 Elôzô |
Önvizsgálat helye az emlôrák szűrésében „Egy orvos feljegyzései" |
|
Miért kezdtem el a témával foglalkozni? Szemléletes példának tűnt az eset arra, hogy van értelme a fáradságos prevenciós tevékenységnek, jelen esetben az önvizsgálat oktatásának. Az irodalmi tallózás során meglepôdve tapasztaltam, hogy a klinikai vizsgálatok nem támasztják alá egyértelműen a kedvezô költség-haszon arány tényét, és ez vihart kavart: a szaktábort megosztotta, az érintett betegeket felszólalásra késztette. V. J.-né 49 éves volt, amikor bal mellében csomót talált és jelentkezett a rendelôben. Gondozandó betegsége korábban nem volt. Ismerkedés gyanánt a körzetbe kerülésemkor a fizikális teljes testi vizsgálatot megelégedéssel fogadta, a korcsoportos szűrésre hagyta magát rábeszélni, így másfél évvel korábban mammográfiás vizsgálaton is járt: mindkét emlôben közepes menynyiségű mastopathiás maradék mirigyállomány ábrázolódott, körülírt képlet, malignus jel nem volt észlelhetô. Az aktuálisan palpatioval egyértelmű volt a külsô felsô quadrans kissé érzékeny resistenciája. Mammográfiával mindkét oldalon kifejezett fibronodosus mastopathia, bal oldalon a felsô quadransnak megfelelôen részben körülhatárolt, részben elmosott kontúrú 40x38 mm-es képlet ábrázolódott, melyben mészrögök is elkülöníthetôek voltak. Ultrahang vizsgálat a bal mamilla felett 29x18 mm-es, centrálisan echoszegény területeket tartalmazó solid terimét, alatta 10 és 13 mm-es kapaszkodó képletet különített el. Emlô ambulancián végzett punctio során 5 ml sanguinolens váladékot nyertek, melybôl citológiai vizsgálat történt. Mastectomia et lymphadenectomia axillae lateris sinistri műtéte egy hónapon belül megtörtént. A szövettani feldolgozás eredménye: carcinoma metaplasticum mammae planocellulare lateris sinistri. Ductalis infiltrativ comedo jellegű széli komponens mellett metastasis carcinomatosa ductale infiltrans intramammalis. Metastasis carcinomatosa lymphoglandularum axillarum lateris sinistri (8 axilláris nyirokcsomóból 4-ben tokinfiltrációval). Távoli áttét mellkas röntgen, hasi ultrahang vizsgálattal, csontscintigráfiával nem volt kimutatható. Jelenleg a beteg posztoperatív irradiációban és citosztatikus kezelésben részesül, parókát és emlôprotézist visel.
A Magyar Rákellenes Liga közlése alapján, a világon a rákos halálozásról adatokat szolgáltató országok között Magyarországon a legmagasabb a daganatos halálozások aránya. Évente 50-55 ezer a daganatos megbetegedések, 35 ezer az ebbôl eredô halálozások száma. Azokban a daganatfajtákban haladjuk meg a más államokbeli arányokat, amelyeknél a daganatok korai felismerésére megfelelô szűrôvizsgálati módszerek állnak a rendelkezésre (méhnyakrák, emlôrák, vastag- és végbélrák, szájüregi- és prosztatarák.) A veszélyeztetett korosztálynak csupán 30%-a megy el a szűrésekre, és ennek csupán 7%-a férfi! Azokban az országokban, ahol legalább 70 százalékban megjelennek a szűrôvizsgálatokon, a rákos halálozás 30-40%-kal csökkent. Az emlôrák a bôrrák mellett a nôk leggyakoribb daganata, halálozásban csak a tüdôrák elôzi meg. Nagymértékben javítja a prognózist, ha az emlôrák felfedezése az axilláris nyirokcsomókra terjedés elôtt történik. Ebben az esetben a betegek 85%-ának túlélése legalább 5 év. Bár 35 év feletti elôször szülés, pozitív családi anamnézis, elôzményben emlôrák vagy egyes dysplasiás formák rizikófaktort képeznek, a legtöbb esetben azonban nem azonosíthatóak az emlôrákban megbetegedetteknél. Ezáltal a hangsúly a betegség korai kimutatására (és kezelésére) helyezôdik, hiszen a következô módszerek rendelkezésre állnak:
