|
Bevezetés
Egy populáció vérnyomása
olyan harang formájú görbe mentén
oszlik el, amelynek mindkét szára
hozzávetôleg szimmetrikus, vagyis a
normális eloszlást követi. Ha ebben a
populációban külön-külön ábrázoljuk
a nagyon fiatalok és a nagyon öregek vérnyomás-eloszlását, akkor a
harang formája torzul, ezen belül is
elsôsorban a jobb oldal, vagyis a magasvérnyomás-tartomány. A
fiatalok között kevés a magas
vérnyomású egyén, a görbe tehát
meredeken esik, az öregekre ezzel
ellentétben inkább a magasvérnyomás
jellemzô, ezért a görbe lassan,
fokozatosan lapul el.
Ezen a görbén azután a
hosszú évek-évtizedek
mortalitás-morbiditás adatai alapján kiválasztottak
egy pontot, és akinek a vérnyomása
a ponttól jobbra került, azt magasvérnyomás-betegnek nevezték el.
Bár az igazolódni látszik, hogy az
idôsek körében sok a magasabb
vérnyomású egyén, és ez nem az adott
életkorra jellemzô egészséges állapot,
hiszen a vérnyomás „normalizálása"
bármely életkorban hasznos, az már
vitatható, hogy melyik az az
érték, amelyet már csökkenteni kell
az egészség megôrzése érdekében.
A különbözô ajánlások szerint a
normális vérnyomás felsô határa ma
129/84 Hgmm, a hypertonia alsó
határa pedig 140/90 Hgmm. Szó nincs
azonban arról, hogy ha valakinek
tartósan pl. 144/92 Hgmm a
vérnyomása, azt mindenképpen kötelezô
kezelni, ugyanakkor vannak olyan betegek, akiknek már a 125/75
Hgmm-es határ átlépése is
bizonyítottan rontja az életkilátásait.
Mértékadó statisztikai adatok szerint
manapság egy populáción belül a
hypertoniások kb. 40%-a nem ismert, és
az ismert betegek 5(!)-25%-ának lehet csak 140/90 Hgmm alá
csökkenteni a
vérnyomását1,2. E kedvezôtlen
statisztikai adatok javítása a
szándékom, amikor ebben a
dolgozatban röviden összefoglalom a
hypertonia diagnosztikájának és
kezelésének szabályait. A középkorúak
hypertoniája megjelenés szerint eltér a
fiatalkoritól, mivel ott a secunder forma dominál, de eltér az idôskori
scleroticus érstruktúrában kifejlôdô
izolált systoles hypertoniától is.
Diagnosztika
A vérnyomás mérése
A vérnyomást kontinuus, diszkontinuus és pontszerű módon lehet
megmérni. A kontinuus véres és
vértelen módszernek a mindennapi
gyakorlat szempontjából jelenleg
semmiféle meghatározó szerepe nincs, egyes
vegetatív szabályozási zavarokban
viszont diagnózishoz segíthet.
Diszkontinuus módszer pl. az
ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM) és
a naponta több alkalommal megismételt önmérés.
Pontszerű a rendelôi mérés, valamint az önmérés, ha
csak naponta 1x történik. Az elmúlt
évtizedekben a hypertonia
diagnosztikája és kezelése a pontszerű,
higanyos sphygmomanométerrel történt
mérésen alapult. Ez nyilvánvalóan
túlhaladott álláspont, amióta
rendszeresen kalibrált (legalább évente!), de a
technikai fejlôdés miatt is pontos,
elektronikus mérôműszerek állnak
rendelkezésre. Így a mérés egyik nagy
hibaforrása, a mérést végzô személy
szubjektivitása kiküszöbölhetô, vagyis
nem lehet azt állítani, hogy a mérés
pontatlan, mert pl. az orvos siet és gyorsan engedi le a
higanyoszlopot, vagy a beteg gyakorlatlanul, esetleg
nagyot hallva méri a vérnyomást. A
vérnyomásmérés
algoritmusát az 1. ábra mutatja,
a technikáját illetôen a módszertani
ajánlásokra hagyatkozom, miközben a
legfontosabbnak tartom kiemelni a 3
végtagon történô és a
megismételt mérés
jelentôségét1-4. Erre azért
kell idôt szakítani, mert a pontos mérés
pár perccel ugyan tovább tart, mint a felületes
„becslés", de késôbb mégis megóv számos
bosz-szúságtól, legyen az a fölösleges
kezelés, vagy a kardiovaszkuláris
rizikó alulértékelése. A mért
vérnyomás magassága határozza meg a
beteg prognózisát és ezért a gondozási
tennivalókat. A Framingham Study legutóbb publikált eredményei szerint
az 55 éves kor fordulópontot jelent
a hypertonia prognosztikájában, ugyanis 55 év alatt az ischaemiás
szívbetegséggel kapcsolatos
eseményeket a diasztolés, 55 év felett pedig
a systoles vérnyomás értéke
határozza meg5.
