Az asztmás betegek többségének állapotát, életminôségét a jelenleg rendelkezésre álló gyógyszerekkel is az egészségesekéhez közeli szinten lehet tartani. Az optimális kezelés lehetôvé teszi, hogy a betegnek:

Hetekig

• · csak ritkán és minimális intenzitású nappali tünete legyen nyugalomban és terheléskor
• · ne legyenek éjszakai tünetei
• · ne legyen szüksége tüneti hörgtágítóra
• · légzésfunkciója a normális tartományban legyen

Hónapokig

• · ne legyen jelentôsebb exacerbációja
• · ne legyenek sürgôsségi ellátást igénylô rövid epizódjai sem
• · a légúti reakció
• · mindezt a kezelés érdemleges mellékhatásai nélkül érjük el

Optimális kezelésnek az asztma patogenezisén alapuló kezelést tekintjük.

Az asztma kezelésének a patogenezisen alapuló elvei

Az asztma patogenezisének nagyon vázlatos áttekintése alapján nyilvánvaló, hogy a patológiás történések kiindulópontja a légutak inflammációja. (1. ábra)

1. Ez az inflammáció az asztmás beteg légutaiban megjelenô inflammációs sejtek (eozinofilek, makrofágok) által termelt, és bonyolult kölcsönhatásban lévô gyulladásos mediátorok (különbözô citokinek, prostaglandinok, leukotriének, adhéziós molekulák, stb.) következménye.

2. A légúti inflammáció folyománya a légúti hiperreaktivitás, amit az jellemez, hogy az egészségesek számára közömbös inger (trigger) az asztmásban bronchiális obstrukciót vált ki. Ilyen triggerek: a hiperventiláció (pl. nevetés, fizikai terhelés), por, füst, kipufogó gázok, intenzív szagok, pszichés behatások, allergének, stb.

3. A triggerek a hiperreaktív hörgôrendszer obstrukcióját okozzák. Az obstrukció összetett történés: a simaizom kontrakció társul nyálkahártya ödémával, illetve kóros összetételű és viszkozitású nyákképzôdéssel, diszkriniával. Késôi obstruktív következménye lehet a légúti imflammációnak a hörgôrendszer kóros átépülése, a remodelling.

4. Az asztma tünetei a légúti obstrukció következményei: a köhögés, a légszomj, mellkasi szorítás és mellkasi sípolás. Ha a jellegzetes triggerekre ezek egyike is fellép, az már önmagában is kórjelzô asztmára. Többnyire nyilvánvaló triggerhatás nélkül is jelentkeznek ezek a tünetek, és gyakori, hogy kombináltan fordulnak elô. (2. ábra)

Az asztma gyógyítása során a hörgtágítókkal csak az asztma tüneteit befolyásoljuk.

A hörgtágítóknak hosszabb-rövidebb lehet a hatása, de néhány óra, maximum fél nap alatt ez a hatás megszűnik, a hörgtágító hatása elmúlik, a bronchialis obstrukció következményeként fellépô tünetek ismét kínozzák a beteget.

Ezért célszerűtlen és hosszabb távon hatástalan pl. exacerbáció esetén a hörgtágítók adagját, vagy adagolásuk gyakoriságát növelni, mert egy idô után a hörgtágító hatás mérséklôdik a mellékhatások nagymértékű fokozódása mellett.

A hatékony kezelés az lehet, ami azt a különbséget szünteti meg, ami az asztmást megkülönbözteti az egészségestôl: a légúti hiperreaktivitást. Mivel a légúti hiperreaktivitás az inflammáció következménye, ezért az antiinflammatorikus (gyulladásgátló) szerektôl várható ez az igazán hatásos, a teljes kórképet elônyösen befolyásoló hatás. (3. ábra)

Az inflammáció gátlása tehát felfüggeszti mindazt a patológiás történést, ami annak következtében történik: a légúti hiperreaktivitást, a légúti obstrukciót és ennek tüneteit.

Az asztma kezelésének a patogenezisen alapuló gyakorlata

A leghatékonyabb gyulladásgátló szerek a kortikoszteroidok. A kortikoszteroidokkal minden, reverzibilitásra képes bronchialis obstrukciót elôbb vagy utóbb, teljesen vagy részlegesen meg lehet szüntetni.