Fizikális emlôvizsgálat A beteget ülô helyzetben, leengedett, majd felemelt karral vizsgáljuk. Inspectio során a nagyság és alaki eltérések, behúzódás, bôrpír, oedema, bimbóbehúzódás, erosio megfigyelhetô. Feszülô pectoralis izomzat mellett, csípôre tett kéz esetén az aszimmetria, behúzódás feltűnôbb. A palpatio abducalt kar mellett történjen, körkörös és sugárirányban is áttapintva az emlôket. Az axilláris és supraclavicularis regioban megnagyobbodott nyirokcsomókat keresünk. Praemenstruálisan az emlô duzzadt mirigyállománya téves gyanút kelthet, illetve elfedheti az elváltozást. A vizsgálat kivitelezése a menstruáció kezdetétôl számított 10. nap körül célszerű. Ezt jelen gyakorlat szerint a háziorvos a törzskarton felvételekor 34 éves korig 3 évente, 35 éves kor felett 2 évente; a nôgyógyász az onkocytologiai szűrés alkalmával 55 éves korig évente, efölött 2 évente végzi a panaszmentes páciensen.
Tükör elôtt, nedves bôrrel, majd fekvô helyzetben ellenoldali kézzel áttapintva az emlôket, havonta tanácsos végezni a 20 év feletti nôknek, a menopausa elôtt ciklusfüggôen. A módszer elsajátítását szakembernek kell irányítania, otthoni tanulmányozásra nyomtatványok rendelkezésre állnak.
Az emlô radiográfiás vizsgálata, mely a korai és az emlô alapján fejlôdô elváltozások felderítésében különösen hatékony. Szenzitivitása 60-90% közötti, mely függ az emlôállomány sűrűsége miatt a beteg korától, a daganat természetétôl. Fiatal nôben, illetve kis, calcificatio nélküli emlôrák esetén a kimutatás nehezebb. Panaszmentes esetben 45-65 év között 2 évente indokolt. Tapintható elváltozás
nélküli, benignusnak tartott
mammográfiás lelet, vagy tapintott csomó
esetén negatív mammográfia birtokában
is ultrahang vizsgálat szükséges
a cystikus és solid elváltozások
elkülönítésére. Cisztának tartott
képlet leszívása ultrahang vezérelt
tűbiopsziával kivitelezhetô. A nyert
minta citológiai vizsgálata véres
aspirátum, vagy recidiva esetén szükséges. Népegészségügyi program keretében erôsödik a 45-65 év közöttiek mammográfiás szűrése. Tekintettel arra, hogy a korai emlôrákok 35-50%-át csak a mammográfia, másik 40%-át csak a gondos fizikális vizsgálat szűri ki, a módszerek kombinálása ajánlott. A malignus elváltozások túlnyomó részét a betegek észlelik elsôként. Az emlô önvizsgálata egyszerű, biztonságos, fájdalmatlan, noninvazív, olcsó módszer az emlôdaganatok felderítésében. Legfôbb elônye, hogy a páciens a saját emlôjének hormonális ciklussal összefüggô természetes változásait megfigyelheti, a szokatlanokat kisebb kiterjedésben észreveheti _ a tumor mérete és az emlôrák prognózisa összefügg _, és az orvos segítségére lehet annak eldöntésében, hogy egy újonnan felfedezett eltérés különbözô-e.3 A ráfordítás-haszon arányt minden vizsgálóeljárásnál figyelembe kell venni. A bizonyítékokon alapuló orvoslás korát éljük. Az utóbbi 30 évben a Nemzeti Vezetô Rák Szervezetek ajánlották a módszert világszerte. Az utóbbi évek klinikai tanulmányai alapján azonban meginogtak az ajánlások, mert