 Elôzô |
|
|
A prosztatarák a férfiak második leggyakoribb rosszindulatú daganata. Az Európai Unióban körülbelül 85 ezer új eset van évente, Magyarországon körülbelül 1200 beteg hal meg prosztatarákban minden évben. A világban 3 percenként hal meg egy beteg prosztatarákban. A prosztatarák incidenciája összefügg a korral, hiszen idôsebb korban gyakoribb, a leggyakoribb 65 és 75 év között.
A betegség oka ismeretlen. Eunuchok között nem fordul elô, ez a betegség androgén hormonnal lévô kapcsolatára utal. Akinek családjában prosztatarák már elôfordult, annak valószínűsége, hogy az utódok között prosztatarák lesz, többszöröse a normál populációhoz viszonyítva. Az incidencia bizonyára összefügg az emberi faj különbségével is, Észak-Amerikában az afro-amerikaiak között gyakoribb, mint a fehér populációban, Ázsiában alacsony az incidencia, Európán belül Skandináviában gyakoribb, mint a mediterrán országokban. Ezt jelentôsen befolyásolják környezeti tényezôk, esetleg táplálkozás is, mert ha ázsiai Amerikába költözik, a következô generációk incidenciája az amerikainak felel meg. Táplálkozási faktornak is lehet szerepe a prosztatarák kialakulásában. Újabban a zsírban gazdag ételt is az etiológiai faktorok közé számítják. Kemopreventív anyagként elsôsorban E-vitamin, szelén és cink jön szóba.
A prosztatarák patológiája A prosztatarák szövettanilag legtöbbször adenocarcinoma. Rendkívül ritka a prosztata sarcomás megbetegedése. A prosztatarák precancerosus állapota a PIN (prosztata intraepiteliális neoplasia). A prosztatarák sejtjeinek differenciáltságát az úgynevezett Gleason score-ral jellemezzük. A legdifferenciáltabbat egy, a legkevésbé differenciáltabbat ötös számmal jelölik. Egy műtéti vagy biopsziás anyagban a legdifferenciáltabb és a legkevésbé differenciáltabb mintának összegét adják meg. Ennek minimuma 2 (1+1) és maximuma 10 (5+5).
A prosztatarák kiterjedése A prosztatarák kiterjedését Európában az 1997-es TNM (tumor, nyirokcsomó, metasztázis) beosztás alapján ismertetjük. A „T" a daganat lokális kiterjedésének szimbóluma, „N" a nyirokcsomó, az „M" pedig a távoli metasztázisé. A T1,2 a szerven belüli daganat kiterjedése jellemzi, míg a T3,4 az extracapsularis terjedés különbözô mértékének jellemzôje. Egy prosztatarákos beteg diagnózisa akkor helyes, ha mind a T, mind az N, mind az M kategória jelölve van, valamint a grading, azaz a szövettani differenciáltság is. Minthogy a klinikai és a pathologiai klasszifikációban lehet különbség, az utóbbit úgy jelöljük, hogy a TNM kategória elé egy kis p betűt írunk.
Tünetek A lokális kiterjedésű prosztatadaganatnak nincsenek tünetei, vagy ha vannak, azok nem specifikusak. Ilyenek a dysuria, pollakisuria, gáttáji diszkomfort, potenciazavar, haemospermia. A távoli, leggyakrabban csontmetasztázisok tünetei lehetnek keresztcsonttáji, mellkastáji csontfájdalmak.
A prosztatarák diagnózisa Rectalis-digitális vizsgálat A prosztatarák több mint kétharmada perifériás zónában található és ujjal tapintható. A prosztatarák vagy porckemény göb, vagy kiterjed az egész mirigyre. A prosztatarák nem érzékeny, lehet aszimmetrikus, egyenetlen felszínű.