Az ABPM alapvetô indikációi a
következôk: túlzott
vérnyomás-variabilitás napközben, vagy az orvosi
viziteken, terápia-rezisztens hypertonia,
fehérköpeny hypertonia gyanúja,
hypotoniás események gyanúja.
Mivel Magyarországon olcsó, de mégis
pontos ambuláns vérnyomásmonitort
készítenek, talán nem felelôtlen az
az állítás, hogy élete során
minden hypertoniás betegnél legalább egy
alkalommal érdemes elvégezni a monitorozást. A kezelés egészen
biztosan pontosabban tervezhetô, mintha csak pontszerű mérési eredményekkel
rendelkeznénk. Korrigálhatóvá válik
az elsôsorban kardiovaszkuláris
szövôdményt okozó és a mortalitást
emelô nondipper és az inkább cerebrovaszkuláris, renális és
látási szövôdményeket provokáló
extrém dipper jelenség. Az ABPM görbe
értékelése után pontosíthatjuk az
önmérések idôpontját azoknál a
betegeknél, akik rendelkeznek saját
vérnyomásmérôvel, illetve a beteget éppen a
kritikus idôpontban hívhatjuk be
kazuális mérésre, a rendelôbe.
Anamnézis
Az anamnézis fontosságára
mindig felhívják a figyelmet, ezt
azonban sajnálatos módon senki nem
veszi komolyan.
Ha az elsô fokú rokonok
körében már fiatalon hypertoniát
észleltek, akkor érdemes vagy szekunder
okot keresni a háttérben, vagy pedig
a hypertoniát mozgató
rizikótényezôket (RF), életvitelt kell megismerni.
Az életvitelt ettôl függetlenül
természetesen mindig tisztázni kell, hiszen
a túlzott só- és alkoholfogyasztás
nemcsak RF, hanem rontja a gyógyszeres kezelés hatékonyságát is. Fiatal
nôk hypertoniájának hátterében
sokszor az antikoncipiens szedése áll.
A következô kérdés az, hogy
mióta áll fenn a hypertonia. A
renovaszkuláris hypertonia jelentkezésének
jellemzô idôpontja:
- _ fiatalon, de nem elsôsorban gyerekkorban a
fibromuscularis dysplasia miatt,
- _ kb. 50-60 év körül
atheroscleroticus plakk következtében.
A coarctatio aortae felismerése is gyakran fiatal felnôtt korra
tolódik. Nem kihagyható az a kérdés
sem, hogy a terhesség kapcsán volt-e
vérnyomás-emelkedés, vagy
albuminuria. Minél régebben lépett fel
a hypertonia, annál nagyobb a
célszervkárosodások (TOD: bal kamra
hypertrophia, proteinuria/se cretinin minimális emelkedése,
atheroscleroticus plakk, fundus hypertonicus I-II
std.) és szervi szövôdmények (SZÖV)
jelenlétének a valószínűsége.
A valaha mért legmagasabb vérnyomásérték tisztázása szintén
a SZÖV becslése miatt szükséges.
Tudni kell, hogy volt-e valamilyen SZÖV, pl. szívinfarktus, stroke,
társbetegség (TB) pl. diabetes
mellitus, asthma bronchiale, májbetegség,
köszvény, mert e betegségek
meghatározzák bizonyos
vérnyomáscsökkentôk rendelését.
Az eddig szedett gyógyszerek ismerete elengedhetetlen:
- _ az interakciók (pl. a non-steroid gyulladásgátlók) ronthatják
a vérnyomáscsökkentô kezelés
hatékonyságát,
- _ befolyásolják a hatékonyságot
/hatástalanságot
- _ hypertoniát provokálhatnak
(pl. sympathomimeticumok _orrcsepp!-,
immunszuppresszív szerek, erythropoietin).