A légúti hiperreaktivitás felfüggesztésével megfelelô idejű kezelés után az asztmás beteg hörgôi az egészségeséhez hasonló módon reagálnak azokra a behatásokra, amik korábban obstrukciót, majd asztmás tüneteket váltottak ki, azaz a kóros reakció elmarad.

Amíg a kortikoszteroidok hatása teljesen felépül, vagy valamilyen szélsôséges körülmény miatt relatíve elégtelenné válik, átmenetileg szükség lehet rövid hatású (inhalációs) hörgtágítóra, de csak tünetek fellépése esetén.

Az antiinflammatorikus (kortikoszteroid) kezelés megfelelô hatékonyságát éppen az jelzi, hogy az esetenkénti rövid hatású hörgtágítóra egyáltalán nincs, vagy csak nagyon ritkán van szükség.

Az asztma kezelésében elsôként választandó szer¹

A több mint két évtizede folyó elméleti kutatás és gyógyítási gyakorlat során nyilvánvalóvá vált, hogy az asztmások kortikoszteroid kezelésének legelônyösebb módja az inhalációs kortikoszteroidok alkalmazása.

Az inhalációs kortikoszteroidok azok, amiket elsôként kell választani mindazon esetekben, amikor a betegnek: 1. havonta néhányszor (de ritkábban, mint hetenként) van valamilyen asztmás tünete (köhögés, fulladás, sípolás) nyugalomban, vagy terhelésre. 2. Havonta akár egyszer is fellépnek ezek a tünetek éjszaka is. 3. Légzésfunkciós értékei ingadozók.

Az inhalációs kortikoszteroidok leghatékonyabb beviteli formája a porbelégzô (turbuhaler, diskus), mert ezek az eszközök biztosítják a szer legjobb hasznosulását a légutaknak azokban a régióiban, ahol ki kell fejteni hatásukat¹.

Az inhalációs kortikoszteroidok adagját a betegség súlyosságához kell alkalmazni.

Más dózist igényel a krónikus asztma enyhe, középsúlyos vagy súlyos formája: a súlyosságtól függôen a leginkább alkalmazott adag 400 _2000 microgramm között van.

A súlyos krónikus asztmában a szisztémás kortikoszteroid adására is szükség lehet, exacerbációban nagyobb, de rövid ideig tartó adagban, szteroid dependens asztmában folyamatosan lehetôleg kisebb dózisban.

Az inhalációs kortikoszteroidok elônyei:

Kiváló gyulladáscsökkentô képességük következtében a leghatékonyabban lehet uralni az asztmás beteg állapotát.

A szervezet egészére kifejtett hatásuk (szisztémás hatás) a szokásos dózisokban elhanyagolható az asztmára gyakorolt hatáshoz képest: a felszívódó hányad a májba jutva „az elsô körben" lebomlik.

Mérsékelt dózisban nem befolyásolják elônytelenül az inhalációs kortikoszteroidot használó gyermekek testmagasságát².

Terhességben adva nem emelkedik szignifikánsan a veleszületett rendellenességek gyakorisága³.

Az inhalációs kortikoszteroidok hátrányai:

Lokális mellékhatásaik lehetnek: száj- és garatüregi gombásodás, illetve rekedtség.

A dózis-hatás görbéjük ellapult, ezért a magasabb dózis-tartományokban pl. a légzésfunkcióra gyakorolt hatás növekedése nem arányos a dózis növelésével: kétszer akkora dózis nem eredményez kétszer akkora funkciójavulást.

Magasabb dózis-tartományokban (800-1200 microgramm) a szisztémás hatás valószínűsége nô: a plazma cortisol szint csökkenése, illetve a vizelettel ürített cortisol mennyiségének csökkenése készítménytôl függôen különbözô mértékben, de kimutatható⁴.

Az inhalációs kortikoszteroidok adagjának a biztonságos tartomány fölé emelése tehát nem célszerű.

Mi a megoldás akkor, ha a beteg állapota a biztonságosnál magasabb dózisú inhalációs kortikoszteroidot igényelne?

