 Elôzô |
|
Alvászavarokkal gyakran találkozunk csecsemô- és kisdedkorban, iskoláskorúaknál és serdülôknél. A 0-18 éves korosztály mintegy 20-30%-ánál fordul elô valamilyen alvással kapcsolatos probléma. A szülôk a domináló panasz szerint (elalvási nehézség, gyakori ébredés, légzészavar, horkolás, alvás alatti mozgásjelenségek, iskolai teljesítmény romlása) gyermekgyógyászt, neurológust, fül-orr-gégészt, pszichológust keresnek fel. A panaszok ezen sokfélesége miatt fontos, hogy minden gyermekkel foglalkozó szakember széleskörű ismeretséggel rendelkezzen a gyermekkori alvászavarokról. A betegek kivizsgálása, a diagnózis felállítása, a terápia team-munka eredménye, ezért helyes, ha mindez a korszerű, poliszomnográffal felszerelt, kórházi háttérrel rendelkezô alváslaboratóriumban történik. Az alvásmedicina nagyon fiatal, mindössze 50 éves szakága az orvostudománynak. Az eltelt fél évszázad során nagyon sok ismeret halmozódott fel a fiziológiás és a kóros alvásról. Az alvászavarok osztályozására is több kísérlet történt. Az ASDA (American Sleep Disorders Assotiation) jelenleg is érvényben lévô 1997-es klasszifikációja (International Classification of Sleep Disorders) fôleg a felnôttkori alvászavarok csoportba sorolásához használható. Gyermekeknél az alvással kapcsolatos tünetek, panaszok, kóros állapotok besorolásához- gyakoriságukat is figyelembe véve- a következô kategóriákat használjuk:
Az újszülöttek, kis csecsemôk alvása mind mennyiségileg, mind minôségileg különbözik a nagyobb gyermekétôl, illetve a felnôttekétôl. Az újszülöttek napi 16-18 órás alvása az iskoláskorra csökken le napi 10-11 órára. A fiatal csecsemôk alvás-ébrenlét fázisa 3-4 óránként változik (bár már ilyenkor is kimutatható, hogy éjszakára több alvás jut). Egyéves korban már csak egyszer alszik nappal a kisded, ebéd után, és a nappali alvás igénye iskoláskorra tűnik el. Alvásfázisok már a méhen belüli életben is kimutathatók. REM (Rapid Eye Movements) fázis a magzati élet 6-7. hónapjától, nonREM a 7-8. hónaptól. Az érett újszülöttek az alvási idô 50%-át, a koraszülöttek a 80%-át REM fázisban töltik, a felnôttre jellemzô 25-75%-os arány csak az iskoláskor végére alakul ki. Az alváskutatókat élénken foglalkoztatja a méhen belüli és a fiatal csecsemôkori REM túlsúly kérdése. Mivel a REM, az álomlátás fázisában az agy egy különleges, az ébrenléthez hasonló aktív állapotban van, feltételezik, hogy az agy éréséhez, tanulási-érzékelési folyamatokhoz szükséges az alvási idôn belüli magas REM arány. Az élet elsô hat hónapjában a nonREM fokozatai sem különíthetôk el, így a kora csecsemôkor hypnogramján az ébrenlét, az aktív alvás (REM) és a nyugodt alvás (nonREM) jellegzetes EEG mintája ábrázolódik.
