|
Összefoglalás
A gastroesophageális reflux és regurgitáció gyakori jelenség a
csecsemôkorban. A pathophysiológia
legfôbb tényezôi a csecsemôkori
anatómiai viszonyokban, motilitási
sajátosságokban, a elfogyasztott
táplálék mennyiségi és minôségi
különbözôségében, a késôbbiektôl eltérô
életritmusban (fekvés, alvás) rejlenek.
A reflux (GOR) többnyire védekezô
mechanizmus, azonban genetikai, anatómiai, motilitási,
immunológiai adottságok alapján krónikus
betegség (GORB) és egyéb kóros szervi
manifesztációk kialakulásához vezet.
Míg GOR esetén elég a szülôket
táplálási és életmódi tanáccsal ellátni,
GORB esetén a terápia megegyezik a
felnôttkori javaslatokkal.
A gastroesophageális reflux az a
folyamat, amelyben a gyomortartalom akaratunktól, valamint a nyeléstôl
függetlenül, prodromális és vegetatív tünetek, valamint egyéb
izomműködés nélkül a nyelôcsôbe jut. A gyomortartalom mennyisége, és
minôsége változó: emésztett, vagy emésztetlen étel és ital, gyomor-,
bél-, hasnyálmirigy-, epeváladék, illetve lenyelt nyál. A
gastroesophageális reflux (GOR) fiziológiás körülmények között
korlátozott gyakoriságban és idôben lép fel, ha meghaladja ezek
határértékeit, akkor gastroesophageális reflux betegséghez (GORB)
vezethet. Tünetmentes, egészséges, felnôtt önkéntes jelentkezôk kb.
40-50%-ában mutattak ki ártalmatlan reflux epizódokat, ezért igen
fontos azon paraméterek megállapítása, amelyek alapján a kóros reflux
tevékenységet, azaz a betegséget kimondhatjuk. A kóros reflux
tevékenység ugyanis többirányú, pathológiás, szervi érintettséghez
vezet, amelyek közül leggyakoribbak az emésztôszervi-,
légzôszervi-betegségek, különösen azok gyulladásos és allergiás
jellegű megjelenési formái. A gyökerek sokszor a csecsemôkorra nyúlnak
vissza. A csecsemôkori fokozott reflux tevékenység az éretlenségbôl,
valamint a korosztály táplálkozási, fejlôdési, életmódi
sajátosságaiból eredô fiziológiás jelenség, ami azonban genetikai,
anatómiai, motilitási, immunológiai adottságok alapján állandósulhat
és élethosszan tartó betegségek kialakulásához vezethet.
Elôfordulás
A csecsemôkori GORB
prevalenciája kb. 1,3-5%. Ugyanakkor a
gyermekrendelôk betegforgalmának mintegy
20%-át teszik ki a regurgitáló
gyermekükkel megjelenô, aggódó szülôk.
Alapos anamnézis-felvétel, fizikális
vizsgálat után a jól fejlôdô, egyéb kórtünet
jeleit nem mutató gyermek esetén a
család megnyugtatható, gyakorlati
tanácsokkal ellátható. Az un. bukós
csecsemôk csupán 3%-a szorul részletes
kivizsgálásra, majd antireflux kezelésre.
Azonban ezen csecsemôk közül már kb.
50%-ban alakul ki tartós, a felnôttkorra
áthúzódó reflux
betegség7. A fennmaradó GORB több éven át tartó
terápiás, majd fenntartó gyógykezelést tesz
szükségessé, és a késôbbiekben is
recidíva hajlamot mutat, ami nemegyszer az
életminôséget is érinti. Miben
különbözik a csecsemôkori úgynevezett
jóindulatú reflux jelenség (GOR), és regurgitáció
a csecsemôk, nagyobb gyermekek, majd a felnôttek GOR-betegségétôl
(GORB). A kérdés megválaszolásához
ismerni kell részint a fiziológiás és a
patológiás reflux tevékenység közötti
különbséget, valamint a csecsemôk életkori
adottságait, az abból adódó fiziológiai, és
életmódi eltéréseket.
