Összefoglalás

A csípôtáji fájdalom leggyakoribb oka a csípôízület kopásos megbetegedése. A beteg panaszai és a fizikális státusz alapján a legtöbb esetben nem okoz gondot a diagnózis felállítása. A viszonylag hirtelen fellépô erôs csípôfájdalom esetén azonban több kórkép is szóba jöhet. A kivizsgálási stratégia és ez alapján a helyes kezelés eredményezi a panaszok gyors csökkenését. A hosszabb távon történô nyomon követés és gondozás megelôzheti az ízület károsodását, a csípôízület mozgásfunkcióinak romlását.

Bevezetés

A csípôízületi arthrosis gyakori megbetegedés, az epidemiológiai vizsgálatok adatai megoszlanak, általánosságban elmondható, hogy a népesség 1-4%-át érinti, 55 éves kor alatt 1%, 85 éves kor körül 10%. Nemi különbségek nem mutathatóak ki. Kétségtelen, hogy az idôsebb korosztály betegsége, de 20-30 éves kor között is elkezdôdhet. A primer formában a betegséget kiváltó okot nem lehet kimutatni. A másodlagos arthrosis okai lehetnek a gyermekkori csípôízületi elváltozások (például csípôficam, dysplasia, Perthes kór), gyulladásos reumatológiai kórképek, trauma. Rizikótényezôt jelent a túlsúly, a lábhossz különbség, a nehéz fizikai munka. A betegség lényege az ízületi porc degenerációja, azonban az ízületet alkotó egyéb képletek, csontok, ízületi tok, synovialis hártya, környéki szalagok és izmok mind részt vesznek a folyamatban, a klinikai tünetek kialakulásában.

Klinikai tünetek

A leggyakoribb tünet a fájdalom, amely lassan, fokozatosan jelentkezik. A megjelenés helye változatos lehet, a glutealis izomzatra, a lágyékhajlatra lokalizálódhat. Gyakran az elsô tünet a térdfájdalom lehet, ezért térdízületi fájdalommal jelentkezô beteg esetén a csípôízületek vizsgálata is mindig kötelezô. Típusos a pihenés után, indításkor jelentkezô mozgás nehezítettség és fájdalom. Pár lépés után az ízület bejáródik, a mozgás könnyebb lesz, a fájdalom is csökken. Terhelésre, vagy azt követôen a fájdalom fokozódik, nyugalomban csökken, éjszakai fájdalom ritka, inkább csak mozdulatokra jelentkezik. Ritkább, hogy a fájdalom minimális és a mozgáskorlátozottság alakul ki elôbb, ilyenkor az elsô panaszok inkább a funkciókárosodáshoz kapcsolódnak, a beteg sántítani kezd, vagy például nehezen tudja a zokniját felvenni. A csípôízületi mozgások közül elôször az extensio, a berotatio és az abductio szűkül be. A beteget vizsgálva mindig össze kell a két oldalt hasonlítani, mivel vannak eleve „kötöttebb" ízülettel rendelkezô egyének. Ha a két oldal között különbség van, az mindig kóros.

A hirtelen kialakuló illetve fokozódó erôs csípôízületi fájdalmat és mozgáskorlátozottságot mindig komolyan kell venni. Amennyiben a nyugalmi, éjszakai fájdalom is erôs, nagy valószínűséggel az ízületben folyadékgyülem található. Az arthrosisos folyamat is indulhat gyulladásos tünetekkel, gyakoribb azonban, hogy ismert csípôízületi arthrosisban szenvedô betegnél jelentkezik akár kisebb túlterhelés kapcsán. Ilyenkor a beteg az érintett ízületét terhelni nem tudja, a mozgások az elôzôekhez képest lényegesen romlanak, sokszor akár járásképtelenség is kialakulhat. Viszonylag kevés folyadék megjelenése is nagy fájdalommal jár. Ennek az oka, hogy az ízületi tok feszes, kevés folyadék megjelenése is kifejezetten fokozza az ízületi nyomást. Bármilyen típusú betegségben jelenik is meg a folyadék, az mindig nagyon erôs fájdalommal és mozgáskorlátozottsággal jár. Gyulladásos tünetek esetén a mozgáskorlátozottság mindig kifejezett, a mozgások erôs fájdalommal járnak, jelentôs az izomvédekezés. Ezek természetesen indirekt jelek. Fizikális vizsgálattal a csípôízületi folyadékgyülem _ ellentétben a térdízülettel _ nem állapítható meg, tekintettel arra, hogy mélyen fekszik, a környezô lágyrészek a folyadékgyülem észlelését lehetetlenné teszik.

