 Elôzô |
|
Mottó: „Sedare dolorem opus divinum est" (Hippocrates)
Összefoglalás „Sedare dolorem opus divinum est"-idéztük Hippocratest. Azóta is minden korban a fájdalom elleni küzdelem az orvosok egyik legfontosabb feladata. A nemzetközi felmérések azonban azt bizonyítják, hogy az akut fájdalom csillapítása még mindig sokszor elégtelen, különösen a műtét utáni idôszakban. Allan Gottschalk és David S. Smith cikkébôl idézve: a fájdalom, melyet gyakran inadequat módon kezelnek, több mint 23 millió sebészeti beavatkozást követ és hosszan perzisztálhat a szövetek gyógyulását követôen. Az elégtelenül kezelt fájdalom kitörölhetetlen nyomot hagy az idegrendszerben, befolyásolja a posztoperatív idôszakot, és az akut fájdalom krónikussá válásával hónapok múlva is rontja a beteg életminôségét. Krónikus fájdalomról akkor beszélünk, amikor a fájdalom 6 hónapon túl is elhúzódik. A fájdalomérzet kialakulásában az idegrendszernek aktív szerepe van, elsôsorban a perifériás receptorok és a spinális neuronok érzékenysége változik meg a nociceptiv inger hatására. Ezt a folyamatot nevezzük perifériás és centrális szenzitizációnak. A preemptív analgesia célja a centrális szenzitizációnak a megelôzése, amit különbözô fájdalomcsillapító eljárásokkal és eltérô támadáspontú analgetikumokkal érhetünk el. A leghatékonyabb preemptív analgesia megakadályozhatja az idegrendszer szenzitizációját a teljes perioperatív periódusban. Felvetôdik a kérdés, hogy ez vajon hogyan befolyásolja a krónikus fájdalmat és a beteg fizikális, szociális teljesítôképességét hetekkel, hónapokkal a műtét után. Kulcsszavak: akut és krónikus fájdalom, nociceptív inger, nociceptor, perifériás és centrális szenzitizáció, preemptív analgesia.
A centrális szenzitizáció kialakulása _ élettani alapok Az idegrendszer aktív szerepet játszik a fájdalomérzet kialakulásában. A gerincvelô hátsó szarvában elhelyezkedô neuronok nem csak passzívan továbbítják a fájdalomingert, hanem különbözôképpen módosíthatják a beérkezô impulzust. A nociceptiv inger (minden olyan inger, amely szövetkárosodást okoz) megváltoztatja a gerincvelô hátsó szarvában elhelyezkedô neuronok érzékenységét a késôbbi stimulusokkal szemben. Woolf és Wall empirikus bizonyítékokkal szolgált, hogy a hosszan tartó primer afferens inger centrális szenzitizációt hoz létre.1 Hogyan játszódik le ez a fájdalominger által kiváltott folyamat?2 Elsôként a bôrben és/vagy a belsô szervekben található nociceptorok ingerküszöbe lecsökken a szövetkárosodás során felszabaduló gyulladásos mediátorok, többek között prosztaglandinok hatására. Így kialakul a perifériás szenzitizáció. Ezt követôen a gerincvelô hátsó szarvában elhelyezkedô neuronok érzékenysége fokozódik. A nociceptorok felôl érkezô folyamatos ingerek hatására neurotranszmitterek szabadulnak fel, amelyek komplex biokémiai kaszkádok sorát indítják el. Az excitatorikus aminosavak (gutamát, aszpartát) az N-metil-D-aszpartát (NMDA) receptorokhoz kötôdnek. Ezek aktiválódása lassú szinaptikus potenciálokat vált ki. A sejtekbe megindul a kalcium beáramlása, és a proteinkinázok aktivitása fokozódik. Ez nemcsak az NMDA-receptorokra gyakorol pozitív visszacsatolást, hanem a c-fos és c-jun gének expreszszióját is kiváltja.3 Végül ez a kaszkád a gerincvelôben elhelyezkedô neuronok fokozott érzékenységéhez vezet. Ez a folyamat a centrális szenzitizáció. A klinikumban a következôket tapasztaljuk:
Miután a centrális szenzitizációt az 1980-as években C. J. Woolf és munkatársai írták le1, így tôlük származó impresszionáló ábrával szeretném bemutatni a folyamatot, ami a periférián, illetve a gerincvelôben játszódik. (2. ábra) A preemptív analgesia célja: A sebészeti beavatkozás során tartós nociceptiv ingert jelent a bôrmetszés, az elektrokoaguláció és a műtétet követô gyulladásos szöveti reakció. Ezek hatására a spinális neuronok abnormálisan érzékennyé válnak minden szenzoros ingerrel szemben. Patológiás fájdalom keletkezik,4 amit primer és secundaer hyperalgesia, allodynia jellemeznek. A preemptív analgesia célja ennek a megelôzése oly módon, hogy a centrális szenzitizáció kialakulását megakadályozzuk. Mit is jelent ez tulajdonképpen? Ha az operáció elôtt alkalmazott fájdalomcsillapító eljárással blokkolni tudjuk ezt a folyamatot, megakadályozhatjuk a hiperszenzitivitás kialakulását, és hatékonyabban kezelhetjük a posztoperatív fájdalmat, megelôzhetjük annak rövid és hosszú távú káros hatásait. Nem hagyhatjuk figyelmen kívül, hogy a centrális szenzitizáció kialakulásában döntô szerepe van a műtétet követô gyulladásos reakciónak. Ez a neurogén inflammáció a perifériás neuron efferens funkciójától függ. Idôtartama a műtét típusának megfelelôen 12-48 óra lehet.5 A preemptív analgesia ebbôl adódóan nem egyszerűen a műtét elôtt bevezetett fájdalomcsillapító eljárást jelenti. Meg kell elôznie mind a műtéti stimulus, mind a gyulladásos reakció által kiváltott centrális szenzitizációt. Így a fájdalomcsillapítást a műtét elôtt kell elkezdeni, és a korai posztoperatív szakban tovább kell folytatni. A preemptív analgesia sémája látható a 3. ábrán.1
A fájdalomcsillapítás lehetôségei: A fájdalom percepciója a periférián elhelyezkedô nociceptornál kezdôdik és az agykéreg szenzoros régiójában fejezôdik be. Több lépcsôben nyílik lehetôségünk a fájdalomérzet kialakulását befolyásolni. A különbözô fájdalomcsillapítók támadáspontját1 mutatja a 4. ábra. Tegyünk egy rövid kitérôt. Hogyan mérhetjük a fájdalmat, mely elsôsorban a beteg szubjektív élménye? Általában a következô három paramétert nézik:
A preemptív analgesiát a klinikai gyakorlatban elôször 1988-ban Wall alkalmazta. Azóta számtalan tanulmány foglalkozott a módszerrel. Az akut fájdalom csillapítására többféle lehetôségünk van.
Természetesen nem mindegyik (6., 7., 8.) tartozik a perioperatív fájdalomcsillapítás módjai közé.
1. Opiátok A perioperatív fájdalomcsillapítás során orálisan, parenterálisan és epidurálisan alkalmazott gyógyszercsoport. A leggyakrabban használt opiátok a morfin, pethidin, fentanyl, sufentanyl, tramadol. A morfin és származékai a központi idegrendszer specifikus receptorain hatnak, gátolják a hosszú hatású neurotranszmitterek felszabadulását. Preoperatív alkalmazásuk után szignifikánsan hosszabb volt az elsô adag fájdalomcsillapító adásáig eltelt idô, kisebb volt a 24 órás analgetikumigény.6
2. Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok) Jelenleg két csoportját különböztetjük meg: nem szelektív COX gátlók és szelektív COX-2 gátlók. A NSAID-ok preemptív analgetikus hatását számtalan tanulmány vizsgálta. A műtéti trauma hatására aktiválódik a ciklooxigenáz-2, ezáltal prosztaglandin szabadul fel. Ez a perifériás nociceptorok ingerlékenységét fokozza, perifériás szenzitizációt okoz. A nociceptorok tartós ingerlése pedig kiváltja a centrális szenzitizációt, azaz a spinális neuronok ingerlékenysége megnô. A NSAID-ok a ciklo- oxigenáz enzim gátlása révén megelôzhetik a perifériás és centrális szenzitizációt. Ezt a hatást több közlemény támasztja alá. Tenoxicam, naproxen, rofecoxib hatását vizsgálták artroszkópos meniscusműtéteknél és szignifikánsan kisebb volt a