Vannak olyan elônyös kombinációk, amikkel a dózis emelését elkerülhetjük, illetve a magasabb dózist csökkenthetjük.

Az asztma kezelésében elsôként választandó szer kombinálása

Az utóbbi évek nagy vívmánya volt annak felismerése, hogy a fenti probléma megoldására a hosszú hatású inhalációs ß₂-agonisták kiválóan alkalmazható kombináló szerek⁵.

Jelenleg két ilyen szer áll rendelkezésünkre erre a célra: a Formoterol (Oxis, Foradyl) és a Salmeterol (Serevent).

Mindkét típusú tartós hatású inhalációs ß₂-agonista kb. 12 órán keresztül hat. Különbség a salmeterol és formoterol között a hatás kezdetében van: míg a salmeterol hatása lassan épül fel, addig a formoterol perceken belül tágítja a hörgôket, tartós hatásának mértéke és idôtartama pedig a salmeteroléhoz hasonló.

Számos tanulmány van, amely azt bizonyítja, hogy a kisebb adagú inhalációs corticosteroid kombinálása hosszú hatású inhalációs ß₂-agonistával hatásosabban javítja a beteg légzésfunkcióját, illetve a tüneteit, mint az inhalációs kortikoszteroid dózisának megduplázása.

Egyértelműen bebizonyosodott, hogy a hosszú hatású inhalációs ß₂-agonista _ inhalációs kortikoszteroid kombinációval kezelt betegeknél nagyon jelentôsen csökken mind az enyhe, mind a súlyos asthmás exacerbációk gyakorisága ⁶.

A Formoterolt, hasznosítva azt a tulajdonságát, hogy hatása perceken belül felépül, fel lehet használni arra, hogy tüneti hörgtágítóként is alkalmazzuk.

Gyakorlati tapasztalatok az elsôként választandó kombinációval

A fenti kombinációt a mindennapi gyógyító gyakorlatban egyre szélesebb körben alkalmazzuk. A korábban jelzett elônyein (kisebb kortikoszteroid igény, alacsonyabb exacerbációs arány) túl javul a betegek fizikai terhelhetôsége, állapotuk kiegyensúlyozottabb lesz, ezzel jelentôsen javul az életminôségük. A betegek, miután megismerték, ragaszkodnak a kombinált kezeléshez.

A formoterolt használóknál azzal is egyszerűsödik a kezelés, hogy a szert a rendszeres (napi két alkalommal történô) használata mellett ún. „szükség szerinti" hörgtágítóként is lehet alkalmazni, tehát a betegnek mindössze két belégzô eszközt kell magánál tartani és használni.

Egyéb kombinációk

Ha a hosszú hatású inhalációs ß₂-agonista bármilyen okból nem alkalmazható kombináló szerként, akkor a kortikoszteroid adag csökkentésére, vagy emelésének elkerülésére egyéb gyógyszerek is szóba jöhetnek:

A retard theophyllinek, ha az elôzônél kisebb mértékben is, de alkalmasak a kitűzött cél elérésére. Az enyhe krónikus és középsúlyos krónikus asztmában a hosszú hatású ß₂-agonista alternatívájaként jöhetnek szóba, pl. ß₂-agonista mellékhatás, vagy _ intolerancia esetén _ esetleg anyagi okokból. A súlyos krónikus asztmában az eddig említett terápiás lehetôségek mellett, a még meglévô tünetek mérséklésére kombinációs lehetôséget nyújtanak

A leukotrien antagonistákkal kevés hazai tapasztalat van, mivel ezek a szerek az átlagbeteg számára nem elérhetôk. A szakirodalomban sok közlés van ennek a gyógyszercsoportnak a hosszú hatású ß₂-agonista kombinációhoz hasonló nagyságrendű szteroid megtakarító hatásáról, bár számos olyan közleményt is lehet olvasni, amely szerint hatásuk elmarad a hosszú hatású ß₂-agonistával elérhetôtôl^8,9.

A Pulmonológiai Szakmai Kollégium legújabb terápiás ajánlásában a felnôtt enyhe és középsúlyos krónikus asztmások speciális eseteiben említi a leukotrien antagonistákat (terhelés indukálta asztma, szalicil asztma), illetve a súlyos krónikus asztmában további kombinációs lehetôségként¹.