Diagnosztika

A csípôízületi arthrosis diagnosztikájában a klinikai tüneteké és a fizikális vizsgálaté a fô szerep. Általában medence a-p röntgenfelvételt kérünk az ízület állapotának megítélésére. Az ízületi rés 2,5 mm-re való csökkenése már kifejezettebb porckárosodást jelez, gyakran látunk osteophytákat, subchondralis sclerosist vagy subchondralis cystákat. A klinikai tünetek és a radiológiai kép nem mindig van összhangban egymással, általános szabály, hogy mindig a beteg állapota, a klinikai tünetek és fizikális vizsgálat eredménye a mérvadó. A diagnózist csak a radiológiai kép alapján felállítani nem lehet.

Gyulladás gyanúja esetén a röntgenfelvétel elkészítése kötelezô, az érintett oldalról ún. Lauenstein felvételt is kérni kell. Természetesen a folyadékgyülem a röntgenfelvételen nem látszik, de jelentôsebb mennyiségű folyadékgyülem esetén az érintett oldalon az ízületi rés nagyobb lehet az ellenoldalihoz képest. Egyszerű, jól reprodukálható és sugárterheléssel nem járó vizsgálat az ultrahang, segítségével az ízületi folyadékgyülem gyorsan, biztonságosan kimutatható. Amennyiben más betegség lehetôsége nem merül fel, további vizsgálatok elvégzése nem szükséges.

Differenciáldiagnosztika

A csípôízületben megjelenô folyadékgyülemmel számos más betegségben is találkozhatunk. A helyes diagnózis felállítása alapvetô fontosságú, mivel számos esetben a megfelelô idôben alkalmazott terápia teljes gyógyuláshoz vezethet, ennek elmulasztása esetén azonban az ízület károsodásával számolhatunk.

Az egyik legsúlyosabb kórkép az ízület infekciózus gyulladása. Ilyenkor a fájdalom gyorsan alakul ki, nagyon erôs, a legkisebb mozdulat is igen heves fájdalommal jár, a beteg járásképtelen. A kórképet az infekcióhoz társuló egyéb általános tünetek kísérik, a beteg lázas, elesett, a vérképben leukocytosis észlelhetô, a vvt süllyedés emelkedett, CRP szint megemelkedik, thrombocytosis észlelhetô. Kezdetben a röntgenfelvételen kóros nem észlelhetô. Ultrahangvizsgálat azonban már korán jelentôs folyadékgyülemet mutat az ízületen belül. Infekció gyanúja esetén a beteget minél hamarabb a megfelelô intézetbe kell juttatni. A korán felismert és célzottan kezelt betegeknél teljes gyógyulás is bekövetkezhet, sok esetben azonban a műtéti kezelés elkerülhetetlen.

Másodlagos synovitis alakulhat ki a környezô csontokat érintô primer vagy metastatikus daganatos kórképekben. Ilyenkor a röntgenfelvételen a csontfolyamat általában már kimutatható, az ultrahangvizsgálat az ízületben folyadékgyülemet mutat, amelynek mennyisége jelentôs is lehet. Elsôsorban az alapbetegség kezelése az elsôdleges, de a folyadékkal járó erôs fájdalom is kezelést igényel.