- Az aktuális panaszok közül csupán két jellemzô csoportot emelek ki:
- _ pheochromocytomára jellemzô az epizodikus
fejfájás-elsápadás-palpitatio-nyugtalanság
és orthostaticus hypotonia, csökkent cukortolerancia.
- _ alvási apnoe syndromára
kell gondolni, ha elhízott
középkorú férfi reggel fejfájást, nappali
fáradtságot panaszol, és
környezete észleli a hangos horkolást.
Fizikális
vizsgálat
Csak a hypertonia differenciáldiagnosztikájának szempontjából
fontos eltérésekre térek ki.
Az endokrin betegségek
jellegzetes külsô megjelenéssel járnak
együtt: Cushing syndromában törzsi
obesitast, holdvilágarcot, livid
striákat, acnet, gyakran hirsutismust
látunk, az acromegália
megjelenése és a hyperthyreosis
szemtünetei szintén könnyen felismerhetôk.
Mind a négy végtagon meg kell tapintani a
pulzust (coarctatio aortae) és interscapularisan valamint
abdominalisan érzörejt kell keresni. Nem
állítom, hogy auscultatiora kell
alapozni a renovaszkularis hypertonia
diagnózisát, de minden orvosnak nagy
sikerélményt jelent, ha az anamnézis
felvétele és a fizikális vizsgálat
során nyert adatokon alapuló
munkahipotézisét a kiterjesztett laboratóriumi
és műszeres vizsgálatok igazolják!
Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok
A laboratóriumi és műszeres
vizsgálatok részben minimális
tájékozódást adnak a szekunder
hypertonia-formák lehetséges fennállásra
vonatkozóan, részben pedig igazolják a
RF, SZÖV, TB fennállását. Az
1. táblázat a laboratóriumi és műszeres
vizsgálatok jelentôségét, a
2. táblázat pedig a különféle etiológiájú hypertoniák
diagnosztikai vázlatát mutatja be. El
kell végezni minden hypertoniás
beteg alapvizsgálatát és gyanújelek esetén
a kierjesztett vizsgálatát is. A
vizsgálatok eredményeként elkülönül a
primer és a szekunder hypertonia,
továbbá megkapjuk a beteg kezelését
meghatározó rizikóbesorolást.
Kezelés
A szekunder hypertonia általában műtéttel kezelendô
(renovascularis hypertonia, coarctatio aortae,
endokrin kórképek), de ez sokszor nem
végezhetô el, vagy eleve nem
szükséges elvégezni. Ilyen esetekben
a hypertonia kezelése a klasszikus alább ismertetendô módon
történik, néhány speciális szempont
figyelembe vételével. Renoparenchymás
betegségben az egyébként indokolt
ACE-gátlók megemelhetik a se.
kreatinin szintet. Emiatt a kezelést nem
kell megszakítani, de az alkalmazott
dózis csökkentése, vagy a
dózisemelés dinamikájának visszafogása
szükséges. Helyes, ha a speciális
szempontok miatt a beteg gondozását
nefrológus végzi, vagy ellenôrzi.
Renovaszkularis hypertoniában kis tesztdózis után ACE-gátló-AIIA adása
a leghatékonyabb. Az endokrin formák gondozását a
költség/hatékonyság elvei miatt endokrinológus
szakorvosra kell bízni.
Essentialis hypertoniában a kezelést számos gyógyszerrel
végezhetjük, de elsônek csak olyan
gyógyszert válasszunk, amely a vérnyomáscsök
kentésen kívül bizonyítottan
(randomizált, kontrollált, primer
végpontként mortalitásvizsgálat) csökkenti a
mortalitást is. Ezek a gyógyszercsoportok
a következôk: diureticum (DIU),
bétablockoló (BBl), ACE-gátló
(ACE-g), AT1-receptor blokkoló (AIIA),
calcium-antagonista (CaA)1,2. A
többi gyógyszercsoport pl. az
alfablockoló, vagy az imidazolin-1 receptor
agonista bár elsôként választható
egyes ajánlások szerint, de az
alkalmazásukkal kapcsolatosan lezárult
vizsgálatok bizonyító ereje
gyenge1-4.
