 Elôzô |
|
A dolgozat összefoglalja az iszkémiás szívbetegség (ISZB) primer és szekunder prevenciójával kapcsolatos jelenlegi ismereteket és a klinikai gyakorlatban szükséges legfontosabb feladatokat, az európai és hazai ajánlások és a nagy multicentrikus randomizált klinikai vizsgálatok eredményei alapján. Ismerteti az életmódbeli és rizikófaktor változtatással, a profilaktikus gyógyszeres kezeléssel és a fokozott veszélynek kitett egyének szűrésével kapcsolatos jelenlegi ajánlást.
A szív-érrendszeri betegségek világszerte a vezetô halálokot jelentik az iparilag fejlett országokban. Jelenleg Európában és az Egyesült Államokban a kardiovaszkuláris betegségek az összmortalitás több mint 40%-át teszik ki, és ez becslések szerint évente csaknem 10 millió elvesztett életévet jelent. Az összes kardiovaszkuláris betegség mintegy felét az ISZB teszi ki. Egyes becslések szerint _ mivel a populáció öregedésével a kardiovaszkuláris betegségek prevalenciája állandóan növekszik _ 2020-ra mind a fejlett, mind a jelenleg fejlôdô országokban a vezetô halálok az ISZB lesz és a második helyet a cerebrovaszkuláris betegségek foglalják majd el. Az ISZB kezelési költsége (döntôen a kórházi költségek miatt) világszerte jelentôsen megterheli az egészségügyi kiadásokat. Mindezen adatok nyilvánvalóvá teszik a kardiovaszkuláris betegségek elleni prevenciós stratégiák szükségességét. Ma már minden kétséget kizáróan bizonyított, hogy az életmód, a jól ismert kardiovaszkuláris rizikófaktorok és az ISZB morbiditása és mortalitása között szoros összefüggés van. Ugyanakkor ezen rizikótényezôk felismerésének és kezelésének hatékonysága még mindig elmarad a kívánatostól a klinikai gyakorlatban.
Prioritások a kardiovaszkuláris prevencióban
A közelmúltban három európai szakmai társaság (Európai Kardiológus Társaság, Európai Ateroszklerózis Társaság, Európai Hipertónia Társaság) összevont munkacsoportja 2. közös konferenciáján összefoglalta a kardiovaszkuláris prevencióval kapcsolatos jelenlegi ismereteket és meghatározta a klinikai gyakorlatban szükséges legfontosabb feladatokat1. Az anyagot a megfelelô nemzeti társaságok adaptálták a helyi viszonyokhoz és a hazai ajánlást a Kardiológiai Szakmai Kollégium is elfogadta2. Az ajánlás fontossági sorrendet állít fel a kardiovaszkuláris prevenció terén, mely szerint a preventív kardiológia prioritásai a következôk:
A fontossági sorrend felállításának a lényege, hogy a prevenció a leginkább veszélyeztetett egyéneknél a legeredményesebb, ezért a különbözô stratégiák között a szekunder prevenció (a betegség progressziójának és a késôbbi nem fatális és fatális kardiovaszkuláris eseményeknek a megelôzése klinikailag igazolt kardiovaszkuláris betegeknél) és az ún. „high risk" stratégia (a magas rizikójú egyének kiválasztása és rizikófaktorainak befolyásolása) nagyobb hangsúlyt kap, mint a primer prevenció (még kardiovaszkuláris betegségben nem szenvedô egyének klinikailag manifeszt betegségének megelôzése). A különbségtételt a két stratégia között az indokolja, hogy a szív-érrendszeri betegségben szenvedôknél a további kardiovaszkuláris események jelentkezésének rizikója lényegesen (becslések szerint hatszor) nagyobb, mint az egyébként azonos kockázatú populáció még egészséges tagjainál. A szekunder prevenció tehát nagyobb mértékben csökkenti a kockázatot, mint a primer, és a költséghatékonysága is kedvezôbb. Ugyanakkor hangsúlyozni kell az ún. populációs stratégia fontosságát is, mely a teljes lakosság rizikóstátuszát próbálja befolyásolni életmód, környezeti, szociális és gazdasági tényezôkön keresztül. Ez azért is fontos, mivel a kardiovaszkuláris betegségek nagy része a populációban legnagyobb számban elôforduló közepes rizikójú egyéneken fordul elô, míg az igen magas rizikójú egyének száma a népességben relatíve kevés. A különbözô stratégiák tehát egymást kiegészítô, együtt alkalmazott módszerei a kardiovaszkuláris prevenciónak. Az ISZB prevenciójának három fontos eleme van: 1.) életmód és rizikófaktor változtatás, 2.) profilaktikus gyógyszerek alkalmazása, 3.) fiatalabb koszorúérbetegek hozzátartozóinak szűrése.
