 Elôzô |
A „poszt-transzfúziós" hepatitis
|
|
Annál inkább szükséges a látszatigazságok kizárása, a tények, összefüggések logikai elemzése, most fôleg a jogi szempontok figyelembe vételével. Erre teszek kísérletet az alábbiakban.
„Post hoc propter hoc"=" ez után, tehát ez okból", _ 2000 éves logikai hiba (Aristoteles), amely szerint az egymás után következô jelenségek között oki összefüggés van. Ugyanis a tétel bizonyos mértékig igaz, mert ha két jelenség egymás után következik, vagy egymás mellett észlelhetô, akkor nagyobb a valószínűsége az összefüggésnek, mint ha két dolog idôben és térben távol van egymástól. Vitás kérdés esetén a valószínűség foka döntô, amelyet logikai, adott esetben matematikai módszerrel lehet meghatározni. A klasszikus példa: "kukorékol a kakas, hajnalodik", az oki kapcsolat egyenes irányban nem érvényes, inkább visszafelé, de az is csak bizonyos körülmények között. Poszt-transzfúziós hepatitis: szó szerint azt jelenti, hogy a hepatitis transzfúzió után jött létre, de hagyományosan azt sugallja, hogy a kettô között oki összefüggés van. Poszt-hospitális hepatitis a kórházi kezelést követôen jött létre, aminek része lehet a transzfúzió, de az is elôfordulhat, hogy a beteg vért, vérkészítményt egyáltalán nem kapott. Transzfúzióhoz asszociált hepatitis: amikor az összefüggés bizonyítható. Abszolút bizonyíték, ha a donor és recipiens vírusa molekuláris biológiai módszerekkel azonosítható. Ha ez utóbbi hiányzik, akkor az összefüggés valószínűségi fokának megállapítása szükséges. „Vírushordozó". A lezajlott fertôzés után látensen megtalálható a szervezetben a vírus, vagy antigénje (például HBsAg), vagy a vírus-antigén ellen képzôdött antitest. A vírushordozó potenciálisan fertôzô. Re-infekció. Bizonyos körülmények között a látens vírus a fertôzés fellángolását okozhatja, de ebbe a kategóriába sorolható, ha a vírushordozó egy másfajta vírussal fertôzôdik. Szero-konverzió: a vírus szűrôvizsgálatok alapján eddig negatívnak bizonyuló donor, vagy beteg szérumában kimutatható a vírusfertôzésre utaló antigén/antitest (marker), amely után a vizsgált személy pozitívnak tekinthetô, megváltozott a szero-státusza (szero-konverzió történt).
Vírus szűrôvizsgálatok Vírustenyésztés: a módszer idôigényes, bonyolult, bizonyító ereje a legnagyobb, de szűrôviszgálatra nem alkalmas. Vírus-antigén, vagy rész-antigén kimutatása (például HBsAg) a szérumból. Vírus-antitest: kimutatásán alapszik a legtöbb szűrôvizsgálat (HIV, HCV, CMV, anti-HBc stb.), amikor a vírus hatására a szervezetben termelôdött antitest detektálására kerül sor. A teszt-oldatban levô antigén a szérumban lévô antitest komplexet képez, amelyhez kapcsolt festékanyag szín-intenzitása a mennyiségi viszonyokról is tájékoztat. Ez az ELISA módszer (Enzym-linked-immuno-sorbent-assay), amely iránt támasztott követelmény: nagy érzékenység, tehát kis mennyiségű antitest kimutatására legyen képes és specifikus, vagyis csak a vizsgálandó antitestet mutassa ki. Ha túlságosan érzékeny a teszt, akkor sok esetet szűr ki, amelyek késôbb negatívnak bizonyulnak, ha túl specifikus, akkor _ legkisebb eltérés esetén is negatív az eredmény. Például: a gyártási eljárástól függôen az egyes teszt-anyagok éppen a specifitás tekintetében kissé különbözhetnek egymástól, ezért a szűrôvizsgálat elsô kontrolljaként különbözô tesztanyagokkal meg kell ismételni a vizsgálatot. További bizonyítást jelent a molekuláris biológiai módszerekkel végzett vizsgálat ( Western-blot, PCR, újabban a DNA-chip stb.) 4, 26, 29, 38,41. A szűrôvizsgálat elsô lépése a döntô (ELISA), mert „negatív" eredmény esetén további vizsgálat nem történik. A fotométer a létrejött szín intenzitását méri és az ennek megfelelô számértéket írja ki. A határérték felett az eredmény pozitív, alatta negatív. Ha kicsit felette van, akkor újabb vizsgálat következik, ha „kicsit" alatta marad, akkor negatívnak tekinthetô. Ez utóbbi esetben, ha nagyon gondos a vizsgálat, akkor azt meg lehet ismételni, de „hivatalosan" ez nem kötelezô, a negatív eredmény jogérvényű. Törekvések vannak arra, hogy az ELISA helyett a specifikusabb, de idôigényes PCR legyen a szűrôvizsgálat, de annak realizálódása sok feltételtôl függ (műszerek, tesztanyagok, szakemberek, financiális bázis stb.): gyári feldolgozás elôtt a plazma készítmények ellenôrzése már így történik. Az ELISA módszer további