Ahogyan azt a bevezetôben már említettem, a hypertoniás betegek
nyomasztóan kicsi hányadának
(5-25%) lehet 140/90 Hgmm alatt tartani a vérnyomását. Van olyan eset,
amikor 149/94 Hgmm-t sem kell kezelni, de diabetesben és nephropathiában a
célvérnyomások, _ ahogyan ezt a
3. táblázat _ jelzi, ennél alacsonyabbak.
Ez utóbbiak betarthatóságáról
jelenleg semmiféle statisztika nem ismert.
A HOT-tanulmány eredményein
alapuló 1999-es WHO/ISH ajánlás
szerint (ezt vette át a magyar ajánlás is)
friss hypertoniában, ha a vérnyomás
140-179/90-109 Hgmm és csak 1-2 RF
észlelhetô, akkor akár 3-6 hónapot is
érdemes várakozni a gyógyszeres
kezelés megkezdésével, hiszen az
azonnal megkezdett és ellenôrzött (!)
életvitel-módosítás 140/90 Hgmm alá
csökkentheti a vérnyomást.
Amennyiben RF nincs és a vérnyomás
140-159/90-99 Hgmm, akkor lehetôség nyílik
akár 1 évig is várni az
életvitel-módosítás hatására és ezután csak akkor
kell gyógyszert adni, ha a vérnyomás
tartósan meghaladja a 150/95 Hgmm-t. Minden egyéb esetben
(önmagában diabetes, 2-nél több
rizikófaktor, célszervkárosodás,
kardiovaszkuláris szövôdmény/társbetegség)
viszont nincs helye a várakozásnak, vagyis
a hypertoniát azonnal gyógyszeresen (is) kell
kezelni2,4.
A hypertoniás betegek
túlnyomó többsége az enyhe kategóriába
sorolható, nekik néha egy
vérnyomáscsökkentôvel is normalizálni lehet a
vérnyomásukat. A betegek egy
másik kicsi csoportjának 3 szer
kombinációjával sem lehet 140/90 Hgmm
alá csökkenti a vérnyomását, ôk a
rezisztens hypertoniások. Diabetes mellitusban, vagy proteinuriával
járó parenchymás vesebetegségben,
ahogyan azt említettem, még alacsonyabb tensiot kell elérni, amihez
az ACE-gátló, vagy AIIA
monoterápia gyakran kevés. A hypertonia
gyógyszer-kombinációs kezelése tehát
sokszor jön szóba. A hypertonia elsô
lépésként fix dózisú kombinációs
készítményekkel történô kezelését
elôször a JNC VI engedélyezte, bár e
készítményeket már az 1960-as évek
eleje óta forgalmazzák. Kezdetben
a reserpin + hydralazin + hydrochlorothiazid, az a-methyldopa
+ hydrochlorothiazid és a thiazidok + káliumspóroló diureticumok
változatos kombinációi jelentek meg. Ezt
késôbb követte a diureticum
kombinálása BBl-val, központi
idegrendszeri szerrel és ACE-gátlóval. Az
elmúlt néhány évben bevezetett
kedvezô kombinációk pedig a
következôk: CaA+ACE-gátló,
dihydropyridin CaA+BBl, diureticum+AIIA. Kezdetben még kifejezetten nagy
dózisokat kombináltak, míg az utóbbi
években forgalomba kerültek „igen
alacsony dózisú" fix kombinációk
is1-4.
A fix kombinációk elônyei a
következôk: nagyobb
beteg-compliance, megfelelô dózisválaszték esetén
egyszerűbb gyógyszertitrálás,
gyorsabb vérnyomáscsökkenés, a
monoterápiánál nagyobb
vérnyomáscsökkenés és több reagáló az összetevôk
additív, vagy szinergista hatása révén, a
mellékhatások csökkentése a
dózisok csökkentése következtében (az
ún. igen kis dózisú fix kombinációs
kezelés, pl. ACE-gátló+diureticum,
placebo szintű mellékhatás-profilt
eredményez), egy szer mellékhatásának
megszüntetése a másik szer fô- vagy
mellékhatásával (pl. thiazid
okozta hypokalaemia ACE-gátló
hozzáadásával), gyakran, bár nem minden
esetben csökkenô költségek. Hátránya
elsôsorban az, hogy a gyártók saját
koncepciójukat kényszerítik rá az
orvosokra, leveszik vállukról a
gondolkodás „terheit".