Életmód és rizikófaktor változtatás Dohányzás A dohányzás az ISZB elkerülhetô és befolyásolható tényezôi között az elsô helyen áll. A dohányzás és az ISZB fokozott rizikója közötti kapcsolat megkérdôjelezhetetlen és a kockázat egyenesen arányos a dohányzás mértékével (mennyiségével és idôtartamával). Az is valószínűsíthetô, hogy nemcsak az aktív, hanem a passzív dohányzás is növeli a rizikót. A dohányzás káros hatásai közül a fokozott véralvadást elôidézô hatás emelhetô ki (a vér fibrinogén szintjének növelése és a thrombocyta aggregáció elôsegítése), a kedvezôtlen lipidanyagcsere és szimpatikus tónust fokozó hatás mellett. Az epidemiológiai vizsgálatok alapján megállapítható, hogy a nem dohányzók és a dohányzásról leszokott egyének között a kardiovaszkuláris betegségek szignifikánsan ritkábban fordulnak elô, mint a dohányzók között. A dohányzással kapcsolatban randomizált vizsgálat nem végezhetô, de a megfigyelésen alapuló vizsgálatok szerint a posztinfarktusos betegeknél a halálozás felére csökkent a dohányzás elhagyása után azokhoz képest, akik tovább folytatták a dohányzást, az infarktust követôen is3. A rizikócsökkenés már 6 hónap múlva jelentkezik, és 1-3 év után a reinfarktus rizikója azonos a nem dohányzókéval4. E nyilvánvaló elôny ellenére, a felmérések szerint az infarktuson átesett betegek kb. egynegyede továbbra is dohányzik, vagy visszaszokik a dohányzásra az infarktust követôen. A dohányzásról való leszokás módját és a rendelkezésre álló kezelési lehetôségeket (nikotin tartalmú rágógumi, tapasz) a beteggel az orvosnak, illetve gyakorlott személyzetnek kell megbeszélni.
Diéta Az ISZB kockázata és az étrend között, a szérum koleszterin szintjétôl függetlenül is, szoros összefüggés van. A telített zsírok és a koleszterin bevitel növeli az ISZB kockázatát, míg a halfogyasztás és az antioxidáns vitaminok csökkentik azt. Az USA-ban a koszorúér betegség elôfordulásában az elmúlt 40 év során észlelt csökkenô tendenciát jelentôs mértékben az étrend megváltozásának és ezzel összefüggésben a szérum koleszterinszint csökkenésének tulajdonítják. A kardiovaszkuláris betegségben szenvedôk számára ajánlott diéta lényege a teljes zsírbevitel csökkentése (a napi összkalória bevitel 30%-ára) és a koleszterin bevitel csökkentése napi 300 mg alá. A fogyasztott zsírmennyiség egyharmadát a telített zsírok nem haladhatják meg, és növelni kell az egyszeresen és többszörösen telítetlen zsírsavak arányát (zöldségek, növényi eredetű olajok, margarin, komplex szénhidrátok bevitelével). Amenynyiben testsúlycsökkentésre van szükség, a napi bevitt kalória- mennyiséget is csökkenteni kell. A helyes étrendhez tartozik a sófogyasztás és az alkoholbevitel csökkentése is, különösen magas vérnyomás esetén. Az alkohollal kapcsolatban számos adat van arra, hogy az enyhe-mérsékelt alkoholfogyasztóknál (napi 10-30 gramm alkohol, ami 1-3 pohár bor vagy sör fogyasztásának felel meg) a kardiovaszkuláris rizikó alacsonyabb, mint az absztinenseknél vagy a túlzott alkoholfogyasztóknál. Az alkohol emeli a HDL-koleszterinszintet, gátolja a thrombocyta-aggregációt és fokozza a fibrinolízist. Több adat utal arra is, hogy az enyhe-közepes alkoholfogyasztás az alkohol típusától függetlenül csökkenti a koronária betegségek mortalitását5,6. Ezen adatok ugyan még további megerôsítésére várnak, azonban a fokozott hal, friss gyümölcs-, zöldség- és gabonafélék fogyasztása jelenleg is mindenképpen ajánlott az ISZB megelôzésére.
Fizikai tréning Az ISZB kockázata és a fizikai tréning mértéke között fordított összefüggés van: az intenzívebb fizikai aktivitás alacsonyabb koronária rizikóval jár. A fizikai tréning az ISZB rizikófaktorait többféleképpen is kedvezôen befolyásolja: csökkenti a testsúlyt, a szérum tiglicerid szintet, a vérnyomást és a szívfrekvenciát, valamint növeli a HDL-koleszterinszintet, az inzulinérzékenységet és az endogén fibrinolízist. A rendszeres, heti 4-5 alkalommal végzett, 20-30 perces, az életkornak megfelelô maximális szívfrekvencia 75%-át elérô aerobic tréning (pl. kocogás, úszás, kerékpározás), jelentôsen csökkenti a késôbbi kardiovaszkuláris események rizikóját. A posztinfraktusos fizikai tréningen alapuló rehabilitációs programok jótékony hatásához kétség nem fér, annak ellenére, hogy ezidáig egyetlen randomizált vizsgálat sem mutatott szignifikáns mortalitás vagy reinfarktus ráta csökkenést. Három metaanalízis adatai azt mutatják, hogy a rehabilitációs tréning szívinfarktus után 20-25%-kal csökkenti a mortalitást7,8,9. Az edzésprogram során javul a betegek funkcionális teljesítôképessége, közérzete és pszichoszociális állapota.
