Összefoglalás

A csípôtáji fájdalmak hátterében a csípôízületek elváltozásai mellett számtalan, nem mozgásszervi eredetű megbetegedés is fennállhat.

A csípôfájdalmak oka leggyakrabban a csípôízület körüli lágyrészelváltozások, illetve a csípôízületi degeneratív elváltozások.

A hasonló tüneteket okozó különbözô, nem mozgásszervi betegségek diagnosztizálása sok esetben nem egyszerű feladat, szakorvosi segítséget igényel.

A pontos anamnézisfelvétel, a regionális anatómia alapos ismerete, és a részletes fizikális vizsgálat sokat segít az etiológia felderítésében, azonban bizonytalan diagnózis esetén kiegészítô vizsgálatok elvégzésére van szükség (rtg., egyéb képalkotó eljárások, laboratóriumi vizsgálatok).

A mozgásszervi tünetek súlyos belbetegségek legelsô hírnökei lehetnek (pl.: femoralis neuralgia hátterében hasi tumor illetve diabeteses neuropathia állhat). E betegségek korai felismerése, kezelése életmentô lehet.

Az alsó végtagi teherviselô ízületek megbetegedéseinek korai diagnosztizálása, a kialakult betegségek adekvát terápiája fontos a betegek életminôségének javításában, a táppénzes állomány idejének és a társadalmi terhek csökkentésében.

Bevezetés

A csípôtáji fájdalom csak tünet, amely mögött számos különbözô mozgásszervi és nem mozgásszervi eredetű betegség állhat.

A csípôfájdalomtól szenvedô beteg többnyire elôször a családorvost keresi fel, akinek alapvetô szerepe van a betegség korai diagnózisának felállításában.

Anamnézis

A családorvos feladata az anamnézis és a belszervi és mozgásszervi státusz részletes felvétele.

A vizsgáló orvosnak a következô kérdéseket kell tisztáznia:

1. Valóban mozgásszervi eredetű-e a fájdalom?

2. Valóban csípôízületi-e a fájdalom (térd, gerinc vagy egyéb eredetű-e)?

3. Mozgásbeszűkülés fennáll-e?

4. Éjjeli fájdalom fennáll-e?

5. Akut vagy krónikus-e a fájdalom? (Hirtelen vagy fokozatosan alakult-e ki?)

6. Trauma érte-e (combnyaktörés)?

7. Indítási fájdalom van-e (arthrosis)?

8. Veleszületett csípôízületi betegség volt-e (pl.: csípôficam)?

9. Csípôízületi műtétje volt-e (protézis-kilazulás)?

10. Rendszeresen fogyaszt-e alkoholt (combfejelhalás)?

11. Mindennapi tevékenységeiben gátolja-e (pl.: nehezített-e a lépcsôn felfelé járás, zoknifelvétel, járműre felszállás, szexuális élet)?

12. Segédeszközt használ-e?

13. Sántítás, alsó végtagi rövidülés van-e (coxarthrosis)?

Anatómia, fizikális vizsgálat

A csípôtáji fájdalom diagnózisának felállításához alapvetô a csípôízület és környékének pontos anatómiai ismerete.

_ Definíció:

Csípôtájnak nevezzük a dorsalisan a csípôtaréjtól farredôig, ventralisan a spina iliacatól a comb-abduktorok eredéséig terjedô területet.

_ Látható és tapintható képletek:

Spina iliaca ant.superior (m.sartorius, m.quadriceps, m.rectus femoris eredése)

spina iliaca post. superior,

trochanter major (kirotátorok, abduktorok tapadása)

fascia lata,

symphysis,

m.quadriceps,

m.abduktorok a v.femoralistól medialisan,

az a.femoralis a lig.inguinale alatt,

a n.femoralis az arteriától lateralisan,

m.sartorius,

m.gluteus medius,

m.gluteus maximus.

_ Látható és tapintható kóros

elváltozások:

Kontrakturák, végtagrövidülés.

Relatív: a csípôízület flexiós és abdukciós kontrakturája következtében.