A vérnyomáscsökkentô kezelés
a vérnyomást szabályozó
mechanizmusok valamelyikére hat. A hatásra
a szervezet kompenzáló mechanizmusok beindításával válaszol.
Kombinációs készítményekkel akkor lehet
igazán hatékony
vérnyomáscsökkenést elérni, ha az egyik szerrel
provokált kompenzáló mechanizmus egy
másik szerrel blokkolható. Lehetôségek:
- _ a diureticumok csökkentik a plasmavolument. A
szervezet erre a renin-angiotensin-aldoszteron rendszer (RAAS),
valamint a sympathicus rendszer aktivációjával reagál. Ez
logikailag egyértelműen és a
tapasztalatok szerint igen hatékonyan csökkenthetô ACE-gátló,
BBl, AIIA hozzáadásával.
- _ a béta receptor blokkolók,
továbbá az összes sympathicus
idegrendszeri gátló Na-retentiot okoznak, a kompenzálás a
vese-véráramlás- és/vagy a
perctérfogat csökkenésével megy
végbe. Diureticum adása kivédi a
kompenzálást.
- _ a vazodilatátorok tachycardiát
és Na-retentiot provokálnak, amelyet a BBl-k és a
diureticumok szüntetik meg.
A már említett
mellékhatás-csökkentés
lehetôségeire
néhány példa:
- _ a thiazidok provokálta hypokalaemia ACE-gátlóval,
AIIA-val, vagy káliumspóroló
diuretikummal tompítható.
- _ tipikus CaA mellékhatás a
lábszárödéma, amely gyakran
mérsékelhetô ACE-gátló
hozzáadásával.
- _ a dihydropyridin CaA-ák gyakran tachycardisálnak, ez jól
csökkenthetô BBl kiegészítéssel.
A vérnyomás csökkentésén túl
fontos szempont a cardiovascularis rizikó
csökkentése:
- _ ACE-gátló+CaA kombináció
kifejezetten kedvezôen csökkenti a bal kamra hypertrophiát,
a proteinuriát és lassítja a
veseelégtelenség progresszióját.
- _ a diureticumok alkalmanként kismértékben ronthatják a
lipidprofilt, ez enyhíthetô
ACE-gátló hozzáadásával.
További fontos és érdekes kérdés
a mellékhatásokhoz
kapcsolható. A vérnyomáscsökkentôk az
alkalmazott dózis kisebb-nagyobb
tartományában úgy csökkentik a
vérnyomást, hogy az összefüggés
lineáris, de ez az igen kicsi és a túlzottan
nagy dózisokra nem igaz, ott az
összefüggés logaritmikus (2.,
3. ábra). Hasonlóan függ össze az adott dózis a
fellépô mellékhatásokkal. Ha egy
szer hatékonyságának bármely
összetevôjét (vérnyomáscsökkenés
nagysága, reagálók száma) vizsgáljuk, a
maximális hatás 20-40%-a a
dózis tízszerezésével elérhetô, ekkor a
mellékhatások száma elenyészô. Ez
igaz a mindennapi terápiás
gyakorlatra, hiszen a monoterápiára a
hypertoniások 30-40%-a reagál
kedvezôen. Ha a dózist újra
megtízszerezzük, akkor a hatás általában (de nem
mindig) kétszerezôdik, vagyis elérjük
a maximális várt hatás 60-80%-át,
de az egyre nagyobb dózis már egyre
kevésbé csökkenti a vérnyomást
(sigmoid görbe). Ebben a dózistartományban viszont a
mellékhatások száma és mértéke
exponenciálisan növekszik, a szer gyorsan
toxikussá, vagy tolerálhatatlanná válhat.
Megfelelôen kicsi dózisú kombinációs
kezeléssel 2-3 gyógyszer
mellékhatást még nem okoz, de a vérnyomás
már optimális mértékben csökken.
Kedvezô kombinációk a következôk:
- thiazid, vagy kacsdiureticum +káliumspróroló
diureticum, BBl, ACE-gátló,
AT1-blokkoló, alfa-blokkoló, vasodilatator
- BBl
+dihydropyridin CaA, alfa-blokkoló, vasodilatator
- CaA
+ACE-gátló, AT1-blokkoló
- A randomizált, kontrollált
vizsgálatok közül egyértelműen a
kombinációs kezelés létjogosultságát
igazolta a HOT- (CaA+BBl/ACE-gátló) és
a PROGRESS-tanulmány (ACE-gátló+diureticum).
