 Elôzô |
|
Összefoglalás Sajnos gyakori a nephrotoxikus gyógyszeradagolás, amikor az orvos idéz elô átmeneti vagy krónikus veseelégtelenséget. Ezt elkerülendô, ha gyógyszert kell rendelnünk, gondoljuk át, hogy az adott gyógyszer nem okoz-e veseártalmat, adagolását beszűkült vesefunkcióban kell-e csökkentenünk, s ha igen, hogyan kell módosítanunk az adagot. Vegyük figyelembe, hogy nem idôs beteggel állunk-e szemben, akinek veseműködése csökkent, nincs-e vesekárosító interakció lehetôsége egy egyidejűleg adott másik gyógyszerrel? Ha nephrotoxikus gyógyszert vagyunk kénytelenek adni, akkor a nephrotoxicitás megelôzésének lehetôségeit alkalmazzuk: A megfelelô hidráltság biztosítása, diuresis-fokozás (mannisol, furosemid), a gyógyszeradag módosítása. A „nil nocere!" elvet mindannyian tanultuk, és tudatosan egyikünk sem szeretne ártani betegének, amikor gyógyszert rendel. Jelen cikk keretében csak a nephrotoxikus gyógyszerártalmakra összpontosítjuk figyelmünket. A legegyszerűbb véglet volna minden gyógyszer felírását kerülnünk, hiszen így lehetne legkönnyebben elérnünk azt, hogy legalább mi ne okozzunk gyógyszereinkkel vesebántalmat. Ezt nyílván nem tehetjük, hiszen a betegek éppen gyógyulást remélnek tôlünk, s mi ezt _ többek között _ farmakoterápiával, azaz gyógyszerek adagolásával igyekszünk elérni. Hogyan érhetjük el azt, hogy ne, vagy minél kevésbé ártsunk a gyógyszeres kezeléssel a beteg ember veséjének?
Ř Helyezzünk minél nagyobb hangsúlyt a nem gyógyszeres terápiákra: pl. étrend, életrend, gyógytorna, physiotherapia, stb. Ř Ha gyógyszert kell rendelnünk, gondoljuk át, hogy az adott gyógyszer 1. Nem okoz-e veseártalmat? 2. Adagolását beszűkült vesefunkcióban kell-e, s ha igen, hogyan kell módosítanunk? 3. Nem idôs beteggel állunk-e szemben, akinek veseműködése csökkent? 4. Nincs-e vesekárosító interakció lehetôsége egy egyidejűleg adott másik gyógyszerrel?
1. Nephrotoxikus gyógyszerek: Tekintsük át a leggyakoribb vesekárosodást okozó gyógyszereket anélkül, hogy a teljességre törekednénk, vagy a patomechanizmust túl mélyrehatóan részleteznénk! Megjegyzendô, hogy a gyógyszerek vesekárosító hatása gyakori, számos mechanizmuson keresztül érvényesülhet, minden anatómiai egység (glomerulusok, tubulusok, interstitium és erek) elváltozása létrejöhet. Következmény: vesefunkció-károsodás!
Gyógyszerek okozta funkcionális vesekárosodás Angiotensin-konvertáló enzimgátlók: Az ACE-inhibitorok az angiotensin-II keletkezését gátolják. Az angiotensin-II a GFR normális szintjét biztosítja az a. afferensek vasoconstrictioja révén. Ha ilyenkor ACE-gátlót adunk, az a. efferensek vasodilatatioja révén a GFR-t azonnal lecsökkenti, sôt, veseelégtelenséget okoz! Ezért tehát kétoldali a. renalis stenosisban, egy vese esetén a szóló vese a. renalisának stenosisában, s minden exsiccált, hypovolaemiás állapotban ellenjavallt az ACE-inhibitorok adása! Hasonló mechanizmus miatt kerülendô májcirrhosisban és diffúz nephrosclerosisban az ACE-gátló adása. NSAID: A nem-steroid gyulladásgátlók okozta (általában akut) veseelégtelenség mögött is a glomeruláris vérátáramlás csökkenése áll, mert a NSAID-ok gátolják a vasodilatator prostaglandinok (PGI2 és PGE2) keletkezését a cyclooxigenáz gátlásán keresztül. A NSAID-ok vesekárosító hatását elôsegíti minden olyan állapot, amelyben a renin-angiotensin-aldosteron rendszer aktiválódik és angiotensin-II. túlprodukció van (Szívelégtelenség, májcirrhosis, vérzések, nephrosis syndroma, altatás, shock, kontrasztanyag okozta akut veseelégtelenség, a vizeletelvezetô rendszer obstrukciója, krónikus veseelégtelenség, diuretikumok, cyclosporin együttes adása). A NSAID-ártalom ezekben az állapotokban a CN és a kreatinin serum-szintjének emelkedésében nyilvánul meg. Ha elhagyjuk, 3-5 nap alatt megszűnik a veseelégtelenség.