Prosztata specifikus antigén (PSA) A PSA egy glycoprotein, amely szinte kizárólag a prosztatarák epithel sejtjeibôl ered. Ezért tehát a serumban mérhetô PSA prosztata eredetű. Mivel a PSA nem prosztatarák, csak prosztata specifikus, serumban emelkedett koncentrációja nem jellemzô kizárólag prosztatarákra, benignus prostata hyperplasiában, prostatitisben is lehet emelkedett. A PSA normál értéke a mérési módszertôl függôen 3-4 ng/ml. Néhány százalékban normális PSA szint mellett is fordulhat elô prosztatarák. A 4 és 10 ng/ml közötti értékek diagnosztikai nehézséget okoznak, mert ezen értékek között lehet kismértékű prostata hyperplasia, prosztatagyulladás, de lehet betegség nélkül is. 10 ng/ml PSA koncentráció felett mindenképpen fokozott a gyanú prosztatarákra, mert bár ebben a tartományban is körülbelül 25 ng/ml-ig elôfordulhat még BPH-s vagy prostatitises megbetegedés, de 25ng/ml felett akár egészen több száz vagy ezres PSA koncentráció esetén a prosztatarák valószínűsége közel 100%. A PSA koncentráció összefügg a beteg korával, a prosztata volumenével, ezért az össz PSA koncentráció értékelését néhány egyéb addicionális PSA vizsgálat segíti. Ilyenek a következôk: a) PSA denzitás. Ha a PSA koncentrációt elosztjuk a prosztata ultrahanggal mért volumenével, akkor egy viszonyszámot kapunk dimenzió nélkül, melynek normálértéke 0,15 vagy annál kevesebb. Hátránya, hogy a prosztata volumen mérésének nagy a hibahatára, így a tévedési lehetôséget is magába zárja. b) Korspecifikus PSA. Figyelembe kell venni a beteg korát. 45 éves korban kevesebb mint 3, míg 70 éves korban 6,5 ng/ml tekinthetô normálértéknek. Hátránya még a vizsgálatnak az, hogy a 70 év felettiek jelentôs részének a PSA-ja 4 ng/ml alatt van. c) PSA velocitás. A PSA növekedésének üteme, ami a normális esetben 0,17 ng/ml/g/év. d) A PSA-nak ismert egy „szabad" formája is. A klinikai gyakorlatban elsôsorban a total/szabad százalékos arányának meghatározása terjedt el, 10% alatti érték daganatgyanús.
Transrectális ultrahang Transrectális ultrahang vizsgálattal az esetek nagyobb részében vizualizálhatjuk a daganatos elváltozást. A daganatos elváltozás általában echoszegény, tehát a környezeténél sötétebb terület. Sajnos, a vizsgálat érzékenysége magas, azaz már kis elváltozást is detektál, specificitása alacsony, ami azt jelenti, hogy más elváltozásoknak is _ például gyulladás _ hasonló echoképe van. A transrectális ultrahang rendkívül fontos a gyanús elváltozás lokalizálásában és a biopszia pontos célzásában.
Prosztata biopszia Daganatról csak akkor beszélhetünk, hogyha azt szövettanilag igazoltnak találjuk. A prosztatarák diagnosztikájában a következô algoritmust javasoljuk: (1. ábra) A prosztatarák szövettani diagnózisa után a legfontosabb teendô a daganat kiterjedésének meghatározása.
Lokális tumor kiterjedés (T)
A biopszia néhány cérnavékonyságú, nem reprezentálja a teljes prosztataszövet elváltozásait. A tapintási, az ultrahang leletbôl, valamint a PSA koncentrációból és a grading-bôl következtethetünk a kiterjedésre. Rendkívül fontos prognosztikai tényezô az, hogy a daganat a szerven belül van-e, vagy eléri-e a prosztatatokot, ondóhólyagokat!
Nyirokcsomó metasztázisok (N) A nyirokcsomó áttét meghatározására akkor van szükség, ha annak van klinikai relevanciája. Távoli metasztázis esetén szükségtelen erre vonatkozó vizsgálatokat végezni. Ultrahanggal vagy CT-vel lehet kórismézni, a képalkotó eljárások tévedési aránya akár 30%-os is lehet. 10 ng/ml PSA szint alatt nyirokcsomó áttéttel nem kell számolnunk. A legpontosabb diagnózist a laparoscoppal vagy nyílt műtét során eltávolított nyirokcsomók szövettani vizsgálata ad.
