Az alsó húgyúti panaszokkal jelentkezô férfiak (l8-65 év között) több mint 25-%-ban fordul elô prostatitis. A férfiak 35%-a az élete során legalább egy alkalommal találkozik a prostatitis tüneteivel.

A betegség incidenciája 6%, a prevalenciája 8-l0%. A szövettani vizsgálatokon alapuló prevalencia vizsgálati aránya széles határok között mozog (35-98%). A krónikus prostatitis szindróma hasonló hatással van az életminôségre, mint az angina pectoris, a myocardiális infractus, vagy a Crohn betegség.

A prostatitis etiológiájában az infekciónak, az automimmunitásnak, stressznek, hormonális tényezôknek tulajdonítanak szerepet, de más tényezôknek is (prosztatába került urátkristályok, prosztata kövek felszínen kialakult biofilmek, emelkedett intraprosztatikus nyomás _ mely miatt intraprosztatikus reflux lehetséges _, hólyagnyak inkomplett relaxacioja, sphinter externus kórosan emelkedett zárónyomása).

Az elmúlt évtizedekben a prosztatitis szindrómát különbözô csoportokra osztották. Az utolsó beosztást 1995-ben National Institute of Health /NIH/, National Institute of Diabetes Digestive Kidney Diseases prostatitis konszensus ülést szerveztek a marylandi Bethesdaban. (1. ábra). Az 1998-as International Prostatitis Collaborative Network (IPCN) 3 évi kutató és klinikai munka után értékelte a besorolást, használhatónak ítéltek meg. A prostatitist 4 csoportra sorolták be.

A szimptomatikus csoportba az akut, krónikus bakteriális prostatitist, a kismedencei fájdalom szindrómákat soroljuk, az aszimptomatikus csoportba az aszimptomatikus prostatitis tartozik.

1. Akut bakteriális prostatitis

Etiológia: a gyulladást Gram negatív és pozitív kórokozók okozzák, melyek urethra felôl ascendalva jutnak a prosztatába, de juthatnak kórokozók lymphogen, haematogen úton is a mirigybe. Iatrogen sérülést követôen kialakulhat állandó katéter behelyezése, eszközös beavatkozások után kanalikuláris úton is.

Patológia: a mirigyekben és körülöttük leucocvtas infiltratio látható, az acinusokban és ductusokban lelökôdött elpusztult sejtek maradványai, plasmasejtes és lymphocytas infiltratio figyelhetô meg, a mirigyekben a környezetükbe diffuz oedema és a hyperemia a stromában, microabscessusok korán észlelhetôk.

Tünetei: az általános gyulladásos tünetek mellett (láz, hidegrázás, általános rossz közérzet) alhasi fájdalom, dysuria, stranguria a legfontosabb panaszok. A dysuria a vizelet retenció kialakulására hívhatja fel a figyelmet.

Diagnózis: a rektális digitális vizsgálat során megnagyobbodott, sima felszínű, a rektumba beemelkedô, érzékeny prosztata tapintható, fluktuáció nem észlelhetô. A vizelet üledékben pyuria, microhameaturia figyelhetô meg. A vérképben leucocytozis, balratolódás látható. A transrektális ultrahang vizsgálat során a prosztata inhomogen, echoszegény, intraprosztatikus tályog kialakulása esetén belsô echokat tartalmazó folyadékkal telt képlet látható benne. A hasi ultrahang vizsgálat a vizelet retencio is megmérhetô, követhetô. A vizelet bakteriológiai vizsgálat kórokozót igazolhatja.