Elhízás Az elhízás és a kardiovaszkuláris rizikó közvetlen kapcsolata vitatott, azonban az tény, hogy a túlsúly (body mass index -BMI>25 kg/m2) vagy az obezitás (BMI>30 kg/m2), különösen ha az centrális típusú, kedvezôtlenül befolyásolja az egyéb kardiovaszkuláris rizikófaktorokat (növeli a vérnyomást, az LDL-koleszterin- és trigliceridszintet, csökkenti a HDL koleszterinszintet és a glükóz toleranciát). Az abdominális típusú elhízáshoz gyakran társulnak további rizikótényezôk, mint pl. hipertónia, inzulinrezisztencia és diszlipidémia fokozott atherogen konstellációt jelentenek, amelyet együttesen metabolikus szindrómának nevezünk. A testsúlycsökkentés megfelelô diétával és fokozott fizikai aktivitással ezekben az esetekben döntô tényezô a kardiovaszkuláris rizikó csökkentésében. Már mérsékelt testsúlycsökkenés is segít a vérnyomás, a vér koleszterinszint, valamint a vércukorszint normalizálásában. A derékbôség igen hasznos klinikai paraméter az elhízás, valamint a testsúlycsökkenés követésében. Férfiakban 94 cm-nél, nôkben 80 cm-nél nagyobb derékbôség mellett már indokolt a testsúly csökkentése. Férfiakban 102 cm-nél, nôkben 88 cm-nél nagyobb derékbôség esetén orvosi tanácsra van szükség a szakszerű testsúlycsökkentéshez. A különbözô drasztikus fogyókúrák nem ajánlhatók, ehelyett a testsúly lassú, egyenletes csökkentése _ heti fél kg _ a megfelelô mód.
Hipertónia A magas vérnyomás csökkentése a kardiovaszkuláris betegségek okozta morbiditást és mortalitást egyaránt csökkenti. Koszorúér betegeknél az elérendô célvérnyomás 140/90 Hgmm alatti érték. Különösen a diabeteses betegeknél lényeges az alacsonyabb célvérnyomás érték elérése (RR Ł130/85), mivel több adat is arra utal, hogy ezen betegeknél a magasabb szisztolés vagy diasztolés vérnyomás fokozott, az alacsonyabb vérnyomás pedig jelentôsen csökkent rizikót jelent. A HOT Study-ban a diabéteszes, hipertóniás betegek között a 85 Hgmm alatti diasztolés vérnyomáscsoportban a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás 50%-kal kevesebb volt, mint a 90 Hgmm feletti csoportban10. A hipertónia kezelésében _ ha az életmód-változtatással vagy diétával a célértéket nem sikerül elérni _ gyógyszeres kezelést alkalmazunk. Miokardiális infarktust követôen a magas vérnyomás csökkentésére, ha intolerancia nem áll fenn, elsô szerként béta-blockoló adása javasolt. Ha balkamra diszfunkció is fennáll, a béta-blockoló mellé a kamrai remodellinget is kedvezôen befolyásoló ACE-gátlót adjunk. Fokozott kardiovaszkuláris rizikójú (diszlipidémia és/vagy inzulin rezisztencia) betegek magas vérnyomásának csökkentésére a rizikóstátusz szempontjából neutrális vagy kedvezô hatású vérnyomáscsökkentô (ACE-inhibitor, kalcium antagonista vagy alfa-blockoló) adása jön szóba. Az új gyógyszercsoportot jelentô, rendkívül kedvezô mellékhatás profillal rendelkezô angiotenzin II receptor- blockolók elsô vonalbeli szerként alkalmazhatók, ugyanakkor a morbiditásra és a mortalitásra kifejtett hatásukat vizsgáló tanulmányok adatai még nem kellô számban állnak rendelkezésre.