gyenge pontja, hogyí bizonyos mennyiségű antitest szükséges, hogy az kimutatható legyen. A vírusfertôzés inkubációs ideje alatt (3-8 hét) is eltelhet, amíg az antitest titer ezt a szintet eléri ( immunológiai „ablak periódus") és ez alatt a vizsgálat negatív eredményt ad, bár a donor potenciálisan fertôzô lehet. A vírus-szűrôvizsgálat a donor-kivzsgálás része, ilyenkor tehát az egyéb diagnosztikai lehetôségek egyenlíthetik ki az ELISA módszer korlátait. Nehézséget jelent, hogy az inkubációs idô alatt a donor tünetmentes lehet: amennyiben panaszai vannak, akkor feltételezhetô, hogy a véradásban anyagilag nem érdekelt térítésmentes véradó ezekrôl beszámol a kivizsgáló orvosnak, aki a véradást ebben az esetben nem javasolja, kiegészítô vizsgálatokat végeztet, esetleg a donort kórházba utalja a háziorvos, vagy a szakambulancia segítségével. Mindez sok szubjektív elemet tartalmaz, szemben a laboratóriumi reakció objektivitásával és ez a véradás egyik kockázatának tekinthetô. Annak a valószínűsége, hogy az ablak periódusban lévô ELISA-negatív donor vérében lévô vírus útján a recipiens hepatitisben megbetegedjék: HIV esetében 1:1 millió, HBV 1:15.000, HCV 1: 10 000-8000 a kockázati arány. A nyugati országokban a HIV kockázata nagyobb, a HBV, HC fertôzésé kisebb, mint Magyarországon : ennek okai valószínűleg a szexuális szokások és a higiénés infrastruktúra különbözôségében találhatók meg 2,7, 9, 13, 16, 27, 28, 35. Szakmai és jogi szempontból fontos határvonalat jelent a szűrôvizsgálat bevezetésének dátuma. Felmerülhet az a kérdés, hogy miért nem hamarabb, miért nem a legmagasabb szintű technológiával, miért nem terjed ki más, szóbajöhetô vírusokra (pl. HTLV-I, Eppstein-Barr, herpes, hepatitis-E, hepatitis-D stb.). Minden új vizsgálat bevezetése jelentôs új beruházást igényel: műszerek, szakképzett személyzet, tesztanyagok. A véradók vírus-szűrôvizsgálata évenként, a vizsgálat fajtájától függôen 100 milliótól 400 millió forintig terjed. Új igény esetén szakmai konszenzus és központi elhatározás szükséges a feltételek biztosítására, amiben három szinten történhet kompetens döntés: egészségügyi kormányzat, parlament, alkotmánybíróság. A Vérellátó Szolgálat felelôssége odáig terjed, hogy az elrendelt vizsgálatokat elvégezze: a hivatalosan kijelölt, minôségi ellenôrzésekkel kontrollált laboratóriumok vizsgálati eredményei szakmai és jogi szempontból egyaránt érvényesek. Ellenôrzô szakértôi vizsgálatot, adott esetben, a bíróság rendelhet el.
A vírusátvitel módja Testnedvek A fertôzés létrejöhet orálisan (hepatitis-A), vagy vénás úton (transzfúzió), vagy a testnedvben lévô kórokozó a recipiens bôr, nyálkahártya sérülésén át jut a szövetek közé, a nyirokutakba, nyirokcsomókba, szervekbe. A legveszélyesebb a vénás fertôzés, mert az közvetlenül jut az érpályába és a keringés révén a szövetekbe, szervekbe. Egyébként az ép bôrre, nyálkahártyára kenôdô testnedv csak akkor okoz fertôzést, ha a sérülés kaput jelent a vírus bejutásához. Ennek ellenére a vénásan transzfundált vírus nem feltétlenül okoz fertôzô betegséget, mert az függ a bejutó vírus mennyiségétôl, a recipiens immunvédekezô rendszerének aktivitásától, szerencsés esetben a cellularis, illetve humorális immunreakció elpusztíthatja a kórokozót. Erre utal, hogy HIV vírussal fertôzött vérkészítmény transzfúziója után az eseteknek 30%-ában manifesztálódik AIDS betegség a késôbbiek során.
Vér A teljes vér plazmájában, de fôleg a különbözô fehérvérsejtekben található a kórokozó. A vírusátvitel szempontjából profilaxist jelent a fehérvérsejtben (limfocita) dús buffy-coat eltávolítása, vagy a fehérvérsejt-szűrés. A teljes vér kockázata nagyobb a vírusátvitel tekintetében, mint a vérkészítményeké. A trombocita-, friss fagyasztott plazma, fagyasztott plazma stb. készítmények fertôzôek lehetnek, ha vírust tartalmaz a plazma, valamint a „szennyezésként" mindig jelenlévô fehérvérsejtek miatt. Kísérletek folynak az „élô" vér, plazma vírusmentesítésére (besugárzás, ózon, redukáló szerek stb.), de ezek még rutineljárásra nem alkalmasak. A plazma gyári feldolgozása során vírusmentesíthetô (pasztôrözés, hôkezelés, detergensek, frakcionálás stb.), de a készítményeken olvasható felirat jellemzi a helyzetet: „gyakorlatilag vírusmentes, de a vírusátvitel lehetôsége teljesen nem kizárt". A vírusmentesítés hatékonysága folyamatosan növekszik 25,28.
