 Elôzô |
|
|
Az átlag életkor epidemiológiailag igazolt emelkedésével egyre gyakrabban szorulnak a férfiak benignus prosztata megnagyobbodás miatti gondozásra. A prosztata mérete és a panaszok között nincs összefüggés, az egyénre szabott gyógyszeres kezelés sok BPH-s betegen segíthet, és így az invazívabb beavatkozás gyakran akár elkerülhetô is. Amennyiben invazív beavatkozásra kerül sor, ma már szerencsére lehetôség van arra, hogy kiválasszunk egy, a beteget legkevésbé megterhelô, személyre szabott beavatkozást A jóindulatú prosztata megnagyobbodás _ benignus prostata hyperplasia (BPH) _ az idôsebb férfiak leggyakoribb betegsége. A betegség elôfordulása korral nô, a 40-59 éveseknél 25%, a 60-69 éveseknél 43% és a 70 év fölötti férfiakon 90% körüli prevalenciát is elérhet. Az utolsó 10 évben a gyógyszeres kezelésben jelentôs elôrelépés történt, ennek ellenére kezelésének "arany standardja" a mai napon is a prosztata transurethralis rezekciója marad. A betegek 20-30%-ánál műtéti beavatkozás, és mintegy 30-40%-nál a tünetek mérséklésére egyéb gyógykezelési eljárás szükséges. Etiológia A BPH kialakulásában feltehetôen több tényezô játszik szerepet, de a patomechanizmusáról még csak részismereteink vannak. A betegség kialakulásában feltételezett szerepet játszó tényezôk az életkor, az ösztrogén _ tesztoszteron arányváltozás, az 5 alpha reduktáz enzim aktivitás fokozódása és a stroma _ epithel interakció lehet.
A BPH-tól eredô alsó húgyúti panaszok lehetnek obstruktívek és irritatívek. A betegek ezek különbözô variációit produkálhatják. Az obstruktív eredetű vizelési zavarok (nehezen induló, szakaszos, kínzó vizelés, erôtlen sugár, elcsepegés, megnyúlt vizelési idô, vizelet elakadás) részben a megnagyobbodott prosztata elhelyezkedésétôl (pl. nagy középsô prosztata lebeny jelenléte stb.), részben a prosztatikus húgycsô területén levô alfa-1 adrenoreceptorok okozta simaizomzat tónusfokozódásától, a húgycsôben kialakult ellenállás mértékétôl függenek. Az irritatív panaszok _ detrusor izomzat instabilitástól eredô tünetek, pl. nem teljes kiürülés érzése, gyakori és parancsoló vizelési inger, égô érzés a húgycsôben, éjszakai vizelés, gyakori kis volumenű vizeletürítés _ fôleg a betegség kezdeti stádiumában jelennek meg, a késôi stádiumokban egyértelműen az obstruktív tünetek dominálnak. I. Stádium (kompenzációs szak)
II. Stádium (retenciós szak)
III. Stádium
Minden betegnél az anamnézis felvétele után urológiai fizikális, hasi-, transrectalis ultrahangot, vizelet- és vérvizsgálatokat végzünk. Az anamnézis a teljes kórelôzményt tartalmaz, különös tekintettel a húgy-ivarrendszer megbetegedéseire, a beteg vizelési panaszaira, régebbi műtéti beavatkozásaira, cardiorespiratoricus betegségeire, a beteg által jelenleg szedett gyógyszerekre. A vizelési panaszok objektív felmérésére az IPSS (International Prostate Symptom Score) nemzetközi pontrendszert használjuk. A beteg minden kérdés esetén öt, a