Az influenza heveny, légúti vírusbetegség, amely súlyos szövôdményei miatt magas halálozással járhat. Járványtanilag endémiás, epidémiás és ritkán pandémiás változata is elôfordul. Gyors, robbanásszerű terjedés jellemzi.

A betegségrôl már az ókorból vannak feljegyzések. A XX. sz. elsô nagy járványa a „spanyolnátha" volt, amely az I. Világháborút követôen tört ki, 21 millió ember halálát okozta. Nagyobb pandémia volt 1947-ben, 1957-ben („Ázsiai influenza"), 1968-ban („Hong-kongi influenza") és 1977-78-ban is. A nagy járványok fôleg a mérsékelt klímájú területeket sújtják, az északi féltekén december-március között alakulnak ki, a déli félgömbön áprilistól szeptemberig tart az influenza szezon. A trópusokon és a sarkvidéken, egész éven át járványos lehet.

Az influenza kórokozói az A, B és C influenza vírusok. Az A vírus az epidémiák és a pandémiák okozója, a B vírus általában kisebb, lokális járványokból izolálják, a C vírus sporadikus, egyedi esetekben található. Az A vírus felszíni struktúráját két antigén határozza meg, a hemagglutinin (H) és a neuraminidáz (N). Az emberi megbetegedést okozó törzsekben három H antigén (H1, H2, H3) és két N antigén fordul elô (N1, N2). A felszíni antigének folyamatos változásban vannak. A változás nagyrészt lassan haladó, fokozatos („drift"), így az eltérés a korábbi struktúrákhoz képest egy adott idôszakon belül mindig csak csekély. Ezért a korábbi átvészeltség hosszabb idôre is biztosít némi védettséget. Gyors változás („shift") következik be, ha a vírus felszíni antigénjeit, feltehetôleg az állatvilágból származó új, eddig nem szerepelt antigénstruktúra váltja fel. Ennek következtében a népesség korábban megszerzett immunitása a merôben új antigenitású kórokozóval szemben hatástalanná válik, ami pandémia kialakulásának veszélyét teremti meg. A B vírus antigénjeinek változása csekélyebb jelentôségű, a C vírus esetében pedig elhanyagolható.

Az 1977 óta az idôrôl-idôre visszatérô járványokban általában a H1N1 és a H3N2 A vírusok, illetve a B influenzavírusok a globálisan elterjedt kórokozók. A járvány kialakulásának megelôzése érdekében szükséges az oltóvírusok rendszeres revíziója, másrészt a lakossági oltások évenkénti ismétlése. Folyamatosan nyomon kell követni emellett a vírusoknak az állatvilágon belüli változásait is, egy esetleg kialakulóban lévô „shift" kellô idôbeni felismerése megfelelô oltóanyag elôállítása érdekében.

Nagy riadalmat okozott 1997-ben a Hong-Kongban, izoláltan fellépett influenza melyben 18 egyén betegedett meg, és 6 meghalt. A kórokozó rendkívül nagy patogenitású, vadon élô vízimadarakból származó, avián influenzavírus volt, amely háziszárnyasok közvetítésével jutott az emberekbe. A járvány további terjedését a terület csirkéinek kiirtásával (1,6 millió) sikerült blokkolni. A hong-kongi események arra utalnak, hogy a nagy világjárványok létrejöttének lehetôségei napjainkban is változatlanul fennállnak.

Klinikai kép

Az influenzavírus cseppfertôzéssel terjed. A légutak hámjában szaporodik, azt súlyosan károsítja. A betegség rövid, legfeljebb 1-2 napos lappangási idô után, hirtelen magas lázzal, fejfájással, húzó izomfájdalmakkal, elesettséggel kezdôdik. A torokképletek lobosak, egyéb fizikális eltérés nem található. Jellemzô a retrosternalis égô, kaparó érzés és a száraz köhögés is. Szövôdmény nélkül a kórfolyamat egy hét alatt lezajlik, de rövid idôre még gyengeség, izzadékonyság maradhat vissza.

Leggyakoribb szövôdmény a másodlagos pneumónia, ami bakteriális ráfertôzésbôl támad. A kezdeti heveny szak lezajlása után 2-3 nappal, a láz ismételt emelkedésével, a bakteriális pneumónia típusos tüneteivel jelentkezik. Kórokozó leggyakrabban a S. pneumoniae, illetve a S. aureus. Ez a szövôdmény inkább az idôsebb betegek között gyakori, adekvát antibiotikus kezelést tesz szükségessé. Az influenzás halálozás jórészt a bakteriális pneumóniából adódik, ezért a veszélyeztetett korcsoportokat célszerű S. pneumoniae elleni is immunizálni!

Ritkább az elsôdleges, virális pneumónia, ez inkább a fiatal felnôtteket veszélyezteti. Tünetei (fokozódó dyspnoe, cyanosis, haemoptoe) a betegség kezdeti jeleivel együtt, egybefolyva jelentkeznek. A fizikális vizsgálat szegényes, csak a rtg mutatja ki biztonsággal. Lefolyása gyakran súlyos, intenzív ellátást igényelhet.