Terápia. Vizeleteretencio esetén epicystomiát helyezünk be. A vizelet bakteriológiai vizsgálat megérkezéséig kinolont vagy amynoglycosidot kezdünk, non-steroid gyulladáscsökkentô adása mellett. A kórokozók kimutatásának eredménye alapján olyan antibiotikumot kell választanunk, mely megfelelô antibakteriális aktivitással, megfelelô szöveti szinttel rendelkezik mind a stromában mind a szekretumban, így kis molekulasúlyúnak, lipoid oldékonynak, jó hatásúnak alkalikus közegben. Ilyen antibiotikumok a kinolonok /ofloxacin (Tarivid) 400 mg/naponta, ciprofloxacin (Ciprobay) l000 mg/nap, pefloxacin (Peflacine) 800 mg naponta macrolidek /erythromycin (Meromycin) 2g/nap, roxythromycin (Rulid) 600 mg/nap. Josamycin (Wilprafen) 800 mg/nap), azithromycin (Sumamed) 250 mg/nap/, tetracyclinek sulphonamidok, trimethroprim. Akut gyulladás esetén fokozott véráramlás és a következményes membran károsodás miatt a rossz lipoidoldékonyságú aminoglycosidok, cephalosporinok is bejutnak a prosztatába, így a vizelet bakteriológiai vizsgálat eredményének megismeréséig ezeket is adagolhatjuk. Gyulladáscsökkentôk, antiphlogisztikumok enyhíthetik a beteg panaszait. A lokális hűtést Arzberger kezeléssel (20-25 şC-os hűtéssel végbélbe helyezett kétfuratú csövön keresztül) végezhetünk. Prosztatamasszázst nem végzünk. A prosztata tályog kialakulása esetén transperineális incisio után UH célzás segítségével pungálhatjuk meg a tályogot, drent helyezhetünk a tályog üregébe. A drenen keresztül, lokális antibiotikumos kezelést és hígított Braunol oldatos öblítést is végezhetünk. A tályog spontán az urethra, a rektum, praeveziális terbe felé is kitörhet. Ha a tályog az urethrahoz közel helyezkedik el, transurethrálisan megnyitható. Az antibakteriális kezelést a prosztatagyulladás megszűnésig folytatjuk 4-hétig, szekventiális kezelési formában. A ellenôrzô bakteriológiai vizsgálatok elvégzését az antibakteriális kezelés befejezése után 4 héttel végezzük. Az akut gyulladás helytelen kezelésének következménye a bakteriuria fennmaradása és a krónikus prostatitisz lehet.

2. Krónikus bakteriális prostatitis

Etiológia: a krónikus bakteriológiai prostatitis kialakulásában a Gram negatív (E coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.), és pozitív kórozóknak (Streptococcus spp.) van szerepe, a Gram negatív kórozók 80-95%-ban fordulnak elô.

Tünetek: árnyaltabbak, mint az akut gyulladás esetén. A beteg panaszai: irritatív vizelési panaszok (dysuria, nokturia, gyakori vizelési ingerek) alhasi és heretáji tompa fájdalom, a fájdalmak kisugározhatnak a gátra, alsó végtagokba, végbélbe is. Gyakran erectios zavarok, ejaculacio praecox, postejakulatios fájdalmak jelentkeznek. Láz, hidegrázás a krónikus gyulladás akut excerbacioját jelentik.

Patológia: a gyulladásos reakciók kevésbé intenzívek, mint az akut prostatitisnél, inkább fokálisan alakulnak ki. Plasmasejtes és macrophagos infiltracio látható az acinusokban és a mirigyekben, valamint a környezetükben

Diagnózis: A diagnózis alapja az egymás után végzett hárompohár-próba, mely segít az alsó húgyúti gyulladásos betegségek elkülönítésében. A telt hólyagból ürített elsô 10 ml (elsô pohár) az urethra fertôzöttségét mutatja. A második vizeletminta ürítése elôtt felhívjuk a beteg figyelmét arra, hogy a hólyagját teljesen ne ürítse ki, mert a harmadik vizeletmintához a hólyagban maradnia kell legalább 10 ml-nyi vizeletnek. Ennek vizeletminta pyuria tartalmaz hólyag és felsô húgyutak fertôzöttségét bizonyítja. Az ezt követôen végzett prosztatamasszázs során (térd_könyök helyzetben végbélbe vezetett mutatóujjunkkal a prosztata mindkét lebenyét kiürítjük). A prosztatamasszázst a prosztata mindkét lebenye felett úgy végezzük, hogy a lebenyek széli része felôl a középvonalig kiürítjük. A prosztatamasszátum a prosztatikus húgycsôszakasz felülrôl lefelé irányuló kiürítésével fejezzük be. Ha ilyenkor a külsô húgycsônyíláson a prosztatamasszátuma megjelenik, azt is bakteriológiai vizsgálatra küldjük. A vizeletminták mikroszkópos centrifugált üledék vizsgálata során 400-szoros nagyítással 10 vagy több gennysejt található akkor, ha az elsô vizeletminta pozitív csak urethritisrôl, ha második, a felsô húgyutak gyulladást igazoltuk. Ha csak a harmadik vizeletminta pozitív, úgy a prosztatagyulladást igazoltuk. A mindhárom vizeletminta pozitivitása esetén további vizsgálatok segítenek a pyuria pontos eredetének felismerésében. A bakteriológiai diagnózist a vizeletminták vizsgálata adja meg. A prosztatamasszázs utáni vizeletminta 10.000 vagy több kórokozó /ml-t tartalmaz, a bakteriológiai diagnózishoz jutottunk. A kórokozók kimutatása és antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározása a kezelés során alkalmazott gyógyszer kiválasztása szempontjából fontos.