Hiperlipidémia A szérum lipidek csökkentése az ISZB szekunder prevenciójának döntô része. Ma már több bizonyíték van arra, hogy ISZB-ben szenvedô betegek emelkedett szérum-lipid szintjét agresszíven csökkenteni kell. Számos, hagyományos vagy kvantitatív koronarográfiával igazolt ún. regressziós vizsgálat bizonyította, hogy az erélyes koleszterincsökkentô diéta és/vagy a gyógyszeres kezelés kedvezôen befolyásolja az ateroszklerózis folyamatát. A vizsgálatok döntô részében a progresszió lassulását, több vizsgálatban pedig az érbetegség regresszióját sikerült elérni, a kardiovaszkuláris események jelentôs csökkenése mellett. Több nagy szekunder prevenciós lipidcsökkentô tanulmány egyértelműen igazolta, hogy a gyógyszeres lipidcsökkentô kezelés a kardiovaszkuláris morbiditást és mortalitást jelentôsen csökkenti. A 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) vizsgálatban 4444 olyan bizonyítottan iszkémiás szívbetegségben (angina vagy korábbi szívinfarktus) szenvedô beteg vett részt, akiknek a szérum koleszterin szintje a lipid-csökkentô terápia kezdetekor 5,5-8 mmol/l (átlag: 6,8 mmol/l) volt. Az átlagos 5,4 éves kezelés után a simvastatinnal kezelt betegcsoportban az összmortalitás kockázata 30%-kal, a koronária eredetű mortalitás kockázata 42%-kal, a revaszkularizációs igény (PTCA vagy CABG) pedig 37%-kal csökkent11. A másik nagy szekunder prevenciós vizsgálat a CARE (Cholesterol And Returrent Events ) vizsgálat volt, amelyben 4459 olyan, korábban (3-21 hónappal) szívinfarktuson átesett beteg vett részt, akiknek az összkoleszterin szintje 6,2 mmol/l alatti (átlag 5,4 mm/l) volt. Az 5 éves pravastatin kezelés az összhalálozást 9%-kal, a fatális és nem fatális szívinfarktus rizikóját 24%-kal, a revaszkularizációs igényt 27%-kal csökkentette a placebo csoporthoz képest12. A nemrég befejezôdött LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease) tanulmányban olyan 9014 beteg vett részt, akiknek az anamnézisében szívinfarktus vagy instabil angina szerepelt. A betegek összkoleszterin szintje 4,0-7,0 mmol/l között volt. Az 5 éves kezelést követôen a pravastatin csoportban az összmortalitás 23%-kal, a koszorúér halálozás 24%-kal, a stroke incidencia 20%-kal csökkent a placebo csoporthoz képest13. Legújabban oxfordi kutatók 20536 nagy rizikójú beteg (koszorúér- vagy egyéb érbetegség, diabétesz) bevonásával végeztek nagy jelentôségű tanulmányt (Heart Protection Study), melyben a betegek összkoleszterin szintje 3,5 mmol/l felett volt és a kezelés napi 40 mg simvastatinnal történt. A simvastatin az összmortalitást és a koszorúér eredetű halálozást szignifikáns mértékben csökkentette a placebo csoporthoz képest. A lipidcsökkentô kezelés a szívinfarktus és a stroke kockázatát több mint egyharmadával csökkentette14. A tanulmány jelentôsége abban áll, hogy rávilágít arra, hogy az átlagos vagy alacsony koleszterin szintű magas kardiovaszkuláris kockázatú betegek körében is érdemes a koleszterin szintet tovább csökkenteni. A lipidcsökkentô gyógyszeres kezeléssel kapcsolatban a jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok alapján azt mondhatjuk, hogy ISZB fennállása esetén agresszív lipidcsökkentô kezelés szükséges, és a kezelést már mérsékelt össz- és LDL koleszterinszint emelkedés esetén is meg kell kezdeni. Az össz-koleszterin célérték 5,0 mm/l alatt, az LDL-koleszterin célérték 3,0 mm/l alatt van. A HDL-koleszterin és triglicerid szinteket kezelési célértékként nem használjuk ugyan, azonban az 1 mmol/l alatti HDL érték és a 2 mmol/l feletti éhgyomri triglicerid érték fokozott koronária rizikót jelent. Ha az össz- és LDL-koleszterin célértéket diétás kezeléssel elérni nem tudjuk, akkor gyógyszeres kezelést kell alkalmazni, amelyben a statinokat részesítjük elônyben, mivel a morbiditást és a mortalitást csökkentô legerôsebb evidencia adatok ezen szerekkel állnak jelenleg rendelkezésre.
Diabétesz A vércukorszint és a visszatérô kardiovaszkuláris események rizikója közötti összefüggésre direkt bizonyíték nincs, azonban a diabéteszes koronária betegeknél a jól beállított vércukorszint kedvezô hatással van a mikrovaszkuláris és egyéb diabéteszes komplikációkra (Diabetes Control and Complication Trial)15. Az is ismert, hogy a diabeteses betegek mintegy 3/4-ének halálát kardiovaszkuláris betegség okozza és az inzulin dependens cukorbetegek egyharmada 50 éves koruk elôtt ISZB következtében meghal. A megfelelô vércukor célérték I típusú (inzulin dependens) diabéteszben étkezés elôtt 5,1-6,5 mmol/l, étkezés után 7,6-9,0 mmol/l, a glikolizált haemoglobin (HbA1c) érték 6,2-7,5%. Ugyanezen célértékek II-es típusú (non-inzulin dependens diabéteszben) még alacsonyabbak (éhgyomri vércukor 3,5-5,5 mmol/l, étkezés utáni vércukor 5,5-7,0 mmol/l, HbA1c: kevesebb, mint 6,5%). Az eddigi rizikótényezôk mellett újabban néhány egyéb rizikófaktor jelentôségét is hangsúlyozzák. Ezek közül az emelkedett plazma homocystein és fibrinogen szint érdemel említést, valamint a posztmenopauzában jelentkezô ösztrogénhiányos állapot és bizonyos infekciós agensek (pl: Chlamydia pneumoniae) érdemelnek említést. További, folyamatban lévô klinikai vizsgálatok fogják igazolni ezen tényezôk szerepét és az ezzel kapcsolatos prevenciós teendôket.
