase segítségével megnövelik a ciklikus GMP szintet, ami vasodilatációt eredményez. A NO erôs vasodilatator hatás mellett javítja az endothelfunkciót, gátolja a trombocyta adhesiot és aggregatiot. A nitrátok fô hatása a kamrák vénás telôdésének a csökkentése, ezáltal csökken a kamra volumen és elôterhelés, csökken a myocardialis oxigénigény és nô a subendocardialis véráramlás. Kisebb mértékben arteriás dilatatio révén az utóterhelést is csökkenti. A stenoticus coronaria dilatációja is bekövetkezik a collaterális erek mellett. Arteriola dilatatio nem következik be, ezért coronaria steal jelenség nem lép fel. Az organikus nitrát kezelés során az alábbi vegyületek jönnek szóba: nitroglycerin (NG), aminek az aktív metabolitja a glyceryl dinitrate, isosorbide dinitrate (ISDN), aminek az aktív metabolitjai az isosorbide 2 és 5 mononitrate (ISMN), erythrityl tetranitrate és a pentaerythritol tetranitrate. A nitrátok gyorsan absorbeálódnak a gyomor-bél traktusból, bôrrôl és a nyálkahártyákról. Az oralis nitroglycerin és az ISDN kifejezett first _ pass hepaticus metabolizmussal rendelkezik. A NG plasma felezési ideje 1-4 perc, a glyceryl dinitráté kb. 40 perc. Az ISDN esetében ez az idô kb. 40 perc, míg az ISMN esetében 2-4 óra, mivel nincs first _ pass metabolizmusa. A forgalomban lévô készítmények közül a nitriglycerin sublingualis spray vagy tabletta az angina szüntetésére szolgál, míg az oralis nitroglycerin tabletta, a kenôcs, a transdermalis tapasz, az isosorbid dinitrát és mononitrát az angina megelôzésének a gyógyszerei. Arra nincs adat, hogy a nitrátok effektívebbek, mint a béta-blockolók vagy a Ca-antagonisták. A készítmények közötti hatáskülönbségre sincs bizonyíték. 12 órás nitrát hatással kell számolni, a betegek 40-60%-ában tolerancia alakul ki, ezért az ISMN sustained _ release formulációját naponta egyszer, a standard formulációját, valamint az ISDN sustained _ release formulációját naponta kétszer excentricus elosztásban (reggel és délben) adjuk, hogy a 12 órás nitrát mentes periódus megmaradjon. Ez vonatkozik a nitrát tapaszokra is. A nitrát tolerancia lényege a tartós kezeléskor fellépô haemodynamikai és antianginás hatásvesztés. Négy fô mechanizmus (hipotézis) játszhat ebben szerepet:
A nitrátok mellékhatásai közül a fejfájás mellett a posturális hypotensio és a syncope emelendô ki, ezen utóbbiakra mindig gondolnunk kell.
Ca-csatorna blockolók Az L _ típusú Ca _ csatornára hatnak, fô hatásuk a vasodilatáció és ezáltal a perifériás ellenállás (utóterhelés) csökkentése. Ezáltal a szív oxigénigényét csökkentik. A balance típusú Ca-csatorna blockolók (phenylalkylaminok) a kontraktilitást is csökkentik, a dihydropyridinek érszelektiv hatással rendelkeznek. A Ca-csatorna blockolókat elsôsorban vasospasticus anginában vagy más típusú angina kiegészítô kezelésére használjuk. A dihydropiridinek hosszú hatású formáit alkalmazzuk. A hármas kombinációra csak gyógyszer-rezisztens esetekben szorulunk, lehetôleg igyekezzünk elkerülni. Kevés adat van a hármas kombináció eredményességére vonatkozóan. A béta-blockolók és a verapamil, diltiazem együttadása nagyobb odafigyelést igényel.
Egyéb antianginás szerek Molsidomin (N _ ethoxycarbonyl _ 3 _ morpholino sydnonimine) egy prodrug, amely a májban SIN-1-é mint aktív metabolittá konvertálódik. Nitrátszerű hatással rendelkezik, NO-n keresztül hat. Orálisan közel teljesen felszívódik, hatáskezdete 10-15 perc, hatása tartós és nem alakul ki tolerancia. Trombocyta aggregatio gátló hatása is van. A nicorandil egy K-csatorna aktivátor, amely nitrátszerű hatással bír. Relaxálja a simaizmokat, adása során nem alakul ki tolerancia. A metabolikus anyagcserére ható gyógyszerek közül a trimetazidine alkalmazható az angina pectoris kezelésében. Ennek részletesebb elemzése elôtt áttekintjük a myocardialis ischemia biokémiáját, mivel a trimetazidine szerepet játszik a cytoprotectioban.