Kevéssé
hatékony kombináció:
- CaA +diureticum
- BBl +ACE-gátló, AT1-blokkoló
Az eleve kismértékben diureticus hatású CaA-hoz hozzáadott
diureticum nyilván nem elsônek
választandó kombináció egy fiatal
hypertoniásnak, de izolált systoles
hypertoniában szenvedô idôs beteg
vérnyomását jól csökkenti. A BBl-k és
a RAAS-t blokkoló gyógyszerek a sympathicus aktivációt csökkentik, de
ez csak bizonyos határokon belül kedvezô
(ValHeFT-tanulmány).
Veszélyes kombinációk:
- BBl
+non-dihydropyridin CaA, centrális szer
- alfa blokkoló
+vasodilatator, dihydropyridin CaA
- káliumspóroló
diureticum
+ ACE-gátló, AT1-blokkoló
A túlzott
szívfrekvencia-csökkentés szívblokkot, a túlzott
vasodilatatio a sympathicus aktiváció
fokozásán keresztül palpitatiot, olykor
angina pectorist, a túlzott
kálium-visszatartás veszélyes hyperkalaemiát
okozhat. Ugyanakkor e szerek kombinációja természetesen nem kizárt
(pl. hypokalaemiában), csak veszélyes.
- Sokan felvetik azt a kérdést,
hogy mi a fontosabb, a
vérnyomáscsökkentés mértéke, vagy az elsô
választandó szer
6-8. A válasz elég egyszerű,
- _ a vérnyomást erélyesen kell
csökkenteni, de tilos túllépni a
szervi autoreguláció határát. Ha egy
beteg diastoles vérnyomását 65 Hgmm
alá csökkentjük, akkor nagyobb lesz
a stroke fellépésnek az esélye,
mintha 65-84 Hgmm-es tartományban maradt volna a
tensio9!
- _ még akkor is be kell tartani az adott gyógyszercsoportra
vonatkozó, nagy vizsgálatokból leszűrt
indikációs-kontraindikációs szabályokat,
ha tudjuk, hogy egy-egy gyógyszernél árnyalatnyi eltérések is
elôfordulhatnak. Így tehát ISzB, ISzB-rizikó
esetén BBl, ACE-gátló és diuretikum a
javasolható szer és csak igazolt
coronariaspasmus esetén CaA (inkább
nondihydropyridin). Szívelégtelenség,
szívelégtelenség-rizikó esetén BBl,
ACE-gátló, AIIA, diuretikum adandó
és nem CaA. Stroke, stroke-rizikó
estén diuretikum, CaA és AIIA adandó
elsôsorban, de nem rendelkezünk negatív adattal a többi
vérnyomáscsökkentô szerrel kapcsolatosan sem.
Végül 1-es típusú diabetesben
ACE-gátlót, 2-es típusúban AIIA-t kell
választani elsô lépésként az
ADA 2002-ben kiadott ajánlása
szerint10, a két csoport kombinációja lehet a
következô lépés, majd nondihydropyridin
CaA, volumenexpansio esetén pedig diureticum adása
ajánlott6,7.
- _ veszélyes az anyagcsere-folyamatok vérnyomáscsökkentô
szerekkel való befolyásolhatóságának
túlzott hangsúlyozása. Ez ugyanis olyan
természetű tévedések forrása lehet,
hogy pl. zsíranyagcsere-zavart nem
vérzsírcsökkentôvel, és magasabb
vércukorszintet nem antidiabetikummal, hanem vérnyomáscsökkentôvel
kellene befolyásolni.
A legfôbb szabály tehát az, hogy
a vérnyomást úgy kell
csökkenteni, hogy közben ne rontsuk a beteg
életkilátását, életminôségét.
Következtetések
Mivel egy adott populációban _
így Magyarországon is _ a
hypertoniás betegek csaknem fele ismeretlen,
igen nagy gonddal kell elvégezni a
vérnyomásmérést. A betegek nem
fordulnak spontán az orvoshoz, mert a hypertonia évekig/évtizedekig nem
okoz semmiféle panaszt, vagy tünetet,
legfeljebb alkalmi fejfájást és
szédülést. E panaszokkal azonban
gyakorlatilag senki sem törôdik. A hypertonia
diagnózisának felállításakor már
általában észlelhetô olyan
célszervkárosodás, amely indokolttá teszi
a gyógyszeres kezelés megkezdését.