Abszolút: a veleszületett csípôízületi ficam, coxa vara, a femur és a lábszárcsontok rövidülése következtében.

_ Izomatrophia:

Glutealis-izomatrophiával járhat: luxatio coxae congenita, neurogen atrophia (L5-S1 gyöki érintettség)

Quadriceps-atrophiával járhat: L4 gyöki laesio, immobilizáció, femorális neuralgia, combfejelhalás

_ Csípô flexiós kontraktura:

Ízületi elváltozás (arthritis, arthrosis, combfejnecrosis, stb.)

Egyéb, pl. psoas-tályog vagy egyéb a psoast érintô folyamat (haematoma),

ellenoldali alsó végtagi rövidülés, bursitis, spastikus paresis, stb.

_ Egyéb látható illetve tapintható elváltozások:

Injekciós tályog, inguinalis nyirokcsomók, bursitisek, haematoma, malignus vagy benignus tumorok, herniák, combnyaktörött beteg kirotált, rövidült csípôtartása, entesopathiák (in- vagy szalagtapadási helyek nyomásérzékenysége) izomspazmusok.

Csípôfájdalom differenciáldiagnózisa:

A) Csípôbe sugárzó fájdalom

_ Plexus lumbalis vagy lumbosacralis gyökök laesiója:

L5-S1 radiculopathia gluteusba sugárzó fájdalmat okozhat.

_ Sacroileitis:

gyakori diagnosztikus problémát okoz, mivel csípôtáji fájdalmat okoz.

a csípôfájdalom gyakran az SNSA elsô tünete lehet. Betekintô sacrumfelvétel során kimutatott sacroileitis adja a diagnózist.

_ Perifériás idegérintettség:

_ femoralis neuralgia a comb elülsô felszínébe sugárzó fájdalommal jár, a csípôízület extensioja a fájdalmat fokozza. n.femoralis nyomásérzékeny, a patella-reflex gyakran renyhe.

_ n.obturatorius neuralgia a fájdalom a comb medialis felszínébe sugárzik, az adduktor-izomzat paresisével járhat.

_ n.ilioinguinalis alagút-syndroma a spina iliaca anterior superior magasságában a n.ilioinguinalis nyomás alá kerül, melynek következtében lágyékba sugárzó fájdalom jelentkezik. Oka: retroperitoneális folyamatok, tumorok, nephrectomia utáni állapot, coxarthrosis.

_ Piriformis alagút-syndroma

a n.ischiadicus a foramen infrapiriforme területén kompresszió alá kerül. Oka: leggyakrabban intramusculáris injekció, m.piriformis spazmus, femurficam, myositis ossificans vagy statikai rendellenességek.

Differenciáldiagnózis:

_ nincs deréktáji fájdalom

_ a n.ischiadicus a gluteusok magasságában nyomásérzékeny

_ Laseque-tünet pozitív

_ a feszes m.piriformis kitapintható

Az alagút-syndromák terápiája általánosságban lokális szteroid-injekció adása a nyomás alá került ideg köré.

Nephrolithiasis, ureterolithiasis

- a fájdalom idôszakosan a lágyékba sugározhat ki.

Lymphadenitis inguinalis

- fájdalmasan megnagyobbodott inguinalis nyirokcsomók

Herniák

_ hernia inguinalis: kifejezett ágyéki fájdalom és ízületi mozgáskorlátozottság

_ hernia femoralis: intermittáló ágyéki fájdalmat, sántítást okoz

B) Lokális csípôfájdalom

- Dysplasia, subluxatio, luxatio coxae congenita

Veleszületett fejlôdési rendellenesség, az esetek 50%-ában kétoldali, fôként lányokat érint.

Tünetei: sántítás, mozgásbeszűkülés, csípôfájdalom, izomatrophia, Trendelenburg-tünet, röntgen: sekély, meredek vápa, a femurfej a vápában nem koncentrikusan helyezkedik el, illetve a vápán kívül látható.

Praearthrosisos állapot.

_ Epiphyeolysis capitis femoris

Általában serdülôkorban fordul elô.