Gyógyszerek okozta organikus vesekárosodás Antibiotikumok: Az irodalmi adatok szerint _ változó gyakorisággal _ az antibiotikumok jó része tubulointerstitialis nephritist okoz. A betegség gyakorisága az antibiotikumok széleskörű elterjedésével, új készítmények megjelenésével párhuzamosan nôni fog. Az akut tubulointerstitialis nephritis akut veseelégtelenség kialakulásához vezethet. A korai felismerés és terápia hiányában a veseelégtelenség végstádiumúvá válhat. A béta laktám antibiotikumok közül tubulointerstitialis nephritist okozhatnak: Amoxicillin, Ampicillin, Carbenicillin, Cloxacillin, Methicillin, Nafcillin, Oxacillin, Penicillin, Piperacillin, Cefaclor, Cefotaxim, Cephalexin, Cephalothin, Cepharidin. Egyéb antibiotikumok közül tubulointerstitialis nephritist okozhatnak: Erythromycin, Gentamycin, Netilmycin, Lincomycin, Polymixin, Ciprofloxacin, Vancomycin, Tetracyclin, Sulfonamidok. A leggyakoribb az aminoglikozidok okozta (fôleg proximális) tubuláris károsodás. A toxikus hatást potencírozza hypovolaemia, hyponatraemia, hypokalaemia, valamint diureticum, cephalosporin, vancomycin, amphotericin B, vagy ACEI együttes adása. Az antivirális acyclovir, foscarnet, zidovudine is nephrotoxikus. Gyógyszerindukálta immunkomplex típusú glomerulopathiát okoznak az aranykészítmények, a penicillamin, a captopril. E gyógyszerek hatására ui. a tubuláris sejtek kefeszegélyébôl szabadulnak fel olyan antigének, amelyek glomeruluslaesiót okoznak. A NSAID-csoport gyógyszerei minimal change nephropathiát okozhatnak. A procainamid és több hydralazinszármazék lupus-nephritist indukálhat. A gyulladásos bélbetegségek kezelésében alkalmazott mesalazine, 5-amino-salicylsav (5-ASA) ritkábban glomerulonephritist, gyakrabban interstitialis nephritist okozhatnak a NSAID-hoz hasonlóan. A citosztatikumok közül nephrotoxikus a cisplatin, nitrosourea, methotrexate, interferonok, cytosine-arabinoside, cyclophosphamide. (1. táblázat) Megjegyezzük, hogy a táblázat meglehetôsen egyszerűsíti a valóságot. Pl. a Tauredon-nephropathiát nem csupán az SLE-indukciónál kellett volna feltüntetni, hanem nehézfémsó (arany) mérgezési kategóriát is kellett volna alkotni. Ugyanígy a phenacetyn-nephropathiát, vagy analgetikum-nephropathiát régebben önálló nosologiai entitásnak tartották, ma a krónikus interstitialis nephritis kategórába soroljuk. Az egyes non-steroid gyulladásgátlók (NSAID) hivatalos alkalmazási elôírásaiban nem egyöntetű a papilla necrosist okozó mellékhatás. Gyakran interstitialis nephritist, vagy csupán proteinurát, máskor „vesefunkció-zavarokat" jelez a gyártó által megadott alkalmazási leirat. Egyes röntgen-kontrasztanyagok is okoznak nem infekciózus eredetű tubulointerstitialis nephritist. A meticillin, rifampicin, a NSAID-család, egyes diuretikumok, phenindione gyógyszer-túlérzékenység révén, immunológiai patomechanizmussal okoznak nem infekciózus eredetű tubulointerstitialis nephritist. Újabban kimutatták, hogy az analgetikum okozta nephropathia a krónikus interstitialis nephritis és a papillanecrosis együttes jelenlétével jellemezhetô. Ma már tudjuk, hogy nem csupán a phenacetin, hanem az aspirin, az acetaminofen, valamint a paracetamol is hasonló tulajdonságokkal rendelkezik. Összességében a felsorolt gyógyszerekrôl elmondhatjuk, hogy alkalmazásukat kerüljük (pl. NSAID-ok nyakló nélküli használata gyógytorna, physiotherápia helyett), vagy dozirozásukra nagyon ügyeljünk, bizonyos esetekben (aminoglykozidok, lítium) pedig a serumszint monitorozása elkerülhetetlen. A nephrotoxicitás megelôzésének lehetôségei: · A gyógyszerek indikációjának alapos mérleglése különösen a veszélyeztetett csoportok (vesebetegek, dehydratio, diabetes, idôs kor) esetén,
2. A gyógyszeradagolás módosítása Számos gyógyszert módosított adagolásban kell adnunk, ha a vesefunkció beszűkült. Az adagolás-módosításnak két fô módszere van: 1. Dosis-reductio (D) 2. Dosis-intervallum-nyújtás (I) Veseelégtelenségben az egyes gyógyszereket e két módszerrel, esetleg együttes alkalmazásával kell adagolnunk. Táblázataink (2. táblázatcsoport) segítenek a gyakoribb gyógyszerek dozírozásában.