statisztikailag nem sikerült bizonyítani az önvizsgálat halálozást csökkentô hasznát. Az US Preventive Services Task Force és a Canadian Task Force on Preventive Health Care az önvizsgálatot az emlôrák-szűrés elégtelen eszközének tartja. Az utóbbi ajánlása szerint a 40 év alatti korcsoportban bár elégtelenül kis hatékonysággal, de effektív az önvizsgálat, ezzel szemben az emlôrák incidenciája alacsony és az útmutatást alig hasznosítják. Bár 70 év felett magas az incidencia, korlátozott az önszűrés haszna. A 40-69 év közöttieknél várhatóan nincs haszna az önvizsgálatnak. Ezzel szemben számolni kell a kárral, amit a jóindulatú emlôelváltozások megbeszélése céljából megnövekedett orvosi vizitszám jelent, és a szignifikánsan magasabb arányú jóindulatú biopsziás eredményekkel (a malignusok számának emelkedése nélkül). A biopszia esetleges emlôdeformitást eredményez, a páciensnek vizsgálati emocionális terhelést, feszültséget, depressziót okoz. Az álpozitív eredmények további vizsgálatokat igényelnek, melyek fôleg a kisebb emlôrák incidenciájú, 30 év alatti korcsoportban jelentkeznek. Sok emlôrákot maguk a nôk fedeznek fel még a magasan szűrt populációban is. A rendszeresen önszűrést végzô nôk is sok tumort véletlenszerűen találnak meg, nem a célzott önvizsgálat során, mely arány egy tanulmányban csak 7,6%-os célzott találati aránynak bizonyult. Az 50-69 év közötti korcsoportot érintô mammográfiás és fizikális vizsgálattal történô szervezett szűrés közötti idôszakban fejlôdô tumor eredendôen sokkal agresszívebb lehet, így lényegesen nem befolyásolhatja egy alig korábban önvizsgálattal történô felfedezés. Megjegyzésként szerepel, hogy a páciens igénye esetén a haszon és árarány megbeszélése után, ha mégis megtörténik az önvizsgálat oktatása, azt professzionális módon kell kivitelezni.4,5 A hivatalos állásfoglalás megosztotta a szaktábort, felkavarta a laikusokat.
Néhány vizsgálat eredménye: Amerikában 20-44 éves korcsoportban 2 év új emlôrákos eseteit dolgozták fel három körzetben. 71%-ban önvizsgálat, 9%-ban rutin fizikális emlôvizsgálat, 20%-ban mammográfia derítette fel a kórt. Az utóbbi kettôvel észlelt, de önkezűleg nem tapintott elváltozások sokkal inkább korai stádiumúak voltak. A mammográfia találati aránya korral nôtt.6 A technikás, rendszeres önvizsgálattal felfedezett rákok az esetek túlnyomó részét tették ki az össz-módszerrel felfedezett eseteknek, az egyéni kivitelezésű, alkalomszerű önvizsgálat nem volt ilyen hatékonyságú. Emiatt a halálozási statisztikára gyakorolt hatása bizonytalan. Bár alapvetôen az önvizsgálatra buzdítás a halálozás csökkentése érdekében indult, a 466 mammográfiásan negatív eset elemzése alapján kitűnt, hogy a legtöbb rákot a betegek önmagukon észlelték elsôként, korra való tekintet nélkül, nyirokcsomó áttét nélküli korai szakaszban, az esetek túlnyomó részében az ajánlott szervezett szűrési intervallumon belül. Ezáltal soros szakszűréskor csak elôrehaladottabb állapotban lett volna felfedezhetô.7 Másik tanulmányban a fizikális vizsgálatot évente szakszemélyzet végezte az önvizsgálati technika ismételt oktatásával és visszakérdezésével egybekötve a hatékonyság érdekében, de meggyôzô eredmény nem született. Ezt a vizsgálatba bevont személyek csökkentett rizikójával magyarázták. A szerzôk további elemzések