A gastroesophageális reflux
pathomechanizmusa
A nyelôcsô a
gastrointestinális rendszer kezdeti, fôként
továbbító szakasza, amelyben a nyelést
követôen a falat a kezdeti
harántcsíkolt izmok összehúzódásának,
majd a simaizom perisztaltikus
működésének eredményeként kb. 12
másodperc alatt a gyomorba jut. Ugyanakkor
a nyelôcsô a felsô (UES) és az
alsó sphincter (LES) működése által
határolt önálló egység, amely a
szájüregtôl és a gyomortól elkülönül.
A sphincterek nem önálló
anatómiai képzôdmények, hanem
működésüket sajátos izomeloszlásuk és a
környezô szervek, kötôszöveti
rendszerek összehangolt funkciója tartja
fenn. Nyeléskor az UES elernyed, a
légzés átmenetileg megáll, a glottis befedi
a gégét, a lágyszájpad
megemelkedik és kontrahálódik, ezáltal a falat,
vagy a nyál oldalt és hátrafele a
nyelôcsôbe jut. A felsô oesophagus
szakasz izomzata harántcsíkolt, tehát
akaratlagos izommozgásokat tesz
lehetôvé; központi idegrendszeri és
autonóm beidegzés alatt áll. A nyelés
kivitelezésében több mint 25
izomcsoport vesz részt. A nyelést követôen a
bolus az oesophagusfal centrális-, autonom-, és a helyi
idegrendszeri (enterális idegrendszer, avagy
ENS) koordinációjának eredményeként
kialakuló perisztaltikus mozgás
által a gyomorba jut. Ezt a folyamatot nevezzük primer
perisztaltikának. Ugyancsak koordinált
izommozgás juttatja felfelé, majd vissza a
gyomorba a refluxált anyagot (szekunder perisztaltika), valamint az alsó
harmadba rövid ideig visszaáramló
gyomortartalmat is (tercier perisztaltika). Csecsemôkorban, fôként az elsô
hónapokban a mozgáskoordináció
éretlen, fiziológiásan is elôfordulnak
átmeneti nyelési és továbbítási
zavarok, amelyek a felnôttkortól
eltérôen látható, a szájon át kifolyó
folyadék visszacsorgásában
nyilvánulnak meg. Az oesophagus nyálkahártya
a felsô szakaszán többrétegű, el
nem szarusodó laphám, amely az
alsó szakaszon, a cardia-gyomor
átmenetben hengerhámmá válik, színében
is megváltozik (Z vonal). A
nyálkahártya menynyiségben kevés, és
minôségben bicarbonát szegény
nyákot termel; szerepe a helyi
védelemben szerény. Nagyobb protektív és
mechanikus hatást biztosít a lenyelt nyál, fôként annak bicarbonát
tartalma. A nyáltermelés és nyelés
mértéke alvás alatt tizedrészére
csökken, aminek jelentôsége az elsô
hónapokban a napját csaknem átalvó
csecsemô esetében nagy3. Az alsó
oesophagus sphincter (LES) motilitása különbözik a nyelôcsô testtôl,
tónusos kontrakcióban van, nyomása
15 és 25 Hgmm között ingadozik. A
nyelést követôen ez a nyomás kb.
1-2 másodpercen belül lecsökken, a
relaxáció 10-12 másodpercig
marad fenn. A LES csak funkciójában sphincter, szerkezetében nem.
Relaxációját a nervus vagus
NANC neuronjai biztosítják, míg tónusát
a cholinerg vagus neuronok tarják fenn VIP és NO közvetítéssel. A
fejlôdés során az alsó oesophagus
szakasz hossza, alakja, izomszerkezete folyamatosan változik.
Koraszülöttekben és a korai csecsemôkorban
a sphincter funkció
elégtelen4. A csecsemôkori gastroesophageális
átmenet és diafragmanyílás különbözik
a gyermek-, és a felnôttkoritól.