Távoli metasztázisok (M) A prosztatarák leggyakrabban a csontokba ad metasztázist. Kórismézése scintigráfiával történik. Mellkas röntgen elvégzése a jóval ritkább tüdôáttétek kizárása céljából rutin vizsgálat. Diagnosztikai algoritmus:
Negatív biopszia esetén, amennyiben a gyanú tapintás és/vagy a PSA magas koncentrációja, a biopsziát ismételni kell.
A prosztatarák kezelése A prosztatarák kezelésének indikációját a betegség kiterjedése (TNM), a szövettani gradus, a beteg kora, általános állapota, PSA koncentrációja és társbetegségei határozzák meg. Elméletileg az alacsony grádusú, kis lokalizációjú, alacsony PSA-val járó daganatot panaszmentes, idôs emberben terápia nélkül is lehet hagyni. Elônye, a „lásd és figyelj" taktikának, hogy nincsenek mellékhatások, a beteg potenciája, ha volt, megmarad és mindenképpen olcsó. Veszélye, hogy a szoros kontroll ellenére is a betegség progrediál és a beteget bizonytalanságban hagyja, hogy daganatos betegsége kezelés nélkül marad.
1. Radikális prostatectomia. A műtét lényege, hogy a prosztatát az ondóhólyagokkal együtt eltávolítjuk. A húgycsövet a sphinctertôl proximálisan a prosztata apex alatt átvágjuk, és ezt egyesítjük a hólyaggal. A műtét elônyei, ha az radikálisan elvégezhetô, a beteg valóban daganatmentes lesz.
Műtéti indikáció Műtét indikált, ha az a preoperatív vizsgálatok alapján kuratív eredménnyel jár;
Radikális prostatectomia után, ha a műtét radikális volt, PSA szint nem mérhetô. A műtétnek egyéb komplikációi is lehetnek, melynek irodalmi értékeit az alábbi táblázatban ismertetjük.
Műtéti Incidencia komplikációk (%)
A potenciavesztést kedvezôen befolyásolhatjuk intracavernosus injekció kezeléssel, esetenként sildenofillal. Penis protézis is szóba jöhet. A kontinencia zavarok akár 2 év múlva is javulhatnak. Gyógyszeres, elektrostimulációs kezelés gyorsítja a javulást. Az anastomozis szűkület urethrotomiával megoldható. A radikális prostatectomiát követô 10 éves túlélés 90-95%-os is lehet.
2. Sugárterápia A konvencionális külsô besugárzás lehet a radikális műtét alternatívája, indikált lehet lokális prosztatakarcinómában is. Tízéves túlélés 70-90%-os, a műtéti eredményeknél alacsonyabb. Mellékhatások sugárterápia után is elôfordulnak. Ezek: potenciavesztés, húgycsôszűkület, sugárcystitis, proctitis, sipolyok. Az újabb 3 dimenzionális konformális sugárterápia eredményei biztatóak. Az intersticiális sugárterápia (brachy terápia) a közeljövô terápiás lehetôsége.
3) Hormonális kezelés Ebbe a csoportba tartoznak mindazok a betegek, akik _ leegyszerűsítve _ nem operálhatók.