kérdéses tünet súlyosságát tükrözô lehetôség közül jelöl meg egyet. A válaszokat 0-tól 5-ig pontozva a teljes pontszám 0-35 lehet. A 7 pont alatti érték enyhe, a 8-19 közötti érték közepes, a 20-25 pont közötti pedig súlyos obstrukciót jelez. A beteg életminôségének megítélése egyetlen kérdés alapján történik. Az erre a kérdésre adott válaszok 0 és 6 között vannak. Bár nem biztos, hogy egyetlen kérdésre adott válasz alapján megfelelôen fel lehet mérni a hólyagnyaki obstrukció által okozott alsó húgyúti tünetek hatását a beteg életminôségére, de az orvos és a beteg e fontos kérdésrôl folytatott megbeszélésének értékes kiindulópontjául szolgálhat. A felmérô kérdôívet javasolt a beteg által minden vizit alkalmával kitöltetni a terápia hatásosságának nyomon követése céljából. A prosztata rectalis tapintása során felvilágosítást kapunk a prosztata nagyságáról, állománya szerkezetérôl, (mirigyes, tömött, göbös, porc kemény stb.) érzékenységérôl. Benignus prosztata hyperplasia esetén megnagyobbodott, mirigyes vagy izom tapintatú, sima felszínű, minden oldalról jól körüljárható, nem érzékeny prosztata észlelhetô. A hasi ultrahangvizsgálat kielégítô felvilágosítást ad a prosztata nagyságáról, a hólyagról, a retenció mértékérôl, valamint a vesérôl. A prosztata finomabb szerkezetének, pontosabb térfogatának megítélését a transrectalis ultrahangvizsgálatot használjuk. Az általános vizeletvizsgálattal kimutathatjuk a pyuriát, a haema turiát, a glukozuriát. Pyuria esetén elengedhetetlen a vizelettenyésztés, a kórokozó érzékenységének meghatározása, célzott antibakteriális kezelés, haematuria esetén az ok mindig tisztázandó. A jelentôs cukortartalom a vizeletben pollakiszuriát eredményez, amely a dysuriás panaszokat utánozhatja. Vérvizsgálatok (vese-, máj-funkció, ionok, vérkép, vércukor és vérzés véralvadási paraméterek) elengedhetetlenek jelentôs retenció vagy műtéti beavatkozás esetén. Az intravénás urográfia csak akkor kötelezô, ha a kórelôzményben perzisztáló húgyúti fertôzés, vérvizelés, húgyúti kövesség, vagy ha az UH vizsgálattal a vese és az ureterek pontosan nem ítélhetôk meg. Az uroflowmetria dinamikus vizsgálat segítségével mutatjuk ki az idôegység alatt ürített vizelet mennyiséget. Ez a vizsgálat elengedhetetlen obstrukció esetén. A maximális és az átlagos vizeletkiáramlás figyelembevételével a diagnózisunk alátámasztódik. Az uroflowmetria különösen ajánlott akkor, ha a műtéti, vagy konzervatív kezelés indikációjáról kell dönteni, de a kezelés eredményességét is bizonyítja.
Számos betegség utánozhatja a BPH tüneteit, ezzel nehezítve a korrekt diagnózis felállítását. Ilyen betegség lehet a hólyagnyak szklerózisa, a prosztatagyulladás, a hólyaggyulladás, a hólyagkövesség, a detrusor instabilitás, a neurogen hólyag, a diabetes mellitus, a húgycsô szűkülete, a sclerosis multiplex és a Parkinson betegség. Ezen betegségek kizárásában az urodynamiás, neurológiai vizsgálat játszik fontos szerepet.