A crurális diaphragma vastag,
rézsútos lefutású, összeszorítja az
alsó oesophagus szakaszt, amelyet
még az elôdomborodó
phrenoesophageális membrán is megtámaszt.
Ezek a kompenzáló jellegzetességek a
késôbbiekben eltűnnek. A
gesztáció alatt, és a születést követôen
az intraabdominális oesophagus szakasz rövid és részint a negatív
légnyomású mellkasban helyezkedik
el, tehát a barriére funkcióban részt
venni nem tud. Az intraabdominális oesophagus késôbbi mérete és
izomzata folyamatosan átalakul, és
kompenzálni igyekszik a csecsemôkori csökkent LES funkciót. Kezdetben
a His szög is tompább. A gyomor
térfogata csecsemôkorban kicsi (40-50 ml), tágulása csekély, mind a
receptív, mind az adaptív relaxatió
mértéke csökkent. Míg felnôttkorban a
gyomornyomás bizonyos határokon felül (15 Hgmm) limitált, a
mennyiségi változásokat térfogatváltozás
ellensúlyozza, addig csecsemôkorban a gyomor nem flexibilis. A
nyomásfokozódás a
mechano-receptorokat stimulálja, ami az autonom
idegrendszer, valamint a nervus vagus működésén keresztül az alsó
oesophagus sphnicter átmeneti relaxatióját (TRLEs) idézi elô. A
TRLEs emeli a VIP, és NO szintet, ami
amúgy is magasabb a csecsemôkorra
jellemzô, átmeneti ideig tartó,
elhúzódó
gyomorürülésben. A TRELs ilyenkor a védekezô funkció része,
amelynek célja az, hogy a gyomor
nyomásfokozódását csökkentse.
Csecsemôkorban a gyomorszekrétum
mennyiségben megegyezik a felnôttkoriéval.
Bár az elsô félévben a savszekréció
alacsonyabb, mégis a GORB kialakulásában a sósav, és a savval,
pepszinnel, epével kevert gyomortartalom oesophagus mucosat károsító
hatásának tulajdonítanak szerepet.
Az oesophagus protektív mechanizmusában az EGF, a
PGE2 és a NO vesz részt. A felszabaduló substance
P kontrakciót, vasodilatatiót,
mucosa permeabilitás fokozódást
és a mastocytákban hisztamin
felszabadulást, interleukin (IL-4, IL-5)
képzôdést idéz elô, és
szenzitizálódáshoz vezethet. Az ismétlôdô GOR
csecsemôkorban védekezési reakció,
de halmozódása
dysmotilitáshoz, GORB és egyéb
szervrendszerek megbetegedésének
kialakuláshoz vezet. Az ártalmatlan GOR-ból
patológiás reflux lesz, amely
ugyanolyan kezelést igényel, mint a
gyermekekben, illetve
felnôttekben9,10. A pathomechanizmus leegyszerűsített
vázlatát Vandenplas
szerint9 az 1. ábra
mutatja, amely egyesíti az
oesophagus clearence károsodásának
legfontosabb tényezôit, amelyek végül
a dysmotilitáshoz és a
nyálkahártya gyulladásához vezetnek.
(1. ábra)
Tünetek
A gastroesophagealis reflux betegség több szervrendszer
megbetegedését idézheti elô, ritkán
életveszélyes állapot kialakulásához
vezethet (ALTE szindróma). Az 1. számú
táblázat a leglényegesebbeket említi a
teljesség igénye nélkül.
A primer és szekunder GORB megállapítása alapos differenciál
diagnosztikát igényel, pl. allergiás
kórképek esetében igen nehezen
tisztázható, hogy mi volt elôbb, a motilitási
zavar, amit szenzitizáció követett,
vagy fordítva. A szokványos
reflux-terápiára nem reagáló gyermekek
tüneteinek hátterében egyéb organikus
okok (pl. egyéb krónikus gyulladások,
idegrendszeri betegségek, stb.) is
keresendôk6.