Többször használatos terápiás, diagnosztikai eszközök útján történô vírusfertôzés Az orvosi fecskendô, tű néhány évtizeddel ezelôtt sterilizálás után többször került felhasználásra: a következô fokozatban a „központi sterilizáló" intézményben a regenerálás centralizáltan történt, majd az utóbbi másfél évtized eredménye a kizárólag egyszer használatos fecskendô és tű. Az újrasterilizálás protokolljától való eltérés esetén a fecskendôben, tűben lévô vér-, plazmamaradék fertôzés forrása lehetett, amely vonatkozhat néhány speciális, rendkívül drága szívkatéterre, ha költségkímélés végett mégis újrahasználják ôket. _ Meg kell jegyezni, hogy a hemodializátorok újrafelhasználása nem ez a kategória, mivel az eszközt ismételten csak ugyanazon a betegen alkalmazzák 17,18! Vannak olyan diagnosztikai eszközök, amelyek újrafelhasználása elkerülhetetlen, de érzékenységük miatt drasztikus hôkezelésre nem alkalmasak és rendszerint kémiai fertôtlenítésen esnek át (gastroscop, colonoscop, bronchoscop stb.). Az elôzô diagnosztikai beavatkozás során visszamaradt és eltávolításra nem került fertôzô anyag csak akkor okoz fertôzést, ha bôr-,nyálkahártya sérülés következtében közvetlenül a szövetek közé jut a vírus. Egy amerikai (!) közlemény szeint a vírushordozó beteg endoscopos vizsgálata után két egymás után következô vizsgált beteg HCV fertôzést szenvedett és molekuláris biológiai módszerekkel kimutatható volt a vírus típus-azonossága. A fertôtlenítési protokollt revidiálták 8. A fertôzött (vírushordozó) szülônô újszülöttje is fertôzött lehet, aki azonnal immunsavó kezelésre szorulhat. A fertôzött egészségügyi személyzet testváladéka okozhat vírusátvitelt, ha a recipiens bôr-,nyálkahártya sérülésén át a szervezetbe jut. Ugyancsak amerikai közleményben szerepel az a bizarr eset, amikor a transzfúzióban is részesült beteg fertôzési forrása vírushordozó szívsebész volt, akinek kézsérülése után vér és szövetváladék került a betegbe. A vírus-azonosítás molekuláris biológiai módszerrel történt 14. Ha (netalán) vannak még olyan egészségügyi intézmények, ahol a szondákat, katétereket, tubusokat többször használják különbözô betegeken, ott ezek a vírus-átvitel potenciális forrásai lehetnek, hasonlóan a többször használt akupunktúrás tűk, tetováláshoz, fülcimpa-lyukasztáshoz szükséges eszközök stb. A fentiek realitását bizonyítja az az elemzés, amely több évre visszamenôen regisztrálja a poszt-transzfúziós és a transzfúzióban nem részesült, de különbözô terápiás, diagnosztikai beavatkozáson átesett betegeken a hepatitis-elôfordulás gyakoriságát 37. (1. táblázat) A transzfúzió nélküli, különbözô invazív terápiás és diagnosztikai beavatkozások után észlelhetô hepatitis esetek száma alig volt kisebb, mint a transzfúziók után. Figyelemre méltó, hogy mindkét kategóriában évrôl évre csökken az esetszám, az eredmények az egészségügy erôfeszítéseinek köszönhetôk.
Szex Komoly fertôzési forrást jelenthet, ha az egyik partner vírushordozó. Tünetmentes HBV hordozó a lakosság 0,5%-a, HCV tekintetében 0,7%-a, de fertôzés csak akkor jön létre, ha vírust tartalmazó testváladék, sérült nyálkahártyát, bôrt ér. Nagy kockázatot jelent ún. rizikó-csoportba tartozó, vagy ismeretlen személlyel, alkoholos állapotban a csökkent gátlások miatt durván kivitelezett aktus, amikor a nemiszervek sérülése gyakoribb. A meggondolatlan (felelôtlen) szex nagyobb fertôzési veszélyt jelent, mint a transzfúzió. Ennek ellenére az erre való utalás heves ellenérzést vált ki, mert a személyiségi jogok megsértését látják ebben. Még a véradók körében is egyeseknél visszatetszést keltett, hogy a véradás elôtt kitöltendô kérdôív ezzel a területtel is foglalkozik, tanácsolva, hogy a fenti kategóriába tartozó rendkívüli szex-kaland esetén 2-3 hónapig (inkubációs idô) a véradást célszerű mellôzni.
Higiénés viszonyok A vírusfertôzések száma, a vírushordozók aránya az egyes országok higiénés színvonalának fontos mutatói. A vírus hepatitis megbetegedések, fertôzések száma fokozatosan csökken. Magyarországon, a véradókon, szülônôkön végzett teljes körű szűrôvizsgálat eredménye, hogy a HBV hordozók aránya 0,5%, HCV 0,7%, ami a nyugati országok színvonalához képest kissé nagyobb. 200 ember közül egy HBV hordozó, 150 közül egy már átesett akár látensen a HCV fertôzésen, így az ilyen emberekkel való társadalmi érintkezés elkerülhetetlen, de fertôzés csak súlyos higiénés hiba esetén következik be. A hétköznapi élet higiénés hiányosságai nagyobb veszélyt jelentenek, mint a vér-, vérkészítmény terápia 2, 8, 10, 26, 29. A higiénés körülmények fontosságára utalnak saját megfigyeléseink is. A délmagyarországi hemodializált betegeken a transzfúziók száma és a HBV fertôzések aránya között egyenes arányú az összefüggés, míg a HCV fertôzôttek száma mindhárom csoportban közel azonos volt (sok transzfúzió, kevés transzfúzió, nulla transzfúzió), a fertôzés közös forrása nagy valószínűséggel a higiénés viszonyokban kereshetô. A kártérítési perekben a fent vázolt szempontokat is figyelembe kell venni!