A BPH kezelését elsôsorban nem a mirigy nagysága, hanem az obstruktív, illetve az irritatív tünetek és a residuum nagysága határozza meg. A beteg kora, általános állapota és az egyéb betegségei is meghatározzák a gyógykezelés formáját (gyógyszeres vagy műtéti). A BPH krónikus lefolyású megbetegedés, tünetei periodicitást mutatnak (hol intenzívebben, hol renyhébben jelentkeznek vagy átmenetileg meg is szűnnek). A kompenzációs stádiumban elégséges a tüneti kezelés. Ebben a stádiumban fontos szerepet játszhatnak az alpha 1 andrenerg receptor blokkolók és a növényi kivonatok. A retenciós stádiumban a kezelés a reziduális vizelet mennyiségétôl függ. Negatív vizelet, normális vesefunkció mellett, kevesebb mint 50 ml residuum esetén, elégséges az évi, fél évi beteg ellenôrzés (RDV, ultrahang, uroflowmetriás, vizelet, esetleg PSA vizsgálat). Jelentôsebb residuum esetén, amennyiben a prosztata térfogata kisebb, mint 40 ml, alpha 1 adrenerg receptor blokkolók, e felett finasterid vagy alpha 1 receptor blokkolók adása indokolt rendszeres urológiai ellenôrzés mellett. A dekompenzációs stádiumban fontos tisztázni, hogy bekövetkezett-e vagy sem a felsô húgyúti károsodás. Normális vesefunkció és jól működô detrusor esetén a műtéti megoldás kerül elôtérbe. Természetesen itt a beteg általános állapota, belgyógyászati, neurológiai betegségei határozzák meg a beavatkozás típusát. Teljes vizelet elakadást okozó felsô húgyúti elégtelenség (uraemia, hydronephrosis, pyelectasia) elôkészítéseként állandó hólyagkatéter felhelyezése megoldja a retenciót, idôt ad a vesefunkció rendezôdésére, és az elvékonyodott, kinyúlt hólyagfal megerôsödésére. Fontos az állandó katéter mellett fellépô ascendáló fertôzés megelôzése, illetve annak kialakulása esetén, hatásos kezelés biztosítása.
Fitoterápia A növényi kivonatok hatásmechanizmusa, farmakodinámiás tulajdonságai ma még csak részletekben ismertek, hatékonyságuk a gyulladás- (prosztaglandin szintézis gátló) és oedema-csökkentô tulajdonságukban valószínűsíthetô, így inkább az irritatív tünetek mérséklésére alkalmasak. Elônyôs tulajdonságuk, hogy nincs mellékhatásuk, de effektivitásuk csak hosszabb távon érvényesülhet. Alfa-1-receptor blokkolók Az izomtónus növekedése képezi a BPH okozta obstrukció dinamikus komponensét. Az izomtónus fokozódásáért felelôs alpha 1 receptorok a hólyagnyak, a hátsó húgycsô, valamint a prosztatatok és a prosztata állomány belül sima izom sejtjeiben helyezkednek el. Az alpha receptorok gátlásával csökken a fokozott sima izmok tónusa, így a vizeletáramlási ráta nô, a hólyag kiürítése könnyebbé válik, amely a panaszok csökkenéséhez vezet. Elônyük, hogy hatásukat gyorsan fejtik ki, hátrányuk hogy vérnyomáscsökkenést okoznak. Az 5-alfa-reductase enzimgátlás (finaszterid) A testosteron a prosztatában alakul át a prosztata valódi hormonjává, a dihydrotestosteronná. Az 5 alpha reduktáz enzim felelôs a testosteron _ dihydrotestosteron átalakulásáért. Az enzim gátlásával elérhetô a prosztata mirigyes állományának zsugorodása, tömegének csökkenése, amelynek következtében a vizeletürítés könnyebbé válik, a residuális vizelet és a panaszok csökkennek. Klinikai vizsgálatok alapján elsôsorban a nagy, 60 ml-nél nagyobb prosztata esetén hatásos. Hátránya, hogy várható hatását csak 3-6 hónap alatt fejti ki, csökkenti a libidót és az erekciót. Adása esetén figyelembe kell venni, hogy a szérum PSA szint a felére csökken. A szer alkalmazásának abbahagyása után a vizelési panaszok 3-4 hónapon belül újra kialakulnak.