Profilaktikus gyógyszerek alkalmazása Az eddigi nagy multicentrikus randomizált szekunder prevenciós klinikai tanulmányokból származó bizonyító adatok alapján a rizikófaktor intervenció mellett az alábbi profilaktikusan adott gyógyszerek javítják a koszorúér betegek rövid- és hosszú távú prognózisát: Aszpirin Az aszpirin a szekunder prevenció egyik leghatékonyabb és legolcsóbb gyógyszere. Számos adat szól amellett, hogy az aszpirint valamennyi kardiovaszkuláris betegségben érdemes alkalmazni. A hosszú távú aszpirin tanulmányok metaanalízise (Antiplatelet Trialists' Collaboration) közel 20.000 beteg adatai alapján szignifikáns 13%-os vaszkuláris mortalitás, 31%-os non-fatális reinfarktus és 42%-os non-fatális stroke csökkenést talált az aszpirinnel kezelt csoportban a placebo csoporthoz képest16. A jelenlegi ajánlás szerint az aszpirin adását az infarktus akut szakában javasolt elkezdeni és legalább 1-2 évig (tolerancia esetén az élet végéig) folytatni a kezelést. Az ajánlott dózis 75-325 mg/nap között van.
Béta-blockolók Számos tanulmány és metaanalízis bizonyította, hogy a szívinfarktus korai szakában alkalmazott, majd hoszszútávon folytatott béta-blockoló kezelés szignifikáns mértékben csökkenti az összhalálozást (ezen belül különösen a hirtelen halált), valamint a nem fatális reinfarktusok számát mind a korai, mind a késôi posztinfarktusos idôszakban17. A tanulmányokban a legkedvezôbb eredményeket a magas rizikójú betegeknél (60 év felettiek, csökkent balkamra funkció, aritmiák, hipertónia, diabétesz elôfordulása) észlelték. Mindezek alapján szívinfarktust követôen, ha a szernek nincs kontraindikációja (súlyosabb bradycardia, vezetési zavar, asthma bronchiale), minden betegnek javasolt béta-blockoló adása, az akut szakban kezdve és legalább két évig vagy az élet végéig folytatva a kezelést. Béta-blockoló kontraindikáció esetén alternatív szerként a verapamil adása javasolt (ha jó a balkamra funkció), mivel a rendelkezésre álló adatok alapján ez a szer is csökkenti a reinfarktus és a kardiovaszkuláris halálozás rizikóját18.
ACE-gátló Az ACE-gátlók az akut myocardiális infarktus (AMI) után mind a korai (elsô 24 órán belül), mind a késleltetett (napokkal vagy hetekkel az AMI kezdete után) kezelés esetén, szelektált betegcsoportban (szívelégtelenség) vagy a betegek széles körénél alkalmazva, egyaránt bizonyítottan javítja a betegek életkilátásait19,20,21,22 . A jelenleg elfogadott álláspont szerint, kontraindikáció (hypotonia, kétoldali arteria renalis szűkület, súlyos vesefunkció zavar vagy korábbi ACE-gátló mellett jelentkezô köhögés, angioneurotikus ödéma) hiányában minden betegnek javasolt ACE-gátlót adni az akut tünetek jelentkezése utáni elsô 24 órában, a klinikai és hemodinamikai állapot stabilizálása és a standard kezelés (trombolízis, aszpirin, nitrát, béta-blockoló) megkezdése után. A kezelést kis dózissal kell kezdeni, és az adagot lehetôleg a céldózisig kell feltitrálni (pl. captopril 2x50 mg, enalapril 20 mg, lisinopril 10 mg). A kezelést 6 hétig javasolt folytatni akkor, ha a korai vagy kibocsátási echocardiographia balkamra diszfunkciót nem mutat. Ellenkezô esetben a kezelést hosszú távon kell folytatni.
Antikoagulánsok A jelenlegi ajánlások szerint az orális antikoaguláns kezelés azoknál a posztinfarktusos betegeknél jön szóba, akiknél fennáll a thromboembólia veszélye. Ide sorolhatók a következô állapotok: nagy anterior Q-infarktus, súlyos balkamrai diszfunkció (EF<35%), szívelégtelenség, balkamrai trombus. Ezen rizikófaktorok fennállása esetén az antikoaguláns kezelést legalább 3 hónapig kell folytatni az infarktust követôen. Ekkor az echocardiográfiás vizsgálat eredményétôl függôen döntünk a további kezelésrôl. Ha a szisztémás embolizáció rizikója csökkent, akkor az antikoaguláns kezelés abbahagyása után elkezdhetô az aszpirin-kezelés. Aszpirin kontraindikáció, az anamnézisben szereplô elôzetes embolizáció, valamint pitvarfibrilláció esetén tartós antikoaguláns kezelés javasolt (INR 2-3)23. Fiatalabb koszorúér betegek hozzátartozóinak szűrése. A komplex szekunder prevenciós stratégia fontos részét képezi a fiatalabb (férfiak esetén <55 év, nôk esetén <65 év) korú koszorúér betegek közeli hozzátartozóinak szűrése, mely a szülôk, testvérek és gyermekek vizsgálatát, valamint a rizikófaktorok felmérését jelenti. Az iszkémiás szívbetegség kockázatának becslésére 3 európai szakmai társaság (Európai Kardiológus Társaság, Európai Ateroszklerózis Társaság, Európai Hipertonia Társaság) koronária rizikó táblázatot szerkesztett, melyet az 1. és a 2. ábra mutat be. A vérnyomás kezelés és a lipid csökkentés elveit a 3. és a 4. ábra, a primer és szekunder prevenció stratégiáját az 5. ábra foglalja össze.