A prosztatarák hormonkezelésének a módja és célja: androgén depriviáció. Milyen módon érhetjük ezt el?
a) Sebészi castratio A here eredetű androgén források eltávolításával igen alacsony testosteron szint érhetô el. Ez irreverzibilis, de a beteg mentes lehet a rendszeres gyógyszerszedéstôl.
b) Kémiai castratio LHRH analógok (luteinizáló hormon releasing hormon analogok) helyettesíthetik a sebészi castratiot. Elônyük a sebészi castratioval szemben, hogy a herék megmaradnak _ bár a kezelés alatt sorvadnak _, és a kezelés reverzibilis. Egy, kettô és három hónapos depot kiszerelések vannak forgalomban.
c) Antiandrogének Míg a sebészi és a kémiai castratioval a here eredetű androgének suppressioját érjük el, antiandrogének az androgének hatását sejtszinten gátolják, hatásukra a dihidrotestosteron nem alakul át testosteronná. Mono antiandrogén kezelés indikációja lehet: _ fiatal, potenciáját megôrizni kívánó beteg, nem metasztatikus, alacsony grádusú tumorral _ általában jó prognózisú beteg (alacsony gradus, nem magas PSA, lokálisan elôrehaladt stage) Progresszió esetén gyakran az antiandrogén elvonással (withdrawal phenomen) kerül a beteg remisszióba.
d) Total androgen blokád (TAB) Maximális vagy totális androgén blokád alatt értjük, ha antiandrogént kombináljuk sebészi vagy kémiai castratioval. Indikációja: _ kiterjedt tumor metasztázisokkal _ ha monoterápia mellett progresszió lép fel.
Másodlagos kezelési lehetôségek Hormonkezelés alatt fellépô progresszió esetén, úgynevezett hormonrezisztencia alakul ki, és terápiaváltásra van szükség. a) Estramustin Ösztrogén és mustárnitrogén (citosztatikum) keveréke. Bár a másodlagos szerek között tárgyaljuk, panaszokat okozó csontmetasztázis esetén primer kezelésként is drámai javulás érhetô el rövid idôn belül. Intravénás kezelést követôen orális terápiára térünk át. Mind primer, mind secunder Estramustin kezelés után PSA szint csökkenést érünk el szubjektív javulás mellett. Az 1. táblázatban összefoglaljuk a gyógyszeres kezelés leggyakoribb mellékhatásait.
Kiegészítô terápiás lehetôségek Hormonrezisztens prosztatarák újabb kezelési lehetôségei a taxánok, melyeket mono- vagy kombinált terápiában alkalmazunk, hasonlatosan az estramustin foszfátokkal adott kombinációkkal. A következô citosztatikumok jöhetnek még szóba: vinblastin, cisplatin, adriamycin, cyclophosphamid, methotrexat, 5 FU. Vizelési nehézség, vagy totális vizeletrekedés esetén szükséges a prosztata transurethralis rezekciója. Gerincmetasztázisok esetén fellépô gyöki fájdalmakra besugárzás hatásos lehet. Csontmetasztázisok kezelésére az utóbbi idôben bisphosphonátokat alkalmazunk.
Betegkövetés, prognosztikai faktorok A kezelés során a rendszeres monitorozás legfontosabb paramétere a PSA koncentráció. A prosztatarák gyakran okoz obstrukciót, ezért a vizeletáramlást és a reziduumot is vizsgálni kell. A progresszió gyakran ureter obstrukcióval jár, ezért a vesék ultrahangvizsgálata is szükséges. Ilyen esetekben nephrostomia útján vezetjük el a vizeletet. Csontáttétek esetén az alkalikus phosphatase aktivitás ad információt. A rendszeres csontscintigráfia vizsgálatnak a PSA alkalmazása óta nincs létjogosultsága. A betegség lefolyása a kórismézés idején csak nagy bizonytalansággal ítélhetô meg. A betegség kiterjedése, a sejtek differenciáltsága és a kezdeti PSA érték általában jól korrelál a túléléssel, de egyénre vonatkozóan vannak kivételek. Fontos a kezelés kezdete utáni PSA érték, ha az a 3. hónapban eléri a normálértéket, a betegség jó prognózisú. Egyes betegek hosszú évekig is élnek progresszió nélkül, alacsony PSA értékkel, másoknál hamar kialakul a hormonrezisztencia.
Prof. Dr. Romics Imre Semmelweis Egyetem Budapest Urológiai Klinika 1082 Budapest, Üllôi út 78/b.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