Rövidítések: D: Dosis-redukció (a számok a normál adag százalékos arányát jelentik) I: Dosis-intervallum-nyújtás (a számok órákban adják meg a gyógyszerbevétel idôpontját) NJ: Nem javasolt NV: Nem változik
3. Nem idôs beteggel állunk-e szemben, akinek veseműködése csökkent? Közismert tény, hogy az idôs beteget _ a gyermekekhez hasonlóan _ másképp kell gyógyszerelni, mint a felnôttet. Ezzel foglalkozik a geriátriai pharmacologia szaktudománya. Ehelyütt csak annyit emelünk ki, hogy az öregedéssel, mint élettani folyamattal együtt jár a csökkent renalis plasma átáramlás, s így a csökkent GFR. A 30. életév után a kreatinin clearance átlagban 8 ml/min/1,73 m2-rel csökken 10 évente. (A serum kreatinin nem emelkedik, mert az idôsek testtömege kisebb és kevesebb kreatinint termelnek.) A tubuláris funkciók is ezzel párhuzamosan csökkennek. A csökkent GFR klinikai jelentôsége az, hogy csökken a gyógyszereknek és metabolitjainak vesén át történô kiválasztása. Idôsekben különösen csökken a renalis elimináció a következô gyógyszerek esetében: Amikacin, Gentamycin, Streptomycin, Tobramycin, Captopril, Digoxin, Enalapril, Lisinopril, N-acetylprocainamid, Procainamid, Quinapril, Amilorid, Furosemid, Hydrochlorothiazid, Triamteren, Amantadin, Chlorpropamid, Cimetidin, Lithium, Ranitidin. Így ezek adagolását, különösen tartós adásnál nagy figyelemmel kell végeznünk, legalább a Cockroft-Gault-képlet segítségével számított clearance segítségével.
4. A gyógyszerkölcsönhatásokat figyelembe kell venni! Alaposan és ismételten el kell olvasnunk minden gyógyszer részletes gyógyszerleírását, s külön figyelmet kell szentelnünk a gyógyszerinterakcióknak! Ehelyütt csak egy kiragadott példát sorolunk fel illusztráció gyanánt a gyógyszerkölcsönhatások jelentôségére egy a napi rutinban gyakran használt gyógyszer, a Furosemid interakcióinak áttekintésével. · A Furosemid együttadása kerülendô:
· A Furosemid óvatosan adható:
A jelen közlemény is jó példa arra, hogy mekkora _ ráadásul napról napra változó! _ adathalmazt kell/kellene fejben tudnunk. Mivel ez szinte lehetetlen, zsebünkben, polcunkon kéznél kell legyen a gyógyszerkönyv, sôt: újabban az Interneten is napra készen hozzáférhetô adatbázisokhoz férhetünk hozzá. Mindezek mellett azonban legtöbbet ér a klinikus és a gyógyszerész klinikopharmacológiai konzíliuma: éljünk vele! Így elôzhetô meg sok iatrogén veseelégtelenség!
Irodalomjegyzék: 1. Bodor M.: Non-steroid gyulladáscsökkentôk és analgetikumok kiváltotta interstitialis nephritisek in: Kakuk Gy., Kárpáti I. (szerk.): Nephrologia 2000, Debrecen Airport Travel Kft, 2000. Debrecen 2. Daugirdas, J. T., Blake, P. G., Ing, T. S.: Handbook of Dialysis. Lippincptt Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001. 3. Domán J.: Az acut tubulointerstitialis nephritis pathomechanizmusa és felismerése in: Kakuk Gy., Kárpáti I. (szerk.): Nephrologia 2000, Debrecen Airport Travel Kft, 2000. Debrecen 4. Ferenczi S.: Antibiotikumok és tubulointerstitialis nephritis in: Kakuk Gy., Kárpáti I. (szerk.): Nephrologia 2000, Debrecen Airport Travel Kft, 2000. Debrecen 5. Gyógyszer kompendium 2000 Az Országos Gyógyszerészeti Intézet hivatalos kiadványa, MediMedia Információs Kft., Budapest, 1999. 6. Jenei Z.: Gyógyszeres kezelés _ Nil nocere! In: Kakuk Gy., Kárpáti I. (szerk.): Nephrologia 2000, Debrecen Airport Travel Kft, 2000. Debrecen 7. Ludwig E.: Amit érdemes tudni az antibiotikumokról Hippocrates 2. 1. 64 . 8. Makó János _ Sonkodi Sándor: Nefrológia. Springer-Verlag, Budapest, 1995. 9. MSD Geriátriai kézikönyv. Elsô magyar kiadás _ 1997. The Merck Manual of Geriatrics. Merck and Co. Inc., Budapest, 1997. 10. Nagy Judit: Gyógyszerek és a vese. Fejezetek a nephrológiából. In: Pharmindex _ Gyógyszeres terápia az urológiában. Medimedia, Budapest, 2001. 11. Székács Béla, de Châtel Rudolf (szerk.): Nephrologia. Semmelweis Orvostudományi Egyetem Képzéskutató, Oktatástechnológiai és Dokumentációs Központ, Budapest, 1994. 1. táblázat A gyógyszerek okozta organikus vesekárosodások áttekintése 2. táblázatcsoport A gyógyszeradagolás módosítása egyes gyógyszereknél A 2. táblázatcsoport folytatása
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