Az influenza elleni immunizálás

Az influenza elleni hatásos védelem a veszélyeztetett populáció évenkénti oltása. Szorgalmazni kell az oltások minél nagyobb arányú elvégzését!

Az oltás hatékonysága a gyermekek és a fiatal felnôttek között a legjobb, az idôsekben és idült betegségben szenvedôkben gyengébb lehet. Meghatározó emellett az is, hogy milyen fokú hasonlóság van a vakcina törzs, illetve az aktuálisan kórokozó vírus között. Optimális esetben a 65 évnél fiatalabbak között 70-90%-os védettség is elérhetô, míg az idôsebb, egészségesekben az oltás 30-70%-ban elôzi meg a megbetegedést, illetve a szövôdményeket. Gyengébbek az eredmények az immunrendszer bármely eredetű károsodottsága esetén.

Oltóanyagok

A vakcina összetételét a WHO szakértôi bizottsága javasolja. A 2002-2003 idôszakra szóló influenza oltóanyagok az alábbi törzsekbôl készülnek: A/New Caledonia/20/99 (H1N1 törzs; A/Moscow/10/99 (H3N2) törzs ; B/Sichuan/379/99 törzs .

A védôoltást elölt vakcinával végzik. Az oltóanyag rendszerint 3 különálló törzset, két A és egy B influenzavírust tartalmaz, amelyek a következô influenzaszezon potenciális, feltételezhetô kórokozói. Az oltóanyag lehet az elölt teljes vírus, hasított vírus („split vakcina") és tisztított felszíni antigén („subunit vakcina"). Ez utóbbi két finomított változatot a reaktogenitás csökkentése érdekében dolgozták ki.

A teljes vírus vakcinákban az antigén kémiai úton inaktivált virion. Ide tartozik a Fluval^AB (Omninvest) nevű, hazai készítmény is, amely komponenseit, a két A és a B vírust Al-foszfáthoz adszorbeált, teljes vírus formájában tartalmazza. Az oltóanyag kiváló antigenitású, az esetleges mellékhatások elkerülése érdekében 3 éven aluliak oltására nem ajánlják.

A hasított (split) vírusvakcinák reaktogenitása csekély, antigenitásuk jó. Hazánkban törzskönyvezett a Fluarix™ (GlaxoSmithKline) , a Vaxigrip ® (Aventis Pasteur), és a Begrivac® (Chiron-Behring).

Felszíni (subunit) vakcina az Influvac (Solvey), amely jórészt csak a protektív antigéneket tartalmazza. Reaktogenitása csekély, antigenitása jó. Importja jelenleg szünetel.

Adagolás

Az adagolás a kortól függ. A gyermekek elsô oltására egyes termelôk kétszer fél adagot javasolnak, 1 havi idôközzel, a második oltást célszerű december elôtt megadni. Felnôttek esetében az immunválasz nem jobb egy szezonon belüli két oltással sem.

A beadás módja. Az oltóanyag izomba vagy subcutan adható. A beadás helye felnôttek és nagyobb gyermekek esetében a m. deltoideus, kisebbeknél a comb alsó, középsô határa anterolateralisan.

Oltások idôzítése

Mivel Európa mérsékelt égövi területein az influenza aktivitás decembertôl-március közepéig tart, az oltási kampányt már az ôszi hónapokban célszerű szervezni. Magas kockázatú egyének oltása szeptembertôl kezdve ajánlatos. Közösségen belül akkor is oltani kell, ha influenza esetek már jelentkeztek.

Az oltást évente ismételni kell, akkor is, ha az új vakcina egy vagy több komponense megegyezik az elmúlt évben adottal, a védettség ugyanis 1 év alatt jelentôsen csökken.

Oltandók

Az oltás minden 6 hónapnál idôsebb egyén esetében indokolt, akire _ kora vagy bármely kórállapota miatt _ az influenza, illetve annak szövôdménye fokozottan veszélyes. Mindenki oltható saját kérésre, ha nincs ellenjavallat.

Célcsoportok

Kiemelten javasolt az oltás: 65 év felettiek, otthonok lakói, bármely életkorban, különösen, ha krónikus betegség áll fenn (krónikus pulmonális vagy cardiovascularis betegség, idült anyagcsere-zavar, bármely eredetű immunszuppresszió). Gyermekek és serdülôk (6 hó-18 év), akik tartós aszpirinkezelés alatt vannak, Reye-szindróma veszélye miatt. Felnôtt nôk, akik az influenza szezon idején terhesek lehetnek.

