 Elôzô |
|
A vulvovaginalis candidiasis jelentôs százalékát teszi ki világszerte a nôi genitáliák fertôzésének, mely úgy tűnik, hogy az utóbbi néhány évtizedben jelentôsen emelkedett. A nôk kb. 75%-a élete során legalább egyszer, mindezek fele pedig többször is szenved vulvovaginalis candidiasisban. Krónikus kb. az esetek 20%-a, valamint a nôk 20%-ában tünetmentes hordozó állapot lép fel. Férfiaknál a gyakoriság lényegesen kevesebb, 7%. Ennek alapján felvetôdik a kérdés, hogy egyáltalán STD-nek tekinthetô-e a sarjadzógombák okozta fertôzés. Tekintettel arra, hogy a fertôzés egy opportunista, fakultatív pathogén gomba, mely tünetmentes colonia formájában, alacsony csíraszámban mind a hüvelyben, mind pedig az ember béltraktusában elôfordul, a fertôzés leggyakoribb forrása endogén eredetű. Ugyanakkor a szexuális érintkezés gyakorisága, a promiszkuitás, illetve a szexuális élet módja is növelheti az elôfordulás gyakoriságát. Ezt támasztja alá, hogy a recidiváló esetekben, a partner egyidejű kezelése mellett kevesebb a recidíva.
Az akut infekció illetve a recidívák kialakulásában több tényezô játszhat szerepet. A gomba virulenciája, illetve annak fokozódása az adherenciát, germinaciós és szaporodó képességet, valamint toxin- és enzimtermelô képességet jelenti, lehetôvé téve, hogy a tünetmentes hordozás vaginitesbe menjen át. A leggyakoribb faj, mely vaginitist hoz létre, a Candida albicans. A gazdaszervezet immunrendszerének valamely okból bekövetkezett romlása
Terhesség Orális fogamzásgátlás Diabetes mellitus Obezitás (fokozott izzadékonyság nem megfelelô higiénével társulva) Az endogén hüvelyflóra megváltozása, mely lehet antibiotikum kezelés eredménye, mely a hüvelyflóra egyensúlyát megbontja, valamint lehet a hüvely pH megváltozásának eredménye, melyet gyakori irrigálás, premenstruáció illetve gyakori coitus válthat ki. Napjaink öltözködési stílusa, melyben a szintetikus fehérneműk és túl szűk nadrágok gátolják a perianális régió kellô ventillációját.
A klinikai tünetek tág határok között változnak, néha komoly differenciáldiagnosztikai problémát okozva. A heveny candidiasis legjellemzôbb tünete a hirtelen jelentkezô, sokszor kínzó szeméremtáji viszketés, mely azonban nem specifikuma. A vaginális folyás nem minden esetben jelenik meg. Jellegzetes hüvelyi feltárás során látható fehér, néha sárgás, sűrű, túrós váladék, de ritkábban áttetszô, minimális is lehet. Súlyosabb esetekben a gombás felrakódás átterjedhet a nagyajkakra, illetve a környezô területekre. Ilyenkor járhat vizelési zavarokkal és dyspareuniaval is. A klinikai tünetek intenzitása a sejtszám mellett függ a menstruációs ciklustól is, általában a premenstruációs idôszakban a tünetek fokozódnak, majd a menstruáció végére csökkennek. Óvakodni kell azonban attól, hogy pusztán fizikális vizsgálattal állítsuk fel a diagnózist, hiszen más kórokozók egyidejű jelenléte is elôfordulhat, illetve a recidívának tűnô esetekben is a eljárásokat meg kell ismételnünk. A súlyos esetekben fellépô dyspareunia idônként megelôzi a partner megfertôzôdését, infekció esetében azonban a glans penisen viszketô erythemát ugyanúgy kezelnünk kell.