A felismert hypertonia ezután kifejezetten agresszív diagnosztikai és
kezelési stratégiát követel meg minden
orvostól. Ezzel kapcsolatban az egyik buktató az, hogy az elrendelt
nem gyógyszeres kezelést szinte
lehetetlen betartatni. Másik nagy probléma
az ipari érdek bevonulása a mindennapi kezelési gyakorlatba. Ennek
hatását tompítják a módszertani
ajánlások, hiszen ezek ma már a
tényeken és nem egyszerű
véleménykifejtésen alapulnak. Tudni kell, hogy
bármely gyógyszer közepes nagyságú
dózisára a hypertoniás betegek 30-40%-a
reagál megfelelôen, vagyis kb.
10-18/6-10 Hgmm vérnyomáscsökkenéssel.
A nagyszámú enyhe hypertoniás
miatt ezért a monoterápia sokszor
elegendô, de mindig szem elôtt tartandó
az, hogy a vérnyomáscsökkentés
nem zavarhatja meg az életminôséget,
és az óhajtott morbiditás- és
mortalitás-csökkenés helyett nem ronthatja
az életkilátásokat.
Irodalomjegyzék:
1. Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure.
Arch. Intern. Med. 1997;157:2413-2446.
2. 1999 World Health
Organization-International Society of Hypertension Guidelines for
the Management of Hypertension.
Guidelines Sub-committee. J Hypertens 1999;17:151-183.
3. British Hypertension Society guidelines
for hypertension management 1999.
BMJ 1999;319:630-635.
4. Magyar Hypertonia Társaság
Szakmai Irányelvek „Ad hoc" Bizottsága:
A hypertonia-betegség kezelésének
szakmai irányelvei in A Kardiológiai Szakmai
Kollégium Irányelvei:
Medition Kiadó Budapest,
2002;március, különszám:175-219.
5. Franklin S.S., Larson M.G., Khan S.A., et
al: Does the relation of blood pressure to
coronary heart disease risk change with aging? Circulation 2001;103:1245-1249.
6. Pahor, M., Psaty, B. M., Alderman, M.
H., és mtsai.:
Health outcomes associated with calcium antagonists compared with other
first-line antihypertensive therapies: a meta-analysis
of randomised controlled trials. Lancet. 2000, 356, 1949-1954.
7. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration:
Effects of ACE inhibitors, calcium antagonsits, and other blood-pressure-lowering
drugs: results of prospectively designed overviews
of randomised trials. Lancet. 2000, 355, 1955-1964.
8. Staessen JA, Ji-Guang Wang, Thijs L: Cardiovascular protection and blood
pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:1305-1315.
9. Vokó Z, Bots ML, Hofman A, et
al: J-shaped relation between blood pressure and stroke
in treated hypertensives. Hypertension 1999;34:1181-1185.
10. American Diabetes Assotiation: Diabetic
nephropathy. Diabetes Care 2002;25(suppl.1):S85-S89.
1. ábra
A vérnyomásmérés algoritmusa
1. táblázat
Elvégzendô laboratóriumi és műszeres
vizsgálatok minden hypertoniás betegnél
2. táblázat
A hypertonia diagnosztikai vázlata
3. táblázat
Ajánlás az elérendô vérnyomásértékekre
(JNC VI: amerikai ajánlás, WHOS/ISH: WHO és Nemzetközi Hypertonia
Társaság ajánlása, MHT: Magyar Hypertonia Társaság ajánlása, BHS: Brit
Hypertonia Társaság ajánlása)
2. ábra
A vérnyomáscsökkentôk dózisfüggô hatás-mellékhatás görbéjének
sémás
ábrázolása (magyarázatot lásd a szövegben)
3. ábra
A kezelés megindítása hypertoniában
Ha RR > 180/110, akkor azonnal gyógyszeres kezelést kell alkalmazni.
(RF: rizikófaktor, TOD: célszervkárosodás, SZÖV: szövődmény/kardiovaszkuláris
társbetegség pl.: cerebrovaszkuláris-, kardiovaszkuláris-, renalis-,
perifériás érbetegség, vagy retinopathia)
Dr. Nagy Viktor
Semmelweis Egyetem, ÁOK
II. Belgyógyászati Klinika
1088 Budapest, Szentkirályi u. 46.
|