A transzfúziós vírusátvitel megelôzése Véradás alkalmával kizárt a vírusátvitel, az egyszerhasználatos eszközök kizárólagos alkalmazásával. A vírus-inaktivitás különbözô módszerei (hôkezelés, kémiai szerek stb.) a vírusokat elölik ugyan, de közben a vér sejtes elemei, a vérfehérjék tönkremennek. A natív vérkészítményekbôl a vírusokat hordozó fehérvérsejtek eltávolításával csökkenteni lehet a fertôzés kockázatát. A teljes vérszeparálása során alkalmazott adszorpciós szűrô segítségével a fehérvérsejtek közel 100%-ban eltávolíthatók: célszerű lenne rutinszerűen végezni, de ez egy egység vér elôállítási költségét 25%-kal növelné. A fentiekbôl következik, hogy vírusátvitel szempontjából a teljes vér kockázata a legnagyobb. A vérplazma gyári feldolgozása során a készítmények különbözô eljárásokkal vírusmentesíthetôk, így ezek alkalmazásakor a vírusátvitel kockázata elhanyagolhatóan kicsi, de teljes egészében még ekkor sem zárható ki. Sejtmentô (cell saver) készülék, amely a sebüregben lévô vért összegyűjti, megtisztítja és retranszfundálja, de ha a vér béltartalommal, daganatos sejteket tartalmazó szövetnedvvel keveredik, akkor ennek a módszernek az alkalmazása ellenjavallt. Szélesebb körű elterjedését az eljárás költséges volta akadályozza. Autotranszfúzió, amikor a beteg saját magának a véradója. A vér deponálása történhet mélyfagyasztással, ha hosszabb ideig kell tárolni, de erythropoietin alkalmazásával 1-2 liter vér levehetô a betegtôl oly módon, hogy az a 35 napos konzerválási idôn belül kerülhet felhasználásra. Az eljárásnak határt szab, hogy csak a betegek egy része alkalmas az autotranszfúzióra. „Mesterséges vér". Az orvos-technológia régi törekvése, hogy a vér funkcióit helyettesítô terméket hozzon létre. A fluorozott szénhidrogén vegyületek, az állati hemoglobin, a mikrokapszulákba töltött emberi hemoglobin, a géntechnikával elôállított hemoglobin feladata lenne az oxigénszállítás, a szövetek oxigenizációjának biztosítása. Ezeknek a módszereknek közös tulajdonsága, hogy rutinszerű kezelési eljárásként egyelôre egyik sem alkalmazható. Nagyobb sikerrel kecsegtet az emberi fehérjék „génsebészeti" technikával történô elôállítása. A monoklonális antitestet tartalmazó szerológiai tesztanyagok már széles körben kerülnek felhasználásra. Vakcinálás: a hepatitis- B elleni aktív védôoltás (vakcináció) védelmet jelenthet a fertôzés ellen olyan betegek számára, akik betegségük miatt gyakran szorulnak vér-, vérkészítmény transzfúziójára39. A natív vér-, vérkészítmények jelenleg nélkülözhetetlenek a betegellátás számos területén és egyelôre alapelv marad, hogy „vért csak ember adhat embernek". Mind szakmai, mind jogi szempontból a transzfúzió javallatánál a fenti szempontokat mérlegelni kell.
A transzfúzió ellenjavallata-javallata Ellenjavallat. A vírusátvitel megelôzését a legeredményesebben biztosítja a vér-, vérkészítmények terápiás felhasználásának mellôzése. Ebbe a kategóriába tartozik, amikor a Jehova Tanúi a vérátömlesztést elutasítják, vagy a beteg az AIDS-betegség, hepatitis stb. veszélye miatt írásban tiltakozik a vér-, vérkészítmények alkalmazása ellen. Körülhatárolt szakmai ellenjavallatok még: trombózis, embólia, jobbszívfél-elégtelenség, bizonyos immunállapotok stb. Ismeretes az a szofisztikai jelmondat: „a legjobb transzfúzió a be nem adott transzfúzió". Világszerte észlelhetô a tendencia a vér-, vérkészítmények alkalmazásának visszaszorítására. Ellentmondásosnak tűnik, hogy ugyancsak világszerte (a nyugati országokban is) az utóbbi 10 évben nem csökken a vörösvérsejtkészítmények felhasználása, ami terápiás nélkülözhetetlenségükre utal. A másik ellentmondás, hogy az ellenjavallat mindig relatív, ugyanakkor a transzfúziónak vannak abszolút javallatai: például elvérzés esetén akár szakmai és jogi elmarasztalás következhet, ha a vérátömlesztés indokolatlanul maradt el, vagy annak mértéke nem volt megfelelô. Javallat. A vér legfontosabb két feladata a vérkeringés (vértérfogat) fenntartása és az oxigenizáció biztosítása. Évtizedeken át a vértérfogat pótlását a teljes vér transzfúziója jelentette, ami ma már a múlté, mert ezt a funkciót jól lehet helyettesíteni keményítô-, zselatin-, makromolekuláris _ és elektrolit oldatok, gyárilag frakcionált fehérjekészítmények segítségével. Az