szükségességét állapítják meg, és eredményeik alapján az önvizsgálat kellô gyakorisága és rendszeressége mellett hangsúlyozzák a technika korrekt elsajátíttatását.7 Kínai és orosz tanulmányok bizonyítani látszanak a 31-64 éves korcsoportban, hogy az önvizsgálat nem eredményez számottevô hasznot a túlélésben. A kínai eredményt egyesek támadják, a prevalenciában nem megjelenô szignifikáns különbségre, a kis halálozási esetszámra és a követési idô rövidségére hivatkozva. Az orosz tanulmány hibáját a technika elégtelen oktatásában látják.8 Egy csaknem 40000-es esetszámú kanadai vizsgálatban a mammográfia és önvizsgálat kihatását vizsgálták a halálozásra, szemben a csak önvizsgálattal felfedezettekével. A kettô egyenlônek bizonyult.9 Hasonlóan ostoba eredményt kaptak, amikor a fizikális vizsgálat és az önvizsgálat kihatását vizsgálták a halálozásra, szemben az évente mammográfiával kiegészített szűrésben részesülôk emlôrákos halálozásával. (Logikailag ugyanis így a szűrôvizsgálatok haszna nulla lenne.)10 A szakmai ellentmondások következménye ellen az érintettek szót emeltek: Egy 28 éves I-es stádiumú invasiv ductalis carcinomás nô önvizsgálatkor találta meg a csomóját, melyet a szakvizsgáló nem tapintott, mammográfia, sem ultrahangvizsgálat nem detektált, excisio történt, mely a diagnózishoz vezetett. Sorstársai nevében tiltakozik, hiszen a 40 év alatti korosztályban a mammográfia találati aránya alacsony, az orvos nem mindig tudja elkülöníteni, hogy az adott egyén mellén mi a normális és a szokatlan.11 Egy 31 éves 0 stádiumú emlô tumoros 1 éves túlélô kérdezi, hogy mi egyebet ajánlhatna a Rákszervezet az önvizsgálati útmutatáson kívül a korcsoportjában? Ha akár egy beteg is letenne az önvizsgálatról az ajánlás hatására és meghalna, számítana valamit? Erre választ kér!12
Irodalomjegyzék: 1. www.webdoki Hírlevél, 2001. augusztus 16. A Magyar Rákellenes Liga felhívása 2. Korszerű orvosi diagnosztika és therápia 2000, A nôi emlô rákja: 701-721. oldal 3. The BSE advantage CMAJ 1998;158:471 Ernest E. Sterns, MD Professor of Surgery Queen's University Kingston, Ont. CMAJ February 24, 1998 (vol 158, no 4) 4. Preventive health care, 2001 update:
Should women be routinely taught breast self-examination to screen for breast cancer? 5. No Benefit From Breast Self-Examination DGReview of :"Preventive health care, 2001 update: Should women be routinely taught breast self-examination to screen for breast cancer?" Canadian Medical Association Journal (CMAJ) 06/25/2001 By Elda Hauschildt 6. Cancer Causes and Control 7. Is breast self-examination still necessary? 8. Is it time to stop teaching breast self-examination? Larissa Nekhlyudov, Suzanne W. FletcherCMAJ 2001;164(13):1851-2 9. eLetters: Fatal Errors In response to: Is it time to stop teaching breast self-examination? Irwin D. Bross Email: idbross2@att.net 10. eLetters: Value of Clinical Breast Exam and Breast Self-Exam 11. eLetters: Breast Self-Exam In response to: Preventive health care, 2001 update: Should women be routinely taught breast self-examination to screen for breast cancer? Tracy HightonEmail: Thighton@aol.com 12. eLetters: Breast self-examination In response to: Dr. Dohányos Klára Háziorvosi Rendelô 3700 Kazincbarcika, Május 1. u. 2.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