posztoperatív fájdalom mértéke a preemptíven kezelt csoportban a kontroll csoporthoz képest. Ezek közül a közlemények közül ki kell emelni Reuben és munkatársai cikkét7. A szerzôk a pre-és posztoperatív adott rofecoxib hatását hasonlították össze. A fájdalomcsillapítás hatékonysága szignifikánsan jobbnak bizonyult, ha az analgetikumot a betegek a műtét elôtt kapták. Hutchinson8 és Campbell9 szájsebészeti műtéteknél azt tapasztalták, hogy piroxicam, illetve diclofenac preemptív alkalmazásával szignifikánsan hosszabb az analgesia ideje (a műtét végétôl az elsô adag fájdalomcsillapító kéréséig eltelt idô), a 24 órás analgetikumigény kevesebb az elôkezelt csoportban a kontroll csoporthoz képest. Klinikánkon a Diclofenac UNO (egy 150 mg diclofenac nátriumot tartalmazó, 24 órás hatástartamú tabletta) hatását vizsgáltuk kis és közepes hasi sebészeti műtéteknél. Az operáció elôtt fél órával adva a hatás maximuma a beavatkozás idejére esik, és a fájdalomcsillapító hatás kiterjed a korai posztoperatív idôszakra is. Szignifikáns különbséget tapasztaltunk mind a verbális analóg skála értékei, mind az elsô adag fájdalomcsillapító kéréséig eltelt idô és a 24 órás analgetikumigény tekintetében a Diclofenac UNO-t kapó csoportban.
3. Helyi érzéstelenítés _ perifériás idegblokád Mind a műtéti terület lokális infiltrálásával, mind perifériás idegblokáddal vagy epidurális érzéstelenítéssel elérhetô preemptív analgesia. Ha inguinális herniotomiáknál az incisio elôtt adtak lokálisan bupivacaint, a műtétet követô fájdalom lényegesen kisebb volt, mint amikor önmagában történt spinális vagy általános érzéstelenítés. Perifériás idegblokád alkalmazásával 6 megjelent tanulmány közül 5-ben tapasztaltak szignifikáns különbséget a preemptív fájdalomcsillapításban részesülô csoport javára a kontroll csoporttal szemben.5
4. Epidurális technika A epidurális analgesia ma már bevett gyakorlat mind a posztoperatív, mind a krónikus fájdalomcsillapítás során. A beavatkozás típusától függôen thoracalisan vagy lumbálisan történik a katéter behelyezése. A perioperatív idôszakban alkalmazva: · csökkenthetôk a műtétek kedvezôtlen pulmonális hatásai, nô a funkcionális reziduális kapacitás, csökken az intrathoracalis vérvolumen, optimalizálódik a ventilláció.
Azonban, hogy a legjobb hatást elérjük, figyelemmel kell lennünk az alábbiakra:
Opiátok, helyi érzéstelenítôk, illetve az elôbbi két gyógyszercsoport kombinációja alkalmazható epidurális úton. A kábító fájdalomcsillapító dózisa ezzel a módszerrel csökkenthetô; például a morfin adagja így csak 10-20%-a a parenterálisan hatékony dózisnak, hatástartama pedig 12-24 óra. Joggal merül fel a kérdés, hogy hatékonyabban tudjuk-e kezelni a betegeket a műtétet követô idôszakban, illetve megelôzhetô-e a fájdalom krónikussá válása, ha preemptív módon alkalmazzuk az epidurális fájdalomcsillapítást. A legkorábbi tanulmányok egyike10 alsó végtag amputációjakor alkalmazott epidurális érzéstelenítést. A betegek elsô csoportja nyugalmi fájdalom miatt már napokkal a műtét elôtt epidurálisan kapott analgetikumot, majd a posztoperatív idôszakban is ezen a módon történt a fájdalomcsillapítás. A kontroll csoport tagjainál az epidurális anesztéziát csak a műtét során alkalmazták. A preemptív analgesia nemcsak a perioperatív idôszakban bizonyult hatásosnak. Egy évvel a műtét után azoknál a betegeknél, akiknél pre- és posztoperatív alkalmazták az epidurális fájdalomcsillapítást, drámaian kisebb volt a fantomfájdalom. Katz11 és munkatársai thoracotomiák kapcsán hasonlította össze az epidurálisan adott fentanyl