A diagnózis felállításának gyorsasága a beteg szempontjából lényeges, hiszen a kellemetlen tünetek, elsôsorban a viszketés néha rendkívül kínzó lehet. A klinikai kép mellett néhány vizsgálóasztal mellett is elvégezhetô teszt is a rendelkezésünkre áll. 1. a natív kenet készítése: a váladékot mindig az oldalsó hüvelyboltozatból illetve a hüvelyfalról vesszük vattapálcácska segítségével, melyet aztán egy tárgylemezen kikenünk egyenletesen. Egy csepp fiziológiás sóoldatot adunk hozzá. Mikroszkóppal láthatóvá válnak a gombafonalak. Érzékenység szempontjából a Gram festés jobb, mint a natív kenet, de nehezebben kivitelezhetô. A natív kenet értékelése könnyen megtanulható, valamint az esetlegesen jelenlevô Trichomonas is azonnal látható. 2. a váladékhoz KOH-ot cseppentve, ha bacterialis vaginosis áll fenn, jellegzetes halszag keletkezik, míg gomba esetén változatlan marad. 3. hüvelyi pH méréssel szintén a bacteriális vaginosist zárhatjuk ki, hiszen ez utóbbinál a hüvelyi pH 4,5 felé emelkedik, míg kizárólagos gombafertôzés a pH-t nem változtatja. Tudnunk kell azonban, hogy coitus alkalmával a hüvelyi pH kb. 8 óra hosszat megemelkedik, így a vizsgálat értékelésénél ezt figyelembe kell venni. 4. tenyésztést is végezhetünk abban az esetben, ha mindezen elôzô vizsgálatok mellett nem vagyunk biztosak a diagnózisban. Segíthet elkülöníteni a kolonizációt az aktív fertôzéstôl is. Elôzetes kezelés a sejtszámot csökkenti, így a kezelést követô tenyésztésnél ezt mindenképpen jeleznünk kell esetleges álnegatív eredmény elkerülése céljából.
Differenciáldiagnosztika Az esetek nagy százalékában a tünetek jellemzôek, a terápia elkezdése elôtt a következô betegségektôl kell a candidiasist differenciálnunk. 1. Bacterialis vaginosis tünetei: kevésbé kifejezett a fluor, de annál jellegzetesebb a kellemetlen szag. Az égô érzés itt is fennállhat. A hüvelyi pH vizsgálat, a natív kenetben a clue sejtek (a felszínükön számtalan coccobacillust hordozó hüvelyhámsejtek) KOH tesztben a jellegzetes halszag. 2. Trichomonas vaginalis esetében a hüvelyfeltáráskor észlelt zöldes-sárgás habos váladék valamint a hüvelyfal és a cervix törlése után a felszínbôl kiemelkedô pontszerű bevérzések (melyek miatt eper-cervixnek is nevezik) a legjellemzôbbek. Itt is kellemetlen szag lehet, valamint natív vizsgálat során a Trichomonasok egyértelműen láthatók. 3. Cervitis esetében bô hüvelyváladékot és gyulladt portiót láthatunk. Amennyiben e cervicalis váladék genynyes jellegű, ez Chlamydia trachomatis infekcióra utal. 4. Condom illetve kémiai vegyületek okozta irritáció-allergia. A partner ilyenkor tünetmentes, elsôsorban a dyscomfort érzés dominál. 5. Menopausa korú nôknél gyakori hormonhiány okozta atrophia miatt kialakult viszketés. A gyulladásos jelek és a bô fluor ilyenkor hiányoznak. 6. Egyéb STD-k, pl. Herpes genitalis, Neisseria gonorrhoeae