Elalvási zavarok Elalvási zavarról akkor beszélünk, ha a csecsemô, kisded önmagától, egyedül nem tud, illetve az idôsebb kisgyermek nem akar elaludni. A csecsemôk elalvási nehézségei általában rossz altatási szokásokra vezethetôk vissza. Az újszülöttjükkel a kórházból boldogan hazatérô szülôket írásban-szóban temérdek tanáccsal látják el sok fontos kérdésben, csak arról nem esik szó, hogyan neveljük jó alvóvá gyermekünket. Az egyedül elalvás képessége ugyanis nem veleszületett, hanem tanult folyamat. Ha a fiatal csecsemô sírását a szülôk rosszul értelmezik, és a rövid, szeretetteljes megnyugtatás helyett szükségtelen altatási rítusokat vezetnek be (ringatás, tologatás a babakocsiban, újabb etetés), a kisbaba hamar megtanulja összekapcsolni az elalvást a szülôi jelenléttel, vagy egyéb számára kellemes cselekvésekkel. Az idôsebb, óvodáskorú gyermekek mintegy 7,5%-ban panaszkodnak a szülôk az esti lefektetés nehézségeirôl. Ennek a legtöbb esetben az az oka, hogy a szülôk az eseti lefektetés idejét nem a gyermek fáradtságához igazítják (kezdôdik az esti film, ilyenkor a gyermeknek már ágyban a helye, stb.) Alapszabály, hogy csak álmos gyermek (és felnôtt) tud elaludni. A helyesen megválasztott és következetesen betartott idôpont, a lefekvést megelôzô rendszeres cselekvések (vacsora, evés, mese) segítik a helyes alvási szokások kialakulását. Azokban az estekben, ha a 2-3 éves gyermek ugyan szó nélkül megy az ágyába, de ezután hosszú ideig nem tud elaludni, gyakran az a probléma, hogy gyermekünk nem tanult meg egyedül elaludni. Fontos hangsúlyozni, hogy ezt könnyebb megelôzni, mint a már rögzült, rossz elalvási szokásokat átépíteni, ami türelmet, kitartást, következetességet igényel. Hiba lenne azonban az elalvási zavarok hátterében „csak" nevelési-szoktatási hibákat keresni. Komoly családi konfliktusok, szakember segítségét igénylô lelki sérülések is okozhatják a panaszokat.
Átalvási zavarok, éjszakai ébredések Egészséges csecsemôk hypnogramját vizsgálva tudjuk, hogy minden csecsemô 4-6-szor felébred éjszakánként, a REM fázis után, az új alvásciklus kezdetekor. Ezek a felébredések általában nem tudatosulnak, a csecsemô néhány másodperc múlva visszaalszik. Azok a csecsemôk azonban, akik nem tudnak egyedül elaludni, hosszabban ébren maradnak, sírnak, és szüleik segítségét igénylik a visszaalváshoz. A rövid ébredések ugyanis ellenôrzô funkciót töltenek be, hogy minden úgy legyen körülöttünk, mint elalváskor volt. Ha a csecsemô anyja karjában, vagy etetés közben, vagy kocsiban ringatva alszik el, visszaaludni is csak ilyen feltételek mellett tud. Ha nevelési-szoktatási hibát nem követtünk el, 5-6 hónapos kortól csecsemônk átalussza az éjszakát. Természetesen a nyugtalan alvás, gyakori ébredések hátterében betegség is állhat (pl. tehéntejallergia), ezért az ilyen panaszokkal jelentkezô családoknál is a részletes, pontos anamnézis és a csecsemô gondos kivizsgálása szükséges.
Alvásfüggô légzészavarok
Az obstructiv alvási apnoe szindróma horkolással, hangos légzéssel erôltetett légzômozgásokkal, apnoeval, hypopnoeval, következményes hypoxiával, hypercapniaval járó légzészavar. Patomechanizmusában a légutakra ható, a pharynxot nyitva tartó izmok erejét meghaladó negatív nyomás, illetve a felsô légutak fokozott ellenállása szerepel. Gyermekkorban ez utóbbinak van jelentôs szerepe, a leggyakoribb kiváltó okok a pharynx anatómiai szűkületét okozó rendellenességek (adenoid és/vagy tonsillahypertrophia, craniofacialis dysmorphiák). Obstructiv alvási apnoe kialakulásához vezethetnek az agytörzsi vagy agyideg-károsodások, és a különbözô neuromuscularis betegségek is. A tünetek változatos kombinációkban fordulnak elô. Az éjszakai horkolás, hangos, szuszogó légzés, légzéskimaradás, nyugtalan alvás szinte kivétel nélkül jelentkezik, de jellegzetes nappali tünetek is elôfordulnak, amit a szülôk nem hoznak kapcsolatba az alvászavarral, és a gyermek koncentrációzavarát, agresszív magatartását, rossz iskolai teljesítményét valamilyen betegséggel magyarázzák. Ha az OSAS tartósan fennáll, akár krónikus légzési-keringési következményekkel, pulmonális nyomásemelkedéssel, cor pulmonaleval is járhat! A diagnózis felállításában a részletes anamnézisen, az alapos gyermekgyógyászati és gégészeti vizsgálaton kívül döntô jelentôségű a poliszomnográfia. A kiértékelés lényege a nemzetközi standardokon alapuló RDI (respiratory disturbance index), mely az 1 óra alvásra esô apnoek és hypopnoek számát mutatja. Jellegzetes lehet az alvásszerkezet megváltozása is. A vizsgálat segítségével az OSAS elkülöníthetô az ártalmatlan, terápiát nem igénylô horkolástól. A leggyakoribb terápiás beavatkozás az adenotomia és a tonsillectomia. A műtét eredményességét jelzi a kontroll poliszomnográfia negatívvá válása is. Speciális esetekben külföldön már gyermekeknél is alkalmazzák a hazánkban _ felnôtt betegeknél _ jól bevált otthoni CPAP készüléket OSAS kezelésére.