A szeronegatív spondarthritisek csoportjába tartozó betegségekben a csípôízületi gyulladás gyakori. Ezen belül a reaktív arthritisekben kialakult gyulladás a helyes kezelés esetén nem fenyeget az ízület károsodásával. Spondylitis ankylopoeticában (Bechterew kór), arthritis psoriaticában és az enteropathiás spondarthritisekben (colitis ulcerosa, Crohn betegség) a csípôízületi érintettség destruktív lehet, ezért ezekben az esetekben agresszívebb kezelésre van szükség, mind az alapbetegséget, mind a csípôízületi érintettséget tekintve.

Rheumatoid arthritisben a csípôízületi érintettség viszonylag ritkább, ha elôfordul, akkor destruktív, ezért ebben az esetben is erôteljesebb kezelésre van szükség.

Polymyalgia rheumaticában _ amely az idôskorúak, általában mindkét váll és csípôtájék heveny fájdalmával és magasabb vvt süllyedés értékkel járó megbetegedése _ gyakran kimutatható ultrahangvizsgálattal kevés folyadék. Külön teendôt nem igényel. A betegség alacsony dózisú szteroid kezelésével a tünetek megszűnnek.

Az aszeptikus combfej necrosis fôleg a 30-50 éves férfiak betegsége. A csípôfájdalom hirtelen jelentkezik, fôleg terhelésre, járáskor. A nyugalmi, éjszakai fájdalom nem jellemzô, bár elôfordulhat. Elsô lépésként röntgenfelvétel készítése szükséges (a-p, és Lauenstein). Ha ez negatív, akkor ultrahang vizsgálatot érdemes készíteni, mivel a combfej necrosis kezdeti stádiumában nagyon gyakran kimutatható folyadék, ennek mennyisége kevés, és nem jár az ízületi tok, illetve a synovialis hártya megvastagodásával. Ha folyadék kimutatható, akkor MR vizsgálat elkészítése szükséges a necrosis nagyságának megállapítására, a további gyógykezelés (a műtéti megoldás módja) ennek függvényében tervezhetô. Konzervatív kezelés _ amely teljes, több hónapon keresztül tartó tehermentesítést, fájdalomcsillapítást jelent _ is eredményre vezethet, egyes adatok szerint az esetek kb. 30%-ában. A tapasztalat azonban az, hogy a betegek a teljes tehermentesítést nagyon rosszul tolerálják, így a konzervatív kezelés sokszor eredménytelen.

A csípôízület algodystrophiájában (tranziens osteoporosis) a panaszok viszonylag hirtelen jelentkeznek, erôs fájdalommal. A röntgenfelvétel az érintett oldal mészszegénységét mutatja. Ultrahangvizsgálattal az ízületben kevés folyadék mutatható ki. Izotóp és/vagy MR vizsgálat erôsíti meg egyértelműen a diagnózist. Az esetek döntô többségében tehermentesítésre, a megfelelô gyógyszeres kezelésre destrukció nélkül gyógyul.

DISH szindrómában (diffúz idiopathiás sceletalis hyperostosis, spondylosis hyperostotica, m. Forestier) is jelentkezhet csípôízületi fájdalom, amely viszonylag enyhe, nyugalmi fájdalommal, folyadékgyülemmel nem jár. A vezetô panasz a mozgásbeszűkülés. Ilyenkor a röntgenfelvételen az osteophyták dominálnak, az ízületi rés szűkülete nem jellemzô.

Felnôtt korban is jelentkezhet a gyermekkorban jól ismert csípôízületi tranzitórikus arthritis, amely általában infekciók után alakul ki hirtelen. Nagy fájdalommal és a csípôízület mozgáskorlátozottságával jár. Tehermentesítésre, nem-szteroid gyulladáscsökkentôk, súlyosabb esetekben szteroid gyulladáscsökkentôk adására viszonylag gyorsan gyógyul. Ritkán, de elôfordul, hogy a terhesség harmadik trimeszterében jelentkezik. Ilyenkor tehermentesítés, és prednisolon adása szükséges. A prednisolon a magzat veszélyeztetése nélkül adható, a többi szteroid készítmény nem.