Lényege: a combfej epiphysise általában le és medial felé csúszik.

Tünetei: csípô- illetve térdfájdalommal kezdôdhet. A diagnózist a rtg. felvétel biztosítja.

Terápia: ortopédiai szakellátás.

_ Perthes-kór

Lényege: a femurfej csontmagjának csontosodási zavara.

Fiatal /3-12 év/ fiúkon gyakori.

Tünetei: általában egyoldali fájdalom, izomatrophiával, berotáció és az extensio korlátozott, jellemzô a kímélô sántítás.

Terápia: ortopédiai szakellátás

_ Tranzitorikus coxitis

Lényege: felsô légúti infekciót követô akut csípôfájdalom, fiatal fiúkban gyakoribb.

Tünetek: egyoldali sántítás, mozgáskorlátozottság, abdukciós kontraktura.

Natív rtg. felvételen eltérés nincs, UH-vizsgálattal synovitis igazolható.

Terápia: néhány hét alatt spontán gyógyulhat.

- Arthrosis coxae

Az elsôdleges coxarthrosis ritka, általában kétoldali betegség, oka nem tisztázható.

A másodlagos csípôízületi arthrosis, praearthrosis talaján kialakult elváltozás.

Prearthrosisos állapotok:

_ veleszületett fejlôdési rendellenességek (dysplasia, subluxatio, luxatio coxae)

_ serdülôkori csont- vagy pararendellenességek (Perthes-kór)

_ veleszületett vagy szerzett statikai deformitások (coxa valga, coxa vara)

Tünetek:

_ általában egyoldali, lágyékhajlatba kisugárzó fájdalom, mely terhelésre fokozódik, és pihenésre csökken

_ ún. gyulladásos fázisban kifejezett éjjeli fájdalom jelentkezhet (synovitis)

_ az esetek kb. 20%-ában térdfájdalom lehet az elsô tünet

_ típusosan az ülésbôl felállás és megindulás (ún. indítási fájdalom) dominál

_ indítási merevség nyugalmat követôen (5-15 perc)

_ a fizikális vizsgálat során elôször a berotáció szűkül be, majd a mindennapi élettevékenységekhez szükséges csípôflexió és fokozatosan a többi funkció is beszűkül.

_ jellemzô a sántító, kímélô járás

_ késôbbiekben izomatrophia alakul ki, és az ízületi kontraktura következtében relatív rövidülés jelentkezik

A rtg. felvételen: ízületi résszűkület, subchondralis sclerosis, cysták, osteophyták. Fontos hangsúlyozni, hogy a radiológiai diagnózis nem azonos a klinikai diagnózissal, és a klinikai illetve radiológiai elváltozások nincsenek párhuzamban.

Terápia: ízületvédelem (segédeszközhasználat _ a támbotot mindig az ellenoldali kézben kell tartani!)

Életmód-változtatás (testsúlycsökkentés, intenzívtestmozgás, gyógytorna) analgetikumok, NSAID-ok, lokális steroid, hideg pakolás, (krónikus nem aktív esetben meleg pakolások)„chondroprotektiv" gyógyszerek, fizioterápia progresszió esetén ortopéd-sebészeti beavatkozások (korrekció, TEP-behelyezés)

_ Combfejnecrosis

_ aszeptikus combfejelhalás lehet elsôdleges vagy másodlagos, valamely alapbetegséghez társuló forma (pl. krónikus aethylizmus, obesitas, SLE, diabetes mellitus, tartós szteroid-kezelés)

Tünetei: terhelésre, gyakran éjjel fokozódó fájdalom rtg. felvételen típusos elváltozás, amennyiben az elváltozás korai, izotópvizsgálat vagy csípôízületi MRI vizsgálat segíthet. El kell különíteni az infektiozus arthritistôl, tumortól, korai arthrosistól, súlyos arthrosisban kialakuló combfejdeformitás („beroppanás")

Terápia: tehermentesítés (6-12 hónapig tartó mankózás, extensios készülék alkalmazása) alkohol-absztinentia, késôbb ortopéd-műtét.