Csecsemôkori alvási apnoe A csecsemôkori alvási apnoe _ számos fajtája különböztethetô meg _ lényege a légzés kimaradása, vagy a légzômozgások ineffektivitása, a légáramlás megszűnése, illetve olyan egyéb tünetek (elsápadás, izomtónus változás, stb.) jelentkezése, melyek apnoe kísérôjelenségei lehetnek. A légzôközpont éretlensége, vagy sérülése, betegsége „centrális" apnoekkel járhat, de gyakori a légutak összeesése miatti obstruktív, illetve az elôbbiek kombinációja következtében fellépô kevert forma is. A légutak nyitva tartása aktív beidegzést, izomműködést és tónust feltételez. Ennek a bonyolult, finoman összehangolt tevékenységnek számos ponton lehetséges zavara. E jelenségek gyakoriak újszülött- és csecsemôkorban, súlyos perinatális történések után, máskor infekciók következményeként, vagy a központi idegrendszer betegségei, anyagcserezavarok, valamint légúti, vagy kardiális rendellenességek esetében fordulhatnak elô. E betegségcsoportokhoz sorolható az ALTE („apperent life-threatening events") is: ez a csecsemôkori _ bármely napszakban elôforduló _ alvási apnoe komplex formája, ahol a légzészavarhoz keringési és tudatzavar is társulhat. A hirtelen csecsemôhalál (SIDS) rizikótényezôként tartják számon. A GOR (gastro-oesophagealis reflux), ALTE és apnoe közötti kapcsolatot hazai szerzôk is feldolgozták kitűnô munkáikban. A csecsemôknél gyakori, kisfokú, „fiziológiás" reflux-szal szemben az apnoeval kísért esetekben a poliszomnográfia elvégzése elengedhetetlen. A vegetatív tünetekkel és kóros következményekkel szövôdött gastrooesophagealis reflux-betegség kezelendô, megszűnésével az alvás alatti légzészavar is rendezôdik.
Congenitalis hypoventilatio syndroma („Ondine átka") Ritka, de súlyos betegség. Lényege a vegetatív szabályozás zavara, hiánya, ezért a megfelelô gázcserét biztosító légzés csak kérgi irányítással, éber állapotban lehetséges. A poliszomnográfiás vizsgálattal jól látható a betegség lényege: mély alvásban csökken a légzésszám, súlyos hypoxia, hypercapnia lép fel, míg REM fázisban, amikor az ébrenléthez hasonlóan nemcsak automatizmus, hanem kérgi irányítás is működik, a tünetek lényegesen javulnak.