Diagnózis
A GORB diagnosztizálási
lehetôségei sokrétűek, egyelôre egyik
sem biztosít tökéletes mennyiségi és
minôségi
információt8. Több vizsgálat
is szükséges lehet ahhoz, hogy a diagnosztikában fontos
információkhoz eljussunk. A 2.
táblázat a jelenleg legelterjedtebb vizsgálati módok
elônyeit és hátrányait taglalja. A
vizsgálati eljárások célja az, hogy a
fiziológiás reflux jelenséget a pathológiástól
elkülönítse, és annak
következményeit kimutassa. A fiziológiás reflux
többnyire postprandiális, idôtartama
rövid, mennyisége kevés, étkezések
között elvétve jelentkezik, éjszaka
ritkán lép fel, nem jár pathológiás
következményekkel. A kóros reflux
tevékenység esetén gyakori a pH 4 alatti,
vagy a pH 7 feletti epizódok száma,
a hosszan tartó refluxok idôtartama, elôfordulása nô, megjelennek
az interdigestiv és az éjszakai
epizódok, a refluxátum térfogata nagyobb;
mindez nyálkahártya
károsításhoz, szenzitizációhoz, és egyéb
szervek betegségeihez vezet.
A diagnosztikus eszköztár jelenlegi „gold standarja" a pH metria,
amit szükség szerint képalkotó
eljárással, gyulladás lehetôsége esetén
pedig endoscopiával kombinálunk már
a csecsemôkorban is. Ha a légutak
érintettsége, azaz aspirátió lehetôsége
is felmerül, akkor scintigraphiára szorulunk. Csecsemôkorban a
nyelôcsô manometria kivitelezése nehéz,
létjogosultsága a műtéti indikáció
felállításában van. Napjainkban a
vizsgálati lehetôségek száma nô
(több sensoros elektródok
alkalmazása, nyelôcsô impedancia mérés, stb.),
de a mindennapok diagnosztikus eszköze a 24 órás nyelôcsô pH mérés. A
kiértékelés statisztikája a gyakorlati
tapasztalatok eredménye, a kapott regisztrátum mennyiségi,
minôségi, speciális jellegzetességeinek (pl.
a görbe alakulása) értékelése a
vizsgáló joga. Nemzetközi ajánlások
szerint a kiértékelés csecsemôkori
szempontjait leginkább a Boix-Ochoa
score1 tükrözi, nagyobb gyermekek esetén
a DeMeester score is alkalmazható11
(3. táblázat).
A modern mérôeszközök
statisztikai ajánlásai kitérnek a
reflux clearence, a görbe alatti terület, és
az alkalikus paraméterek számításaira is.
Terápia
A csecsemôkori fiziológiás
GOR tüneteinek mérséklésében a
hangsúlyt az étrendi tanácsokra
(mennyiségi, minôségi útmutatások), a
hatékony légtelenítésre (böfögtetés)
helyezzük, amely a szülôk együttműködése
esetén hatásos és megnyugtatja a
családokat. Ha a fiziológiás reflux
pathológiás tüneteket idéz elô, azaz
a GOR-ból GORB lesz, akkor ebben az életkorban is gyógyszeres és sze.
sebészeti kezelést alkalmazunk, amelyek leglényegesebb pontjait a
4. és 5. táblázat tartalmazza
2,12
A GORB kezelési módja
jelentôs életkori függôséget mutat,
amelyben igen nagy szerepet játszanak a
csecsemôkori
sajátosságok5.
Csecsemôkorban mind az anatómiai, mind a
fiziológiai tényezôk állandó
fejlôdésben vannak, A gyermek napja jórészét
fekvô helyzetben, alvással tölti.
Hanyattfekvésben, azaz supinációban a
cardia folyadék alatt van, a lenyelt
levegô csak a folyadékon keresztül,
jelentôs táplálékmennyiséget maga elôtt
sodorva jut a külvilágba. A gyomor
tágu
lékonysága kicsi, ugyanakkor
testsúlykilogrammra számítva ekkor
fogyasztjuk a legtöbb élelmet. Az anyatej, vagy az anyatejpótló tápszerek
folyékonyak, kevéssé viszkózusak,
energia tartamuk relatívan kevés.