Irodalomjegyzék: 1. Wood D and members of the Task Force. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Eur Heart J 19, 1434-1503, 1998. 2. A koszorúérbetegség megelôzése az orvosi gyakorlatban. A Kardiológiai Szakmai Kollégium irányelvei I. kötet: 7-25. 3. Aberg A, Bergstrad R, Johansson S és mtsai.: Cessation of smoking after myocardial infarction. Effects on mortality after 10 years. Br Heart J 49, 416-22, 1983. 4. Dobson AJ, Alexander HM, Heller RF és mtsai.: How soon after quitting smoking does risk of heart attack decline. J Clin Epidemiol 44, 1247-53, 1991. 5. Keil U, Chambless LE, Döring A, Filipiak B, Stieber J. The relation of alcohol intake to coronary heart disease and allcause mortality in a beer-drinking population. Epidemiology 8, 150-6, 1997. 6. Rehm JT, Bondy SJ, Sempos CT, Vuong CV. Alcohol consumption and coronary heart disease morbidity an mortality. Am J Epidemiol 146, 495-501, 1997. 7. Oldrige NB, Guyatt GH, Fisher MS, Rimm AA. Cardiac rehabilitin after myoacrdial infarction: combined experience of randomized clinical trials. JAMA 260, 945-50, 1988. 8. O'Connor GT, Buring JE, Yusuf S et al. An overview of randomized trials of rehabilition with ecercise after myocardial infarction. Circulation 80, 234-44, 1989. 9. Berlin JA. Coldits GA. A metaanalysis of physical activitiy in the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol 132, 612-28, 1990. 10. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG és mtsai.: for the HOT Study Group. Effects of intensive blood pressure lowering results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) rendomised trial. Lancet 351, 1755-62, 1998. 11. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 344, 1383-9, 1994. 12. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 335, 100l-9, 1996. 13. The LIPID study (Long-term Intervention with Pravastatin in ischaemic Disease) Presented at the Congress of the American College of Cardiology in Atlanta 29,3. 1,4, 1998. 14. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7-22 15. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetics on the development and progress of the long-term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329, 977-86, 1993. 16. Antipletelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy _ I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 308, 81-106, 1994. 17. Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Fleight P, Betablockade during and after myocardial infarction, an overview of the randomised trials. Prog Cardiovasc Dis 27, 335-71, 1984. 18. Yusuf S és mtsai.: Update of effects of calcium antagonists in myocardial infarction or angina in light of the second Danish verapamil trial (DAVIT-II) and other recens studies. Am J Cardiol 67, 1295-1297, 1991. 19. ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction. Systematic overview of individual data from 100.000 patients in randomized trials. Circulation 97, 2202-2212, 1998. 20. Pfeffer MA, Braunwald E, Moyé LA és mtsai.: On behalf of the SAVE Investigators. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: results of Survival and Ventricular Enlargement Trial. N Engl J Med 327, 669-677, 1992. 21. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. 22. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE és mtsai.: for the TRACE Study Group. A clinical trial fo tha angiotensin converting enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 333, 1670-1976, 1995. 23. Smith P és mtsai.: The effect of warfarin on mortality and reinfarction after myocardial infarction. N Engl. J Med 323, 147-152, 1990. Kardiológia HIPPOCRATESIV/42002.július_augusztus HIPPOCRATESIV/42002.július_augusztus Dr. Czuriga István Debreceni Orvostudományi Egyetem Kardiológiai Klinika 4032 Debrecen, Móricz Zs. krt. 22. Rovatcím HIPPOCRATESIV/42002.július_augusztus
Az elsôdleges megelôzés vezérelve a vérnyomás kezelésében A vérnyomás kezelés vázlata
Határozza meg az iszkémiás szívbetegség kockázatát* a koronária rizikó grafikont használva A rendelôben mért kezdeti vérnyomást** használjuk a koronária rizikó meghatározásához Alacsony kockázat
Abszolút koronária rizikó < 20 %, nincs károsodott célszerv, a diasztolés vérnyomás 90-99 Hgmm, és/vagy a szisztolés vérnyomás 140-179 Hgmm:
Kontroll vizsgálat: 6-12 hónap, életmódi tanácsok, ismételt vérnyomás mérések Közepes kockázat
Abszolút koronária rizikó ł 20%, és/vagy van károsodott célszerv, a diasztolés vérnyomás ł 90 Hgmm és/vagy a szisztolés vérnyomás ł 140 Hgmm:
Kontroll vizsgálat: 3-6 hónap, életmódi tanácsok, ismételt vérnyomásmérések. Magas kockázat
A diasztolés vérnyomás ł 100 Hgmm, és/vagy a szisztolés vérnyomás ł 180 Hgmm, és/vagy hypertoniás szervkárosodások(bal kamra hypertrophia, proteinuria, retinopathia):
Életmódi tanácsok, és gyógyszeres kezelés ** A vérnyomás < 140/90 Hgmm:
Életmódi tanácsok, és utánkövetés legalább 5 évenként. Diasztolés vérnyomás 90-94 de a szisztolés vérnyomás < 150 Hgmm:
Ismételt életmódi tanácsadás, évenkénti utánkövetés Diasztolés vérnyomás ł95 és/vagy szisztolés vérnyomás ł150 Hgmm:
Gyógyszeres **kezelés, életmódi tanácsok Diasztolés vérnyomás <90 és szisztolés vérnyomás <140 Hgmm:
Életmódi tanácsok, évenkénti utánkövetés Diasztolés vérnyomás ł90 Hgmm és/vagy szisztolés vérnyomás ł140 Hgmm:
Gyógyszeres** kezelés, életmódi tanácsok * Nagy koronária rizikó = ł 20 % az elkövetkezô 10 évben, vagy 60 éves korra kivetítve. ** Gondoljunk szekunder hipertónia lehetôségére, ha szükséges, forduljunk specialistához.
