Fül-Orr-Gégészet 196
  Elôzô

 Az orrcseppek hatása az orrnyálkahártyára

Következô  

Dr. Huszka János

 Fôvárosi Szent István Kórház
Fül-Orr-Gége, Fej-Nyaksebészeti Osztály

 A rhinitis a felsô légutak leggyakoribb megbetegedése. Ennek egyik megjelenési formája, az akut vírusos nátha tavasszal betegíti meg a legtöbb embert. Az esetek többségében egy-két héten belül különösebb kezelés nélkül meggyógyulnak a betegek, de az orvoshoz fordulók igen sok munkát adnak az egészségügyben dolgozóknak, és jelentôs kiadást okoznak az egészségbiztosításnak és önmaguknak is. Az USA-ban a rendelkezésünkre álló adatok szerint évente több mint egy billió dollárt költenek a megfázásos tünetek kezelésére. Ehhez újabb jelentôs költségek adódnak, ha hozzávesszük a szövôdményes esetek kezelését és a kiesett munkaidô okozta gazdasági károkat.1 Hazánkban hasonló adatok nem ismertek, de biztosan nálunk sem elhanyagolhatóak a megfázás kezelésével kapcsolatos kiadások; fôleg, ha figyelembe vesszük azt a magyarországi szokást, hogy sokszor indokolatlanul antibiotikummal kezeljük a vírusos betegségeket.Tavasszal és ôsszel gyakoribbá válnak a felsô légúti megbetegedések, így a vírusok okozta rhinitis is.2 Jellemzô tünetei a változó mértékben romló közérzet, fáradékonyság, subfebrilitás, láz, fejfájás, végtagfájdalmak, a garat-és orrnyálkahártyára lokalizált panaszok, orrdugulás, vizes jellegű orrváladékozás, szaglás- és ízérzés-zavarok, füldugulás-érzés, fülpattogás. A panaszokat általában az orrnyálkahártyára lokalizáltak uralják, de hogy mennyire nemcsak az orrnyálkahártya érintett a folyamatban, azt az utóbbi idôben elvégzett CT vizsgálatok igazolták. Az akut náthás felnôttek 85%-ban a paranasalis sinusok valamilyen fokú érintettségét találták. Ezért sok szerzô manapság inkább a virális rhinosinusitis diagnózist használja.3

Vizsgáljuk meg, mit is okozhat egy egyszerű, banális rhinitis, ami valószínűbb, hogy inkább rhinosinusitis! A duzzadt orrnyálkahártya következtében kialakult gátolt orrlégzés kellemetlen érzése mellett a folyamat arcüregtáji feszítô érzést, fájdalmat okozhat, ha valamilyen endonasalis strukturális eltérés is fennáll, mint gyermekkorban az adenoid vegetatio, felnôtteken a septumdeviatio vagy az osteomeatalis egység valamilyen deformitása. Ilyenkor például a lezárt sinus maxillárisban vákuum alakulhat ki, fôleg a kezdeti szakaszban, késôbb az üregben pangó, kiürülni nem tudó váladék elôrehajláskor feszítô fájdalmat okozhat. Az esetek nagy részében a fülkürt funkciója is zavart szenved, ami átmeneti hallásromlást eredményezhet. A rhinitis kezdetén az orrnyálkahártya duzzadt és száraz, az orrlégzés gátolt, majd ezt bôséges, vizes jellegű orrváladékozás követi. A gyulladásos reakció nyálkahártya-ödémához vezet, ami gátolja az orrlégzést, elôsegíti a másodlagos infekciót, további gyulladásos reakciót indukálva. Ehhez a folyamathoz járul, illetve elôsegíti a további komplikációk létrejöttét a vírusfertôzés ciliaris dysmotilitást kiváltó hatása, ami rontja az orr és melléküreg-rendszer clearence mechanizmusát.4A betegek többsége orvosa segítségével vagy magától igyekszik csökkenteni a nátha kellemetlen tüneteit, megpróbál javítani legalább az orrlégzésén. Ezért valamilyen szabadon vásárolható orrcseppet vagy orrsprayt kezd használni orvosi vagy gyógyszerészi utasítás szerint. Ha a panaszok néhány nap alatt enyhülnek, nincs szükség további orrnyálkahártya lohasztásra, de ha elhúzódó az orrlégzési panasz, a vírusos folyamat bakteriálisba torkollik, vagy egyéb idült betegség alakul ki gátolt orrlégzéssel, a beteg a javasoltnál tovább használja az orrcseppet.