Csecsemôkorban a kalóriaszükséglet
nagy, hiszen nemcsak a szervezet önfenntartását, hanem l év alatt
tömegének megháromszorozását is
biztosítani kell. A nagyütemű fejlôdés pedig
fokozott energia szükségletet
igényel. Ugyanekkor mind a védekezô
mechanizmusok (nyáltermelés, permeabilitás, stb.), mind a motilitási
viszonyok éretlenek, mindez -fôként
túletetéskor- a LES relaxátiók számának
fokozódásához, a
nyomásviszonyok megemelkedése miatt NO
felszabaduláshoz, következményes
mastocyta degranulációhoz és fokozott
senzitizációhoz vezetnek. Genetikai,
anatómia, motilitási és
immunológiai adottságok esetén a GOR-ból
GORB lehet, amelynek prevencióját
táplálási javaslatokkal (sűrítés,
mennyiségi és minôségi tanácsok), életviteli
javaslatokkal segíthetjük. A már
kialakult GORB és következményeinek
(táplálhatatlanság, hiányállapotok,
gastrointestinális-, légúti-,
allergiás-, idegrendszeri- betegségek,
anaphylaxia stb.) gyógyszeres kezelését
nemzetközi elôírások szabályozzák.
Irodalomjegyzék:
1. Boix-Ochoa J: Pediatric aspects of
24-hour pH monitoring in: DeMeester, TR., Skinner, DB. Esophageal
disorders. Pathophysyology and therapy (pp
617-620) Raven Press, New York 1985.
2. Cadranel S: Medical and surgical
therapies for GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32. S19-S20
3. Jeffery HE, Ius D, Page M: The role of swallowing in active sleep in the
clearance in term and preterm infants. J Pediatr
2000; 137. 545-548
4. Milla PJ: The ontogeny of intestinal
motor activity in Walker, WA., Durie, PR, Hamilton, JR. et al:
Pediatric gastrointestinal disease (pp 31-43) Mosby
St. Luis 1994.
5. Orenstein S: Regurgitation & GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 32. S16-S19
6. Orenstein S: Controversies in pediatric gastroesophagel reflux. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14. 338-348
7. Orenstein S: Gastroesophageal reflux in
Hyman, PE, Di Lorenzo, C: Pediatric gastrointestinal motility disorders (p
56-88) Academy Professional Information Services, Inc. New York 1994.
8. Vandenplas Y: Diagnosis of gastroesophageal reflux. Clin Rev
Allerg 1990; 8. 443-455
9. Vandenplas Y: Esophageal dysfunction in: Delvin, EE., Lentze, MJ:
Gastrointetsinal funtions (235-257)
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2001
10. Várkonyi Á.: A gastrooesophagealis
reflux patomechanizmusa.
Gyermekgyógyászat 1997; Különkiadás. 23-29
11. Working group of the European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition (coordinator: Vandenplas I.): A standardized protocol for the
methodology of esophagel pH monitoring and interpretation of the data for the
diagnosis of gastroesopgagel reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992; 14. 467-471
12. Working group of the European Society of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition (coordinator: Vandenplas I.): Reflux esophagitis in infants and children:
A report from the Working Group on gastro-oesophageal reflux disease of the
European Society of Paediatric Gastroenterology
and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 18. 413-422
3. táblázat
A 24 órás pH mérés normál értékei
csecsemôkben (Boix-Ochoa szerint)
| Számított
paraméterek |
átlag±SD |
felsô
normálértékek
|
| Reflux
index (%) (idô%<pH4) |
1,9±1,6
|
5,0 |
| Reflux epizódok
száma
|
10,6±8,8
|
27,0
|
| >5 perc reflux
epizódok száma |
1,7±2,0
|
5,8
|
| Leghosszabb reflux
epizód/min |
8,1±7,2
|
22,5 |
Dr. Micskey Éva
Budai Gyermekkórház
1023 Budapest, Bólyai út 5-7.
|