A rektális digitális vizsgálat (RDV) során igen változatos a prosztata tapintási lelete: egyenetlen felszínű, tömött, érzékeny, retencios tapintatú is lehet. A prosztata tranzrektális ultrahang vizsgálatának diagnosztikus jelentôsége nincs, prosztata acinusaiban pangó echodenz területeként ábrázolódik. Ha corpus amylaceumban hydroxil-apatit rakódik le, az echodenz képlethez hangárnyék is kapcsolódik, prosztatakövek alakulnak ki. A prosztata lebenyei szimmetrikusak és a mirigy kontúrja jól követhetô. A prosztatakövek a hólyagtáji natív felvételen is jól ábrázolódnak.

A diagnosztikában a prosztataváladék összetevôinek a vizsgálata (gyulladás esetén a ph magasabb mint 8, prosztata antibakteriális faktor, Mg, ZN, Ca ionok mennyisége csökken) is fontos.

A prosztata specifikus antigen (PSA) emelkedése akut gyulladásban 7l%-ban, krónikus bakteriális prostatitisben 15%-ban, krónikus kismedencei fájdalom szindrómában 6%-ban fordul elô. Antibakteriális kezelés hatására a PSA csökken, az intermedier tartományban /3.5-10 ug/ml /.

A betegek 30-40%-ában a vizeletáramlás sebességének csökkenése figyelhetô meg. Urodinamikai vizsgálattal igazolható az inkomplett hólyagnyaki relaxacio, maximális urethra zárónyomás emelkedése, ennek intraprosztatikus nyomásemelkedés a következménye. A különbözô jellegű fájdalmak, vizelési panaszok, szexuális problémák összehasonlítására a kezelés elején és végén kérdésgyűjteményeket (tünetsúlyossági táblázat állítottak össze) alkalmaznak. Az NIH Chronic Prostatitis Clinical Research Network közölt jól validált prostatitis _ specifikus tünet _ indexet, mely a prostatitis fô tüneteit vizsgálja (2. ábra).

Terápia: Az antibakteriális kezelésben a kinolonokat, sulphonamidokat, macrolidokat, tetrecyclineket, trimethoprimet adagolhatunk. A kezelési ideje 1-6 hónap. A prosztata masszázs retencios esetekben a kezelés kiegészítô terápiás eszköze. Prosztatakövek esetén sikertelen antibakteriális kezelés esetén transurethrális rezekció segíthet.

A kezelés kiegészítéseként gyógyhatású készítményeket adhatunk non-steroid gyulladáscsökkentôk mellett. Az ellenôrzô bakteriológiai vizsgálatokat az antibakteriális kezelés után 3 héttel végezzük.

3. Idült kismedencei fájdalom szindrómák /chronic pelvic pain syndroma(CPPS)/

3.a Gyulladásos eredetű idült kismedencei fájdalom szindróma

/régebben abakteriális, idiopathiás prostatitis/

Etiológia: Hagyományos módon kórokozót nem lehet kimutatni ebben a betegségcsoportban, csak speciális tenyésztések és direkt molekuláris detektacios kimutatási módszerek segítségével. A Chlamydia trachomatis és az Ureaplasma urealyticum mellett kórokozó szerepet ebben a csoportban a coagulase negatív Staphylocossusnak, anaerob baktériumoknak is tulajdonítanak. De szerepet tulajdonítanak intraprosztatikus refluxnak és az így megemelkedett urea és kreatinin tartalomnak az acinusokban, valamint a prosztatakövek felszínen kialakult biofilmnek is.

Tünetek. Klinikai tünetek hasonlóak a bakteriális prostatitisben szenvedô betegekéhez.

Diagnózis. A vizelet vizsgálatának eredménye hasonló, mint a krónikus bakteriális csoportban. A prosztata tapintási lelete sem különbözik a két betegségcsoportban szenvedôkben. Az ultrahang vizsgálatok és az urodinamikai vizsgálatok is hasonló eredményeket adhatnak.

Patológiai elváltozások hasonlóak, mint a krónikus bakteriális prostatitisnél.