_ Csípôízületi endoprothesis kilazulása

_ mozgásra fokozódó fájdalom az implantációt követôen hónapokkal, sôt évekkel.

Rtg. felvételen: a prothesis szára vagy a vápa mellett felritkult terület látható. A jelzett fehérvérsejttel végzett izotópvizsgálat segít elkülöníteni az aszeptikus és szeptikus kilazulást. A diagnózis felállítását követôen reoperációra kerül sor (protézis-kivétel illetve csere).

- Algoneurodystrophia coxae

Oka: ismeretlen.

Rtg. felvételen: foltos mésztartalom csökkenés látható a combnyaknak és combfejnek megfelelôen. A csontszcintigraphiás vizsgálat igazolhatja a diagnózist.

Terápia: fájdalomcsillapítás, gyógytorna, stádiumtól függôen szteroid-lökésterápia, calcitonin-terápia.

_ Fractura colli femoris

_ idôs korban gyakrabban fordul elô, traumás vagy patológiás lehet (tumoros vagy osteoporotikus eredetű)

_ Osteomalacia

_ erôs lágyékhajlati fájdalom, adduktor izomspazmus, os pubis nyomásérzékenység, sántítás, a csípô abdukciója beszűkült.

_ Csonttumorok _ (primer jóindulatú, rosszindulatú csontdaganatok, tumorszerű csontelváltozások, illetve metasztázisok)

A jóindulatú csonttumorok meglehetôsen gyakoriak. Közülük néhány (enchondroma, osteochondroma) az esetek 0,5 százalékában malignizálódhat. A rosszindulatú tumorok rendszerint szegényes tünetekkel jelentkeznek: duzzanat, hyperaemia, terheléstôl független fájdalom, környezô ízületekben kontraktura. A tumorszerű csontelváltozások (csontcysta, fibrosis dysplasia) jelentôsége, hogy rosszindulatú csontdaganatot utánozhat, ezáltal differenciáldiagnosztikai problémát jelentenek, és sokkal gyakoribbak, mint a valódi tumorok. A csontok áttéti daganatai, a csontmetasztázisok kb. 40-szer gyakoribbak, mint a primer rosszindulatú csonttumorok. Leggyakrabban a tüdô,- emlô,- vese,- és prosztatarák ad a csontokba áttétet. A tüdô és veserák áttétei lytikusak, a pajzsmirigy-, és a prosztataáttétek ostoplastikusak, az emlôrák áttétei kevert típusúak. Metasztázis leggyakoribb: hosszú csöves csontok (femur, tibia) metaphysisei, medence.

_ Coxitisek

Rendszerint valamely polyarticularis gyulladásos betegség része (SNSA, RA), monarthritisként rendszerint fertôzés következménye (tbc, gennykeltôk, stb.)

C) Csípô körüli lágyrészelváltozások

_ Periarthritis coxae

Nem ritka kórkép, túlerôltetés, trauma okozza, csatlakozhat radiculopathiához. A csípôízületi abdukció, kirotáció fájdalmas, a trochanter major nyomásérzékeny.

_ Bursitisek

A leggyakoribb a bursitis trochanterica, ekkor a csípô aktív kirotációja fájdalmas.

Terápia: akut esetben jegelés, lokális szteroid infiltráció, krónikus esetben meleg pakolás.

_ Tendinitisek, entesopathiák

in, illetve izom-in átmenet érintettsége

_ Polymyalgia rheumatica

A váll és csípô körüli izmok fájdalmasak, fokozott vérsejtsüllyedés mellett, idôskorú nôk betegsége.

Irodalomjegyzék:

1. Bálint G, Földes K, Bálint P:
Gyakorlati reumatológia,
Springer Hungária,
Budapest, 1992.

2. Genti Gy: Csípôarthrosis in:
Gömör B.: Reumatológia,
Medicina,
Budapest, 2001.

3. Gömör B:
Reumatológia,
Medicina, Budapest, 2001.

Dr. Genti György, Dr. Eiben Annamária