élet fenntartásához szükséges oxigenizáció biztosítása, adott esetben kizárólag vörösvérsejt (hemoglobin) pótlásával lehetséges. Az abszolút javallat felállításakor több tényezô mérlegelése szükséges: tüdôfunkció-, vérkeringés-, szívműködés-, vörösvérsejt-, illetve hemoglobin mennyiség, az oxigénleadást és felvételt befolyásoló anyagcsere. Ezek a tényezôk dinamikus egyensúlyban vannak egymással. Amenynyiben a vér adását szeretnénk mellôzni, akkor az összes többi faktort kell rendezni, de ha ez nem kivitelezhetô, vagy eredménytelen, akkor az oxigenizáció javítása csak vér adásától remélhetô. Mérlegelni lehet a klinikai tüneteket az elveszett vér mennyisége, a vérzés mértéke, a bôr-, nyálkahártya színe, tudatállapot, légzésszám, szívműködés, pulzus minôsége, száma alapján. A kompetens orvos dönti el, hogy az adott körülmények között mit kell és mit lehet tenni, eljárását az Egészségügyi Törvény szerinti orvosi autonómiának messzemenô figyelembe vételével, csak magasszintű szakértôi bizottság minôsítheti és határozatát _ szükség esetén _ átadhatja a jogi fórumoknak. Jogi értelmezés. A vérkészítménnyel történô vírusfertôzés esetén a vizsgálat tárgya, hogy a transzfúzió és a vírusfertôzés között van-e oki összefüggés: ha igen, akkor bizonyos mértékű kártérítésre jogosult lehet a beteg, akkor is, ha a vérátömlesztéssel az életét mentették meg. Ha a szakértôi bizottság a transzfúziót feleslegesnek találta adott esetben, akkor ez a kártérítési eljárást csak annyiban befolyásolja, hogy a megítélt kárösszeg egy részét a felesleges transzfúzióért felelôs orvosra háríthatják.
(Van-e összefüggés a transzfúzió, illetve a vírusfertôzés között?)
I. Kizárt 1. Véradáskor vírusátvitelre nincs lehetôség az egyszerhasználatos eszközök kizárólagos alkalmazása révén. 2. Kizárt a transzfúzióval való vírusfertôzés, ha az eljárás során kiderül: a beteg elôzetesen vér-, vérkészítmény-kezelésben nem részesült. 3. A beteg a transzfúzió elôtt is vírus-teszt (HBV, HCV) pozitív volt, hepatitisének idôszakában a donorokon végzett utóvizsgálatok viszont a vírushordozás tekintetében negatív eredményt adtak. 4. A recipiens a transzfúzió elôtt vírus-teszt negatív volt, hepatitisének idôszakában ugyan pozitívvá vált, viszont a vért adó donorok negatívak maradtak: különösen meggyôzô, ha rendszeres véradókról van szó, akik a minden vérvételkor kötelezô vírus-szűrôviszgálat alkalmával késôbb is negatívnak bizonyultak. 5. Kizárt a transzfúziós összefüggés vírus-szűrôvizsgálati tesztpozitív donor és recipiens esetén akkor is, ha molekuláris biológiai vizsgálatokkal kimutatható, hogy a véradóban és a betegben található vírus nem azonos típusú. 6. Amennyiben minden kórházban ápolt betegen a felvétel elôtt, majd az elbocsátást követô fél év múlva vírus-teszt vizsgálatot végeznek, akkor _ legalábbis jogi szempontból _ egyértelműen tisztázható, hogy a fertôzés a kezelésként alkalmazott transzfúzióval, vagy a kórházi diagnosztikai, terápiás beavatkozásokkal, a higiénés viszonyokkal áll összefüggésben. A szülô nôk HBsAg szűrôvizsgálata kötelezô, mert a pozitív anya újszülöttjét védôoltásban kell részesíteni. Ez a logikus szisztéma azonban _ általánossá tétele esetén _ irdatlan költséget jelentene, melyet jobban lehetne hasznosítani a magyar kórházi infrastruktúra hiányosságainak megszüntetésében. II. Bizonyított 1. A donor, illetve recipiens vérmintájából a vírus kitenyészthetô és molekuláris biológiai módszerekkel típusuk azonosnak határozható meg: abszolút bizonyítéknak tekinthetô arra vonatkozóan, hogy a donor szervezetében lévô vírus a vérkészítmény útján jutott a betegbe. A vizsgálat kivitelezését számos körülmény akadályozhatja: a donor felkutatása, vérminta nyerése, technológiai-, személyzeti bázis. Elvileg minden esetben a bizonyítás kritériumául kellene megszabni, de Magyarországon ezt feltételnek tekinteni egyelôre nem lehet az említett akadályok miatt, törekedni kell arra, hogy mind szakmai, mind jogi szempontból ezek a vizsgálatok minél szélesebb körben rendelkezésre álljanak. 2. A donor a véradás után, a recipiens a transzfúzió után hepatitisben megbetegedett. Az utólagos vírus-tesztek azonos vírus markert mutatnak ki, és az inkubációs idôszak a vírusnak megfelelô átlagos idôtartamnak felelt meg mindkét esetben.