Összefoglalás

Az asztma jelenleg rendelkezésre álló gyógyszerei az asztmások többségének az egészségesekéhez hasonló életminôséget képesek biztosítani, ha a kezelést az asztma patogenezisének figyelembe vételével alkalmazzuk. Ez azt jelenti, hogy elsôként azt a szert kell választani, ami a betegség kiindulópontjának tekinthetô légúti inflammációt hatásosan képes gátolni, mert ha ez megvalósul, akkor a légúti hiperreaktivitás miatt fellépô obstrukció és ennek tünetei elmaradnak. Jelenleg erre a feladatra a kortikoszteroidok a legalkalmasabbak. Ezek porbelégzéses formái az esetek túlnyomó többségében megfelelô alapkezelést nyújtanak. A súlyosabb esetekben, vagy átmeneti rosszabbodáskor az inhalációs kortikoszteroidok dózisának emelése szükséges, ami nem az optimális megoldás. Az inhalációs kortikoszteroid dózisának nagymértékű emelését nem követi arányos klinikai javulás, és megnô a szisztémás szteroid hatás lehetôsége. A magas inhalációs kortikoszteroid dózis csökkenthetô hosszú hatású inhalációs ß₂-agonista szer (formoterol vagy salmeterol) kombinációjával. Ez a kombináció hatékonyabb, mint amit az inhalációs kortikoszteroid adagjának megduplázásával el lehet érni. További elônye még a fenti kombinációnak, hogy jelentôs mértékben csökkenti mind az enyhe-, mind a súlyos exacerbációk gyakoriságát, javítja a beteg fizikai terhelhetôségét és életminôségét. A formoterol a perceken belül kialakuló hörgtágító hatásával egyúttal a szükség szerint adott hörgtágítók alternatívája is lehet. Az inhalációs kortikoszteroiddal együtt adott egyéb kombinációs lehetôségek (retard theophyllin, leukotrien antagonisták) hatékonysága nem éri el a hosszú hatású inhalációs ß₂-agonistával való kombinációét.

Irodalomjegyzék:

1. Az asztma bronchiale diagnosztikája és terápiája. A Pulmonológiai Szakmai Kollégium ajánlása.
2001-es irányelvei pontos adatai. Medicina Thoracalis 2001;54:83-93

2. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma.
New England Journal of Medicine
2000; 343 (15): 1064-1069.

3. Källen B, Rydhstroem H, Ĺberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstetrics and Gynecology
1999;93(3):392-5.

4. Brian J. Lipworth, Systemic Adverse Effects of Inhaled Corticosteroid Therapy A Systematic Review and Meta-analysis Arch Intern Med. 1999;159:941-955

5. Paul M. O'byrne, Peter J. Barnes,
Roberto Rodriguez-Roisin,
Eva Runnerstrom, Thomas Sandstrom,
Klas Svensson,
Anne Tattersfield Low Dose Inhaled Budesonide and Formoterol in Mild Persistent Asthma. The OPTIMA
Randomized Trial Am J Respir
Crit Care Med 2001; 64:
1392_1397,

6. Romain A. Pauwels,
Claes-Göran Löfdahl, Dirkje S. Postma, Anne E. Tattersfield, Paul O'byrne, Peter J. Barnes, Anders Ullman Effect Of Inhaled Formoterol And Budesonide On Exacerbations Of Asthma N Engl J Med 1997;337:1405-11

7. Wilson AJ et al Cochrane Database Syst Rev 2000/1 1:1-11

8. Francine M Ducharme Anti­
leukotrienes as add­on therapy to inhaled glucocorticoids in patients with asthma: systematic review of current evidence
BMJ 2002;324:1545

9. Nathan RA, Boone RI, Emmett AH,
Knobil K, Yancey SW, Rickard KA. Salmeterol and inhaled corticosteroids provide greater asthma control than montelukast and inhaled corticosteroids. Chest 2000;118(4)(Suppl):85S

Dr. Berta Gyula

Allergon Kkt. Orvosi Tanácsadó Iroda

7400 Kaposvár, Füredi utca 7.