Terápia: A kórokozók kimutatása esetén a célzott antibakteriális kezelés szükséges, a kezelés idôtartalma 1-3 hónap között van. A hátsó húgycsônyomás csökkentésére alfa-adrenerg blokkolókat adhatunk. (Terazosin 10-l5 mg naponta, Doxazosin 4-8 mg naponta). A rozspollen kivonatok a spastikus diszfunkció csökkentése mellett a prosztaglandin és leukotrienek bioszintézis gátlásán keresztül congestio csökkentô és antiphlogisztikus hatással is rendelkeznek (Pollstimol 3 x 20 mg naponta). Xantin_oxidaz benitokat az emelkedett intraprosztatikus urea, _ és xantinszint csökkentésére adhatunk. (Milurit 3 x 100 mg naponta). Adjuvans kezelésként nem-szteroid gyulladáscsökkentô, cink, prosztatamasszázs segíthet a beteg gyógyulásában. Irritatív vizelési panaszok esetén paraszimpatikolitikumot rendelhetünk a betegnek. Az intraurethrális termoterápia antibakteriális kezelés sikertelensége, hólyagnyaki szűkület esetén transurethrális prosztata incizió alkalmazható.

3.b Nem gyulladásos eredetű kismedencei fájdalom szindróma /régebben prostatadynia/

Etiológia. Ebben a csoportban kórokozót kimutatni nem tudunk, a beteg panaszaiért a hólyagnyaki és a medencefenék izmainak fokozott tónusa felelôs.

Tünetek. A tünetek hasonlóak, mint a két elôzô betegségcsoportban.

Diagnózis. A vizelet és a bakteriológiai vizsgálatok negatívak. Az ultrahang vizsgálatok nem segítik a diagnózist, az urodinamikai vizsgálatok igazolják a hólyagnyaki és medencefenéki izomzat fokozott tónusát.

Terápia. Alfa-blokkolók és rozspollen kivonatok adása mellett a harántcsíkolt izomlazítók adagolása segíthet a beteg panaszainak enyhítésében.

4. Aszimptomatikus prostatitis

Etiológia. Műtéti anyag szövettani feldolgozásakor, emelkedett PSA miatt végzett prosztata biopszia szövettani feldolgozásakor, fertilitási vizsgálatok során észlelt krónikus prostatitis.

Tünetek. A betegek panaszmentessége miatt a gyulladást nem ismerték fel korábban.

Diagnózis. A vizelet és az ejakulatum bakteriológiai vizsgálatainak eredményei határozzák meg a kezelést.

A pozitív vizelet bakteriológiai esetekben az ellenôrzô bakteriológiai tenyésztéseket az antibakteriális kezelés után 3-4 héttel végezzük el. Az ejakulatum bakteriológiai vizsgálatának eredménye támogatja a beteg gyógyulását, fennmaradó vezikulutisz ne legyen az alapja a gyorsan recidiváló prosztatagyulladásnak.

A kezelések során gondolunk a partnerinfekció kialakulásának lehetôségére, a beteg figyelmét a kezelés kezdetén fel kell hívni.

Ritka prostatitisek

Etiológia. A prosztatitiszek l-2%-át alkotják, kialakulását parazitás (schistosoma), gombás, vírusos, specifikus gyulladásos (granulomatosus) kóroki tényezôk segítik.

Diagnosztika: az etiológiai faktornak megfelelôen nehéz.

Terápia: a konzervatív terápia sikertelensége esetén a prosztata transurethrális rezekció segíthet.

Irodalomjegyzék:

l. Stamey: Urinary tract infections in males In Stamey T ed: Pathogenesis and Treatment of urinary infections Baltimore: Williams et Wilkins 1980:342-429

2. Collins MM, Stafford RS, Oleary MP et al.: How common is prostatitis? A national survey of phisician visits J.Urol. 1998 , 159: l224-l228

3. Meares EM, Stamey TA: Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest.Urol. l968,5:492-518

4. Nickel JC., Nybert L., Hennenfent M.: Research Guidelines for Chronic Prostatitis: Consensus Report from First National Institutes of Health-International Prostatitis Collaborative Network (NIH-IPCN) Urology 1999 in press

5. Nickel JC.: The pre et post massage test (PPMT): a simple screen for prostatitis Tech.Urol. l997.3:38-43

6. Nickel JC, Sorensen R.: Transuethral microwave thermoterapy for nonbacterial prostatitis: a randomized double _ blind sham controlled study using new prostatitis specific assesment questionnaires J .Urol.l996.l55: 1950-1954

7. Nickel, JC.: Clinical quidelines for prostatitis :are we ready? Eur. Urol.l998 34 :455-456

8. National Institutes of Health Summary Statement National Institutes od Health / National Institutes od Diabetes and Digestive and Kidney Disease workshop on chronic prostatitis. Bethesda MD December 1995

1. ábra

A National Institute of Health prostatitis klasszifikációja

Kat. Neve