III. Valószínű A beteg hepatitis fertôzése és a transzfúzió közötti összefüggés sok esetben nem bizonyítható, a körülményektôl függôen különbözô mértékben valószínűsíthetô az egyedi esetekben. 1. Az inkubációs idô. HBV esetén hosszabb (8-24 hét), HCV esetén rövidebb (2-6 hét, max. 26 hét). Például, amennyiben a transzfúziót követô egy héten belül hepatitis tünetei jelentkeznek a betegen és HBsAg pozitívvá vált, akkor ez nagy valószínűséggel nem a transzfúzióval, hanem az ezt megelôzô idôszakban történtekkel függ össze. Ha az inkubációs idô leteltének határán jön létre hepatitis, ennek a transzfúzióval való összefüggése szintén kérdéses. Minél inkább közelíti meg az inkubációs idô az elfogadott átlagértéket, az összefüggés annál valószínűbb. 2. A lakosság higiénés kultúrája és a transzfúziós hepatitis gyakorisága közötti összefüggés. Minél kisebb a hepatitis elôfordulása, a vírushordozók száma egy országban, annál kisebb a valószínűsége annak, hogy a donor vére fertôzést okoz a recipiensben. Magyarországon a HBV hordozók aránya 0,5%, a HCV 0,7%, a legfejlettebb nyugati országokban ez az arány egy nagyságrenddel jobb, viszont a HIV fertôzések tekintetében Magyarország világviszonylatban kiemelten jó helyzetben van (egyelôre): vér-,vérkészítmények útján a HIV vírus átvitele (AIDS) 1 millió vérkészítmény beadása után egy betegen mutatható ki, addig a nyugati országok többségében az arány 800 000 _ 600 000:1, Magyarországon a transzfúziós HBV fertôzés valószínűsége 15 000:1, HCV esetében 10 000:1. Minden manifesztálódott (kialakult) fertôzés esetén az összefüggés bizonyítását a fentiekben vázolt gondolatmenet és vizsgálati algoritmus szerint el kell végezni. 3. Minél több vérkészítmény transzfundálására van szükség egy betegen, annál nagyobb a fertôzés átvitelének valószínűsége, amely a fenti statisztikák felhasználásával számszakilag is meghatározható. 4. A valószínűségi sorrend megállapítása szükséges, a vírusátvitel módját tekintve, ha egy beteg kórházi ápolásban, ezen belül invazív diagnosztikai kivizsgálásban, műtéti kezelésben, vér-, vérkészítmény-transzfúzióban is részesült. Legkönnyebben a transzfúzió ellenôrizhetô a kötelezô dokumentáció alapján, míg a vírusátvitel többi lehetséges tényezôje nehezebben közelíthetô meg. Minden valôszínűség szerint ezért koncentrálnak a kártérítési, jogi eljárások során a transzfúzióra és a vírusátvitel egyéb forrásainak elemzésétôl tartózkodnak, mert azt ingoványos területnek tartják. _ Minden esetre ma már követelmény a teljes körű kivizsgálás és a rendelkezésre álló tények alapján a valószínűség fokának megállapítása. 5. A valószínűség-kategóriába tartozik az az eset, amikor a beadott vér vírussal fertôzött volt ugyan, a betegen szerokonverzió, hepatitis mégsem jött létre. Egyesek szerint ez a valószerűtlenség kategóriája, mégis létezô jelenségrôl van szó, ami függ a vírus fajtájától, a bejutott mennyiségtôl, a recipiens immunrendszerének aktivitásától: a humorális és celluláris immun védekezô mechanizmusok idegennek ismerik fel a vírus fehérjéit és azokat elpusztítják. Ez annak az általános szabálynak a megerôsítése, hogy a kiváltó ok jelenléte ellenére a várható következmény (okozat) elmaradhat bizonyos körülmények között. A dolog természeténél fogva ilyenkor nem a beteg részérôl merülnek fel észrevételek, hanem a veszélyeztetés a Vérellátó Szolgálat utólagos kontrollvizsgálatai alapján derül ki. Ekkor is kötelezô a beteg értesítése, kivizsgálása, idôszakos ellenôrzése, másrészt a vérkészítmény-elôállítás protokolljának revíziója.