Prosztata transurethralis rezekció (TUR prostatae) Ma is a BPH kezelésének „gold standardja". A TURp megbízható, eredményes, jó vérzéscsillapítási lehetôségű, mérsékelt műtéti megterhelést jelentô beavatkozás. A klasszikus TUR eredményességét az utóbbi években további technikai innovációk fokozták: köröblítéses resectoscop, trokáröblítés alkalmazása, nagy frekvenciájú áramforrás, nagy teljesítményű halogén fényforrás, videó csatlakozás, Wedge resectió stb. Indikációja obstrukciót okozó 80 g-nál kisebb prosztata adenoma. Természetesen 80 g-nál nagyobb adenoma esetén, vagy fokozott műtéti kockázatú betegnél is szóba jöhet a TUR elvégzése, ilyenkor az egyik prosztata lebeny eltávolítása az elfogadott kezelés. Hátránya a 2,1%-os posztoperatív vérzés, 3-4%-os gyakoriságú húgycsôszűkület, 0,5%-os vizelettartási problémák, 35,6%-os bakteriuria, 2,5%-os mellékhere gyulladás, 60-90%-os retrográd ejakuláció. Nyílt prostatectomia Nagyobb, 80-100 ml-es obstructív prosztata adenoma esetén, vagy ha a betegség _ nem ritka szövôdménye _ hólyagkôvel társul együtt, a nyílt prostatectomia az elfogadott kezelés. Hátránya a jelentôs intra- és posztoperatív vérzés (anaemia, hólyagtamponád), a sebgyógyulási zavarok (a katéter eltávolítása után vizeletázás, sebgennyedés, fascia nekrózis), a behelyezett szűkítô öltések miatti hólyagnyak szűkület.
Lézerkezelés A lézer prostatectomia, bár nagy reményeket fűztek hozzá, a közeljövôben nem lesz képes helyettesíteni a TURp-t. Jelentôs elônye a minimális intraoperatív vérzés, de az eljárás idô- és pénzigényes. Az elvégezett kontroll uroflowmetriás vizsgálatok alapján, az eljáráson átesett betegek vizelési paraméterei nem olyan jók, mint a TURp-on átesett betegeknél. A vaporizációs lézer technika sok elônnyel rendelkezik. Az eljárás során minimális vérzést tapasztaltak, de nem alkalmazható anticoagulált betegnél. Eredményei fôleg kisebb prosztata adenoma esetén reménykeltôk. A Holmium lézer adenoma rezekció uroflowmetriás eredményei a jövôre nézve bíztatóak, megközelítik a transurethralis rezekcióét. Az interstitialis lézer thermocoagulatio alkalmas eljárás kisebb prosztatakezelésre, fôleg idôs, elesett betegek esetén. Az eljárással a BPH térfogata csökken, az obstrukciós jellegű vizelési panaszok mérséklôdnek, a vizelési paraméterek javulnak, a residuális vizelet csökken, vagy megszűnik. A tünetmentesség tartóssága jelenleg nem ismert. A lézeres beavatkozásoknak legnagyobb hátrányuk, hogy inficiált vizelet mellett nem ajánlott, szövettani minta nem nyerhetô, így szövettani diagnózis nincs. A műtét elôtt a prosztatarák mindig kizárandó. A beavatkozások esetén a perioperatív oedema miatt állandó katéter vagy epicystotstomia szükséges (min. 4-5 nap, olykor 1-2 hét). A szövetkilökôdés és a hámosodás 6 hónapot is igénybe vehet, ami általában kellemetlen irritatív tüneteket okoz. Termoterápia A transurethralis prosztatamelegítés hôhatáson alapuló, minimális invazivitással járó alternatív kezelési módszer. A hôkeltô forrás lehet mikrohullám, rádiófrekvenciás hullám, fókuszált ultrahang vagy lökéshullám, lézer. Speciális húgycsô katéteren keresztül a prosztata szövetekben nekrózist okozunk, az elhalt prosztata szövet idôvel kilökôdik. Alacsony morbiditás jellemzi, eredményességét még vizsgálják. Katéter Az állandó katéter vagy az epicystostomia elfogadott módszer, de nem alternatívája a műtéti kezeléseknek. Alkalmazhatók tartós vizeletelzáródás esetén, műtét elôtti idôszakban, valamint totális retenció esetén műtéti beavatkozásra alkalmatlan betegeknél. Sztentek A sztentekkel kitámasztjuk a prostaticus húgycsô szakaszát, biztosítva ezzel tartósan vagy átmenetileg a szabad vizeletelfolyást. A sztenteket endoszkóposan, ultrahang, vagy röntgen ellenôrzés mellett iktatjuk be. Hátrányuk, hogy beszűkülésük esetén eltávolításuk igen nehéz, sokszor komoly beavatkozást igényelnek, amely jelentôs vérzéssel járhat. Így olyan betegeknél alkalmazható, akik gyógyszeres kezelésre nem reagálnak, műtétre alkalmatlanok, és akiknél e megoldás véglegesnek tekinthetô.