A csípô körüli bursák gyulladása inflammált csípôízületi arthrosist utánozhatnak. Leggyakrabban a bursitis trochanterica fordul elô. Ilyenkor a trochanter majornak megfelelôen jelez a beteg fájdalmat, fizikális vizsgálattal lényeges mozgáskorlátozottság nincs, a bursa nyomásérzékeny. A kezelést lokális szteroid adása jelenti. A bursa iliopectinea gyulladása erôs lágyéktáji fájdalmat okozhat, ilyenkor a csípôízület mozgáskorlátozottsága is észlelhetô, ultrahang vizsgálat a bursában lévô folyadékot kimutatja, helyi szteroid adásával és tehermentesítéssel gyors gyógyulás érhetô el.

Nyugalmi csípôízületi fájdalommal járhat a sacroileitis, az L5 gyök érintettsége, a tájékon elôforduló alagút szindrómák. A beteg gondos kikérdezésével és a fizikális vizsgálattal az esetek döntô többségében a diagnózis felállítható.

Kezelés

A csípôízületi arthrosis kezelésének a célja a fájdalom csökkentése, a mozgáshatárok megôrzése, javítása. Elsô lépésben a csípôízületi gyógytorna megtanulása a legfontosabb. Ennek célja részben a mozgáshatárok lehetôség szerinti növelése, a környéki izmok erôsítése. Fontos a beteggel megértetni a folyamat lényegét, ha szükséges, testsúlyt csökkenteni, a megfelelô segédeszközökkel ellátni. Amennyiben ez nem elégséges, kiegészítô terápiaként fájdalomcsillapítókat adunk. Csak ha ezek nem használnak, érdemes a nem-szteroid gyulladáscsökkentôkhöz fordulni, a már sok helyen tárgyalt mellékhatások miatt a lehetô legrövidebb ideig. A prognózis nem jósolható meg, vannak gyorsan progrediáló esetek, amelyek rövid idô alatt komoly destrukciókhoz vezethetnek, és vannak csak nagyon lassú progressziót mutató esetek is. Mint minden más betegségben, az individuális terápia elengedhetetlen.

Gyulladásos tünetek esetén a kezelés kissé módosul. Ilyenkor az átmeneti, akár teljes tehermentesítés nagyon fontos. Enyhébb esetekben támbot rendelése hasznos lehet, ezzel 20-30%-os tehermentesítést lehet elérni, amely sokszor elégséges a tünetek csökkentéséhez. Fontos, hogy a támbotot a beteg mindig az ellenoldalon használja, a magasság akkor jó, ha a csípôlapát felsô széléig ér a fogantyú. Enyhébb esetekben elég lehet tüneti fájdalomcsillapítók adása (metamizol, paracetamol, tramadol). Ha rövid idô alatt a panaszok nem csökkennek, akkor nem-szteroid gyulladáscsökkentôt kell alkalmaznunk, a megfelelô adagban. Tekintetbe kell venni az egyéb betegségeket is, gastrointestinalis szempontból veszélyeztetett beteg esetén vagy a korszerűbb, szelektívebb cox-2 gátlókat kell adnunk, vagy megfelelô gastroprotectioról gondoskodnunk. Beszűkült vesefunkciók, egyidejű anticoaguláns kezelés, kardiális dekompenzáció esetén különös gonddal kell eljárni, az adagolást individuálisan kell beállítani. Ha a fenti terápia mellett a panaszok nem csökkennek és az ízületben a folyadékgyülem továbbra is kimutatható, akkor drasztikusabb eszközt kell választanunk. Ez néhány kivételtôl eltekintve érvényes minden csípôízületi folyadékgyülemmel járó kórkép esetén is. Alkalmazhatunk per os rövid szteroid lökésterápiát, fôleg a gyulladásos reumatológiai betegségekben. Ha csak egy ízület érintettségérôl van szó _ így inflammált arthrosisban is _ akkor nagyon jó és gyors hatású lehet az intraartikuláris szteroid adása. Ennek kivitelezéséhez megfelelô gyakorlattal kell rendelkezni, jó, ha ultrahang vagy képerôsítô ellenôrzés mellett történik. Intraartikuláris szteroid adása kontraindikált infekciózus gyulladás és aszeptikus combfej necrosis esetén. Polymyalgia rheumaticában intraartikuláris szteroid adása felesleges. Kontraindikációt jelent a destruált ízület, legyen az arthrosis vagy más gyulladásos betegség következménye. A heveny tünetek lezajlása után a rehabilitációs jellegű kezelést minél hamarabb meg kell kezdeni, a megfelelô mozgásjavító és izomerôsítô gyógytornával az eredeti mozgásfunkciókat minél hamarabb vissza kell nyerni. A támbottal történô tehermentesítést és a gyógyszeres kezelés idôtartamát a panaszok határozzák meg.