Myocardialis ischemia hatása a sejt anyagcseréjére
A myocardialis ischemia alapvetôen egy metabolikus esemény. Összefoglalóan az oxigénkínálat csökkenésekor a szívizom sejt ischemiája jön létre, fokozódik az anaerob anyagcsere, amely intracelluláris acidózishoz, szabadgyök túlprodukcióhoz és az ATP termelés csökkenéséhez vezet. Ezek hatására nô a cytosolicus Ca szint, amely sejthalált eredményez. A szívizom működése aerob. Ezt a mitokondriumok nagy száma teszi lehetôvé, amelyek a kontraktilitáshoz szükséges energia 75%-át biztosítják. A mitokondriumok fô feladata az oxidatív foszforiláció és a Ca homeostasis fenntartása. A sejtek két fô energiatermelô folyamattal rendelkeznek: glucose aerob és anaerob oxidációja és a szabad zsírsavak béta-oxidációja. Aerob körülmények között egy molekula glucose lebomlása 38 ATP molekulát eredményez. Anaerob glycolysis során viszont glucose molekulánként csak 2 ATP molekula képzôdik, tehát az aerob oxidáció 19-szer több energiát szolgáltat, mint az anaerob. A zsírsavak béta-oxidációja a mitochondriumokban megy végbe, és acetyl CoA keletkezik. A citrátkör során minden acetyl CoA lebontása 12 molekula ATP-t szolgáltat, összesen 131 ATP molekula keletkezik 32 O2 molekula felhasználásával. Aerob viszonyok között az energiatermelés szempontjából a zsírsav oxidáció kedvezôbb, de az O2 felhasználás szempontjából a glucose oxidáció jobb. A Pasteur-effektus alapján enyhe-közepes fokú ischemia esetén a glycolysis sebessége jelentôsen megnô, a glucose felvétel és ATP termelés fokozódik, a sejtek ellenállóvá válnak az ischemiával szemben. Súlyos ischemia esetén a glucose-felvétel csökken, az energiatermelés gátolt, ami irreverzibilis sejtkárosodást eredményez. Ischemia esetén az energiatermelés az aerob oxidáció felôl az anaerob oxidáció irányába tolódik el. Ez viszont elégtelen a sejt energiaigényének kielégítésére. Az anaerob glycolysis során felhalmozódnak a hidrogén-ionok és a laktát, ami intracelluláris acidózishoz vezet. Carnitin jelenlétében ischemia esetén az energiatermelés a zsírsavak elégetésének az irányába tolódik el. A mitochondriumok fokozott zsírsavfelvétele megnöveli az O2 szükségletet, a szabadgyök termelés fokozódik, ami membránkárosodást és a Ca, valamint a Na ionok passzív beáramlását eredményezi. Az acidózis mellett a fokozott intracelluláris Na overload sejtödémát eredményez. Az ATP hiány miatt az ATP függô K-csatorna aktiválódik, emiatt az akciós potenciál rövidül és megnô az extracelluláris K koncentráció. A sejthalál a sarcoplasma membrán degradációja révén az intracelluláris Ca overload miatt következik be.
Trimetazidine hatása A trimetazidine (TMZ) metabolikus változásokat okoz az ischemiás szívizomsejtekben. Ennek lényege az, hogy TMZ hatására az ATP szint csökkenés elmarad, azaz fenntartja a sejt ATP szintjét és csökkenti a laktáttermelést. Optimális energiatermelést biztosít az ischemiás sejtekben azáltal, hogy erôteljesen gátolja a zsírsavak oxidációját és az anyagcserét a zsírsav oxidáció felôl a glucose oxidációja felé tolja el. A TMZ korrigálja az ionegyensúly változásait is, csökkenti a Na ion beáramlást és a Na/Ca pumpa révén csökkenti az intracelluláris Ca akkumulációt. A TMZ ellensúlyozza a szabadgyökök károsító hatását is. Fontos tudni, hogy a TMZ a hatását nem a haemodynamikai változásokon keresztül fejti ki, kizárólag celluláris szinten hat. Nem növeli a sejtek oxigénkínálatát, csak jobb hatásfokkal képez ATP-t az ischemia alatt a sejtekben. A trimetazidine 20 mg-os tabletta naponta 3-szori adagolással jól alkalmazható stabil angina pectorisban a rohamok megelôzésére. Mellékhatások enyhék és ritkák, ellenjavallat nem ismeretes. Gyógyszerkölcsönhatást eddig nem észleltek. Fontos tudni, hogy anginás rohamok szüntetésére nem alkalmas. A stabil angina pectorisban szenvedô beteget gondozásba kell venni, állapotát rendszeresen ellenôrizni kell. Panaszmentesség esetén is fél-egy évenként terheléses vizsgálatot, echocardiographiát ajánlatos csináltatni. Fel kell mérni a beteg rizikóstátuszában bekövetkezett változást, a klinikai státuszát, állapotának stabilitását, esetleg progresszióját. A háziorvosnak mindezt a kardiológussal közösen kell végezni, a beteg sorsáért mindketten felelôsek. A legnehezebb probléma az invazív vizsgálat szükségességének, illetve idôzítésének eldöntése szokott lenni. 50 éves kor alatt korábban szükséges a vizsgálat elvégzése. A kardiológus feladata, hogy a coronarographia eredménye alapján döntsön a revescularisatio szükségességérôl és formájáról. A diabeteses betegek külön csoportot képeznek, ôket myocardialis infarctus hiányában is secunder prevenciónak megfelelô kezelésben kell részesítenünk.
Irodalomjegyzék: 1. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997, 18: 394 _ 413. 2. ACC/AHA/ACP-ASIM: Guidelines for Management of Patients with Chronic Stable Angina. J Am Coll Cardiol 1999, 33: No7. 2092 _ 197.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