A primer és secunder prevenció stratégiája Koszorúér vagy más atheroszklerotikus érbetegek (Másodlagos megelôzés) Egészséges nagyrizikójú egyének. Az abszolút ISZB rizikó ł 20% az elkövetkezô 10 évre, vagy eléri a 20%-ot 60 éves korra vetítve (Elsôdleges megelôzés) Életmóddal befolyásolható rizikófaktorok Dohányzás abbahagyása, egészséges étkezés, aktív testmozgás, ideális testsúly elérése.
Egyéb rizikófaktorok Vérnyomás <140/90 Hgmm, összkoleszterinszint < 5.0 mmol/l LDL koleszterin < 3.4 mmol/l életmóddal, ha nem sikerül, < 2.6 mmol/l gyógyszeresen Ha életmódváltással nem sikerül a kívánt célt elérni, vérnyomáscsökkentô és koleszterincsökkentô gyógyszeres kezelést kell alkalmazni
Egyéb profilaktikus gyógyszeres kezelés Acetilszalicilsav (legalább 75 mg) minden koszorúér beteg, agyi atheroszklerotikus és perifériás érbeteg számára Bétablokkoló szívinfarktus után ACE gátlók szívinfarktussal egy idôben jelentkezô szívelégtelenségre utaló panaszok vagy tünetek esetén, vagy krónikus bal kamra elégtelenség esetén (ejekciós frakció < 40%) Antikoagulánsok válogatott koszorúér betegnek Antidepresszánsok depresszióban 75 mg acetilszalicilsav kezelt hipertóniás betegekben és ISZB-re nagy kockázatú férfiakban Közeli rokonok feltérképezése Fiatalkori (férfiak<55 év, nôk < 65 év) iszkémiás szívbetegek közeli rokonainak feltérképezése Közeli rokonok feltérképezése familiáris hiperkoleszterinémia, vagy más öröklôdô zsíranyagcsere-zavar gyanúja esetén.
Koronária rizikó táblázat férfiakra (elsôdleges megelôzés) A grafikon megbecsüli az iszkémiás szívbetegség kockázatát olyan egyénekben, akikben még nem fejlôdtek ki a koszorúér betegség, vagy más atheroszklerotikus megbetegedés tünetei. · Az egyén kockázatát iszkémiás szívbetegség szempontjából az elkövetkezô 10 évre úgy határozhatjuk meg, hogy megkeressük a nemük, a dohányzási szokásuk, valamint az életkoruk szerinti táblázatot. A megfelelô táblázaton belül keressük meg a szisztolés vérnyomásukhoz (Hgmm) és az össz-koleszterinszintjükhöz (mmol/l) legközelebbi kockát. · Az öregedéssel kapcsolatos változást a táblázatot felfelé követve lehet leolvasni. Ez a módszer hasznos lehet fiataloknak adott tanácsadáskor. · Magas rizikójú egyéneknek nevezzük azokat, akiknek a 10 éves kockázata iszkémiás szívbetegségre meghaladja a 20%-ot, vagy meg fogja haladni 60 éves korra vetítve.
Koronária rizikó táblázat nôkre (elsôdleges megelôzés) · Az alábbi esetekben a koszorúér betegség kockázata magasabb, mint ahogy a táblázat jelzi: · Familiáris hiperlipidémia, · Diabétesz: a rizikó férfiakban megduplázódik, nôknél több mint kétszeres · Ha fiatalkori kardiovaszkuláris betegség szerepel a családi anamnézisben · Ha a HDL koleszterinszint alacsony. A táblázatok férfiakban 1.0 mmol/l, nôkben 1.1 mmol/l HDL koleszterinszinttel kalkulálnak. · Ha emelkedett a trigliceridszint > 2.2 mmol/l · Amint a személy megközelíti a következô életkori kategóriát. · Az egyén relatív kockázatát úgy lehet meghatározni, ha a saját rizikó-kategóriáját összehasonlítjuk más, azonos életkorú egyénekével. Az itt jelzett abszolút rizikót nem lehet alkalmazni az egész népességre, különösen ott, ahol az ISZB elfordulási gyakorisága alacsony. A relatív kockázatot azonban úgy tűnik, minden népességre alkalmazni lehet. · A koleszterincsökkentés, a dohányzás elhagyása, vagy a vérnyomáscsökkentés hatása leolvasható a grafikonról.