(Sudden infant death syndrome, hirtelen csecsemôhalál szindróma) A hirtelen csecsemôhalál fogalmába azok a tragikus csecsemôkori halálesetek tartoznak, amikor az addig egészségesnek látszó csecsemôt halottan találják, és a halál oka sem a részletes anamnézisbôl, sem a post mortem vizsgálatokból nem derül ki. A diagnózis tehát kizárásos, a SIDS oka máig ismeretlen. Mai ismereteink szerint a bölcsôhalált multifaktoriális történésnek gondoljuk, amelyben az agytörzsi kardiorespiratorikus koordináció zavara, az arousal (ébredési) funkció éretlensége és az autoreszuszcitáció elmaradása együttesen vezetnek a fatális kimenetelhez. A SIDS irodalma szinte kimeríthetetlen, részletes ismeretek az irodalomjegyzékben felsorolt munkákban olvashatók. Jelen cikk anyagába az tartozik, hogy szoros kapcsolatos feltételeznek az alvás alatt jelentkezô apnoek és a SIDS között. Az elôbbieket hajlamosító tényezônek tartva, a prevenciós program része a veszélyeztetett csecsemôk poliszomnográfiás vizsgálata, mely kimutatja az esetleges alvás alatti légzészavart, a kóros számú illetve hosszúságú apnoekat, de önmagában nem alkalmas a SIDS elôjelzésére. A bölcsôhalál nem gyógyítható, ezért a megelôzésre kell törekedni. Világszerte széleskörű propaganda folyik az ismert kockázati tényezôk lehetséges kiküszöbölésére. A prevenció kulcskérdése a veszélyeztetett csecsemôk kiszűrése, kivizsgálása, gondozása.
A parasomniák közé azokat az alvászavarokat soroljuk, amelyeknél az alvás alatt szokatlan, nemkívánatos motoros és vegetatív tünetek lépnek fel.
Ritmikus mozgászavar betegség Az alvás-ébrenlét zavar következtében kialakuló parasomnia. A képet sztereotip mozgások jellemzik, melyek fôleg az alvás kezdetén, idônként a végén jelennek meg. A mozgásformák széles spektruma fordul elô, a fej ütögetése, görgetése, a törzs hintáztatása. Leggyakoribb a fej ritmusos ütögetése az ágyhoz, vagy a törzs ütemes hintáztatása, gyakran zümmögô hangok kíséretében. A tünetek általában 9 hónapos kor elôtt kezdôdnek, és az életkor elôrehaladtával csökkenek, majd megszűnnek. Az esetek többségében kezelésre nincs szükség, elegendô a szülôk megnyugtatása, hogy benignus, önmagától gyógyuló jelenségrôl van szó.
Somnambulismus (alvajárás) Ébredési zavar következtében kialakuló parasomnia, melyben az alvás és az ébrenlét elemei _ és EEG jellegzetességei _ együttesen fordulnak elô. A jelenség oka nem ismert, a családi halmozódás genetikai háttérre utal. Leggyakoribb 5-15 éves kor között. Mivel nonREM fázisban fordul elô, a tünetek általában az éjszaka elsô felében jelentkeznek. A gyermek nyitott szemmel járkál a lakásban, eközben ehet-ihat, dolgát végzi, ajtókat is kinyitva távolabbi helyre is mehet, majd mintegy 10 perc elteltével alszik tovább. Felébreszteni szinte lehetetlen, de értelmetlen is, a történtekre másnap amnéziás. Az alvajárással rokon, de annál ijesztôbb tünetcsoport a pavor nocturnus-nak, vagy éjszakai felriadásnak nevezett kép. Ugyancsak az éjszaka elsô felében, többnyire az elalvás után 1-4 órával, nonREM fázisban jelentkezik. A gyermek hirtelen felül, felsír, majd hangos artikulátlan üvöltés, sikítás, zokogás következik. Tág pupillákkal néz a távolba, környezetét nem ismeri fel, megnyugtathatatlan, vigasztalhatatlan, tachypnoes, tachycard, ütheti önmagát vagy az ôt megnyugtatni próbáló szülôt. A roham néhány percig tart, a gyermek hirtelen visszaalszik, és másnap nem emlékszik a történtekre. Mindkét esetben a szülôk megnyugtatása a legfontosabb feladat, gyógyszeres kezelésre általában nincs szükség. A szülôknek el kell magyarázni, hogy a gyermek a látszat ellenére alszik, ezért ne ébresszék, nyugtassák, mert ez eredménytelen. A gyermek testi épségét azonban óvni kell, mellette kell maradni, míg visszafekszik, illetve megnyugszik. Bármilyen ijesztôek is az éjszakai tünetek, jóindulatú, önmagától elmúló, átmeneti zavarról van szó.