1. McCullough, D. Editorial: Benign Prostatic Hyperplasia _ Which Tests Predict Good Outcomes Following Transurethral Resection Of The Prostate And The Role Of Laser Vaporization In Treatment. J Urol, 157: 1313, 1997. 2. Petas, A., Talja, M., Tammela, T., Taari, K., Lehtoranta, K., Valimaa, T., and Tormala, P. A randomized study to compare biodegradable self reinforced polyglycolic acid spiral stents to suprapubic and indwelling catheters after visual laser ablation of the prostate. J Urol, 157: no. 1 173, 1997. 3. Narayan, P., Tewari, A., Schalow, E., Leidich, R., Aboseif, S., and Cascione, C. Transurethral evaporation of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: results in 168 patients with up to 12 months of followup. J Urol, 157: 1309, 1997 4. Jung, P., Mattelaer, P., Wolff, J., Mersdorf, A., and Jakse, G. Visual laser ablation of the prostate: efficacy evaluated by urodynamics and compared to TURP. Eur Urol, 30: 418, 1996. 5. Anson, K., Nawrocki, J., Buckley, J., Fowler, C., Kirby, R., Lawrence, W., Paterson, P., and Watson, G. A multicentre, randomised, prospective study of endoscopic laser ablation versus transurethral resection of the prostate. Urology, 46:305,1995. 6. Mackey, M., Chilton, C., Gilling, P., Fraundorfer, M., and Cresswell, M. The results of holmium laser resection of the prostate. BJUrol, 81: 518, 1998. 7. Mebust, W., Holtgrewe, H., Cockett, A., Peters, P., , and committee., a. w. Transurethral prostatectomy immediate and postoperative complications. A comparative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol, 141: 243, 1989 8. Barry, M. Epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am, 17: 495, 1990 9. Garraway, W., Collins, G., and Lee, R. High prevalence of benign prostatic hypertrophy in the community. Lancet, 338:1991. 10. Aso, Y., Boccon-Gibod, L., Brendler, C., Calais da Silva, F., Cockett, A., Fowler, J., Homma, Y., Moriyama, N., Okajima, E., and Richard, F.: Proposed response criteria. In: The 2nd International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia. Edited by ATK Cockett, et al. Paris, June 27-30 1993: SCI, , 356, 1993 11. Romics Benignus Prostata Hyplerplasia. Golden Book Kiadó Budapest 1996 12. Simon Zs. A Beningus Prostata Hyperplasia korszerű diagnosztikája és terápiás lehetôségei. Háziorvosi Továbbképzô Szemle I. évfolyam 4. szám 1996 13.
Pintér J. (ed): Benignus prostata hyperplasia 94, Magyar Prosztata Kör és a
Magyar Urológusok Társasága, Budapest, 1994
Dr. Mavrogenis Stelios Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar Urológiai Klinika 1082 Budapest, Üllôi út 78/b. |
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