A kártérítési jogeljárás A jelenlegi joggyakorlat két jellemzô vonását emelném ki az alábbiakban. 1. A transzfúzió után létrejött hepatitis, mint ok és okozati összefüggés, magától értetôdô „közhely"-ként jelenik meg a panaszokban, ügyvédi keresetlevelekben, néhány „szakvélemény"-ben, bírósági iratokban, a médiumok híradásaiban. Ez a széles körben elterjedt „vas-törvény" nem érvényes, amelynek bizonyítását szolgálja a közlemény. 2. Közös vonás, hogy a transzfúziós hepatitis létrejöttének hátterében valami hibát, „műhibát", vétkességet tételeznek fel, amelyet a kártérítés feltételének tekintenek. Ezt a körülményt a média felerôsíti: a „bűnös" elleni hangulatkeltés az utóbbi idôben odáig ment, hogy az elkeseredett „megfertôzöttek" bosszúhadjáratot hirdettek az igazságtalanul kiválasztott célszemélyek ellen. A transzfúzióval oki kapcsolatban álló vírus hepatitis ténye önmagában megalapozza a kártérítési igényt, ezzel csak indirekt módon függ össze a felelôsség kérdése. Ezt két szélsôséges példával lehet illusztrálni. Vétkes felelôsség kategóriába tartozó hiba következtében hepatitis-vírust tartalmazó vérkészítmény került beadásra, de a beteg nem vált vírushordozóvá, nem betegedett meg hepatitisben, tartósan tünet-és panaszmentes: ebben az esetben kártérítési igény nem merülhet fel. A transzfúzióhoz asszociált hepatitis tényként megállapítható, de ez még önmagában nem jelenti, hogy létrejöttének hátterében vétkesség áll fenn. A felelôsség tekintetében négy kategória különíthetô el: a) Ártó szándékkal vírust tartalmazó vér útján történik a fertôzés. Magyarországon tudomásom szerint ilyen cselekmény nem történt, de elképzelhetô és bűnügyi filmekben már megjelenítésre került. b) Felelôtlenség, vagy tudatlanság, a módszertani elôírások durva megsértése következtében jött létre a fertôzés. A következmény súlyossága, a bűnösség mértéke alapján eljárás kezdôdhet. c) Vétkes figyelmetlenség, pillanatnyi kihagyás, kimerültség, túlterhelés következtében jött létre a tévedés, esetleg olyan dolgozónál, aki hosszú idôn át kifogástalanul, lelkiismeretesen végezte feladatait. Az összes körülmény mérlegelése alapján munkahelyi szakmai és fegyelmi vizsgálatot kell lefolytatni, amelynek keretében a protokoll oly módon módosítandó, hogy hasonló hibát lehetôleg ne lehessen elkövetni, másrészt a következménnyel, a tévedés mértékével, a személyiséggel arányos legyen a felelôsségre vonás: mindez a kártérítés jogosságát nem érinti. d) „Vétlen felelôsség". A módszertani elôírások pontos betartása ellenére, a minôségbiztosítási vizsgálatok korlátai miatt, vírusátvitel szempontjából negatívnak minôsített vérkészítmény következtében jött létre a szövôdmény. Például: a véradó az anamnézisre vonatkozó kérdôíven nem talál olyan motívumot, amely rá vonatkozna, egészségesnek érzi magát és ennek tudatában írja alá az erre vonatkozó nyilatkozatot. Az orvosi vizsgálat során sem merült fel olyan panasz, tünet, amely kezdôdô hepatitisre utalna, a laboratóriumi szűrôvizsgálatok negatívak, mindezek ellenére a donor a hepatitis inkubációs idôszakában lehetett, vérében már fertôzôképes vírusok voltak. A szerencsétlen körülmények ilyen halmozódása szerencsére ritka, de ez jelenti, ebbôl a szempontból, a transzfúziónak egyelôre kivédhetetlen kockázatát. A jogi értékelés szempontjából csak az éppen érvényes törvények, rendeletek, módszertani elôírások az érvényesek. Mivel a szövôdmény az egészségügyi intézmény működésével (műtét, beavatkozás, transzfúzió stb.) kapcsolatosan jött létre, a kártérítési (kártalanítási) eljárás megalapozott, amire a „vétlen felelôsség" jogi kategória érvényes. A kártérítési jogosultságot nem érinti, hogy a beteg kellô felvilágosítás után, a kockázatokat vállalva elôzôleg beleegyezô nyilatkozatot írt alá. A kártérítés alapja az, hogy elkerülhetetlen, de az intézmény működése során létrejött szövôdmény következményeit nem lehet a betegre hárítani. A „kár" különbözô fokozatokban jelentkezhet: az ápolási idô hosszabb az átlagosnál (munkabér és táppénz közötti különbség) _ nagyobb költséget jelentô „májvédô" diéta szükséges -, a tartós gyógyszerszedés költségtöbblettel jár, munkaképesség-csökkenés, foglalkozás-változtatás szükségessége, rokkanttá válás, a család-fenntartásra jutó jövedelem csökken, krónikus májbetegség jön létre, amely az esetek egy részében rosszindulatú daganattal párosul,- halálos szövôdmény esetén a gyermekek felnevelése is kárt szenvedhet stb.6,14,34 A szövôdmény következményeit nem lehet, de legalábbis nem méltányos a betegre hárítani. A megoldás módja többféle lehet: az általános betegbiztosítás útján, a beteg saját biztosításával, a betegellátó intézmény „szavatossági biztosítás"-a útján, vagy költségvetésének terhére, ami egyben érdekeltté teszi anyagilag is a szövôdmények megelôzésébe. Legjobb megoldás, ha ez automatikusan történik, a magánjogi per sem kifogásolható, de etikai szempontból nem a legesztétikusabb megoldás _ a bíróságokhoz csak a vitás esetekben kellene fordulni.
Összefoglalás A vérátömlesztés után létrejött hepatitis önmagában nem jelent ok-okozati összefüggést, a vírusátvitel egyéb módjainak elemzése is szükséges. A transzfúzióhoz asszociált vírus-hepatitis esetén, akár a „vétlen felelôsség" jogi kategória alapján a kártérítés (kártalanítás) igénye minden esetben jogos.