hatását. Az elsô csoport betegei az incisio elôtt, a második csoport betegei az incisio után 15 perccel kapták epidurálisan az analgetikumot, szignifikánsan alacsonyabbnak érzékelték a preemptív kezelt betegek a fájdalmat a kontroll csoporthoz képest. Brodner12 és munkatársai bupivacain-sufentanyl kombinációját alkalmazták nyelôcsôműtéten átesett betegeknél. A már műtét elôtt kezelt csoportban a betegeket szignifikánsan kisebb fájdalom mellett korábban tudták extubálni, mobilizálni, és hamarabb hagyták el az intenzív osztályt. Aida és munkatársai13 1999-ben különbözô műtéteknél vizsgálták a preemptív analgesia hatékonyságát. A bôrmetszés elôtt a betegek epidurálisan morfint vagy placebót kaptak, és a posztoperatív periódusban mindkét betegcsoport PCA-pumpában epidurálisan morfint kapott. Eredményeik alapján végtagműtéteknél és mastectomiáknál a fájdalomcsillapítás szignifikánsan hatékonyabb a preemptív kezelt csoportban, szemben az abdominális műtétekkel, ahol különbséget nem tapasztaltak. Ezt a peritoneum heteroszegmentális (n. vagus, n. phrenicus, spinális idegek) beidegzésével magyarázták. Gottschalk14 és munkatársai radikális prostatectomiáknál epidurális fentanylt vagy bupivacaint használtak preemptív fájdalomcsillapításra. A szenzoros blokk kiterjedését akkor találták megfelelônek, ha annak felsô határa elérte a 4. thoracalis dermatomát. A preemptív kezelt csoportban a fájdalom mértéke nemcsak a közvetlen posztoperatív idôszakban volt szignifikánsan alacsonyabb a kontroll csoporthoz képest, hanem 9,5 héttel a műtét után is. Shir és munkatársai két cikkükben szintén radikális prostatectomián átesett betegeket követtek nyomon, elôbb csak a közvetlen posztoperatív idôszakban, majd 3 illetve 6 hónappal a műtét után. A betegek egy része pre- és intraoperatív kapott epidurálisan bupivacaint, posztoperatív fájdalomcsillapítás minden esetben epidurális bupivacain-fentanyl kombinációjával történt. Tanulmányukból kiemelném, hogy 3 hónappal a műtét után a fájdalom azokban a betegekben volt erôsebb, akiknek a közvetlen posztoperatív idôszakban nagyobb volt az analgetikumigényük. Ugyanezt tapasztalták Katz és munkatársai: az elhúzódó fájdalmat (18 hónappal a műtét után) szignifikánsan elôre jelzi a korai posztoperatív fájdalom az elsô két napon. A műtét utáni akut fájdalom krónikussá válását csak hatékony, agresszív perioperatív fájdalomcsillapítással lehet megelôzni. Mára egy új lokálanesztetikum, a ropivacain került forgalomba. Ennek a helyi érzéstelenítônek az elônye, hogy alkalmazásával szelektív blokád hozható létre. Ez azt jelenti, hogy megtartott motoros funkciók mellett a betegek nem, vagy csak minimális fájdalmat éreznek. A jelenség magyarázata a ropivacain alacsony lipidoldékonysága. A fájdalomérzô myelinhüvellyel nem rendelkezô C és a csak vékony velôshüvellyel bíró Ad rostok hamarabb és kifejezettebben blokkolódnak, mint a motoros Ab rostok. A ropivacain és bupivacain in vitro hatékonyságát mutatja az 5. ábra. Az fájdalomérzetet közvetítô afferens C és Ad rostok blokkolásával megelôzhetô a centrális szenzitizáció kialakulása. A saját gyakorlatunkban ropivacaint alkalmazunk perioperatív fájdalomcsillapítás céljából. Az érzéstelenítést a műtét elôtt elkezdjük és a posztoperatív periódusban folyamatos epidurális infúzióban folytatjuk minimum 72 órán keresztül. Az analgézia hatékonyságát verbális analóg skálával mérjük. Azt tapasztaltuk, hogy a betegek a ropivacaint elsôsorban a motoros funkciók megmaradása miatt jobban tolerálják, mint a korábban alkalmazott lokálanesztetikumokat.