A terápia megkezdése elôtt fontos eldöntenünk, hogy ha tüneteket nem okozó Candida kolonizációval állunk szemben, mely akár hosszú ideje perzisztálhat már a hüvelyben, szükséges-e a kezelés vagy sem. Erre vonatkozó vélemények jelenleg megoszlanak. Ilyenkor az egyént mint individuumot kell vennünk, és anamnézise, valamint rizikófaktorai alapján kell döntenünk. Ugyanilyen megítélés alá esik a tünetmentes partner kezelése. Ahhoz kétség nem fér, hogy egy tünetekkel rendelkezô partnert mindenképpen kezelnünk kell, de tünetmentes partner kezelése leginkább makacs, recidív esetekben ajánlott, hiszen a tapasztalat azt mutatja, hogy ilyenkor ritkább a recidíva. A kezelés módját nagyban meghatározza a fertôzés súlyossága, valamint az, hogy akut avagy rekurrens-krónikus fertôzéssel állunk szemben. Ez utóbbi esetben elhúzódóbb, magasabb dózisú, valamint kombinált kezelést alkalmazunk, míg sporadikus esetben elég lehet a csak hüvelyi vagy csak orális kezelés. Általános vélemény, hogy orális kezelés mellett nem feltétlenül szükséges a lokális kezelés, emellett a beteg is szívesebben választja ezt kényelmi szempontból. Azonban egyes sikertelen esetek arra utalhatnak, hogy a fertôzött, de már levált hüvelyhámsejtek, melyeket a szisztémás kezelés során nem tudunk elérni, reservoirként működhetnek, és szerepet játszhatnak a recidíva kialakulásában. Súlyos esetekben a kombinált kezelés javasolt. Lokálisan alkalmazható készítmények: alkalmazhatók elsôsorban az azolkészítmények, mint pl. a Canesten, Clotrimazol Al, Candibene, Gyno-Pevaryl, Mycosolon, Nizoral és a kombinált Klion D 100, valamint a polyen macrolidok, pl. Pimafucin, Nystatin, és a régebbi készítmények közül a bórax-glicerines ecsetelés is hatásos lehet. Szisztémásan alkalmazható készítmények: itt is az azolvegyületek állnak az elsô helyen, pl. Mycosist-Gyno, Diflucan, Orungal, Nizoral, valamint a polyenek közül megemlíthetjük a Nystatint és az Amphorterecin B-t. A fluconazol készítmények akár 1x150 mg-os dózisban is hatékonynak bizonyulnak, és mivel nagyrészük a vizelettel ürül, ezért urin-infekciókban is hatékony. A visszatérô candidiasis esetében a hajlamosító tényezôk _ szénhidrát-anyagcsere zavara, hormonháztartás-zavar, antibiotikus kezelés _ visszaszorítását és a normális hüvelyi flóra viszaállítását is célnak tekintjük. A terhesség fokozott rizikójú állapot, ezért a prevenció döntô jelentôségű. Ilyenkor csak lokális kezelés javasolt. Prevenciónak tekintjük a condom használatát, a szoros ruha, irritáló desodorok, a gyakori hüvelyöblítés kerülését, szükség esetén az orális fogamzásgátlás cseréjét illetve az antibiotikum kezelés esetén a preventív gombaellenes kezelést. Irodalomjegyzék: Széll A, Simon Gy: A sarjadzógombák szerepe a genitalis fertôzésekben. Colabor Micro Info 1999 Valenza MA, Monno R, Correale M és mtsai: Vaginal microbiology of women with vaginitis. Biomedical letters 1998 Mészáros Gy: Az akut vilvovaginalis candidiasis klinikuma. Magyar Nôorvosok Lapja 63/2000 Dewhurst' Textbook of Obstetrics and Gynecology for Postgraduates. Fifth edition 1995 Sweet RL, Gibbs RS: Infectious Diseases of the Female Genital Tract. Williams & Wilkins Baltimore, USA 1985 László Á: Hüvelygyulladások. Nôgyógyászati és Szülészeti Továbbképzô Szemle Különszám 1999 nov. Gardó S: Hüvelygyulladások kezelése. Magyar Egészségpiac. 2002. feb. Dr. Fodor Mónika Schöpf-Merei Ágost Kórház és Anyavédelmi Központ 1091 Budapest, Bakáts tér 10.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