Mielôtt megbeszélnénk az orrcsepp hatását az orrnyálkahártyára, íme néhány érdekesség a múltból, mivel próbálták csökkenteni az orrnyálkahártya duzzanatát: A Talmudból származó ókori recept szerint fehér kutya trágyáját keverték mirhával. Egy ôsi hindu keverék borsot, mustárt, nôsziromgyökeret és ördöggyökeret tartalmazott. 5000 évvel ezelôtt Kínában viszont ephedrin tartalmú gyógynövényt használtak. 1887-ben izolálták az ephedrin alkaloidát, majd sorban fedezték föl az újabb helyi vasoconstrictor hatású vegyületeket, 1931-ben a nálunk is sokat használt naphasolint. 1942-ben Hünerman már fölhívta a figyelmet a helyi vasoconstrictorok túlzott használatának káros voltára, majd a naphasolinra kialakuló függôségre.5 Az 1960-as években jelentek meg a modern vasoconstrictorok, mint az oxy- és a xylometasolin, melyek már direkt módon hatottak az alfa-adrenoreceptorokra. Akkor azt hitték, ezek az anyagok már mindenben megfelelnek az ideális nyálkahártya-lohasztókkal szembeni követelményeknek /Mayer 1966; Young 1967/, mint:

  • 1. azonnali hosszan tartó hatás, aminek effektusát nem csökkenti az ismételt használat
  • 2. hosszú ideig tartó használat esetén sincs „rebound" nyálkahártya-duzzanat
  • 3. nincs mellékhatása az orr mucociliaris rendszerére
  • 4. nincs szisztémás mellékhatása.

Az oxy- és xylometasolin lohasztó hatása 7-9 órán át tart, a maximális hatást 30 percen belül elérik, de hosszú használat után kialakulhat a „rebound" effektus. A két szer kémiailag és farmakológiailag nagyon hasonló, és nincs különbség abban sem, hogy melyik után alakul ki gyakrabban a rhinitis medicamentosa (RM).

A rhinitis medicamentosának sokféle definíciója ismeretes. Mondhatjuk, hogy a rhinitis chronica egyik formája, amely valamilyen orrcsepp ismételt és tartós használata következtében jön létre, gyógyszerfüggô rhinitis.2 A beteg annyira hozzászokik az orrcsepphez, hogy nélküle nem kap jól levegôt az orrán. Ahhoz, hogy jól érezze magát, egyre gyakrabban igényli a cseppet. A vasoconstrictor hatás elmúltával vasodilatatio lép fel, ami újabb csepp használatára kényszeríti a beteget. Eljuthat addig a pontig, amikor az orrcseppnek már alig van észlelhetô hatása az orrnyálkahártyára. Sok esetben igazi gyógyszerfüggôség alakul ki. Meg kell azonban jegyezni, hogy a tünetegyüttes nemcsak orrcseppek túlzott használata, de más gyógyszerek mellékhatásaként (pl.: antihypertensiv, antiepilepticus szerek) is létrejöhet. Maga a kifejezés is erre utal szó szerint.A rendelkezésünkre álló nyálkahártya-duzzanatot csökkentô orrcseppek lokálisan ható sympathomimeticumok, alfa-adrenoreceptor agonisták. Az ephedrin fôleg az alfa-1 receptorra, míg az oxy- és xylometazolin inkább az alfa-2 receptorra fejti ki hatását. Ez eredményezi a mucosa vérátáramlásának csökkenését. Valamely vasoconstrictor hatású orrcsepp túlzott használata következtében kialakuló RM pathophysiologiája nem ismert. Egyes szerzôk szerint ilyenkor kimerülnek az adrenoreceptorok, de ez még nem elégséges magyarázat a rebound effektus és a többi nyálkahártya-elváltozás létrejöttére.5 A kérdés további alaposabb elemzése meghaladja e tanulmány kereteit és célját.

Valamennyi orrcsepp tartalmaz valamilyen tartósítószert, hogy megakadályozzák az oldatban a mikroorganizmusok elszaporodását. Ez a szer a benzalkonium chlorid (BC), a baktériumok falának roncsolásával fejti ki hatását. Nemcsak orrcseppekben, de egyéb oldatokban, szemcseppekben, spray-kben is ezt használják, pedig igen sok káros mellékhatásáról olvashatunk a szakirodalomban: asthmás betegen bronchusgörcsöt váltott ki (Miszkiel et al. 1988); beszámoltak a cornea epithelsejtjeit károsító hatásáról (Tönum 1975); patkánykísérletben a bél intramuralis elemeinek súlyos károsodását észlelték (Sato et al. 1978); in vitro tanulmányokban a csillószôrökre toxikusnak találták (Batts et al. 1989). Arról is olvashattunk, hogy oxy- vagy xylometazolin oldat BC-dal együtt károsította a granulocyták chemotaxisát és phagocytosisát in vitro (Hakansson et al. 1989).

Az elôzôekben leírtak alapján leszögezhetjük, hogy nincs olyan orrnyálkahártya-duzzanatot csökkentô orrcsepp, amelyik megfelelne az ideálisként felállított kívánalmaknak. Bár hatásukat lokálisan fejtik ki, minimális szisztémás hatásuk is van.6 (Nem véletlenül szerepelnek a doppinglistákon.) Mind a vasoconstrictor, mind tartósítószer hosszabb használat esetén károsítja a nyálkahártyát, mégpedig sokszor súlyosan. Ugyanakkor a rhinitis és/vagy szövôdményei szükségessé teszik az orrcseppek alkalmazását.