Az elsôdleges megelôzés vezérelvei a lipidanyagcsere kezelésében A lipid kezelés vázlata
Határozza meg az iszkémiás szívbetegség kockázatát* a koronária rizikó grafikont használva
A kezdeti összkoleszterinszintet# használjuk a koronária rizikó meghatározásához Alacsony kockázat Az abszolút koronária rizikó < 20 % összkoleszterin ł5.0 mmol/l, LDL < 3.4 mmol/l:
Életmódi tanácsok. Cél: összkoleszterinszint < 5.0 mmol/l, LDL koleszterinszint < 3.0 mmol/l (< 3.4 mmol/l életmóddal, ha nem sikerül, < 2.6 mmol/l gyógyszeresen). Utánkövetés legalább 5 évenként. Magas kockázat Az abszolút koronária rizikó ł 20 %, LDL ł3.4 mmol/l:
Éhomi lipidek mérése: összkoleszterin és HDL koleszterin, trigliceridek, és LDL koleszterin kiszámítása †:
Életmódi tanácsok legalább három havonta, ismételt lipid mérésekkel Összkoleszterin < 5.0 mmol/l és LDL koleszterin < 3.4 mmol/l:
Életmódi tanácsok, évenkénti utánkövetéssel. Összkoleszterin ł5.0 mmol/l és/vagy LDL koleszterin ł3.4 mmol/l:
Életmódi tanácsok, gyógyszeres kezeléssel LDL koleszterin < 2.6 legyen # * Nagy koronária rizikó = ł 20 % az elkövetkezô 10 évben, vagy 60 éves korra kivetítve † A HDL koleszterinszint < 1.0 mmol/l, és az éhomi trigliceridszint > 2.2 mmol/l felett fokozott koronária rizikó jelei. # Gondoljunk a genetikusan meghatározott hiperlipidémiákra (össz-koleszterin rendszerint 8.0 mmol/l felett, hiperlipidémiás külsô jelek és a családban fiatalkorai koszorúér betegségek) valamint a másodlagos hiperlipidémiára, melyeket elhízás, diabétesz, alkohol, hypothyreosis, máj és vesebetegségek okozhatnak. Amennyiben szükséges, forduljunk specialistához.
Sanofi/Lokren 1/1 film, 2002. III. sz. 201. oldalról A kövérség krónikus betegség, melynek eredményes kezeléséhez nemcsak hatékony és biztonságos gyógyszerre, hanem a betegek megfelelô tájékoztatására, oktatására is szükség van. Ezt az igényt felismerve indította el a svájci Hoffman-La Roche cég „Súlykontroll Programját", mely a világ közel ötven országában működik már. A „Súlykontroll Program" az orvos javallata alapján Xenicalâ (orlistat) kezelésben részesülô páciensek részére létrehozott telefonos távoktató, tanácsadó program. A program célja az, hogy megvalósítható, hatékony és tartós testsúlycsökkenést érjen el a túlsúlyos illetve kövér páciensek együttműködésével. Mindezt a helyes táplálkozási szokások megismertetésével és egy egészségesebb életmód kialakításával igyekszik megvalósítani, a testsúlycsökkenés gyógyszeres támogatása mellett. A jelenleg hat hónapon át tartó oktató, tanácsadó programba a gyógyszert felíró orvos javasolhatja páciense felvételét egy „Belépési nyilatkozat" kitöltésével, melyet orvoslátogatók juttatnak el az orvosokhoz. A jelentkezések postai úton bérmentesítve vagy faxon küldhetôk el a Roche (Magyarország) Kft. címére. Az oktató központban dolgozó dietetikusok ezután telefonon veszik fel a kapcsolatot a résztvevô páciensekkel, mindig elôre egyeztetett idôpontokban. A tanácsadás ingyenes. A telefon beszélgetések során nemcsak az egészséges étrend mennyiségi és minôségi kérdései kerülnek szóba, hanem olyan ugyancsak fontos témák is, mint a reális célkitűzések, a lelki tényezôk, a mozgás fontossága, a vásárlási szokások stb. A résztvevôk az egyes témák írásos emlékeztetôit postai úton is megkapják. Probléma, kérdés esetén a páciensek a csak számukra fenntartott ingyenes telefonszámon kérhetnek és kapnak segítséget. A „Súlykontroll Program" ez év márciusában indult hazánkban és igen kedvezô fogadtatásra talált az érintettek körében.
Bôvebb tájékoztatás a 06-23-446 855 telefonszámon kapható a programról.
Roche (Magyarország) Kft. 2040. Budaörs, Edison u. 1. Telefon: 06-23-446 800 Telefax: 06-23-446-860 e-mail: info@roche.hu honlap: www.roche.hu Súlykontroll Program
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