Irodalomjegyzék: 1. Adler S.P.: Cytomegalovirus and transfusions. Transfus. Med. Rev., 2, 235-244. (1988). 2. Baldo V. et al.: Hepatitis C virus, hepatitis B virus and human immundeficiency virus infection in pregnant women in North-East Italy. Eur. J. Epidemol. 16, 87-91. (2000). 3. Barbara J.A.-Conteras M.: ABC of transfusion. Infectious Complication of blood transfusion: viruses. BMJ. 304. 4503. (1990). 4. Béládi I., Nász I. (szerk.): Orvosi Mikrobiológia, Semmelweis Kiadó. Budapest. (1987). 5. Berencsi Gy. és mtsai.: A hepatitis-C vírus genetikai genetikai és biológiai tulajdonságai. Transzfúzió 26, 49-57. (1993). 6. Bisceglie AM. Di, Order SE., Klein JI., et al.: The role of chronic viral hepatitis in hepatocellular carcinoma in the United States. Am. J. Gastroenterol. 86, 355. (1991). 7. Blajchman MA., Feinman SV., Bull SB.: The incidence of post-transfusion hepatitis. N. Eng. J. Med. 328, 1280. (1993). 8. Bronowicki JP. et al.: Patient-to patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy. N. Engl. J. Med. 335, 237-240. (1997). 9. Coppola RC. et al.: Impact of hepatitis C virus infection on healthy subjects in an Italian island. J. Viral. Hepat. 7, 130-7. (2000). 10. Desenclos JC.: Epidemiology of hepatitis. Rev. Prat. 50, 1066-70. (2000). 11. Dodd RY.: Hepatitis. In: Clinical Practice of Transfusion Medicine, Ed. Petz LD., Swisher SN., Kleinman A., et al. Third Edition, Churchill Livingstone 1996.p. 847-873. 12. Dodd RY.: The risk of transfusion transmitted infection. N. Engl. J. Med. 327, 419. (1992). 13. Ebeling F., Rasi V., Laitinen H., Krusius T.: Viral markers and use of factor products among Finnish patient with bleeding disorders. Haemophilia 7, 42-46. (2001). 14. Esteban JI. et al.: Transmission of hepatitis C virus by a cardiac surgeon. N. Engl. J. Med. 334, 55-60. (1996). 15. Feitelson M.: Hepatitis B virus infection and primary hepatocellular carcinoma. Clin. Microbiol. Rev. 5, 275. (1992). 16. Fujiyama S., Tanaka M.: Hepatitis C: epidemiology and therapy. Rinsho Byori 48, 5-13. (2000). 17. Gál Gy., Kiss É., Földes J., Dombi A.: Disinfection of regenerated dialysers with ozone. In: J. Artific. Organs 15, 461-464. (1992). 18. Gál Gy., Kiss É., Tichy B., Búzás E.: Dialysatorok regenerálásával és ismételt felhasználásával szerzett tapasztalatok. Orv. Hetil. 130, 2133-2139. (1989). 19. Gál Gy., Szabó J.: Transzfúziós alapismeretek és transzfuziológiai szabályzat. SzOTE Vértranszfúziós Intézet, Szeged, 1998. P. 150-156. 20. Guillaume T.: Parvovirus B19 and blood products. Lancet 343, 1101. (1994). 21. Héjjas M. és mtsai: Hepatitis-C vírusellenanyag hazai véradókban, veszélyeztetettekben és poszt-transzfúziós hepatitisben megbetegedettekben Orv. Hetil. 132, 1235. (1991). 22. Horowitz B., Bonomo R., Prince AM., et al.: Solvent/detergent-treated plasma: a virus inactivated substitute for fresh frozen plasma Blood 79, 826. (1992). 23. Illés M., Szontágh L., Gál Gy.: Hepatitis-B vírusmarkerek és az anti-HCV-ellenanyag vizsgálata hemodializált betegekben. Orv. Hetil. 133, Suppl.1. 27-30. (1992). 24. Illés M., Szontágh L., Gál Gy.: Hepatitis-B és -C markerek elôfordulása hematológiai, dializált urémiás betegek és véradók szérumában. Transzfúzió 25, 11-14. (1992). 25. Lambreht B., Mohr H., Knüver-Hopf J. et al.: Photoinactivation of viruses in human fresh plasma by phenothiazine dyes in combination with visible light. Vox Sang. 60, 207. (1991). 26. Liang TJ., Bodenheimer HC. Jr., 27. Lima MP., Pedro RJ., Rocha MD.: Prevalence and risk factors for hepatitis C virus (HCV) infection among pregnant Brazilian women. Int. J. Gynecol. Obstet. 70, 319-26. (2000). 28. Moens G., Vranck R., 29. Müller Zs., Deák J., et al.: The detection of hepatitis C virus in South Hungary. J. Clin. Virol. 20, 81-83. (2001). 30. Oshita M., Hayashi N., 31. Petz LD. (Ed): Transfusion Medicine. Churchill Livingstone Inc. p. 809-891. 1996 New York 32. Polesky H.F.: Safety in transfusion
practices. Preventing infectious complications. 33. Purcell RH.: Hepatitis viruses: Changing patterns of human
disease. 34. Richards C., Holland P., 35. Seeff LB, et al.: Long-term mortality of transfusion-associated non-A, non-B and hepatitis-C. Hepatology 33, 455-63. (2001). 36. Seeff LB., Alter HJ: Spousal transmission of the hepatitis C virus. Ann. Intern. Med. 120, 807. (1994). 37. Sere G. és mtsai: 38. Shih L-N., Sheu J-G., 39. Westblom TU, Gudipati S., 40. Westphal RG.: 41. Zaaijer HL, Cuypers HTM.,
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 Összesen
Poszt-transzfúziós hepatitis 230 171 159 91 95 87 35 868
Egyéb invazív Beavatkozás utáni hepatitis 127 136 127 151 115 97 33 786 Prof. Dr. Gál György Országos Vérellátó Szolgálat Szegedi Regionális Vérellátó Központ 6720 Szeged, Pécsi út 4.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