Nagy kockázatú személyekre történô átvitel megelôzése érdekében oltandók. Kórházak, járóbeteg-ellátás orvosai, nôvérek, egyéb alkalmazottak. Idôseket és magas kockázatú egyéneket ellátó otthonok, elfekvô intézetek alkalmazottjai. Házi ápolók, családtagok (gyermekek is) a veszélyeztetettek környezetében.

További, figyelembe veendô csoportok. HIV fertôzöttek, szoptató anyák, utazók. Oltani kell a kiemelten fontos közösségi feladatokat ellátókat. Diák-kollégiumok, laktanyák lakóit.

A gyermekek influenza elleni, széleskörű oltása mind a mai napig vitatott. Az „oltani _ nem oltani" ellentét a klinikai és az epidemiológiai szemlélet eltéréseibôl adódik.

A klinikai szemlélet szerint, mivel gyermekek megbetegedése általában enyhébb, az oltási naptár további terhelése egy újabb oltás bevezetésével nem indokolt. Más a képlet a járványügy szemszögébôl. Az enyhe formában megbetegedett vagy a vírust tünetmentesen ürítô gyermekek mozgó fertôzôforrásként szórják a kórokozót a környezetükben, és veszélyeztetik a felnôtteket, különösen az idôsebbeket. Ez a gyermekek oltását indokolná. A gyermekek immunizálására jó megoldás lenne az évtizedek óta vizsgált, de egyelôre kísérleti szinten lévô, élô, attenuált vakcinák intranasalis bejuttatása. Kísérleti oltások folyamatban vannak.

Mellékhatások, oltási reakciók, ellenjavallatok

A klasszikus oltóanyag influenzát vagy légúti megbetegedést nem okozhat, mivel élô vírust nem tartalmaz!

Helyi reakció: A beadás helyén lehet átmeneti érzékenység, lobosság, ez borogatásra hamarosan elmúlik. Általános reakció: Láz, levertség, izomfájdalmak, fejfájás, fôleg az elôzetesen még nem oltottakban, a gyermekben az oltás után 6-12 órával jelentkezhetnek és 1-2 nap alatt elmúlnak. Oltási szövôdmény igen ritka, tojásérzékenység esetén allergiás tünetek jelentkezhetnek.

Tilos oltani, ha ismerten anafilaxiás túlérzékenység áll fenn tojással vagy az oltóanyag más komponensével szemben. Az oltás elôtt ezt tisztázni kell!

Nem szabad oltani heveny lázas betegségben. Enyhébb, láz nélküli betegség azonban nem oltási akadály, különösen érvényes ez gyermekek enyhe, felsô légúti fertôzéseire és allergiás rhinitisére.

Influenza oltás és pneumococcus elleni oltás kombinálása

Az influenza elleni oltás alkalmával célszerű a pneumococcus oltást is felajánlani és elvégezni.

A S. pneumoniae okozta invazív megbetegedések (pneumónia, septicaemia, meningitis) halálozása igen nagy, jóval nagyobb, mint az oltással megelôzhetô egyéb kórképeké együttvéve. Különösen érvényes ez a szélsô életkorokban, a 2 évnél fiatalabbak, valamint a 65 évnél idôsebbek korosztályaiban. Kiemelkedôen nagy a kockázat aspleniában (splenectomia utáni és funkcionális formájában egyaránt), krónikus cardio-respiratorikus betegségekben, valamint néhány különleges esetben (nephrosis, liquorcsorgás, stb.). Veszélyhelyzet bármely eredetű immunológiai károsodottság (gyógyszeres immunszuppresszió, alkoholizmus, cirrhosis, idült vesebetegség, tumor, transzplantáció, AIDS stb.).

A Streptococcus pneumoniae elleni fajlagos védelem létrehozása a lakosság széles rétegeiben indokolt. A védettséget a kórokozó tokanyaga elleni antitestek biztosítják. A tok poliszacharidák több mint 90 fajtájából az oltóanyagok (Pneumo 23, Pneumovax 23) a 23 leggyakoribb szerotípus antigénjeit tartalmazzák, ezek a patogén törzsek több mint 80%-át képviselik.

Hatékonysági vizsgálatok.

A poliszacharida vakcinák hatékonysága az oltott korától, immunállapotától függôen változik. A non-invazív kórformákban (pneumónia bacteriaemia nélkül, sinusitis, otitis stb.) a vizsgálatok eredményei gyakran ellentmondásosak. Az invazív kórképek elleni hatékonyság azonban a 80%-ot is elérheti!

A 2 éven aluliak poliszacharida oltóanyagokkal nem immunizálhatók. Az immunhatás azonban a poliszacharidának fehérjével való kapcsolása révén komplettálható. Jelenleg egyetlen konjugált vakcina van kereskedelmi forgalomban (Prevnar^, Wyeth-Lederle Vaccines) amely 7 szerotípus fehérjével konjugált változatait tartalmazza, hazánkban jelenleg még nem elérhetô.

Prof. Dr. Budai József

Fôvárosi Szent László Kórház

1097 Budapest, Gyáli út 5-7.