Az ártalmas stimulus hatására az idegrendszer szenzibilizálódik, és ez befolyásolja a beteg érzékenységét a késôbbi fájdalmas és fájdalmatlan ingerekkel szemben. Ennek a folyamatnak megismerése magyarázatot nyújt a műtét utáni fájdalom krónikussá válására. A preemptív analgesiával csökkenthetô a posztoperatív fájdalom mértéke. A cél az, hogy a betegeket fájdalommentesen és minél korábban mobilizálhassuk és így elkerülhetjük a nem kívánatos pulmonális és extrapulmonális szövôdményeket. Az elégtelenül kezelt fájdalom sokszor krónikussá válik15, és rontja a beteg fizikális és szociális képességeit, csökkenti a teljes gyógyulás élményét. Krónikus, hosszantartó fájdalom jelentkezhet bármilyen műtét (amputáció, thoracotomia, laparotomia, herniotomia, mastectomia, stb.) után. A tanulmányok döntô többsége szignifikánsan jobbnak találta a preemptív kezelt betegek állapotát a kontroll csoporthoz képest az akut és krónikus fájdalom vonatkozásában. Bár léteznek nyitott kérdések, a preemptív analgesia reménykeltô módszer a posztoperatív fájdalom kezelésében, és hosszú távú következményeinek megelôzésében.
Irodalomjegyzék: 1. Woolf, C.J. 1983. Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity. Nature 306: 686-688. 2. Gottschalk A, M.D., PH.D., Hopkins J Medical Institute, Baltimore, Maryland Smith D, M.D., PH.D., University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania: New Concepts in Acute Pain Therapy: Preemptive Analgesia, American Family Physician May 15. 2001. 3. Coderre, T.J., J. Katz, A.L. Vaccarino & R. Melzack. 1993. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 52: 259-285. 4. Melczak, Ronald, Coderre, Terence J., Katz, Joel, Vaccarino, Anthony L. 2001. Central Neuroplasticity and Pathologic Pain. Ann N Y Acad Sci 933: 157-174 5. Kissin I, M.D.,Ph.D. 2000. Preemptive analgesia. Anesthesiology 93: 1138-1143 6. Kiss, I.E. & M. Kilian. 1992. Does opiate premedication influence postoperative analgesia? A prospective study. Pain 48: 157-158.) 7. Reuben, Scott S. MD; Bhopatkar, Shailesh MD; Maciolek, Holly RN; Joshi, Wanda DO; Sklar, Joseph MD, PhD *: The Preemptive Analgesic Effect of Rofecoxib After Ambulatory Arthroscopic Knee Surgery. Anesthesia & Analgesia. 94(1):55-59, January 2002. 8. Hutchison, G.L., S.L. Crofts & I.G. Gray. 1990. Preoperative piroxicam for postoperative analgesia in dental surgery. Br. J. Anaesth. 65: 500-503. 9. Campbell, W.L., R. Kendrick & C. Patterson. 1990. Intravenous diclofenac sodium: does its administration before operation suppress postoperative pain? Anaesthesia 45: 763-766. 10. Bach S, Noreng MF, Tjellden NU. Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 1988;33:297-301. 11. Katz J, Kavanagh BP, Sandler AN, Nierenberg H, Boylan JF, Friedlander M, et al. Preemptive analgesia. Clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain. Anesthesiology 1992;77:439-46. 12. Brodner G, Pogatzki E, Van Aken H, Buerkle H, Goeters C, Schulzki C, et al. A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy. Anesth Analg 1998;86:228-34. 13. Aida S, Baba H, Yamakura T, Taga K, Fukuda S, Shimoji K. The effectiveness of preemptive analgesia varies according to the type of surgery: a randomized, double-blind study. Anesth Analg 1999;89:711-6. 14. Gottschalk A, Smith DS, Jobes DR, Kennedy SK, Lally SE, Noble VE, et al. Preemptive epidural analgesia and recovery from radical prostatectomy: a randomized controlled trial. JAMA 1998;279:1076-82. 15. Carr DB. Preempting the memory of pain (Editorial) JAMA 1998, 279: 1114-5 Dr. Mezei Mónika, Prof. Dr. Pénzes István
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