Rémálmok Az elôzôektôl eltérôen REM-parasomniáról van szó. A 3-6 éves korosztályban igen gyakran fordulnak elô lidérces álmok. Alkalmi elôfordulása nem tekinthetô kórosnak, hiszen a mai rohanó világban az esti mesét gyakran a televízió pótolja és az ott látottak folytatódnak az álmokban. Ha azonban visszatérô jelenségrôl van szó, súlyos pszichés zavar, szorongás állhat a háttérben, melynek tisztázása, feloldása szaksegítséget igényel. A parasomniák közé tartozik az enuresis nocturna is. A gyermekek mintegy 15%-át érinti a probléma, mely megnehezíti a gyermekek közösségbe illeszkedését. A kérdésnek igen jelentôs irodalma van, és a jól képzett szakemberek igen jó eredményeket érnek el a kezelés területén is. Az ô munkájukat segíti a poliszomnográfiás vizsgálat, melyen látható, hogy az enuresis az alvás melyik szakaszában történik. Jelen cikk keretei nem teszik lehetôvé, hogy jobban elmélyedjünk a gyermekkori alvászavarok ismertetésében. Célunk az volt, hogy gyakorló orvos kollégáink figyelmét felívjuk az új ismeretekre. A témáról részletesebben az irodalomjegyzékben felsorolt kitűnô munkákban olvashatnak az érdeklôdök.
Az alvászavarok gyakoriak gyermekkorban. Bizonyos tünetekkel csak gyermekeknél találkozunk, és vannak olyan betegségek, melyek a felnôttektôl eltérô tünetekkel, más etiológiával jelentkeznek. Néha komoly betegségek állnak az alvással kapcsolatos panaszok hátterében, de enyhe alvászavarok is komoly problémát okozhatnak a családnak. A szerzô a gyermekkorban leggyakrabban elôforduló alvászavarokat ismerteti. Fontos, hogy a gyakorló orvos megfelelô ismeretekkel rendelkezzen a gyermekkori alvászavarokról, a szükséges vizsgálatokról és a lehetséges terápiáról.
Felhasznált irodalom: 1. Anders TF.Eiben LA: Pediatric sleep disorders. A review of the past 10 years. J. Am.Acad. Chlids Adolesc. Psychiatry 1997;36(1), 9-20. 2. Blader-J.C, Koplewicz H.S, Abicoff H: Sleep problems of elementaryshool children. Arch. Pediatric. Aldolesc. Med. 1997; 15, 473-480. 3. Dunitz-Scheer M, Scheer P, Wilken M, et al: Schlaf und Schlafstörungen bei Kleinkindern. Padiatrie and Padologie 1998; 2, 28-38. 4. Ferber RA: Solve your child's sleep problems. New York. Simon and Schuster, 1985. 5. Gál Éva: Gyermekkori alvászavarok. In: Novák M. szerk: Az alvás-és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. Budapest, Okker Kiadó, 2000, 332-356. 6. Halász P: Alvás és alvászavarok. Budapest, Medicina kiadó,1982. 7. Hirsch A, Sáringer A, Czinner A: A gastro-oesophagealis reflux és apnoe kapcsolata. Gyermekgyógyászat 1998; 3: 221-226. 8. Kahn A, Mozin J, Rebuffat E, et al: Milk intolerance in children with persistent sleeplessness. Pediatrics 1989; 84, 595-602. 9. Kemény J: A bölcsôhalál in: Szántó I, Kemény J, Fekete F: Hirtelen halál csecsemôkorban. Budapest, Springer Hungarica, 1998. 10. Köves P: Az obstructiv alvási apnoe syndroma. Springer. Budapest 1998. 11. McNamara F, Sullivan C.E: Sleep disordered Breathing and its effect on sleep in infants. Sleep 1996; 19, 4-12. 12. Poets C.F, Paditz E: Obstructives Schlaf-Apnoe Syndrome. Monatschr. Kinderheilk.1998; 146, 826-836. 13. Schulz (Hrsg): Kompendium Schlafmedizin für Ausbildung, Klinik und Praxis. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung. Ecomed 1997.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