A kérdés, mikor és mennyi ideig javasoljuk a betegnek az orrcseppet. Az ideális az lenne, ha nem lenne rá szükség. Abban az esetben, ha a beteg rhintis acuta egyéb tünetei mellett az orrlégzése kielégítô vagy csak enyhén gátolt, inkább csak száraznak érzi az orrnyálkahártyáját, elsô lépésként a nyálkahártya nedvesítése javallt. Gyógyszertári forgalomban kapható tengeri sós orrspray, műkönny, fiziológiás sóoldat, házilag készíthetô sós-szódabikarbónás oldat megfelel e célra, de olyan is akad, aki a sós oldat enyhe ecetes savanyítását ajánlja betegeinek orrcseppként. Ezek az oldatok segítenek a besűrűsödött vagy beszáradt váladék oldásában és kiürülésében is, ami sokszor magában is enyhíti vagy meg is oldja az orrlégzési panaszt és nem károsítja a nyálkahártyát. Ha mégis ephedrin, oxy- vagy xylometazolin tartalmú orrcsepp adására kényszerülünk, akkor ezek valamelyikének minél rövidebb ideig tartó alkalmazását javasoljuk. (Az ephedrint 5-ször, a két utóbbit 2-3-szor naponta.) A Fül-Orr-Gégész Szakmai Kollégium ajánlása szerint „A nyálkahártya-lohasztó orrcseppek használata ne legyen hosszabb 7 napnál". Egyes külföldi szerzôk csak 3 illetve maximum 7-10 napig javasolják ezeket az orrcseppeket.7 Magyarországon fül-orr-gégészeti szakmai berkekben elterjedt az a vélemény, hogy a naphazolin az összes depletiot kiváltó orrcsepp közül a legkárosabb, és a hozzászokás ennek használata során a legvalószínűbb. Én magam is ezt hittem, de a szakirodalmi adatok áttanulmányozása ezt nem támasztotta alá. Az újabb, korszerűbb oxy- és xylometazolint is imidazol naphazolinból szintetizálták.

Ha a beteg orrlégzési panaszai 7-10 nap alatt nem oldódnak meg, az egyéb felsô légúti paranasalis szövôdmény kialakulására utalhat. Ilyenkor érdemes fül-orr-gégészeti szakrendelésre küldeni a beteget. Természetesen a rhinitis vírusos vagy purulens formáinak kezelése, fôleg ha a tünetek alapján valószínűsíthetô a folyamat propagatioja, nemcsak orrcsepp adásából áll.

Összefoglalás:

A szerzô a rhinitis acuta tüneteinek rövid ismertetése során fölhívja a figyelmet arra, hogy a folyamat az esetek többségében érinti a paranasalis melléküreg-rendszert is. A betegség lefolyásában kiemelkedô szerepük van az endonasalis strukturális eltéréseknek, különösen az ún. osteomeatalis egység deformitásainak. Történeti áttekintést ad az orrnyálkahártya duzzanatát csökkentô módszerekrôl az ókortól napjainkig. Összefoglalja az ideális orrcseppel szembeni elvárásokat, és foglalkozik a rhinitis medicamentosa kialakulásának problémájával.

Összegzésként megállapíthatja, hogy az ideális elvárásoknak megfelelô orrcsepp, ami hosszabb használat után sem károsítja az orrnyálkahártyát, és nem alakulhat ki hozzászokás, nem létezik. A gátolt orrlégzés, az ezzel kapcsolatos tünetek és panaszok miatt azonban mégis szükséges orrcsepp alkalmazása, de csak rövid ideig, maximum 7 napig. A rhinitis kezdeti szakában, enyhébb orrlégzési panaszokra gyakran elégséges a nyálkahártya nedvesítése, a váladék oldása.

Ha a felsô légúti hurut, a gátolt orrlégzés, orrváladékozás korrekt kezelés ellenére 7-10 nap alatt nem javul, indokolt fül-orr-gégészeti szakkonzílium kérése.

Irodalomjegyzék:

1. Lund VJ : Rhinosinusitis
Br.J.Hosp.Med. 1997; 57. 308-312

2. Ribári O: Fül-orr-gégészet Fej-nyaksebészet
in: Az orrüreg gyulladásos megbetegedései
(pp 222-228) Medicina, 1997.

3. Gwaltney JM Jr,
Philips CD, Miller RD, Riker DK:
Computed tomographic study of the common cold N.Engl.J.Med. 1994; 330. 25-30

4. Hamilos DL: Chronic sinusitis J.Allergy Clin.Immunol. 2000; 106. 213-227

5. Graf P: Overuse of oxy-and xylometazoline
nasal sprays
2001; http://www.rhinostat.com

6. Bende M, Fukami M, Arfors KE, et al:
Effect of oxymetazoline
nose drops on acut sinusitis in the rabbit Ann.Otol.Rhinol.Laryngol. 1996;
105. 222-225

7. Puruckherr M, Byrd R, Roy T,et al:
The diagnosis and management of chronic rhinosinusitis 2001;
http://www.priory.com/med/rhinitis.htm

Dr. Huszka János

Fôvárosi Szent István Kórház

Fül-Orr-Gége, Fej-Nyaksebészeti Osztály

1096 Budapest, Nagyvárad tér 2.

 

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.

  Hit Counter