Összefoglalás

A csípôízületi arthrosis a viszonylag „jóindulatú" mozgásszervi megbetegedések csoportjába tartozik. Az idôben elkezdett kezeléssel sokáig jó állapot tartható fenn. Gyulladásos tünetek esetén azonban fokozott odafigyelés szükséges, mert az ízületi folyadékgyülem, azon túlmenôen, hogy a betegnek komoly fájdalmat okoz, nem adekvát kezelés esetén az arthrosisos folyamat progresszióját gyorsíthatja. Az ízületben megnövekedô nyomás az ízületi porcot tovább károsítja, hamarabb alakulnak ki subchondralis cysták, az ízület destrukciója hamarabb következik be, végül, amikor már más megoldás nincs, hamarabb kerül sor csípôízületi endoprotézis beültetésére. Gyulladásos tünetek esetén a betegek szorosabb nyomon követése indokolt, nem elég a fájdalomcsillapítás, meg kell gyôzôdni arról, hogy a kezelés eredményeként sikerült megszüntetni a synovitist is.

Irodalomjegyzék:

1. Gömör B: Reumatológia Medicina, Budapest, 2001.

2. Dieppe P: Fortnightly Review: Management of hip osteoarthritis BMJ 1995; 311. 853-57

3. Ravaud P, Ayral X, Dougados M:
Radiologic progression of hip and knee osteoarthritis Osteoarthritis and Cartilage 1999; 7. 222-29

4. Felson DT: The epidemiology of hip and knee osteoarthritis Epidemiol Rev 1988; 10. 1-28

5. Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, et al: Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal _disorders in the United States
Arthritis Rheum 1998; 41. 778-99

6. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al: Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part 1. Osteoarthritis of the hip Arthritis Rheum 1995; 38. 1535-40

7. Towheed TE, Hochberg MC: A systematic review of randomized controlled trials of pharmacological therapy in patients with osteoarthritis of the hip
J Rheumatol 1997; 24. 349-57

8. Kirwan JR, Rankin E: Intra-articular therapy in osteoarthritis
Baillieres Clin Rheumatol 1997; 11.
769-94

9. Moore RA, Tramer MR, Carroll D, et al: Quantitative systematic review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs BMJ 1998; 316. 333-8

10. Van Baar ME, Dekker J, Oostendorp RAB, et al: The effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a randomized clinical trial J Rheumatol 1998; 25. 2432-9

11. Gotzsche PC: Non-steroidal anti-inflammatory drugs BMJ 2000; 320. 1058-61

12. Rosenberg ZS, Shankman S, Steiner GC, et al: Rapid destructive osteoarthritis: clinical, radiographic, and pathologic features Radiology 1992; 182. 213-6

13. Dougados M, Gueguen A,
Nguyen M, et al:
Radiological progression of hip osteoarthritis: Definition, risk factors and correlation with clinical status Ann Rheum Dis 1996; 55. 356_62

Dr. Kiss Csaba György

Misszió Egészségügyi Központ

2112 Veresegyház, Gyermekliget u. 30.